ストレスとDID 6

 　ただしこのDSモデルををASD等にあてはめてもうまくいかない。彼らは過敏だが、よくない体験に対して被害的になる一方では、良い体験をそのまま受け入れてはくれない。これはDSがすべてには当てはまらない一つの例と言える。つまりDSは一般論ではないのだ。ちなみにASDで起きていることは、「社会的共感」など特定領域では構造的制約（processing limitation）があるという。つまりこれは 可塑性ではなく「特異的な処理特性」ということになるが、これこそ障害としてとらえるべきことであろうと私は考える。Belsky だったらASDは「differential susceptibility」ではなく“vulnerability”または“neurodevelopmental constraint”　つまり「より悪くなる」ことはあっても「より良くなる」方向には広がらないということだ。つまりBesky はvulnerability という言葉をなくしたいのではなく、そう表現せざるを得ないものもあるが、ことごとくそのようにとらえる必要はないということか。

　ちなみにASDの話の続きで。これは性格の一部（つまりそれはいい方向にも悪い方向にも向かうもの）というよりはハンディキャップということになろう。（逆に言えば、一般的に性格と言われているものはこのDSに従うような、ある特定の分野でのその人の持つ可塑性（ないしはその低さ）ということだろうか。)例えば穏やかな人（感情的な可塑性の低い人）はいいことにも悪いことにもあまり反応しないから、一緒にいて安心だが物足りない、という風に。いずれにせよ性格ならバタフライ型の分布を示すが、そうでない場合はどちらかにのみ大きく広がるという分布の仕方。

　さてこれと解離とを結びつけよう。解離の場合は環境の突然の変化に対して、自らを変える、自らをなくして相手に同一化する、自らをシャットダウンするというような反応であろう。これは受容的な環境で相手に同一化するという重要な反応を起こすが、侵害的な場合には自らをシャットダウンしたり、相転移を起こしたりするといった極端な反応が起きる。その一つはPorges のいう腹側迷走神経系の反応ということになるが、これ自体がかなり相転移的な反応と言えるだろう。同一化とはある意味では相転移的と言えるが、これで解離のすべてを説明できるとは限らないが。ただここで一つの重要な発想の転換はDS：同一相内での振幅の違いのに対して、相転移モデル：相そのものが変わるということ。この視点を入れると、ASDの話も整理できる：ASDは「別の相の構造」だからDSの“両方向性”が成立しないという考えかたが成り立つのだ。

ストレスとDID 5

 今、Belsky らの提唱している differential susceptibility（差異感受性モデル、以下、DS）（Belsky, J., & Pluess, M. (2009). Beyond diathesis stress: Differential susceptibility to environmental influences. Psychological Bulletin, 135(6), 885–908. ）

について理解しようとしている。これが従来のストレス―脆弱性モデル（SD）にとって代わるものである以上、これを十分わかっておかなくてはならない。このDSの重要な点は、人がある環境による刺激に感受性が強いということは、必ずしも悪いことではなく、その欠如は、よりよい方向に働くという考えだ。

対比的に示そう（AI自身の言葉を借りて）。

ストレス―脆弱性モデル（SD）→ 感受性が高い人は「悪い環境でより悪くなる」

DSモデル（Jay Belsky）→ 感受性が高い人は「悪い環境でより悪くなる が、良い環境でより良くなる」

そこで重要になってくるのが、脆弱性 vulnerability  の代わりに可塑性 plasticity という言葉を用いることの重要性だろう。そしてDSについて論じる上で一番有名なのは、5-HTTLPR（セロトニントランスポーター遺伝子多型）で、短い型（short allele）の人は、ストレス下 → 抑うつ・不安が増えやすいが、良い養育環境 → むしろ平均以上に適応が良くなるという結果がみられる。つまりSSの人ほど感受性（可塑性）が高いという例。 　これ以外の例も知られる。よく出される例として、ドーパミン関連遺伝子（DRD4など）、行動抑制気質（inhibited temperament）、高反応性乳児（high-reactive infants）等があり、高反応性の赤ちゃんは不安定な養育 → 強い不安・問題行動だが、安定した養育 → むしろ非常に社会的・適応的になるという。 　ちなみに私の好きな比喩は Thomas Boyce という人の言っている「dandelion theory（蘭とタンポポ）」モデルで、蘭（敏感）は悪環境で枯れるが、良環境で最も美しく咲くのに対して、タンポポ（鈍感）はどこでもそこそこ生きるというもの。（私が昔論じた過敏型自己愛の概念に似ている。） 　ドーパミン関連遺伝子については、7リピートの人は高感受性でnovelty seeking などが見られ、悪く働くと不良になり、よく働くと高い探索性や柔軟性、社会適応の良さなどに表われるという。日本人は2とか4リピートの低感受性なのであまり面白くない性格ともいえる。つまり極端に悪化する人も少ないが、伸びる人も少ないという。 　ちなみにチャット君はこのセロトニントランスポーターやD4受容体の話は、実は一時騒がれたほど再現されていないという。つまりそこにはきわめて多くの遺伝子が関係していてあまりクリアーカットには説明できないらしい。

ストレスとDID 4

 　Belsky らのDS（differential susceptibility）モデルの定義をもう一度繰り返す。「ある人々は不利な環境により傷つきやすいだけでなく、良い環境からもより大きな恩恵を受けやすい」。これに基づく理論は従来の考え方である「トラウマにより解離が生じる」と若干異なる。私の28年前の「解離原性のストレス」という発想もそれに基づいたものだ。背景にあるのは、「ある種のストレスを体験すると人はみな解離する」という考えだ。つまりは環境因の種類を重視した考え方だ。 　しかし実際は「一部の生まれつき解離しやすい人たちがいて、彼らは様々なストレスに解離的な反応を起こしやすい」という方が正しい。しかし実はこれも正確ではない。「ストレスには様々な種類があり、解離を起こしやすいものと起こしにくいものが確かにあり、また人にも解離を起こしやすい人とそうでない人がいる」の方がより正確であろう。すると「環境×その人の感受性」の組み合わせが解離を起こすということだ。 　しかしここにもう一つ込み入った事情が存在する。それは解離そのものが病理とは言い切れないということだ。いわゆるストレス―脆弱性モデルとは、特定のストレスが特定の脆弱性を持った人により体験されることである種の病理を生む、というモデルだ。これが不安とかうつ状態とかなら病理と言えるであろうが、解離はそれとは少なくとも異なる。それが Putnam のテキストにも出てきた、解離が survival value を持つという考え方である。つまりはそれ自体はプラスにもマイナスにも働きやすい、それ自身としてはニュートラルな現象なのである。 　さてその事情をどのように説明すべきかということで私が至ったのが「解離＝相転移モデル」とでもいうべきものである。その一つのヒントとなったのが、Belsky の感受性の考え方である。彼は脆弱性ではなく感受性ととらえた。脆弱性なら弱く、つぶれるだけである。しかし感受性は心がある種の反応を強く起こすという考え方だ。弱く、潰れやすいというだけではないから、それはある意味では適応的にも働くと Belsky は考える。すると解離傾向を持つ人がそれを最も極端な形で表したものが、それまでの心の在り方を別のものにスイッチするという反応であり、それがDIDにおいて生じることなのだ。 　このように考えるとなぜ病理学者が解離の説明に苦しみ、時には誤った理解の方向に進むのかがわかりやすくなる。もともと人の心の病理に相転移の考え方はなかった。つまりは病理をきたす心それ自体は、それ以前の心と同一のものだ。そして解離によりそれまでの心と異なる心の状態に切り替わった後も、人はそれを最初の心に起き続けていると考える。その結果として解離を起こしている人を「嘘つき」と見なしたりするのである。

ストレスとDID 3

 　ここで今愛読しているロバート・プロミン著「心は遺伝する」が関係してくる。Plomin や行動遺伝学の知見は、ごく当たり前のことではあるが、十分認識されてこなかった事実、すなわち「同じ環境が子供に同じ結果を生むわけではない」ことを示している。つまり子供の側の素因がかつてないほどに多いいことが知られるようになってきているのだ。 　単純な例を考えよう。ある「虐待的な母親」が存在する。そして双子の男児（二卵性）を養育している。そしてそのうち兄が愛着トラウマによりCPTSDと呼べる症状を示したとする。その場合弟がCPTSDを発症する率はどのくらいだろうか？ 　トラウマモデルに従った考えの人はかなり躊躇なく、「高い確率で弟もCPTSDを発症するだろう。なぜなら同じ虐待的な母親に育ったのだから。そんなの当たり前でしょ？」と言うだろう。「だから弟も児相に隔離しないと」となるかもしれない。しかし話はそれほど簡単ではない。弟がCPTSDになる確率は、確実に50％以下だろう。それはなぜか。 　あの遺伝率が高いと言われている統合失調症でさえ一致率は50％ほどだ。つまりは一卵性双生児の場合に、兄が統合失調症の場合の弟の発症率は50％ほどになるということになる。ましてや（遺伝子を半分共有している）二卵性ならこれよりずっと低く20％ほどだという。（ちなみにさらに遺伝が深く関与していると考えられるASDでは一卵性の一致率は70～90％とされ、かなり高い確率で兄がASDの場合は弟もASDを発症する。） 　するとCPTSDが弟にも発症する確率はどのように高く見積もっても20％以下だろう。（ただしこれは臨床的な直観であり、科学的な根拠はない。実はCPTSDは2022年にICD-11に記載されたばかりなので、まだ研究は進んでいないらしい。）つまりどういうことかと言えば、ある子供がCPTSDを発症するくらいに虐待的な母親のもとに育っても、別の兄弟がCPTSDを発症する確率は決して高くない事になる。 　この件についてAIにいろいろ尋ねるうちに、ここで使える橋渡し概念がDSモデル（ differential susceptibility / biological sensitivity to context） だということが分かった。Belsky & Pluess という人たちの2009年の論文によると以下のようになる。「ある人々は不利な環境により傷つきやすいだけでなく、良い環境からもより大きな恩恵を受けやすい」。 Boyceという学者 も、差異感受性は気質・生理システム・脳回路・遺伝・エピジェネティクスなど複数レベルの生物学的調整に根ざすと整理している。私が関心を寄せているA.Schore 右脳精神療法の考え方と統合するならば、以下のようになるという。「早期愛着は右脳情動調整系を形成する。しかしその形成のされ方は、子どもの遺伝的・生物学的感受性によって大きく異なる。」 　話をDIDに戻すと、DIDは単にトラウマの結果ではなく、トラウマと解離的に心を組織化する能力との相互作用の結果として理解できる。 　そしてAIは次のようなキャッチフレーズを提案してくれた。 「トラウマ決定論から差異感受性モデルへ From Trauma Determinism to Differential Trauma Susceptibility」

Boyce WT.(2016) Differential Susceptibility of the Developing Brain to Contextual Adversity and Stress. Neuropsychopharmacology. 41(1):142-62. 

Belsky, J., & Pluess, M. (2009). Beyond diathesis stress: Differential susceptibility to environmental influences. Psychological Bulletin, 135(6), 885–908. 

　結局トラウマ的な刺激に対してDSはある種の感受性の高さを想定する。そしてこれが非常に高いと解離が起きる。しかしBelskyの理論のいいところは、この感受性はいい方向にも働くと言っているところだ。そしてこれが解離は能力でもある、という視点にもつながる。それはどういうことか？

解離とは環境ストレスに対する並外れた反応と考えることができる。それは心に一種の相転移のような反応を起こすということだ。

ストレスとDID 2

 能力としての解離→自殺というピンチで生存の方向に働く

症状としての解離→自殺傾向を高める

これら二つは全然違う方向性である。同じ解離という現象が人を死から遠ざけることもあれば、むしろ近づけることもあるという矛盾した主張のように思われるかもしれない。しかしこのように考えてみてはどうだろう？ 解離という現象それ自体は一つの心の働きとして多くの人に程度の差こそあれ存在する。いやなことを考えまいとする、いわゆる抑圧などと同様の心の働きだ（正確には抑制という心の働きである）。それは適応的にも不適応的にも働くわけであり、進化の過程でそれが残されているということが証左となっているのであろう。そしてストレス関連障害は純粋な解離部分とそれ以外の部分（併存症としての鬱、その他を含む）に分けられるのではないか。そして自殺傾向に関与しているのは後者の「それ以外の部分」と考えられるのである。

　もう少しこの事情を説明するならば、気分障害を伴わない比較的純粋な多重人格状態にある人を考えると、その人はかなり正常に近い社会生活を営んでいる可能性がある。否、DIDを有する人の少なくとも一部は、解離が周囲の人には（時には自分自身にとっても）気づかれていない可能性があり、医療の対象となることもなく、特に自殺傾向が高いとは言えないのではないか。（ただし自傷の場合にはまた異なる事情がそこにあるかもしれない。）

　この問題、考えるうちに極めて深刻な問題をはらんでいることに気づかされる。たとえば「うつ病の人に自殺念慮を抱く人が多い」というのと「解離性障害の人に自殺念慮を抱く人が多い」というのでは、両者はかなり意味が異なる事になる。前者においては、自殺念慮はまさに鬱症状の一つとして含まれると言っていい。しかし後者の場合、本来は解離と自殺念慮は結び付いていない。関連があるのは、解離の引き金となった可能性のある過去のトラウマに由来するPTSDや悲壮感、抑うつなのである。言葉を変えるならば、前者は因果関係 cauation を、後者は相関関係 correlation を意味していることになる。

現代の遺伝行動学とトラウマ理論

　ところで解離性障害は、人間が過去のトラウマによりどのような形で解離の病理を生むかについての様々な知見を与えてくれたが、今このような考え方に対する一種のアンチテーゼのようなものも唱えられている。それもかなり強力な理論だ。それは簡単に言えば「トラウマにより解離の病理を発症する人には、それなりの素因があるということである」となる。さらにわかり易く言えば、外見上はかなり類似したトラウマを受けても、人によりその反応はかなりばらつきがあるということである。つまりはトラウマへの感受性の個人差が存在するということだ。

ストレスとDID １

 ストレス反応としての多重人格状態

　本特集は〇〇というものである。そこで本章ではいわゆる多重人格、正式には解離性同一性障害についてそれを特にストレス因との関連から論じる。（多重人格という、かなり古めかしさを感じさせる用語をこのまま使うか、あるいはストレスと「ストレス因」の使い方を区別するかなど、いろいろ考えなくてはならないことが多いがとりあえずこのままの形で始めよう。ちなみに本稿は例によって「大人の事情」である。要するに依頼原稿だ。先日まで「バウンダリー」の原稿に苦しみぬいた（←大げさ）が、ようやくその軛から解放されたのもつかの間であった。ただしこちらのテーマは、何度も書いているだけに扱いやすい。しかしそれは新しいことはもうあまり出てこないということでもある。

　はるか昔、1998年にアメリカにいたころに書いた英語の論文に dissociogenic stress に関するものがある。Dissociogenic stress とは「解離原性のストレス」、つまり解離を生むようなストレス、という意味だが、私が使ったきり誰にも使ってもらえていない（いまだにこの論文が引用されたのは、私自身による一回だけ！）だから試しにこの言葉でググるといまだにAIからの答えで  「岡野（1998）らによって提唱された概念」と出てきて、少しだけ誇らしい気分だ。　  

　まあそんなことはどうでもいい。ここで問いたいのは、比較的単純な問題である。「解離はどのようなストレスに対する防衛機制だろうか？」最近私は解離を一つの能力とみなす傾向にあり、その意味ではまさに防衛機制ということになるが、他方ではれっきとした症状でもある。果たして解離は私たちにとって良いものなのか、悪いものなのか。

　解離が防衛として働くというのは、それが最初にトラウマが生じた時に、それにより自らをその体験から隔離するという出来事から推察されることだ。その瞬間に主体が精神的に生き延びる際に役に立ったという意味では、それはまさに防衛機制であった。しかし問題はそれがその後の人生で繰り返されるようになるということである。

　この問題について考えるようになっているのは、DIDに既遂自殺が多いか否か、という問題意識である。実はこのテーマは7月の「うつ病学会」での発表内容であるが、私の経験ではかなり既遂自殺は少ないという実感があり、それは自殺未遂や自傷行為の多さとの対比で言えることである。私の見解は、自殺の間際になると、異なる人格が介入することにより自身の身体を救うという傾向があるのではないかということである。

　ここで例によりPutnam のテキストを参照。大御所がまず何を言っているかを知ることは大事だ。すると彼の原書の9ページに以下のように書いてある。つまり解離が survival value 生き延びるための価値を有するという考え方は、 広く受け入れられているという。Braun & Sachs, 1985, Kluft, 1984, Spiegel, 1984.という錚々たる著者も言っているというのだから、これは学界のコンセンサスと言っていい。であるならば、いざ自殺の危機に瀕している場合にも、これが再び「生き延びるための価値」を発揮することは当然想定されるのではないか。

ここで従来の考え方の転換が必要であろう。

能力としての解離　→　自殺というピンチで生存の方向に働く

症状としての解離　→　自殺傾向を高める

という関係があるのではないか。

甘えの相互性 10

 甘えの有するネガティブな側面

　本章の最後の部分は、甘えの有する文化的な側面、特にそのネガティブな側面である。先ず臨床的な事実から述べたい。私が臨床で関わる人の中に、日本を出て海外での生活を送ることに解放感を味わう日本人が少なからず存在するということがある。

ある20代の女性はこう言った。「イギリスに行ってみたら、他者がそもそもこちらのことを気にしていないから、こちらが彼らのことを気にしないでもよいということがわかった。」

　このことが私を驚かせたのは、その女性がどちらかと言えば人目が気になり、周囲が自分のことをどう思っているかについて様々に空想を膨らます人だからである。仕事を辞めて引きこもりがちの生活を送る彼女は、平日の昼間に外出することで、周囲の住人に「あの人は平日に何をぶらぶらしているんだろう？」と疑いの目で見られることを恐れていたという。しかしある機会に英国に数週間過ごす機会があり、始めは言葉のハンディもあり、ホテルから一歩も出られなくなるのではないかと思ったという。しかし英国についてそこの空気が、いい意味でも悪い意味でも他人に関心を持たないことがすぐにわかったという。
　この件について私はかつて、日本での甘えをベースにした人間関係を、「互いのニーズを読みあう社会 society of mutual mind-reading」と表現した(Okano, 2019) 。まさにその意味で日本社会と欧米社会は、ネガとポジの関係なのである。日本社会ではお互いに心を読み合う、忖度し合う、ということが習慣になってしまっている。
　ここで土居の言葉を思い出そう。「分離の事実を止揚し、もっぱら情緒的に自他一致の状態を醸し出すという甘えの心理は、まさしく非論理的と言わねばならない。」（土居,1971,ｐ.82）「このように甘えの世界を批判的否定的にみれば、非論理的・閉鎖的・私的ということになるが、肯定的にみれば、無差別平等を尊び、極めて寛容であるとさえ言えるであろう。」(同ｐ.84)　
　このことを土居自身もよくわかっていたようである。甘えを重視する養育において母親が子供の甘えのニーズを読み取ろうとする傾向は、それが高じた場合には常に「母親からの干渉」を引き起こす可能性がある。この件について、屈折した甘えについての指標を作り研究を行った楠見孝らは、過剰に甘えさせること、すなわち「甘やかし」は、土居が論じた「屈折した甘え」をもたらす（楠見ら、2024）とする。（文献省略）