C-PTSDについて ２

続いてこれも無料で手に入る論文から。

Thanos Karatzias, et al; PTSD and Complex PTSD:ICD updates on concept and measurement in the UK,USA, Germany and Lithuania European Journal of Psychotraumatology, 2018 を読んでいく。これを読んでいくと、ヨーロッパでは本当に CPTSD と PTSD についての本格的な考察が続いているようだ。アメリカはどうなっているんだ。スランプさんなんか選ぶし。ところでこちらにも載っている。CPTSD ＝ PTSD + DSO　という公式。Disturbance in self-organization は日本語でなんていうんだろう?　「自己組織化の障害」だと直訳過ぎるし、ニュワンスは伝わらない。ちょっとググってみたが出てこない。つまり本格的な日本語の論文はまだ発表されていない、ということか。どうやらこの DSO は2013年のDSM-5以降にいろいろ議論されているらしい。やはりDSM-5 はCPTSDの扱いに関しては周回遅れをしているということだろう。ニュアンスとしては、「自己の構成の障害」「自己のつくりの障害」ということだが語呂が悪い。

そしてここにも出てくる国際トラウマ質問票 International Trauma Questionnaire (ITQ)で、これが出来たのは2017年ということだ。出来たてホヤホヤというわけである。絶対日本のどこかで、これの日本語訳を開発している臨床家がいるはずだ。23項目のうち7つがPTSDについて、16個がDSO用だという。

DSO は以下に分かれる。

AD: affective dysregulation 情動の調整不全　

NSC: negative self-concept 否定的な自己概念

DR: disturbances in relationships 関係性の障害

ちなみにPTSD についてもあった。

RE: re-experiencing 再体験

AV: avoidance of traumatic reminders 回避

TH: persistent sense of current threat that is manifested by exaggerated startle and hypervigilance 過覚醒

すると公式がもう少し詳しくなるぞ。

C-PTSD ＝ PTSD（RE+AV+TH） + DSO（AD+NSC+DR）　

C-PTSDについて １

CPTSD（複雑性PTSD)　について書かなくてはならなくなった。このところいろいろ予定が重なっている。 

CPTSDの概念は Judith Herman に由来することは知られている。彼女は1992年の有名な著書「トラウマと回復」で「長期にわたる繰り返されるトラウマに続く障害にはそのための診断が必要である」と書いてある。(The syndrome that follows upon prolonged repeated trauma needs its own name. I propose to call it complex PTSD.)

このCPTSDを正式な診断名としてDSMに入れるかについては、それ以来実にいろいろ議論されてきた。Van der Kolk さんはHerman さんとは盟友であり、彼自身はDESNOS（他に分類されない、極度のストレス障害）を提唱していたが、その趣旨はCPTSDとだいたい同じである。しかしご存知のように2013年のDSM-5に入らなかった。だからICDとDSMはこの点で大きく袂を分かったということになる。

ここからはChristina Buxton と Gordon Turnbull 先生がネットで公開しているパワポ資料を検討しつつ参考にして、しばらく勉強してみる。

 ある論文（Resick ,2012)によれば、DESNOSはPTSDとかなり症状が重複していて、またPTSD、BPD,MDDとも重複しているから、改めて疾病概念として抽出する必要はない、と主張する。DSM-5のPTSDの診断基準は、それ自体がかなり加筆されている。そのうちCPTSDと重なるのは、D基準（認知、気分の低下であり、それは自分や他者に関する歪んだ確信、狭小化した情動、他者から切り離された感じ。）

E基準（過覚醒、過反応性、焦燥感、衝動性、自殺衝動など）ということだ。

CPTSDはPTSDというコンポーネントとDSOという二つのコンポーネントからなるという。DSOとはdisturbances in self organization だという。自己組織化の障害、という日本語になるが、分かりにくい。具体的にはaffect dysregulation情動の調節不全、negative self concept ネガティブな自己概念、disturbance in relationship 関係性の障害からなるという。つまりDSOとはトラウマによりその人の感情や関係性や自己概念にかなり長期化する変化を被っているというわけだ。そうこれをHerman さんも最初から言っていたことだ。つまりCPTSDは当然PTSDを含む。CPTSDだけどPTSDではない、という人はいないことになる。

少しわかりやすい。　要するにPTSD +　DSO　＝　CPTSD

さて、最近は疾病概念が正当な構成概念valid construct なのかをやかましく問う。わかりやすく言えばちゃんとその概念に相当する患者さんがいるのか、というわけだ。CPTSDの人は実際はいませんでした、とかCPTSDの診断が下る人は実は全員PTSDの診断も下っていました、というのでは意味がない。CPTSDという概念を設ける意味がなくなってしまうからだ。そこで研究をすると（Brewin et al, 2017)　CPTSDの人と、深刻なPTSDだけれどCPTSDではない、という人がはっきり異なるグループの患者として存在することが分かったという。結局PTSDを満たす人とCPTSDを満たす人の違いについていろいろな研究が2013年以後も行われたらしい。その結果この診断基準には意味があるということになったわけだ。

結局これだけの証拠が挙げられたからにはCPTSDはやはり診断基準に加えることに意味があるということだろう。この様に見るとDSM-5はどうも分が悪いように見える。おそらく10年はDSMは改訂されないだろう。（DSM-IVからDSM- ５までに19年かかっている。）その間ICDに比べて使い勝手の悪さを晒し続けることになるわけだ。

パーソナリティ障害はまだ・・・ もうそろそろいいか? 14

　パーソナリティ障害の短い論文を書くために、この Kevin Dutton の本を読んでいるのだが、他の原稿がたまってきている。とてもこんな悠長なことはやっていられない。しかし彼はいろいろな話題を出してくる。166ページ目から始まる Make Me a Psychopath でも面白い知見が描かれている。百戦錬磨の兵士である Andy の話。残酷なヴィデオを見せられてどのように脈拍数や血圧が上がるかをDutton 先生と一緒に検証した。「緊張するよねー」とか言って二人ともビデオが始まる前から脈も血圧も上がり気味だったという。ところがいざビデオが始めると、Andy はある種のモードに入ってしまい、むしろ両方が低下してしまったという。他方の Dutton さんは脈も血圧もとてつもなく上がったというエピソード。それから Dutton さんは自分を実験台にして扁桃核に対して磁気刺激を加えてその動きを低下させるという試みを行った。と言っても扁桃核は脳のかなり深部にあるために、両方につながる背外側前頭前野と右側の側頭頭頂接合部を抑制する形を取るという。扁桃核は感情の座であり、そこが敏感であることで人は不安を感じる。サイコパスではこの部分の反応がかなり鈍いことが分かっている。すると Dutton さ んは妙な気持になり、何も気にせず、気が大きくなり、「そうか、サイコパスになるってこんな感じか・・」という感慨があったという。

この部分もいろいろ考えさせられる。この Andy が示した脈拍と血圧の低下は明らかに副交感神経系の刺激であり、背側迷走神経系の活動が高まった状態である。普通はトラウマを負った人の中で解離タイプの人が起こす反応として知られている。このブログでも Porges さんの例のポリベーガルセオリーで説明した通りだ。ということはトラウマへの解離反応と、サイコパス的な（といっても Andyさんがそう、というわけでは決してないが）反応がここで通じていることになる。かなり面白い話だと思う。

パーソナリティ障害はまだ（サイコパスとポリグラフ）・・・ 13

　ということでサイコパスはポリグラフ（ウソ発見器）を騙すことが出来るか、というテーマだ。

ちょっと調べてみると、liedetectors-uk.com　というサイトに行き当たった。これを読むと私がいかにものを知らなかったかを思い知らされた。このブログでも何度か登場しているロバート・ヘア先生が、昔監獄でたくさんのサイコパスを対象に「模擬犯罪」を犯させ、どの程度ウソ発見器に反応するかを調べたという、結構有名な研究があるらしい。すると百発百中だったというのだ。つまりウソ発見器はサイコパスであろうとなかろうと見事にそれを判定する。「『サイコパスは巧みにウソ発見器をすり抜けるのだ』というようなたわ言を言う精神科医は大恥をかいている」と著者は述べる。まさにそのようなことを言いそうだった私は冷や汗をかいたのだ。それもかのロバート・ヘアという大家がその実験を行っているのだから。しかしそうだとしたら、これまでの超能力を備えたようなサイコパスの話はどうなっちゃうのだろうか?　冷血漢で少しも精神や身体に動揺を見せない能力を備えているのが彼らのウリではなかったのか?　それでもわずかに出る身体反応をウソ発見器は見逃さないのだろうか?　欧米では、そして日本でもウソ発見器は法廷では認められないのが普通だ。でももしウソ発見器（それも最近ではMRIなどに形を変え、より高度なものになっているのだ）がこれほど正確で信頼に足るものであるとしたら、どうして証拠として用いられないのだろうか？　あーわからない。しかしこれが快感である。
　そこでいろいろ調べていくと、この話、かなり複雑らしいことがわかる。上に書いたサイトはウソ発見器の関係者（?）が書いているのだから、当然ウソ発見器のすばらしさを強調する傾向にあるが、実際には嘘発見器の効能に関する実験結果はバラバラらしい。それにこんな話もある。松本サリン事件の第一通報者(河野さんという方)が、警察署でウソ発見器をかけられ、動揺していたために陽性と出てしまったというのだ。私だって、罪を犯してなくても、ポリグラフをかけられたらそうなるような気がする。間違って陽性反応がどうしよう、と思うだけで手に汗をかいてしまい、もう質問をされる前から陽性が出てしまったりして。もしサイコパスがどれほどポリグラフをかいくぐることが出来ても、このサリン事件の通報者のようなことが起きるならやはり証拠としては使われない方がいいのだろうか?
　こんな逸話も拾った。米国で殺人鬼として知られるゲイリー・リッジウェイは、確定しているだけでも49人を殺害した男だが、嘘発見器の検査で陰性と出てしまったために、判決が20年近く遅れることになったという。彼はその意味で完全にデキ上がっていたサイコパスと言える。
　結局私がここで言えること。ウソ発見器には、擬陽性や偽陰性の例があるために、あるいは研究によりその信頼性に差があるために、いまだに決定的な証拠となりえていない。ちなみにウソ発見器をアマゾンで調べると、おもちゃ扱いで安く売っている。「宴会用」とか言って1000円台で売られている。｢自分用｣に一つ買ってみるか。

脳の図式を描いていた

一時間かかって描いた脳の図

パーソナリティ障害はまだ・・・12

「Neurolaw 神経法学？？」の話

  今日の話題は、Dutton さんの本を読んでであったターム「Neurolaw」である。これは敢えて日本語にすると「神経法学」ということになるだろうか。ためしにググってみるが、やはり日本語らしきものは出てこない。しかし英語版 Wikipedia にはかなり詳しい解説がある。当面の課題は、脳腫瘍や頭部外傷を持つ人の場合、どの程度その人は罪を犯しても減刑となるべきか。いわゆる 「Insanity defense」 の問題である。これは実はとてつもない複雑な問題を含む。犯罪者の脳の障害が生まれつきのものである場合、罪を問われるべきか。誰がその人の脳の画像を見る権利があるのか。誰かが殺人を犯した場合、加害者の弁護人が脳の MRI 画像を撮ることを要求したとしたら、そして明らかな異常が見つかったら、裁判官はそれを減刑の理由とすることが出来るか。

   さらにはもっと難しい問題も起きる。サイコパスの脳はかなり特別であることを Dutton さんの本を読んで学習してきたが、そうなると彼らはむしろ犠牲者であり、罪を問われるよりはむしろ同情や「治療」の対象になるべきではないか?　もともと善悪の区別もつかないような人に対して私たちは心神喪失として罪を問わない。殺人が純粋な妄想に駆られたものである場合、私たちは通常の処罰をその人に対しては行わないが、サイコパスの人とどう違うのだろうか?　この問題に皆さんは答えられるだろうか?

「Neurolaw 神経法学」という訳でとりあえず行こう）は1991年にSherrod Taylor という人が作ったらしい。もともとこの分野の発展には、ある一つの重要な発見があった。そしてそれは脳画像技術の発達に関連していた。要するに前頭前野(皆さんのおでこの内側の部分だ)の機能が、人の衝動性を抑制する重要な役割を持っているということだ。この部分が発達することで、人は自らへの報酬を先送りすることが出来る。例えば今日一万円もらうか、一週間後に一万一千円をもらうかのどちらかを選べるとすると、後者を選ぶことが出来るようになる。(もちろんこれには異論があるだろう。喉が渇いている人にとっての一缶のビールと、一週間後の二缶のビールで、前者を選ぶ人は脳機能が劣っている、とは言えないだろう。)　ともかくも脳の機能と衝動的な犯罪がこれほど関連があることが分かった以上、司法に加害者の脳の機能というファクターが持ち込まれるのは時間の問題だったというわけだ。それはそうだろう。人の心が心臓に宿っていたと信じていたころの人間にとっては、衝動的な罪を犯した人は「悪い人、罰すべし」という判断しか下せなかったわけである。ところでこの項目を読んでいて興味深かったのが、現在のウソ発見器の使用のされ方である。最近では嘘をついた時に脳のどの部分が興奮するか、ということを調べる方法がとられている。しかしこれも万能ではないという。例えば人は実際にはなかったこともあったと信じ込むという現象がある。いわゆる「偽りの記憶 false memory」という現象だ。これはウソ発見器は役に立たない。しかしこんなことも書いてある。

「背外側前頭前野は知らないことを知っているふりをしている時に興奮する。」

「右海馬前部はウソをついている時は興奮しないが、誤認している時は興奮する。」

私が一番知りたいのは、サイコパスはウソ発見器に対してどのような反応をするか、だが、またあした調べよう。

パーソナリティ障害はまだ・・・ 11

この本も5分の3ほど読んだことになる。今日読んだ章では、ダットン先生がサイコパスについての大家ロバート・ヘアと交わした会話について書いてある。議論は現代人はよりサイコパスになってきたのか、という話題だった。(その前にダットンさんは、ヘア先生に、彼自身が自分のサイコパシースケール（PCL-R)でどのくらいのスコアかを聞いている。彼は｢イヤー、ほとんど1，2点だよ｣(つまりほとんどサイコパス傾向がないということ)と言ったそうだが、安心すると同時に、彼がうそをいっている可能性についても考えた。するとヘア先生自身が相当のワルということになる。）社会心理学者の議論を待つまでもなく、20世紀の人間はそれ以前の人間に比べてはるかに人を殺さなくなっている。日本でも世界でも凶悪犯罪は減少傾向にあるのだ。それはそうだろう。この間読んだ｢輪違屋糸里｣(浅田次郎)に、新撰組の芹沢鴨が路上で自分の気に入っていた芸者に挑発されて怒り、袈裟懸けに斬ったシーンが出てくる。ほんの百十年前の日本では、人が人を殺すことは非日常的ではなかったのだろう。今なら車が一時停止の義務をちょっと怠っても切符を切られてしまう。(うまいたとえが見つからない。)　確かにこの社会は、以前なら当たり前に行われたことが問題になる。どこかに書いたが、昔勤めていた病院の畳部屋では、就寝前に患者さんたちがみな寝タバコをして、部屋は煙でモウモウとしていた。畳には焼け焦げがあちこちにあった。今なら病棟での禁煙がありえないことだろう。未成年の学生がビールを飲んでいるところに居合わせた教官は虐待者ということになる。(どうもこういう例を挙げると、私が肯定しているように思われる傾向があるかもしれない。もちろん病棟での寝タバコ、未成年の飲酒、喫煙など、絶対にいけないことである。ここでは声を大にして言っておきたい。)悪いことはどんどん出来なくなっていく。でも・・・・悪事は巧妙化しているともいえる。他方ではダットンさんはミシガン州のKonrath 先生の、過去30年の間に学生たちの教官のスコアがコンスタントに下がっているという研究を紹介している。他方では自己愛傾向は徐々に上昇しているという。これらの研究が何を意味するのか。ダットンさんのまとめに私も賛成する。サイコパスはどんどん「正常化」し、犯罪を犯さなくなってきている。でもそれは人間が住みやすい社会が実現していることを必ずしも意味しない。

　今日の最後に私の感想を述べる。最近愛用のアイパッドについての疑問がわき、ショップに立ち寄った。そしてそこでいくつかの疑問に答えてもらったのだが、こんなにしてもらっていいのか、と思うほどのサービスを受けた気がした。私の疑問は｢アイパッドにたまってきている情報をどのように外に取り出すか？｣という疑問だ。(実はこの当たり前の問題が簡単に解決できないのがアイパッドである。)相手の女性はいろいろ調べてくれた上に、｢私はまだ十分に疑問にお答えした気がしません。メールアドレスを差し上げますから、もっと疑問が生じたらそこにご連絡ください。｣

何かこちらが頭が下がる思いだった。私は彼女の親切な対応の一部は、それがすべて録音されており、上司に聞かれるかもしれないということを前提としていると思う。しかしそれだけではないような気もした。日本では店での客の対応、電話でのカスタマーへの応対は確実に上がってきているような気がする。決して悪い社会には向かっていないように思うのだが、これは日本社会だけの傾向なのか。私が最後に体験した米国社会は2014年なので、向こうの動向はわからないが。