不安の精神病理学 再考 ７

   私にとっての精神薬理の教科書である Stahl 先生のテキストを読むうちに、一つのことが明らかになった。不安に関しては、神経学的な研究が進み、特に扁桃核の研究が爆発的に進んだというのが、Stahl 先生の教科書に書いてある。そして彼は不安を恐れfear と心配 worry とに分ける。それぞれ脳において担当する担当する部位が違うのだ。

Fear（恐れ）⇒　扁桃核中心のサーキット

Worry （心配、予期）⇒　皮質線条視床皮質ループ（CSTCループ）

というわけだ。そして

恐れとは扁桃核から二つに伸びた経路、すなわち扁桃核－眼窩前頭前野、扁桃核―前帯状皮質の二つが過活動している状態。そして扁桃核はHPA軸を刺激したり、parabrachial nucleus 「傍小脳脚核」を刺激して呼吸に影響を与える。これで息が苦しくなる。それに青斑核に信号を送り、脈が速くなったり血圧が上がったりするのだ。そう、扁桃核が活動するということは身体症状が生じる。これがworry と違う所だ。

 一つの治療法としての「恐れの消去」P414　それは神経症的な不安に対するもの。それは扁桃核が感作された不安ということが出来る。

 こんなにはっきりしている以上、この両者の区別を明確にする必要があるだろう。恐れ≒外傷は扁桃体の興奮と身体症状を伴い、worry はそれを予期する≒予防するためのもの。しかし大概は両者は共存し、後は扁桃核の興奮の度合いに応じてfear が高くなるという分類。これしかないのではないか。

不安の精神病理学 再考 6

 最近FEP (Free Energy Principle　自由エネルギー原理) という理論のことを聞く。この理論が気になるのは、フロイトのリビドー論と形が似ているからである。フロイトはリビドーは発散される方向にあるとした。これは今ではあまり顧みられていない理論だが、エントロピー逓減の法則には一致している。そしてKarl Friston という数学者であり脳科学者であり精神科医である先生がこの理論を発展させたというのだ。ここで興味深いのはこの理論は少し私が考えている不安に関する理論と似ているようなのだ。ネットで拾える「理化学研究所の「神経回路は潜在的な統計学者－どんな神経回路も自由エネルギー原理に従っている－」（2022年1月14日）を少し参考にしてみる。

私にもよくわからないが、人間は常に将来を予測しているという。そして常にサプライズとなるような情報を逓減ないし回避するという働きを持っているという。それが自由エネルギー原理というわけだ。そしてそれは私がこれまで論じてきたこととも通じる。未来において起きそうなカタストロフィーを前もって知っておくことは、それを少しずつ処理したり回避するためには必須のことである。そしてもちろんこれは人間に限ったことではない。生物一般に言えることだろう。

ここで興味深いのは、脳はサプライズを回避するという場合、体験としては苦痛や恐怖がそのサプライズということになるが、例えばうれしいサプライズはどうなのだろうか。宝くじが当たったらどうしよう、将来素晴らしい出会いがあったらどうしよう？と不安になったり、それを回避することなどあるのだろうか。

そもそも自由エネルギー原理に私が直感的に入っていけないのは、人はサプライズ（により引き起こされる不安）を減らすだけでなく、快を希求しているからである。何しろ複雑なものを構築する（エントロピーを増大させる）ことが快であったりする。その場合はエネルギーはむしろ増大してしまうのではないか？　いや、私がここに書いたことは、私がこの理論を全く理解していないから浮かんでくるはずだ。ということでこの本（課題図書）The Brain has a Mind of its Own.でも読んでみよう。

パーソナリティ障害 推敲 8

診断のあたりも大分文章が整ってきた。多くの若い精神科医が使うテキストの様なものなので、とても緊張しながら書いている。

3．診断
カテゴリカルモデルに基づく診断

　これまでに見たとおり、カテゴリカルモデルはICD-10 (2013), DSM-5(2013) 第Ⅱ部まで踏襲されてる。またDSM-5の第Ⅲ部に示された代替案（いわゆるハイブリッドモデル）には、第Ⅱ部で示された10のカテゴリーのうち6つのPD（反社会性、回避性、自己愛性、強迫性、統合失調型）が示されている。
　DSM-5第Il部で示されるPDの10の類型は、DSM-Ⅲ(1980)より30年以上にもわたってその内容に実質的な変化が見られないことは注目に値する。またこれらは1987年のDSM-IIIR(1987)以降3群のクラスターによって分類されるのが慣例とされている。これらの概要を以下に示す（訳はDSM-5日本語版「big book」より）

（中略）

なおDSM-TRまでは「特定不能のパーソナリティ障害」が掲載されていたが、DWSM-5においては新たに「他のパーソナリティ障害」というカテゴリーが設けられ、その中に「他の医学的疾患によるパーソナリティ変化」、「他の特定されるPD」と共にこの「特定不能のPDが挙げられている。またそれぞれの診断基準は7～9の項目のうち3～5が該当することで満たされるといういわゆる「ポリセティック」な形式を取っているところも従来と変わらない。

ディメンショナルモデルに基づく診断

　DSM-5（2013）ではそれまで準備されていたディメンショナルモデル寄りのモデル（より正確には「ハイブリッドモデル」）は、「第Ⅲ部 新しい尺度とモデル」の中に「パーソナリティ障害群の代替モデル」として掲載されるにとどまった。そしてICD-11ではこのハイブリッドモデルからさらに一歩踏み込んで、PDに関して全面的にディメンショナルモデルを採用している。このICD-11におけるPDをモデルにしてディメンショナルモデルに基づく診断について説明する。

不安の精神病理学 再考 5

　もう一度整理しよう。初めて人前で歌を歌う時のことを考える。その時間を待つ間は不安が一杯であろう。何が起きるか見当がつかない。どのような恥をかくかわからない。いざとなったら声が出なくなるかもしれない。全くの未知の領域でのことだからだ。ところが不安に打ち勝って歌を歌い、その回数を重ねるにつれて、それを知っている部分が増えてくる。「いつものようにやればいいんだ。」不安は全体として軽減するだろう。
　しかしそれでも全く未知な部分がないとは言えない。「歌う間際になって突然せき込んでしまったらどうだろう？」　「突然しゃっくりが止まらなくなったら？」　あるいは「歌う直前にパニック発作に陥ったら？」つまり全くすべてを予想しきることが出来ない以上、待ったなしのパフォーマンスには不安が付きまとう。つまり最後まで残る不安はこの「万が一」の事態に備えたもの、あるいはそれに由来するものと言えないだろうか。そしてそれ以外の余分の不安は、常識的には起きないと想定していいことが起きる可能性に由来するという意味では（つまり突然心臓発作に襲われる、突然大地震が襲ってくる、など普段はそれを気にしていたら生活が成り立たないような心配事）現実的な部分とは異なる部分であり、これをフロイトは神経症的な要素だ、というのだ。気に病んでもしょうがないことを気に病む、それでは逆にパフォーマンスが落ちるような不安を神経症的要素というわけだ。これは自分でもそんなことを気にするのはおかしいと思うであろうし、その意味では自我違和的な不安ということになる。この可能性をフロイトがどこまで考えていたかは不明である。少なくともフロイトはこれよりも別のこと、つまり内的なもの、欲動の高まりとしてとらえようとしているのだ。というよりフロイトにとっての神経症とはこのような欲動論的な理論背景を常に持っているのだ。
　さてここまでで書いたことは現実的な不安は適応的でおそらくシグナルとして必要なものであり、神経症的な不安は「症状的」なものである、とまとめることは出来よう。
ところでこれと少し似た議論を私は思い出す。それは喪の作業だ。対象を失うとする。最初は辛いが、通常は徐々に癒えていくものだ。そして対象喪失が未来において起きることが分かった場合は、この喪の作業は実際の対象喪失の前からすでに生じているものだということを私たちは知っている。心の準備というわけだ。
　例えば愛犬に確実に死が迫ってきているとする。私たちの多くは実際に愛犬の寿命が尽きる前に、その準備を始めるだろう。なぜなら一度ではそれを処理しきれないからだ。そしてフロイトが喪において、「喪の先取り」と呼んだ心の働きだ。そしてある程度知っている未来の危険に心が備えるための不安は、この喪の先取りにとてもよく似ているのだ。フロイトはISA論文でこのことに言及しながらその考察を終えなかった。危険の先取りによる不安と、喪失の先取りによる「喪の先取り」。いっそのことこれを将来の苦痛に備える報酬系の反応と一括してしまえば、これは同じことなのではないだろうか？
一つの結論。現実不安と神経症不安の関係は、喪の先取り部分を構成するだろう。そしてそのうち死去の前までに行った心の準備に伴う苦痛の大部分が現実不安に対応する。しかし実際の死去に際して体験された苦痛の部分がそれより小さかったとしたら、自分は一種の「取り越し不安」を体験していたということになる。この部分が神経症不安に相当するということだろうか。

パーソナリティ障害 推敲 ７

 PDの治療に関する議論は、多岐にわたるため、そのうちいくつかのトピックを取り上げることになる。PDの治療論は歴史的には1960年代にはじまるBPDやNPDの精神力動的な治療論により促進され、その後BPDの治療に関してはさまざまな取り組みがなされている。

PDに対する治療には主として二つの考え方がある。ひとつはPDそのものに対する精神療法を主とした社会心理学的なアプローチであり、もう一つは併存症に対する薬物療法的なアプローチである。前者については、様々な治療手段が試みられているが、以下に紹介するBPDに対するいくつかの手法以外には、その治療効果がエビデンスとして示されているものは多いとは言えない。

BPDの社会心理的治療（心理療法）

BPDの精神療法的アプローチは、それが洞察の獲得を目指した従来の精神分析的アプローチでは十分な効果を発揮ないという臨床的な経験から出発した。そして様々な支持的アプローチを取り交ぜた精神分析的精神療法が考案され、またそれを追うように精神分析以外の認知行動療法をはじめとする様々なアプローチが試みられた。ただしBPDで試みられた治療を横断的にみてわかることは、すべての治療はすべて特定のケースには有効であるということだ。そしてそこでの治療同盟や明確な概念的枠組みが功を奏すると見られる。そしてそれは概ね前頭前野の抑制機能の向上や偏桃体のより効果的な制御を結果としてもたらしている可能性がある（Gabbard, ）
　現在BPDの治療として無作為化対照比較試験 (randomized controlled trial: RCT)による有効性が確かめられているのは、7つあるという（Gabbard）それらは以下のとおりである。
メンタライゼーションに基づく治療　mentalization-based therapy (MBT, Bateman and Fonagy, 2009)，
転移焦点づけ療法 transference-focused therapy (TFP, Clarkin et al. 2007)，
弁証法的行動療法 dialectical behavior therapy (DBT, Linehan 2006)，
スキーマ焦点づけ療法 schema-focused therapy (Giesen-Bloo et al. 2006)，
情緒予見性と問題解決のためのシステムトレーニング Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS, Blum et al. 2008)，
一般精神科マネジメント general psychiatric management (GPM, McMain et al. 2012),
力動的脱構築精神療法 dynamic deconstructive psychotherapy (DDP, Gregory et al. 2010)

である。このうちのいくつかについて、以下に述べる。MBT（メンタライゼーションに基づく治療）の治療の要は患者のメンタライゼーション機能の強化である。治療者は患者の子供時代の安全な愛着の欠如への認識を持ち、明確で首尾一貫した役割イメージを保持し、メンタライズする姿勢を保つことである。それにより可能な限り自己及び他者に関する多様な視点の可能性を示すのである。治療者は患者の現在あるいは直前の感情状態を、それに付随する内的表象とともに示すことを試みる。（Bateman and Fonagy, 2004）

TFP（転移焦点付け療法）はO.KernbergのBPD治療概念に基づき、心的表象は内在化された養育者との愛着関係に由来し、治療者との間で再体験されるものとする。主たる治療技法は、患者と治療者との間で展開する転移関係の明確化、直面化、解釈である。週2回で行われる個人療法は、治療契約と明確な治療の優先順位に基づいて固く構造化された枠組みを持つ。

DBT（弁証法的行動療法）は米国の心理学者M. Linehan により開発された認知行動療法の一種であり、米国精神医学会によりBPDの治療として推奨されている。患者はそれにより能力や生きることへのモティベーションを高める。治療は個人療法とグループスキルトレーニング、電話での相談受付、コンサルテーションミーティングから成る複合的な構造で、このうちグループスキルトレーニングでは、マインドフルネス・スキル、対人関係保持スキル、感情抑制スキル、苦悩耐性スキルを高めることを目指す。

薬物療法　BPDに対する効果的な治療薬として認可されたものはない（Gabbard,369）。ただしBPDの50％が大うつ病を併発しており、その意味ではその治療は優先されるべきであろう。ただしBPDに関する脳科学的な所見も挙げられている。前頭前野の抑制制御の減弱や偏桃体の過活動などはその例である（Gabbard, 365）。そのため今後それに特化した治療法が開発される可能性はあろう。

不安の精神病理学 再考 ４

フロイトの論点その２
  現実的な危険には二つの反応がある。一つは情動的な反応であり、すなわち不安の発生 outbreak of anxiety である。そしてもう一つは防護的な反応である。おなじことは内的な危険についても言える。（ISA p.101）フロイトはこんな言い方もする。「時には現実不安と神経症不安は混じっている。現実不安に対する不安以上の不安は、その分神経症的な不安だ。身体的な寄る辺なさhelplessnessが現実の不安に、精神的な寄る辺なさが神経症的な不安に関連している。」（ISA p.101）
  ここでのフロイトの書き方は曖昧ではあるが、次のように読める。防護的な不安は来るべき危険を知っている場合であり、それへの正当なる備えである。無駄のない、いわば必要な不安、というべきか。ところが備えにしては大きすぎる余分な不安 surplus of anxiety があり、それは神経症的な要素を図らずも表しているのだ。」（ISA,p.101）
  ここで疑問に思うのは、恐れるものの正体を分かっている時の不安は本当の不安なのか、ということである。それはむしろ苦痛の先取りではないか。分かりやすい例で、人前でパフォーマンスをする、例えば舞台で歌を歌う前の不安を考えよう。何度かやったことがあるのでどういう体験かは知っている。でもうまく行かないのではないかと不安になる。この不安はかなり現実的な不安とみていい。その不安は喉の調子を整え、出来るなら大きな食事はとらずに、前の日はしっかり寝る、といった感じでコンディションを整えることに役立つであろう。そのことでその不安はいい感じにコントロールされる。ところがあるパフォーマンスに関しては、それが近付くとなぜかいつも以上に不安が強くなる。心当たりのあることを探すと（……）ということに思い当たった。それが神経症的な部分だ。
  ここまで書いて（……）に入るべきものが案外難しいのだ。一応こんな例を考えた。「その日は大切なお守りを家に置いて来てしまっていたのだ。」あるいは「自分の親がそれを聞きに来ることになっているのだ。」あるいは何も特別の理由がないのに、今日は異様に緊張してしまう。それまではリチュアルのように不安を感じた分だけ準備を万全にしていた。もちろん不安は不快な体験だが、おそらくパフォーマンスを首尾よくなすことによる満足感や充実感で相殺されていたのであろう。とするとそれ以外の「余分の不安」は何か新しいことに直面した際に起きてくるトラウマとしての位置づけと言えないだろうか？（フロイトはトラウマは得体のしれないもの、危険状況はすでに正体を知っているもの、という区別をつけている）
  この様に考えると「余分の不安」は神経症的な不安というよりは未知の要素による不安という風に考えることが出来るのではないか。

パーソナリティ障害 推敲 6

推敲、とか言って新たに書き足している・・・知らないことばかり勉強しながら、である。 

PDのディメンショナル（次元）モデル

個々人が有するパーソナリティの理解は一般心理学におけるテーマでもあったことは言うまでもない。そして精神医学的なPD論とは別に、科学的に検証された方法論に基づく数量的な評価を求める動きがあった。それは人間存在を生物―心理―社会的な三つの次元を統合したものとするという考えに基づいていた。その代表とされるのがCloninger のモデルであった。彼は人格の次元として七次元を抽出し、そのうちの四次元を生物学に大きく規定される気質と、他の四次元を環境的要因に左右される性格と呼んだ。そして気質としては新奇性探求 (ドーパミン系)、損害回避 (セロトニン系)、報酬異存 (ノルエピネフリン系)、固執（神経経路は不明）の四つが挙げられ、そして性格としては「自尊心」「協調性」「自己超越性」をあげた。そして私たちの性格はこの四気質と三性格の相互の組み合わせにより説明されるとした。(ちなみに気質と神経伝達物質との関係はその後さまざまに議論されている。)

Cloninger, CR. "Temperament and personality", Current Opinion in Neurobiology Volume 4, Issue 2, 1994, Pages 266-27

その後パーソナリティに関しては5因子モデルに基づくというコンセンサスが生まれた。いわゆるFFM（five factor model）である。それらがN (neuroticism), E (extraversion), O (openness to experience), A (agreeableness), C (conscientiousness)である。これをもとにしてPDの5つのディメンションが作成された。それらが以下の5つである。

否定的感情（⇔ 情動安定性）、離隔（⇔ 外向性）対立（⇔同調性 agreeableness）、脱抑制（⇔誠実性  conscietiousness）、精神病性（⇔透明性lucidity）