他者性 その37 転換症状について書き加えた

 さて次の図（省略）では、このSの隣に赤い破線の〇で示したPPという場所が成立した様子が描かれている。このPPという頭文字の意味するところはまだ明らかにしないでおく。ともかくこれがSの部分の横に出現しているのを描いたのがこの図である。さて問題はこのPPから運動野や感覚野に勝手に信号が送られるのである。それを赤い線によって表している。そしてそれにより、運動野の特定の神経ネットワークが妨害され、それにより手足が動かなくなったり、意図せずに勝手に動いたりする。あるいは唇や皮膚からの感覚入力に変化が起こり、それが麻痺したり異常な感覚を起こしたりするであろう。問題はSすなわち主体は自分の体で何が起きたかを知らないという事である。PPは主体にとって他者的な存在であり、それが何を意図しているかはわからない。だから体験としては「勝手に手が動いた」「急に唇の感覚がなくなった」となるのである。

　この感覚は、例えば「無意識に手が動いた」と言い表される体験とどのように異なるのだろうか？　それはかなり微妙であると言わなくてはならない。というのも私たちが「無意識的に~した」と感じる時に、どこかで自らのかすかな意図に気が付いていたりするからである。そもそも「無意識的」には記述的、力動的、という異なる用い方があるとされる。記述的、というのはそれをやっている瞬間は特に意識をしていなかったが自分が選んだ行動という自覚がある。例えば私たちは歩いている時いちいち「ハイ、次は右足を前に出して」などと意識しているわけではない。ほとんど何も考えずに足を動かしているのだろう。でも足が勝手に動いた、とは思わないわけである。無意識的にあるいたからと言って、自らの意図に反して誰かに歩かされた、とは感じないはずだ。ところがPPによって妨害信号を流された運動野や知覚野により生じる運動野近くの異常はSにとっては完全に異物と感じられるのである。

このような体験の比喩としては、サイバー攻撃などで出てくるいわゆるマルウェアが考えられる。コンピュータがいきなり狂ったようにわけのわからない文字列をアウトプットしたり、これまでに普通に開いていたプログラムが動かなくなる。どこかにウィルスが侵入して異常信号を送っているという意味では、このPPによる妨害信号ととてもよく似ている。

他者性 その36 いわゆる転換性障害について

 転換性障害の症状として私が日常接するもの中には、その症状が日常生活に影響を与えるようなものもある。比較的よく目にするのは、失立や歩行困難である。だからと言って体の中でも歩行に大きく関係する大腿四頭筋が特に転換症状に関与しているというわけではない。筋力が落ちた場合に直ちに行動に影響を与えるのが大腿部の筋肉であり、その結果としてより目立つ失立の症状が現れるのであろう。患者さんの中にはこの症状の為にセッション後に椅子から立ち上がれなかったり、セッションに来る最中に駅で歩けなくなり人に助けてもらいながらタクシーで来院することなどもある。幸い失立の時間は通常は限られ、時々問題が生じる程度で何とか社会生活をこなしている方が多い。
　同様のことは声帯に関連する筋肉に生じる脱力についてもいえる。この部分の失調は失声という症状となってその人の社会機能を即座に奪いかねない。だからこそ症状として特に目立つ傾向にあるといえるだろう。
　しかし時々襲ってくる突然の脱力発作や失声はいったい何を意味するのか。患者さんは自分で足の力を抜くという事はない。自然と力が抜け、それをどうすることもできないのだ。ちょうど長い時間正座をした私たちが、いざ立とうと思ってもしびれで一切立つことが出来ないという現象に似ている。つまり足が突然自らのコントロールを外れるのだ。
このような現象を目の当たりにして、私は転換症状について従来とは異なる考えを持つようになっている。
　既定路線のテキストブック的な定義によれば、解離性障害とは「アイデンティティ、感覚、知覚、感情、思考、記憶、身体的運動の統制、行動のうちどれかについて、正常な統合が不随意的に破綻したり断絶したりすることを特徴とする。」（ICD-11,World Health Organization）となる。このうち身体感覚と運動に関する記載が転換性障害という事になる。しかしそれでもわかりにくい。
　さらに転換症状の「転換」という用語もわかりにくい。この用語はFreud　に由来し、「自我が相いれない表象を防衛として抑圧する際、・・・その相いれない表象を無害化するため、その表象の興奮量全体を身体的なものへと移し替えることを転換Konversion と呼んだ」（光文堂　精神医学事典）とされる。つまり転換症状には人が受け入れられない心的内容を抑圧することで生じるという前提がある。しかし現在の精神医学では、このように身体症状に心的な意味付けをすることに正当性を与えない傾向にある。

ちなみにこの問題について以前書いたことがあるので、記憶を手繰っていくと以下の内容が見つかった。2019年の5月に「『神経症』レベルにおける心因反応の概念の変遷」という依頼原稿を書いた。精神医学61巻7号(2019年7月)ということだが、我ながらよく書いたものだ。

岡野(2019) 『神経症』レベルにおける心因反応の概念の変遷」精神医学61巻7号

その一部を再録するとこうなる。

転換性障害は通常は神経症圏の疾患として扱われるが、これには他の神経症にはない扱われ方がなされているのだ。同障害に関するDSM-Ⅰ記載を示そう。

不安を呼び起こすような衝動は（漠然と、あるいは恐怖症のように置き換えられる形で）意識的に体験されるのではなく、通常は意図的にコントロールできるような臓器や体の一部において、機能的な症状に「転換 convert」されて現れる。症状は意識的に（と感じられる）不安を軽減する役目を果たし、通常は背景にある心的な葛藤にとっての象徴となっている。それらの反応は通常は患者の当座のニードを満たし、すなわち多少なりとも明白な「二次利得」に関連していることになる。それは通常は精神生理学的な自律神経障害と内臓的 visceral 障害とは区別される。「転換反応」という用語は、従来の転換性ヒステリーと同義語である。

転換症状は現代では「機能性神経症状障害functional neurological symptom disorder」（DSM-5）と言い表されているように、失声、失立、麻痺、といったあたかも身体疾患の存在を疑わせるような症状が見られるものの、器質的な原因が見られないという病態をさす。すなわちその症状の出現は患者当人にとっても予想外で治療者にとっても当惑を感じさせるものであり、とても「了解可能」とは認められないことが多いからである。このこともあり、ICD-11では従来の転換という言葉は全面的に用いられなくなっている。

 

他者性 その35 DIDと責任能力

 DIDと刑事責任能力

 以下の項目は、かなり上原氏(2020)の論文におんぶにだっこのところがある。

上原大祐 (2020）判例研究 解離性同一性障害患者たる被告人の刑事責任能力判断 : 大阪高裁判決平成31年3月27日(平成31年(う)第53号 覚せい剤取締法違反被告事件) .  鹿児島大学法学論集54 ( 2 ) 25–38.

 　裁判においてDIDの当事者の責任能力が問われる判例は増加傾向にあるようだ。上原によれば、わが国でDID を認めたうえで刑事責任を判断したものとしては、現時点(2020年)で入手可能な十三件のうち半数以上が、過去五年以内に出されたものであるという（上原、2020、P29）。そしてそこにみられる傾向として、DIDが被告人の刑事責任能力自体に影響を与えるものと判断された例が出てきているという。そこでまず挙げられるべきは、殺人及び死体損壊の事例で、裁判所は死体損壊罪に関してのみ、被告人が別人格の統御下において行為したと認定し、その件に関して心神喪失を認めたという。そして最新の例として、平成31年の覚せい剤取締法違反事件を上原氏は挙げている。この裁判ではDIDを有する被告人は覚せい剤使用の罪で執行猶予中に、別人格状態で再び使用してしまったという。そして原級判決では被告人に完全責任能力を認めた(つまり全面的に責任を負うべきであるという判断がなされた)が、控訴審では被告人が別人格状態で覚せい剤を使用したために、心神耗弱状態であったと認定したのである。

　このような傾向は私は好ましい方向性だと考える。少なくとも従来はDIDにおいては完全責任能力が認められるという方針で一貫していた。そしてさらにそれ以前は被告がDIDに罹患していたということ自体が認められていなかった可能性がある。

　ちなみにDIDにおいて責任能力を認めるか否かという議論には、精神医学的な見地が大きく関係している可能性がある。そして裁判においても、精神科医による精神鑑定の見解をできるだけ尊重するという立場が最高裁において下されているという（上原、2020、P29 ）。この上原氏の紹介する覚せい剤使用のケースではそこで私的鑑定を報告した精神科医の意見が尊重された形になっているが、検察側の精神科医の意見についてはこの論文には書かれていない。とすれば弁護側の精神科医のみが鑑定を行ったという可能性があり、それが尊重されるとするならば、ある意味では当然の結果と言えるであろう。これは検察側が精神鑑定を求めなかったとしたら、そちらの作戦ミスということが言えるだろう。ところが私が関わったケースでは、検察側と弁護側が異なる精神科医から対立する精神鑑定の結果を報告するというパターンなので、どちらを尊重しようにも、最終的には裁判官や裁判員の判断ということになる。そしてその結果としてやはりDIDの場合に一般して責任能力が認められてきたのである。

この件に関して精神鑑定ハンドブックに精神科医が書いた論文によれば「治療的な観点では、通常は人格の統合を最終ゴールとしていることを考えれば、副人格というのは一人の人格に帰結させるべきであると考えることも不可能ではないであろう」とする意見もあるという。（安藤久美子「解離性障害」五十嵐禎人・岡野幸之編「刑事精神鑑定ハンドブック」(2019・中山書店)197ページ　もしこのような司法精神医学の専門書（ハンドブックといえども）にこちらの意見しか書かれていなかったとしたら、当然DIDでは常に責任能力あり、という判断に傾いても致し方ないと思う。
　ちなみにこの論文を書いている上原氏の意見は、かなり常識的なものと言える。P34で上原先生はグローバルアプローチを採用すべきであると書いていらっしゃる。つまり主人格次第ということだ。主人格がどうしてもコントロールできない人格が時々出現するとしたら、その責任能力はその分だけ低下すると考えるのがリーズナブルと考えられるのではないか？でもこれが殺人事件などの深刻な事件となると、なかなかこの判断が難しくなるのかもしれない。

他者性 その34 自我障害について書き足した

 部分的な心と自我障害

交代人格の他者性や個別性を有しないものとみなす傾向は、少なくとも欧米の文献には顕著にみられ、そこには交代人格を一つの自我として認めないという含みがある点について本書では強調している。しかしそれは正当な評価だろうか。一つの自我として認めないという事は「自我障害」が生じていることになるだろう。しかし果たしてそうなのか？　ここで改めてこの問題を検証してみたい。
　精神医学では自我の障害として、Karl Jaspers (1997/1913) の四つの障害という概念がある。それは以下の4つの条件を満たすことによりその健全さが保証される。
「能動性の意識」　自分自身が何か行っていると感じられること。
「単一性の意識」　自分が単独の存在であると感じられること。
「同一性の意識」　時を経ても自分は変わらないと感じられること。
「限界性の意識」　自分は他者や外界と区別されていると感じられること。

ある人についてこれらの条件が満たされていない時、私達はその人が自我障害を有していると認定する。例えば「同一性の意識」とは、時間が経過しても自分は自分であると自覚できるという事だ。もしあなたが「昨日の私は今日の私とは違う」と自覚できるとしたら、それは何らかの自我の障害を意味している、という風にである。ただし「昨日の私は今日の私とは違う」という体験自体、大部分の私たちはそれが意味することを理解できないかも知れない。つまり常識的には考えられない事態がその人の自我には生じていることなのだ。ちなみに精神医学の世界ではこのJaspers の自我障害の概念は、もっぱら統合失調症において自我がどのように損なわれているのか、という文脈で用いられてきたという経緯がある。それをDIDに関しても応用してみようというのが私の意図である。

　ここで交代人格の「他者性」が伺われる例に関し、すでに○○章で用いたケースをここでも用いよう。

DIDを有するAさんが言った。
「この間車を運転していた時に、信号待ちをしていていた時のことです。青になったのに、前の車がなかなか発車しませんでした。すると後ろから突然『何をぐずぐずしてんだよ!』というBの声がしました。彼はずいぶんイライラしているんだなあ、と私は驚きました」。

ちなみにこの例でAさんは主人格、BはＡの交代人格だったとしよう。この様な体験を持つAさんについての自我障害の可能性を一つ一つ検討してみよう。まず「能動性の意識」はどうだろうか？ Aさんは自分がハンドルを握り、自らのタイミングで車を出発させようとしているという能動感を持つ。だからこれはクリアー出来ていると考えることが出来る。

次は「単一性の意識」だ。Aさんは自分は単独のものと感じることが出来るのであろうか？　恐らくそうだろう。Aさんは主人格として一日の大部分の活動に携わっている。そこでAさんに「あなたはあなたおひとりですか？」と尋ねるとする。普通の人なら「当たり前ですよ。その質問はどういう意味ですか？」と答えるはずだ。しかしAさんは「もちろん私Aはひとりです。」と答えた後で、次のように付け加えるかもしれない。「でもBさんもいます。」それについて意味を問われた場合、Aさんは次のように答えることが予想されるのである。「もちろん私はAであり、私は一人です。目の前の車に対して特にイライラすることなく待っていたのは私ひとりです。でもBさんは違った反応をしました。」つまりAさんはBさんと異なった意識として独立しているのだ。ただしこの件についてはさっそく異論が生じるかもしれないので、後回しにして次に進もう。
「同一性の意識」　時を経ても自分は変わらないと感じられること、についてはどうか。AさんとBさんはおそらく時間が過ぎても自分を自分と感じているだろう。だからAからBにスイッチしたという感覚も生まれるのである。また昨日はAさんの代わりにBさんが主として活動していたとしても、Aさんの方は「昨日は奥で休んでいた」という主観的な「アリバイ」を持っているのが普通である。

他者性 その33 「転換性障害」に付け加えた

 　転換性障害の症状として私が日常接するもの中には、その症状が日常生活に影響を与えるようなものもある。比較的よく目にするのは、失立や歩行困難である。だからと言って体の中でも歩行に大きく関係する大腿四頭筋が特別転換症状に関与しているという事ではないであろう。筋力が落ちた場合に直ちに行動に影響を与えるのが大腿部の筋肉であり、その結果としてより目立つ失立の症状が現れるのであろう。患者さんの中にはこの症状の為にセッション後に椅子から立ち上がれなかったり、セッションに来る最中に駅で立ち上がれなくなって人に助けてもらいながらタクシーで来院することなどもある。幸い失立の時間は通常は限られ、時々問題が生じる程度で何とか社会生活をこなしている方が多い。

しかし時々襲ってくる突然の脱力発作はいったい何を意味するのか。患者さんは自分で足の力を抜くという事はない。自然と力が抜け、それをどうすることもできない。ちょうど長い時間正座をした私たちが、いざ立とうと思ってもしびれで一切立つことが出来ないという現象に似ている。つまり足が突然コントロールを失うのだ。

既定路線のテキストブック的な定義によれば、解離性障害とは「アイデンティティ、感覚、知覚、感情、思考、記憶、身体的運動の統制、行動のうちどれかについて、正常な統合が不随意的に破綻したり断絶したりすることを特徴とする。」（ICD-11,World Health Organization）となる。このうち身体感覚と運動に関する記載が転換性障害という事になる。しかしそれでもわかりにくい。

他者性 その32 DIDの責任能力について

司法領域におけるDIDに関する見解
　ところで司法領域においてDIDの関与した犯罪についてはどのような見解が一般的なのであろうか。ここで上原大祐氏のまとめを参考にしてまとめてみたい。先生のまとめに従い米国の司法精神医学において一般的な三つのアプローチを紹介しよう。
上原 大祐（2004）解離性同一性障害患者の刑事責任をめぐる考察--アメリカにおける議論を素材として. 広島法学 27(4), 185-209.
上原 大祐（2006）解離性同一性障害患者の責任能力判断 : 神戸地裁平成一六年七月二八日判決(平成一四年(わ)九一六号強盗致傷被告事件 <判例研究>30巻　2号
上原 大祐（2019）解離性同一性障害患者たる被告人の刑事責任判断・再考 : 近時の裁判例を素材として (前田稔教授退職記念号)　法学論集 53(2), 39-58.
上原大祐 (2020）判例研究 解離性同一性障害患者たる被告人の刑事責任能力判断 : 大阪高裁判決平成31年3月27日(平成31年(う)第53号 覚せい剤取締法違反被告事件) . 鹿児島大学法学論集54 ( 2 ) 25–38.

① DIDの診断があれば常に責任無能力とする立場。

② 当該の違法な行為を主人格が弁識・制御できたら責任能力を認める立場（グローバルアプローチ）。

③　当該の違法な行為を行った人格が弁識・制御できたら責任能力を認める立場（個別人格アプローチ）。

ちなみに②、③に出てくるグローバルアプローチ、個別人格アプローチというタームは、Lindsay博士という人によるとのことである（上原、2004）。
① については、はさすがに受け入れる人はいないであろう。そもそも解離性障害は精神病として認識されることはかつてなかった。せいぜい分類するとしたら神経症レベルである。だから常識的な判断が出来ることが想定される。だからDIDであることは免罪符にはならないのだ。そのことはDIDに対してどのような姿勢を取るにせよ共通の理解と言えるだろう。
② については、これはその行為をしたのが主人格であろうと別人格であろうと、主人格がその行為を弁識・制御できるなら責任能力があるという立場だ。このうち主人格の方がその行為主であるとしたら、私たちの考えた例では違法行為をAさんがしたことになり、それについてはDIDでない人が犯した違法行為と異なる判断をする根拠はないであろう。すなわちこの場合は交代人格Cさんが罪を犯した場合が問題とされるのである。そしてこれは上述のプロトタイプに従った例ということになる。
③ については、行為を行ったのが主人格であったら議論の対象外となり、結局Cさんが行った時のみが問題になる。
結局①～③で論じられていることはプロトタイプに従ったケースであり、その場合主人格Aさんが弁別制御できるかにより判断するべきか、それともCさんが弁別制御できるかで判断するべきかという議論になる。
　さてこの点に関して、精神医学的には次のような理解が可能である。まずDIDにおいて基本的に交代人格は精神病状態になりえないとすれば常にCには弁別能力はあると考える。唯一の例外は幼児の人格の場合であろうが、これはのちに論じよう。すると結局は主人格Aに弁別能力があるかということになり、端的に犯罪行為が行われたときにAにそれを止める能力があったのかということになる。この議論も実に難しいが、一つの考え方としては、Aがその際眠っていたか、あるいは今日意識状態にあったかなかったかにより、その責任能力の問われ方が異なる、ということになるだろう。

他者性 その31 （解離と司法精神医学の部分に手を入れた。）

 本章では司法の領域においてDID（解離性同一性障害）がどの様に議論され、扱われ、あるいは処遇されているかについて論じたい。私はこれまで司法において解離性障害、特にDIDがどの様に扱われてきたかについてほとんど言及してこなかった。しかし実はこの問題は交代人格を他者と見なすという私の本書のテーゼにとって極めて重要な意味を持つことを最近になり自覚するようになった。

DIDの関与するケースのプロトタイプ

司法領域において解離性障害が提示する問題は端的に言えば次のことである。

別人格の状態において行われた行為について、主人格や当該の別人格はどれほどの責任を負うべきであろうか？　さらには「元の人格」はどうか？

ここで主人格、別人格という呼び方とは別に「元の人格」という呼び方がいきなり出てきたことに読者の皆さんは当惑するかもしれない。解離性障害においてこれ以上新たなタームが必要なのだろうか、とお考えであろう。私がここで「元の人格」としては、例えば戸籍名がAさんだった場合、それを担っている人という意味で呼んでいる。すなわちAさんのマイナンバーカードや保険証や運転免許の氏名欄に記載されている名前だ。この「元の人格」Aさんは、人に「Aさん」と呼ばれれば自然と「はい」と答えるだろう。たまたま芸名やペンネームを使っているとしても、本名Aを自分の本当の名前と考えるはずだ。そして司法の場でも、被告や原告の立場になった人の戸籍名Aさんをその人と同定するだろう。その人が証言した内容は「Aさんの証言内容」として記録される筈だ。この原則が揺るがされると、司法の仕組みそのものが意味を失いかねない。ただし解離性障害が絡んだ場合、この司法の仕組み自体の意味が問われかねない場合もあるのだ。

解離の文脈においてこの「元の人格」に相当するものとして一番近いのはいわゆるoriginal personalityであろう。これは日本語では「基本人格」と訳されている。Aさんと名付けられて生まれ育った人が一番最初に持っていた「自分は○○である」というアイデンティティの感覚はAだったはずだという想定の下に、これを最初の人格という意味で「基本人格」と呼ぶのが専門家の習わしだ。ただしこの英語の原語の”original”とは「最初の」という意味であるから、正しく訳すと私が最初に述べた「元の人格」という事になり、それを日本語で「基本人格」と訳していることについては若干不正確ではないかと私は考えている。ともかく「元の人格」という新しいタームの代わりに、少なくとも本章では「基本人格」というタームをこれに充てるとしよう。つまり基本人格とは戸籍名であるAさんをもって自任する人格さんという事になる。