2017年11月18日土曜日

愛着と精神分析 2

ウィニコットの貢献
精神分析プロパーの中で愛着の問題をその高みにまで持ち上げたのは英国の精神分析家ドナルド・ウィニコットである。小児科医として長年臨床に携わったウィニコットが描き出した愛着理論は、実際の赤ん坊の観察に基づき、しかもフロイトやクラインの欲動論的な理論的な影響をまったく無視した独自のものであった。ウィニコットの心の発達論は、母子の間でどのように子供の自己が生成され、それが母親の目の中に自分自身の分身 double を見出す作業を通したものであるとした(Roussillon)母親は子供の分身を宿すとともに、自分という、子供とは異なった存在であることを示す。それにより子供は自分という存在と、母親という異なる存在を同時に体験していく。その際ウィニコットは乳児の心に根本的に存在するものとして、フロイト流の攻撃性や死の本能を想定しなかった。その代わり赤ん坊が持つ motility を重んじた。すなわち動因としてはそこに外界や対象への自然な希求を重視したのである。
このような点に着目したウィニコットは愛着論者の筆頭としてすらあげられるべきであろう。「赤ん坊というものなどいない」というやや過激な表現で、乳児は常に養育者と存在することが自然であるという彼の発言は、同時に他者の不在や過剰なまでの侵入についてその病理性を論じた。その路線は後に述べるボウルビィの系譜に繋がる発達論者と軌を一にしていると考えていいだろう。


2017年11月17日金曜日

愛着と精神分析 1

愛着理論は精神分析の中で特殊な位置づけと共に発達してきた。それは精神分析の最早期から、ボウルビイやスピッツらによりその基礎が築かれていたものの、そしてそれはフロイト自身の著作の中にその多くのヒントが与えられていたにもかかわらず(Emde, 1988) 精神分析の歴史の中では、長い間傍流扱いされてきた。これは精神分析理論の多くが乳幼児期の心性を扱つていたことを考えるならば、実に不思議なことと言うべきであろう。20世紀後半になり、英国でボウルビーに学んだメアリー・エインスワースが緒理論における画期的な研究を行ない、メァリー・メインやエムディらによリひとつの潮流を形成するに至つて、愛着理論は精神分析の世界において確たる地位を築いたと言えるだろう。しかしなぜそれは、精神分析の本流とも言うべき緒理論からは一定の距離を保ったままであるとの観を抱かせるのであろうか?そのひとつの理由は、愛着理論がフロイトやクラインの分析的なモテルを用いることのない、独自の方針を打ち出したからと言えるだろう。ボウルビィは乳幼児を直接観察し、その実証データを集めることから出発した。それは分析理論にもとずいて乳幼児の内的世界を想定し、それを理論化したメラニー・クラインやアンナ・フロイトとは全く異なるものであった。クラインやアンナ・フロイトが、フロイトの欲動論を所与として出発したのに対し、ボウルビイは実際の乳幼児のあり様から出発したのである。

2017年11月16日木曜日

公認心理師に向けて 推敲 ④

次に「症候学」を挙げたいと思います。症候学とは、心理師はたとえば『うつ病』の診断はつけられなくても、鬱の症状を把握するだけの知識は身に着けるべきであろうということです。アメリカの心理師は、そしておそらくほとんどの先進国において、臨床心理士は症候学を学び、ついでに薬のことも非常によく知っています。アメリカのいくつかの州では、心理師が薬の処方をする権利を与えられているほどです。入院時のカルテの最後の部分には診断名があり、そこにはソーシャルワーカーも心理師もサインをする欄があります。つまり診断は各職種の合意で決められるわけです。と言ってももちろんイニシャチブを取るのは精神科医ですが。
私は将来の心理師像として次のようなイメージを持っています。それは精神疾患について勉強し、診断までは至らなくても、症候学的な知識を身に着けておくことです。抑うつ的な患者さんには、食欲や睡眠、倦怠感や不安、希死念慮の有無などを問い、把握しておくこと。もちろん臨床心理士なら診断を付けることは出来ないということになっていますが、症状の把握はできるようにしておくこと。さらには精神科の薬物についても基礎知識を持つこと。これにより医師との疎通性はずいぶんよくなるでしょう。あるいは入院患者のインテークの際に、過去の病歴や治療歴に踏み込んだ情報を聞くことが出来、医師があまり付け加えることがないほどのインテーク記録を作成することもできるでしょう。ところが現在は心理士さんは社会生活歴のみ聞いておしまい、という場合が圧倒的に多いという印象を受けます。そしてこのことは次に述べる「面接力」を高めることにもつながります。


以上医師の立場から、そして分析家の立場から、公認心理師のあるべき姿について考えをお話しいたしました。ご清聴ありがとうございました。

2017年11月15日水曜日

公認心理師に向けて 推敲 ③

「面接力」としての小精神療法(笠原)あるいは支持的療法

面接力と言ってもかなり漠然としていて、皆さんはぴんと来ないかもしれません。そこでもう少し限定していうと、公認心理師が特に身に着けていただきたいのは支持的療法です。例えば「サポーティブ・サイコセラピー入門」(ヘンリー・ピンスカー著)などのテキストを読んでいただきたいと思います。支持的な療法について語られることは本学会では非常に少ないのは残念なのですが、精神分析は転移解釈ばかりではありません。クライエントの話に共感し、その不安を軽減することも非常に重要な役目の一つです。ともすれば本学会では学問的な議論に重点が置かれ、深層の解釈に目が行きがちですが、分析的療法の両輪のうちもう一つは支持的なアプローチです。おそらく病棟で患者を扱う際も、異なる職種のスタッフとのコミュニケーションでも、分析的な深層解釈がその本領を発揮することはあまりないでしょう。相手との感情的なわだかまりを軽減し、防衛を解くために有効な面接力は支持的な療法の中に多く含まれます。
それに関して我が国では笠原嘉先生の「小精神療法」というのが提唱されました。これは忙しい精神科医でも、力動精神医学的治療を施すことを目的として、名大の笠原先生が考案したものです。これが支持療法に非常に近く、またきわめて応用可能性に富んでいます。
笠原嘉先生による小精神療法8つの定式をご紹介しましょう。


a)病人が言語的非言語的に自分を表現できるよう配慮する。
b) 基本的には非指示的(non-directive)な態度を持し、病人の心境や苦悩を「そのまま」
受容し了解する努力を惜しまない。
c)病人と協力して繰り返し問題点を整理し、彼に内的世界の再構成をうながす。しかし治療
 者の人生観や価値観を押しつけない範囲で、必要に応じて日常生活上での指示、激励、医学的啓蒙を行う。
d)治療者と病人との感情転移現象につねに留意する。
e)深層への介入をできるだけ少なくする。
f)症状の陽性面のうしろにかくされている陰性面(たとえば心的疲労)に留意し、その面での悪条件をできるだけ少なくする。
(g
)必要とあらば神経症と思われる状態に対しても薬物の使用を躊躇しない。
() 短期の奏功を期待せず、変化に必要な時間を十分にとる。
笠原嘉『精神科における予診・初診・初期治療』(星和書店)より

ちなみに笠原先生は、うつ病に対する小精神療法的アプローチについてもお書きになっています。これなどは、心理師としても十分に通用するのではないかと思います。

笠原の小精神療法
1)うつ病は病気であり、単に怠けではないことを認識してもらう
2)できる限り休養をとることが必要
3)抗うつ薬を十分量、十分な期間投与し、欠かさず服用するよう指導する
4)治療にはおよそ 3 ヶ月かかることを告げる
5)一進一退があることを納得してもらう
6)自殺しないように誓約してもらう
7)治療が終了するまで重大な決定は延期する


要するに基本的には受容的に話を聞くとともに、必要に応じて指示、激励、医学的啓蒙を行うということを強調しています。そして感情転移の要素に気を配るともあります。支持療法と言うと転移を扱わないのではないか、という誤解を受けることがありますが、転移感情はいかなる人間関係においてもその底流に流れています。それを直接扱うか、扱わないかは別として、それを否認したり無視したりすることが感情的なわだかまりを増すことにつながります。職場でどのようなことが問題になるかと言えば、それはスタッフ同士の反目や陰湿ないじめです。それはしばしば上司と部下の関係、あるいは医師とそれ以外の職種との関係です。そこに働く力動の多くは、比較的単純なものであり、それは私の考えでは自己愛的な問題に帰着することが多いと思います。
例えばあるベテランの看護師が、新入りの看護師が自分に十分な敬意を払っていないことにいら立ちます。それはほんの少しのちょっとした出来事で、朝職場に出たときに新入りの看護師の挨拶の声が小さく、聞こえにくかった、などのことです。新入りとしてはまだ自分に自信がなく、挨拶の声もいつも以上に小さくなってしまったことでしょう。しかし上司には挨拶は十分に伝わったつもりになっています。上司はそれを根に持ち、しかし「挨拶の声が小さい」ということを問題にすることは自分の包容力のなさ、器の小ささを示すことになるのではないかという懸念からは何も言わず、その結果として新入りの看護師は上司に悪い心証を与えたということなど全く知らなかったとします。すると上司がほんのちょっと自分にそっけない態度を取ったことの背景を読み取ることが出来ず、一方的に上司から冷たい態度をされたことに被害感を持ちます。するとベテラン看護師への不信感はすぐに相手に伝わり、感情的な隔たりや対立は増していく可能性があります。そのような様子を見てその二人の間に起きていることの手助けをするのはおそらくマネージメントの役割を担った心理師の役割というわけです。そしてそのような場合に精神分析のトレーニングはそれほど役に立たないかもしれません。ただここの心理師の話を聞く際にはやはり支持療法的な態度が基本にあるでしょう。ただし私はスプリッティングや投影などは日常的に起きているであろうとの考えを持っていますから、そこで起きていることを自分なりに理解するためには結構クライン派の概念を頭に浮かべています。
ところで実際の病棟では、おそらく心理師は対立する看護師の間に入って感情的なわだかまりを取るというところまでは到底力が及ばない可能性がありますから、二人の間の問題を解決するというよりは、両者の間のメッセンジャーとしての役割を取る形になるかもしれません。そしてその意味でスタッフミーティングでは積極的にその役割を取り、少なくとも二人のナースの間で起きている対立が病棟での機能を失うまでに発展しないように努力をするということまでしかできないでしょう。

しかしこのように考えていくと、では果たして心理師がこのように他のスタッフの間の問題の緩衝材になることが出来るのか、と言うことが実は大きな問題になってきます。なぜなら心理師も普通の人間であり、自分自身も様々な感情的な問題に巻き込まれる可能性があります。そうすると結局最終的に生きてくるのが、自分の逆転移をどうするのか、という問題です。

2017年11月14日火曜日

公認心理師に向けて 推敲 ②

私はかつてメニンガー・クリニックの病棟で精神科のチーム医療を体験しました。そこでのリーダーは精神科医とはっきり決まっていました。メニンガーからは、岩崎徹也先生や狩野力八郎先生がこのモデルを東海大の精神科に持ち帰り、九州では堀川公平先生が野添病院に持ち帰りました。このモデルでは精神科医が心理やサイコロジストやナースを統括するのです。ところがアメリカでは1990年代になり、そのようなモデルが医療経済的に立ち行かなくなりました。病棟に患者が滞在する日数が短くなると、それに必要な書類書きは倍増します。また医療関係の訴訟が増えると、カルテに記載すべき内容も計り知れなくなります。そして精神科医はケース検討の会議に出ても一ドルも生み出すことが出来ないことから、その時間を削って一人でも多くの患者を外来で診ることを求められるようになりました。そして病棟のリーダーシップは心理士やソーシャルワーカーが担うようになりました。メニンガーでは、医師は今後はケース検討会に出てはいけない、というお達しが1992年ぐらいに出され、医師の側から猛反発も出ました。また米国のVA病院などでは、1980年代から病棟に患者を入院させる権限を持っているのは、なんと心理士だったのです。おそらく将来日本でも精神科病棟では医師が様々な仕事をこなす一方では、心理士がそこでの指揮を執る可能性もあるでしょう。医師は保険点数を加算するための労働、すなわち処方をしたり書類を書いたり5分診療をしたりという以外のことがますます出来にくくなるのです。そうなると心理士がリーダーシップを期待されることが今後は日本でもあり得ると思います。
そこで私が考えるのは、心理士が求められるのは、「マネージメント力」と「面接力」「症候学的理解」の三つだと思います。

「マネージメント力」
「マネージメント力」に関しては、医師、看護、ソーシャルワーカーなどの職種をつなぐ役割というとピンときませんが、それらの職種からなるチームのリーダーとしての役割を発揮すると考えると、また心構えが違ってくるかもしれません。まさに心理士が司令塔になるのです。しかしもちろん公認心理師の学ぶ科目に「病棟で司令塔となる手順」などというものはありません。そのようなことを学校で学んだうえで公認心理師の試験を受けるということなどは出来ないのです。「マネージメント力」は現場で社会経験を積みながら、少しずつ身に着けていくものであり、公認心理師の試験に受かった心理師のうち、誰がその力を将来持つことになるかは賭けのようなものですから、準備のしようがないでしょう。ただし将来現場でそのような立場におかれる場合に備え、その時に役立つであろう基本的な知識や技能を少しでも積んでおくということが大事になってきます。そこで必要になるのが、「面接力」です。

2017年11月13日月曜日

公認心理師に向けて 推敲 ①

今日は対象関係論勉強会の午前中の講師を務めた。向学心に燃えた方々100名以上を前に、「治療同盟」についての講義を行った。時間がなくて話せなかったことは、どのような人となら私たちは共同作業が出来るかを問うことが、この問題を考える上で重要だということである。私だったら、仕事のパートナーとしては、次のような人を望む。
表裏のないこと。
嘘のないこと。
こちらに信頼を寄せてくれること。
過剰な猜疑心を持たないこと。
過剰な理想化をしないこと。
相手に対して最小限の気遣いを見せてくれること・・・・。 
 これらはことごとく作業同盟の基本部分を構成する。そして作業同盟を築く能力は、両方向性である。バイジーは、患者は、バイザーが、治療者がその能力を有するかどうかを判断する立場にある。バイザーが、治療者が、より人間的に優れているという保証がない以上、バイジー、患者の立場もまた相手の作業同盟を築く能力を査定していることになる。この両方向性を無視した作業同盟の議論は極めて不完全になってしまうのである。




公認心理師にむけて

私のこの発表は、医師の立場からでもあり、もちろんここは分析学会ですから、分析の立場からということでもあります。
発表された公認心理師のカリキュラムでは、医療保健分野の実習が必須としていることからも、そこには精神医学の立場からも様々な思惑があることは明らかでしょう。精神科医がどのような要望を公認心理師に対して持っているかは、精神神経学会からの意見書にその立場を見ることが出来ます。20163月に、「公認心理師法カリキュラム作成に際しての要望書」が提出されていますが、ここに書かれている具体的な7つの項目のうち、「精神医学をしっかりトレーニングせよ」という主張は一か所しかないのです。むしろ「しっかりと実習期間を設けてほしい」という要求が繰り返し出てきます。これは見方によっては、「心理師は精神医学の基礎知識は必要だが、それにもまして現場で即戦力となる人材となってほしい」という要望のように読めます。そしてそれは現場における切実な願いなのかもしれません。
私が伝え聞いた話は、おそらく公認心理師は、最初は精神科病棟へ配置されるという形で現場に導入されていくという観測です。それはたとえば「心理師が配属された病棟での治療は、保険点数で○○点が加算される」というような具体的なインセンティブの形をとるでしょう。厚労省も文科省も、この制度を導入した以上はその成果を目に見える形にする必要が生じるでしょう。他方心理師が精神科の外来に入ることはその生産性に直接つながらない可能性があります。しかし病棟においては心理士が即戦力となり、その経済効果が期待されるということです。でもその「即戦力」とはいったいなんでしょうか?
私は病棟という現場で何が起きているかを、日本でも米国でもしっかり見て、体験してきました。病棟では様々な職種が入り混じる一方では、本来そのリーダー役として働くべき精神科医は様々な作業に忙殺されます。しかも医学部を出て勉強が出来た医師たちは、特段リーダーシップを取ったり全体をまとめる力に長けているというわけではないというのが私の印象です。彼らは病棟で処方を書き、患者の個別の面談に応じ、カルテ記載をし、病棟での会議に顔を出し、また外来に帰って行きます。医師は圧倒的にその時間的なプレゼンスが少なく、ときどきカルテにオーダーを書きに来て、患者に一言二言行って、時には現場を混乱させ、そのうちケータイで呼ばれてあたふたと病棟を出ていく、という印象を持たれます。

2017年11月12日日曜日

ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑧


最後に-ローゼンフェルドをいかに捉えるか?
ということで、最後にローゼンフェルドの議論をどのように捉えるかということです。
これまでにも論じたとおり、彼の出発点はフロイトのいう自己愛の概念です。そしてその治療対象は統合失調症でした。とするとカンバーグやコフートに見られるNPDと重なり合うのか、という疑問が生じます。投影同一化の病理を扱っている点で、事実上ボーダーラインについての議論ではないか?という議論は当然起きるべくしておきます。しかしここら辺の議論はあまり臨床的ではなく、むしろ概念をどのように整理するべきかということになり、重要ではありません。そこで最後に私の感想です。やはりRはどうしようもなくクライン理論に縛られているとしか言いようがないと思います。理論の系譜がそうだからです。ヨーロッパの学問の持つ限界と言えるかもしれません。そしてRの言う自己愛が結局は羨望や破壊性ということになると、自己がこうむったトラウマとか破壊性という文脈が出てこない。自己愛の病理はその人の持つ生まれつきの羨望や氏の本能の結果生じる、ということになりそうです。
でもローゼンフェルドは、子供の全能的なファンタジーは子供が小さく何もできない無力な存在であることから生まれる全能的なファンタジーであるとも言っている事を見つけました。ですから彼も環境を無視したわけではないということはいえると思います。私はこれ以上英国学派の病理的組織の議論にはあまり深入りしないことにしますが、それはやはり自己愛は、自己愛と傷つき、自己愛トラウマ、そこから派生する怒りという文脈が一番面白く、多産的で、臨床にも応用できると思うからです。そしてそれが私がお勧めしたい文脈です。
(付録)
ローゼンフェルドの症例はかなり提携的で分かりにくい。クライン用語の羅列、という気さえする。以下はその例である。


 ピーターはかつて精神病のエピソードを体験した。それからの分析のプロセスで、彼は多くの陰性治療反応を起こした。つまり彼は治療が進展すると、何も考えられなくなってしまうのであった。徐々に明らかにされたのは、彼の人格には極めて傲慢で優れている arrogant and superior 部分があるということだった。その部分は彼自身に、精神分析の解釈が誤りであるとささやきかけた。彼の精神分析における信頼感と協力が増し、私からの助力を受け入れようとすると、彼の全能な部分が、彼が弱くて劣っていることを批判した。ピーターはあまりにひどく馬鹿にされたため、彼が次回のセッションに現れたときは、ショックを受け、打ちのめされ、ほとんど粉々にされてしまった気がした。
・・・彼は週に一人や二人、売春婦を買うという生活をしていた。彼は娼婦との間で自分の征服欲を満たし、完全にコントロールするというファンタジーを満たした。彼は自分のある部分から脅しを受けていた。それは彼がいかなる前進も放棄し、特に分析家とのよい関係を諦め、全能で自己愛的な部分が支配するようにし、無制限のマスターベーションによる快楽に浸りさえすれば、すべてがうまく行く、という脅しを受けていたのである。しかし治療が進展すると、外界の人々に対する殺人的な怒りが出現し、それにより彼は誰かを殺したのではないかという脅迫的な不安に襲われた。このような殺人的な怒りは、彼が他人と自分に比べ、優れていると感じたときに生じた。つまり殺人的な全能の羨望は、彼の自己愛的な全能のコントロールにより隠されていたのである。