関係性理論へのラブコール

関係性のパラダイムが問い直しているのは、従来の精神分析理論に見られる本質主義であり、解釈主義である。そしてそれは私たちをある悩ましいジレンマに陥れる。精神分析家の役割を無意識に潜む本質的な内容の解釈として捉えることは、フロイトの創始した精神分析理論の中核にありながら、その発展を阻む可能性を有するというジレンマである。そして関係精神分析が解釈主義の代わりに提案するのは、ある種の心のやり取りを患者とともに体験することである。そのやり取りが含む関係性に関する理論は、愛着理論や間主観性理論、一部の対象関係論、フェミニズムなどと共鳴しあいながら大きな理論的な渦を形成しつつあり、もはやその動きを止めることはできない。

関係性をめぐる議論は様々な文脈を含み、とても俯瞰することは困難に思える。しかしその中でアーウィン・ホフマンの提示した理論は、様々な理論を理解するためのメタ理論としての意味合いを持つ。それは心が必然的にある種の弁証法的な動きをすることに、その健康度や創造性が存在するという見方である。

私はホフマンの提唱する、いわば心のあり方の基本形としての「弁証法的構成主義」の理論から多くを学んだが、心のあり方を公式で示すような試みはもちろん多くの反発を招きかねない。しかし同様の試みはウォーコップ・安永理論、ドイツ精神病理学の流れを汲んだ森山公夫や内沼幸雄の理論にも見られた。そもそもフロイトも数多くの心の図式化、公式化を試みたことは私たちがよく知るとおりである。

ホフマンの「弁証法的構成主義」は、実は現在の自然科学でメジャーとなりつつある複雑性理論とも深いつながりを有する。そのなかでも「揺らぎ」の概念は心の本来のあり方を巧みに捉えるとともに、ホフマンの主張を理解するうえでの助けとなるだろう。

　ホフマンの理論の精神分析への貢献は、対人関係のあり方を、よりリアリティを伴った形で描写する方法を与えてくれたことである。患者と治療者は互いに相手を計り知れない他者であると同時に、自分と同じ人間すなわち内的対象として体験するという弁証法が存在する。また分析家は畏怖すべき権威者である一方で、患者と同様に弱さと死すべき運命を担った存在として弁証法的に患者に体験される運命にある。それらの弁証法の一方の極がいかに否認され、捨象されているかを知ることは、心の病理を知る上でのひとつの重要な決め手となるのである。

心因論 推敲の推敲 6

最後をひとつの章にした。ほぼ完成。いろいろ勉強になった。(でも誰も実際の活字になった後も、あまり読まれないだろうなあ)。

最後に－心因、内因、外因の現代的な意義

上述の通り、DSM-5 においては｢心因反応｣に該当するのは適応障害が残されているに過ぎないという事情を示した。またPTSD,ASDについては、ストレス因の存在は前提とされるものの、それが「正常な心がストレス因により正常の心理的な反応として呈した状態」とは言えないという意味では｢心因反応｣とは言えないという事情を示した。さらに神経症、転換性障害などはストレス因の存在自体が前提とされなくなったと言う意味で、やはり｢心因反応｣の条件を満たさなくなったと言える。しかしこの議論を終える前に、そもそも心因、内因、外因という概念の意味が現代の精神医学においては以前持っていた意義を失いつつあると言う点について述べたい。

心因、内因、外因という概念が成立した前世紀初頭は、精神の機能が可視化されるということは通常はなく、また心身二元論的な発想は現在よりはるかに自然に持たれた。心はそれ自身が因果論的に展開し、それ自身の働きに異常が生じるか（Sommer のいう「観念により起こり、観念により影響される病態」としての心因）、脳自身に微細な異常が生じたり外からの明らかな影響が加わることで失調が起きるのか（内因、外因）のいずれかの可能性が考えられたのである。しかしあらゆる精神医学的な障害に関してその生物学的な変化が明らかになりつつある現在では、心と脳とはもはや二元論的に捉えられなくなっている。心が体験したことが脳の在り方を変え、また脳の変化が心の在り方を変える、すなわち両者が相互的に影響を及ぼしあうというのが現代的な捉え方と言える。ただしその相互関係におけるある病的な変化が心の側からのきっかけにより生じたものか、脳の側から生じたものかという分類は依然として意味を失ってはいないであろう。前者としてはいわゆるストレス関連障害がそれに該当し、後者では目立ったストレス因はないものの、気質や遺伝負因が発症に関連したと考えられる多くの精神疾患が当てはまるであろう。そしてその意味で、従来から唱えられていた「ストレス素因モデルStress-diathesis model」は依然として私たちの精神疾患の理解を支えてくれているのである。ただしそこではストレスと素因とは二元論的な関係にあるのではなく、相互が動的な連関を持ちつつ精神のあり方やその病理を形成するという意味が含まれるのである。

｢心因反応｣概念の発展的解体は、一方では誤解を招く旧来の意味での｢ヒステリー｣や｢疾病利得｣の概念を排除しつつ、心身の連関や、現代的な｢ストレス素因モデル｣の重要性に注目するきっかけとなったと言えるのではないだろうか。

心因論 推敲の推敲 5

そもそも心因」内因、外因に分ける意味があるのか？

上記の通り、近年は神経症を含めて精神医学的な疾患において脳で生じていることをかなり可視化できるようになった。たとえば強迫神経症における眼窩前頭前皮質と尾状核の過剰な結びつきがｆMRIで確かめられるようになってきている。しかし通常の精神活動についても、脳の機能の一部が可視化されるという事情は変わりない。たとえば映画で恐ろしいシーンを見たときの情緒体験がfMRIで扁桃核の興奮として可視化されたとしても、それを器質的な現象として捉えることに意味はないであろう。
　心因、内因、外因の概念が成立したころは、精神の機能が可視化されるということは通常はなかった。そしてこのころは心身二元論は今よりはるかに自然な発想だった。心はそれ自身が因果論的に展開するか（Sommer のいう「観念により起こり、観念により影響される病態」としての心因）、脳に微細な影響が加わり、失調が起きるのか（内因）、脳に外からの明らかな影響が加わって失調が起きるのか（外因）、という三つの可能性が考えられた。しかし心の働きが脳の働きの一つの表現として捉えられるとしたら、両者の距離は近くなる、というよりは重複するものとして捉えられるようになる。心が体験したことが脳の在り方を変え、また脳の在り方の変化が心の在り方を変える、すなわち両者が相互的に影響を及ぼしあうというのが現代的な考え方であろう。ただしその相互関係が心の側から初めに生じたものか、脳の側から生じたものかという分類は可能になる。ある種の体験がきっかけとなる場合はそれを心因反応に準ずるものと考え、脳の変化がきっかけならそれを生物学的な要因とみなすということは言えるかもしれない。そしてその意味での「ストレス素因モデル Stress-diathesis model」 は依然として私たちの精神疾患の理解を支えてくれているのである。

ある前書き

ある本の前書きを書いたが、いろいろな配慮から、ほとんど伏字にせざるを得ない。

精神分析と ●●●● 臨床【仮】

富●●（編著）チ●●、オ●●、フ●●他著。

本書の編者である●●先生は、その研究の成果を次々と海外に発信しておられる、まさに国際派の精神分析家である。その先生が広い人脈を生かし、米国の著名な精神分析家たちと一緒に幅広いテーマに関する論考を集めたものが本書である。

常々思うことだが、精神分析の世界は、いつの時代にも二つの立場に分かれる傾向にある。患者の苦悩に向き合うのか、それとも患者の心の探究に向かうのか。前者においては患者は様々な挫折やトラウマを体験し、多かれ少なかれ苦しみを抱えて治療に訪れることを前提とする。治療者もそれに対して全人的なかかわりをおこなう。患者を苦しみから少しでも救い出すことは治療的なかかわりの大きな目標の一つと見なされるだろう。ところがそうすることはともすれば、心の探究者としての分析家にとっては本来的な分析の作業とはみなされない傾向にある。精神分析において患者の苦悩が癒されても、それは「歓迎すべき副産物」としてしか扱われかねない可能性があるのだ。

本書を執筆する●●氏、●●氏、●●氏はいずれも苦悩する人々に向き合う治療者として私の目には映る。ニューヨークにおける9.11事件により提起されたトラウマとテロリズムの問題、パラノイアと原理主義の問題、そして著者たちにとってなじみ深い米国とわが国との間に生じた忌まわしく悲しい過去の問題。さらにはそれらの考察から浮かび上がってきた重要なテーマとしての倫理性の問題。彼らはまた、苦悩する人間としての自らの体験を惜しげもなく自己開示している。

私は精神分析は心の探求をする営みであってよいと思う。そこでは転移、逆転移、伝統的な精神分析の枠組みが依然として重要な意味を持つ。ただ100年以上の歴史を持つ精神分析が人間の苦悩について論じ、それを軽減する方向性を模索することもまた重要な使命であるとも思う。そしてフロイトも最初はそれを「症状の軽減」という形で目指していたはずなのだ。

本書の著者たちが扱っているもうひとつの現代的なテーマは、現代の精神分析の世界の多様化であろう。その中でも人と人との対等な関わり合い、その際の倫理的な配慮といった観点は間違いなくその重要さを増している。しかし同時に過去の哲学的な資産を掘り起こし、精神分析理論をさらに豊かにするような作業をも含む。ニーチェ、ヴィトゲンシュタイン、ディルタイ、ビンスワンガー等の哲学的な業績を縦横に論じる●●氏、●●氏の章にそれは顕著に表れている。彼らは人と人とのかかわりを本格的に論じたのは決して精神分析が最初ではないという事を気づかせてくれる。精神分析的な思考の原点は何もフロイトだけではないという発想。これも本書を紐解くことで得られる貴重な教えである。

(中略)

本書を一読することで現代の精神分析が過去の知的遺産から人類の未来までをも見渡しているという事を実感していただきたい。

ある原稿 ２

しかし私の中には米国で見てきた堂々とした心理士の姿がプロトタイプとしてある。心理テストのエキスパートとして威厳を保ち、いわゆる神経心理士 neuropsychologist は精神科医よりはるかに脳科学の知見に詳しかった。互いにリスペクトし、あるいはライバル関係にある医師と心理士の関係を日本で見ることは残念ながらあまり多いとは言えない。

ここで再び精神科医と心理士の協働ということを考えてみたい。それは患者を含めた「ウィンウィンウィン」の関係になれるのだろうか？　私はそれが可能と思うし、そのために心理士は心理療法の効果を今後さらに明らかにする必要があると思う。私自身がこれを望む個人的な事情を付け加えておきたい。私の外来の患者さんにとって、主たる治療手段は心理療法であることが多い。だから心理士との協働なしには私の外来は成立しない。そしてこれを実現するためには、医師の側の意識の改革とともに、大学院での心理士の教育に、医師との協働というテーマを盛り込むことも重要であると考える。心理士が精神科医にいかに働きかけるかが時には重要になるだろう。しかしそこには医療経済的な仕組みもまた重要になってくる。今のように精神科医が患者さんと5分会っても29分(つまり30分未満)会っても同じ金額の通院精神療法の保険請求が出来るというのはおかしいではないか。そこには29分の面談をすることによるそれなりの報酬の底上げがなくてはならないし、それはスキルを伴った心理士(師) が「医師の指示」により行われた場合にも保険請求が出来るような仕組みがなくてはならないであろう。

最後に私にとっての理想の心理士さんについて考える。それは医師と二人三脚で患者のケアをできる方だ。多少の患者の感情表現には動じず、しっかり患者さんの話に耳を傾け、相手によって態度を変えることのない安定感を持った治療者。患者がいわば医師と心理師との両者に支えられることには大きな意味があるだろう。そこには医師と心理師が互いに不満や泣き言を言えるような関係である。ついでに医師の方の泣き言も聞いて欲しい・・・。しかしこのように考えていくと、これらを心理士に一方的に望むことは理にかなわないことがわかる。そのためには医師の方もそのような関係を持てるだけの力がなくてはならないだろう。それに心理士がその仕事を維持出来るような経済的な支えがなくてはならない。そのためには、心理療法が保険請求できなくてはならない・・・・。結局はかなり大きな変革が起きない限り、この医師と心理師の協働という理想は理想のままに留まるのだろうか・・・・。

ある原稿 １

どこかに頼まれて書いている原稿

外部から見える心理士の姿

もともと臨床心理学の世界には門外漢であった私が、心理の世界に飛び込んで数年になる。私は大学で心理学の講義を受けたことすらない。更に海外生活が長かったため、心理士の世界はおろか精神科医の世界でも交友関係が少ない。その私が互いに結束が強い（ように見える）心理のベテランの先生方の中にポツンと放り込まれた当座はなかなか内容についていけず、気がついたらじっと心理の先生方の観察をすることが多かった。

　私が安心したのは、心理の世界では（精神科医たちに比べてであるが）常識的で話がわかる先生方が多いということである。最初から人の心を扱うことを目的として学び、臨床経験を積んでこられた先生方であるから、それは当たり前のことかもしれない。そしてここでは精神科医と心理士の協働がしっかり行われているようだという印象も持つことが出来た。もともと心理士と精神科医との関係は単純ではない。心理士の先生方の一部にとって、精神科医は一種の仮想敵として扱われることもある。そして私はそのことについて精神科医としての立場からコメントすることもある。精神科医に対する疑いの一部については心理士の先生方の主張がもっともだが、時には精神科医を警戒し過ぎているようだ、とも伝える。たとえば公認心理師法についての議論が盛んなころ、心理師が医師の指示を受けるというのはいかがなものか、云々という問題がいろいろ議論されたという。でも多くの精神科医は心理士(師)に指示を出す余裕さえ持てていないのが現状だ。ただし心理面接の重要さを軽視ないし無視する精神科医の存在も十分認識しているつもりなので、心理士の警戒の念も理由のないことではないことはわかる。そしてその分心理の先生方は精神科医に自らの信じることをはっきり伝えてはどうかと思う。

精神科医の立場から同業者の様々な評判やうわさ話を聞くが、その中には芳しくないものも少なくない。その多くは「話を聞かない」「薬を出すだけ」という類のものであるが、私自身もそのような苦情を言われたことがある立場からは、それをもたらす医療経済的な事情も影響していることが理解される。精神科医が外来で一日に数十人をこなさざるを得ないという状況では「薬を出すだけ」という精神科医を生み出すこともやむを得ないかもしれない。しかし精神科医の中には、心理職と役割を分担したり、心理士を信頼して仕事を任せるといった発想を持たない方も少なくないのである。（つづく）

いい加減さ １

いい加減さの重要性

いい加減さについて論じるためには、その対極について考える必要があります。いい加減でない、ということは曖昧でない、ということ、白か黒かにはっきりスプリットされていることです。いわゆるスプリッティングです。そしていい加減さの意義について考える際にその前提にあるのが、私たちが物事をスプリットしやすい性質でしょう。スプリッティングが実は生きていく上で欠かせないことは言うまでもないでしょう。私たちは生きていくためには常に good と bad を分けなくてはならない。冷蔵庫に入っている賞味期限が微妙に切れている食材は、使うか捨てるかしなくてはならないのです。さもないとどんどん冷蔵庫に貯まって行ってしまいます。あるいは社会で生きていく上では敵と見方を分けなくてはなりません。

私たちはおそらく社会生活の中で、この人は信用しよう、この人とは距離を置こう、この人とはもう別れよう、などとかなりあれかそれかの判断をしています。もちろん人間は信用できるか、出来ないかの二種に峻別することはできません。ところが日々の生活はそこにかなり明確な○か×かを付けて生きています。それがメリハリというものですし、その種の決断はその人が社会生活を送るうえでむしろ必要とされている能力でもあります。

あるいはもう少し別の例で言えば、言葉を話す行為もそうです。ある思考が浮かんできたとき、それを言い表せるような言葉は沢山あり、どれもあまり差はないでしょう。その中でこれ！と選ぶことで決断をしていくことでしゃべることができます。「それはいただけない」という少し曖昧さを含んだ表現が出てこずに「それはアウトだと思います」が口から出てきてしまうかもしれない。でも口ごもって時間が過ぎてしまえば、生放送では放送事故になってしまいます。そしていくつかの選択肢の中から白黒をつけて選ぶという作業は、実は「いい加減さ」と結びついているのです。お分かりでしょうか。どちらが正解かわからない選択肢のうち、どちらかを選ぶためには、実はいい加減さが必要なのです。「どっちだって変わんないジャン」という軽さやこだわりのなさは実はきわめて大切な能力なのです。そしてその結果として時々あまり適切ではなかったり、言い間違いの部類に属する言葉を選んでしまいます。これは一種のノイズということになります。

ここで皆さんはひとつお気づきでしょう。問題はいい加減さはその加減に重要性があるということです。適度にいい加減、いい加減にいい加減、ということが実は決め手になるのです。いい加減にいい加減、というのが実はもっとも適切ないい加減さ、なのです。