2017年5月25日木曜日

あらたに収録する章 「関係精神分析」①

今後しばらくは、「新しい精神分析Ⅲ」に向けた衣替えした文章である。

 いまや関係精神分析は、米国における現代の精神分析の様々な流れの総称といってもいい。そこにはコフート理論、間主観性の理論、乳幼児精神医学、外傷および解離性の理論など、古典的な分析理論に対して相対主義的な立場を取るあらゆる動きが学派を超えて集結し、さらなる広がりを見せているという印象を受ける。私は関係精神分析こそが、精神分析の将来を担う、あるいはその希望を託すことが出来る流れだと考えている。
 関係精神分析は1983年に、ある著書により産声を上げた。ジェイ・グリンバーグJay Greenbergとスティーブン・ミッチェルStephen Mitchellによる著書「Object Relations in Psychoanalytic Theory(精神分析における対象関係理論)」(6)(邦訳題「精神分析理論の展開」)である。彼らはその本により、対象関係論と対人関係理論の共通項としての関係性という考え方を用いたのである(4)。
 それが対象関係論とも対人関係論とも異なる関係精神分析 relational psychoanalysis として独自のメッセージを帯びて発展していった背後には、その著者の一人であるミッチェルという希代の精神分析家のカリスマ性と人間性、そして強力なリーダーシップがあった。従来精神分析の学派の多くは、それぞれ一人の偉大なリーダーシップと共に発展してきた。クライン学派、ユング派、ラカン派、サリバン派等はその例である。関係精神分析はミッチェルの名前を冠してはいないが、いわばミッチェルが育て上げた学派というニュアンスすらあったのである。ミッチェルは2000年12月に不幸にも急死したが、その遺志は明確な形で現在も受け継がれている。

2.そもそも関係精神分析とは何か?

 関係精神分析の本質は、臨床場面で患者と治療者の間に生じる体験のリアリティを追求することにある。それはひとことで言えば同理論が強調する治療者と患者の二者性、ないしは二方向性である。治療関係において生じるのは、結局は二人の人間の間のやり取りである。当然のことながらお互いがお互いに影響を及ぼし合うのだ。それを前提として精神分析の理論を組み立てるという立場である。フロイトの示した古典的な精神分析モデルは、治療者は患者の自由連想に耳を傾け、その無意識的な欲動を解釈することを治療の本質として捉えていた。それは観察するものとされるもの、知るものと知らざる者、治すものと直されるものと一方向性を確かに有していた。しかし実際には治療者は客観的な観察者にとどまることはできない。その言動や振舞いは患者の自由連想に反映され、またその連想内容は翻って治療者に影響を与える。関係精神分析において強調される二者性は、治療者と患者は各瞬間に影響を及ぼしあっているという現実を指し示しているのである。
 関係精神分析の事実上の創始者であるグリンバーグとミッチェルは、このような自分たちの立場を、まずはフロイト的な欲動論的立場に対するアンチテーゼとして位置づけた。しかし同様の主張は米国において1970年代より複数の分析家によりなされている。それが古典的な視点に立ったいわゆる一者心理学one person psychologyとは異なる、二者心理学two person psychology(5)の立場である。精神分析を患者との相互的なかかわりの中で創造される過程として捉える関係精神分析は、その理論的な系譜としては、いわばこの二者心理学の発展形と言える。
 そしてこのような関係精神分析の立場はまた、いわゆる社会構築主義のそれとも多くの点で重なり、現代的な人間の知のパラダイムの展開、とりわけポストモダニズムの影響を大きく受けている。しかし関係精神分析は単に一つの理論的な立場には留まらない。その人間観や背後に流れるヒューマニズムにこそ大きな特徴がある。以下に述べるとおり、それは患者の立場の重視、ひいては人間性の尊重という姿勢に貫かれているのだ。
 ところがわが国の現状においては、臨床家の間で、関係精神分析に対する賛同の声や反論が聞かれる以前に、そもそもその存在が十分に認識されていない。米国を含む諸外国ではかなり存在感を増していることとは非常に対照的であるし、また非常に残念なことと言わなければならない。精神分析療法を実践する上で最も生産的なのは、治療技法を超えた治療者と患者との出会いの体験であり、関係精神分析はそれに理論的な根拠を与えてくれるからである。

2017年5月24日水曜日

未収録論文 ⑱

この論文が掲載された「土居健郎先生追悼集」、アマゾンでも売っていない。非売品らしい。

土居先生お世話になりました
(土居健郎先生追悼集 (2010年)に所収)
 私はこのような文を書かせていただく資格はあまりないように思う。土居先生を恩師と呼べるような直接のご指導を受けてはいなかったからだ。ただ一方的なお願いごとをしてお世話をいただいたという意識だけがある。
 私が医学生のころから、土居先生はすでに著名で近寄りがたい存在だったが、所属する医学部の精神科の教授ということだけで、こんな葉書を差し上げたことがある。「私は医学部の二年目ですが、精神科に進もうかと考えています。今読むべき本を教えてください。」土居先生は一面識もない医学生にもお返事をくださった。「今はいい文学書にでも親しんでおいでなさい。」いかにも土居先生らしいシンプルな答えであったが、私にはその真価が十分にわからなかった。
 それからほどなくして土居先生の退官記念講演があった。私にとっては先生の講義を聞く唯一の機会だったため、勇んで講堂に現れた私は、入り口で三人のクラスメートにたちまちつかまってしまった。精神科への志望をすでに明確に持っていながら、その道の大家の講義を聞かずに、赤門近くで「四人による遊戯」で時間を過ごしてしまうことにはさすがに後ろめたさを覚えた。
 後に精神科医になった私は、またご迷惑をおかけした。いきなり原稿用紙500枚の論文を読んでほしいと持ち込んだのである。臨床を初めて二年目の夏に、私はそれまでの一年間の臨床を通して膨らんでいたさまざまな着想を原稿用紙に書き綴った。自分の考えにうまく形を与えられずに悪戦苦闘したが、秋ごろには一抱えもある原稿用紙の束になった。最後は「人の行動が快楽やその予期によりいかに決定付けられるか」というようなテーマにまとまったのだが、あちこちに修正の入った手書き原稿、引用文献なし、というとんでもない代物だった。しかし私は書いている間中、その真価をわかってくれるのは土居先生しかいないと一方的に思い込んでいた。そして書きあげるや否や先生に面会を申込み、当時の先生の勤務先の国府台の国立精神衛生研究所に先生をお訪ねして原稿を手渡した。先生はあきれた表情で、「君の意気込みはよくわかった。だがとても全部読む気になれないよ。十分の一の長さにしなさい。」といわれた。私が一月ほどかかって要点のみを拾ったダイジェスト版をまとめると、それを読んでいただいた後に、先生は今度も実にあっさりとおっしゃった。「僕は君の言うことには反対だな。」そして「人は快楽以外に対しても動くものだよ。まあ、あせらずにやりなさい。」と諭していただいた。

    (以下、それほど長くないが略)

2017年5月23日火曜日

未収録論文 ⑰

自己心理学における無意識のとらえ方と治療への応用

最新精神医学 17 巻 6 号 2012 年に所収

 この「自己心理学における無意識のとらえ方と治療への応用」というテーマは、逆説的な意味を持っていることをはじめに述べておきたい。というのもコフートの提唱した精神分析理論やそれに基づく臨床は、無意識内容の追及を目標とする古典的な精神分析理論とはかなり趣を異にしているからだ。コフートは無意識の概念を直接に批判したわけではないが、その概念にあまり触れることなく、むしろ自己と他者との関係性にその関心を向けたのである。そしてそれがある意味では、彼独自の無意識概念の扱い方であったというのがこの小論の骨子である。

 「内省・共感」は無意識に向けられるのか?

 コフートが1971年に「自己の分析」(Kohut, 1971) により、独自の精神分析理論を打ち出した時、その理論的な構成が従来の精神分析とは大きく異なることは明白であった。特に自我ego に代わる自己 self の概念や、共感の概念は極めて革新的といえた。コフートはそれを従来の精神分析に対する補足であるとしたが、当時の精神分析界からはそのような受け止められ方をされなかったのも無理はなかったのである。 
 コフート理論の実質的なデビューは「自己の分析」に10年以上先立つ1959年の論文であった。「内省、共感、そして精神分析」(Kohut,1959)というその論文は、その後に展開する基本的な概念のいくつかを旗幟鮮明な形で打ち出している。それは「ミスター・サイコアナリシス」とまで呼ばれていたコフートが打ち出したまったく新しい路線だったのである。そこでこの論文をもとに、コフートにとっての無意識の概念について探ってみよう。

2017年5月22日月曜日

未収録論文 ⑯

いつか分析協会で発表した内容。これはちょっと収録できないな・・・。精神分析が週4回行われることに対する治療者の側の思い入れがとても気になっていたときに書いた論文である。

「分析状況」に関する一考察

1.はじめに

 精神分析状況とは不思議なものである。週に4セッションないし5セッションというプロセスがいったん開始すると、たまたま休みが重なって次回のセッションまで一週間ほど空いただけで、患者はすでにそこに物足りなさを感じるようになる。通常は週一度のセッションでもかなり高頻度であると感じられることもあるのに、どうしてそのようなことが起きるのであろうか。それは週4回という頻度が醸す一定のリズムや雰囲気や、それにより作り出される一種の心的な距離の近さ、ないしは親密さのせいであろう。患者は次回まであいた一週間という時間的な距離を、心的な距離の遠さと感じ、そこからくる物足りなさや寂しさを訴えているようでもある。そしてそれは治療者である報告者の心の中にも、わずかではあるが、ある種の寂しさを生むのである。
 週に4回ないし5回という設定の精神分析的な状況が、ある意味で特殊な人間関係を生むこと、そしてそれが場合によっては退行促進的であるということはこれまでも論じられてきた。そしてそれが一方では非常に洞察的で非・支持的な治療形態とされる精神分析療法にある種のパラドクスを与えていることも確かであろう。
        (以下略)


今回報告者が描く治療関係は、かつて週一度の精神療法を行ったケースである。それが週に頻回会うという治療構造を新たに設定してそれが開始されることで、そこにさまざまな変化が生じた。その中でも特に問題として浮かび上がったのが、この親密さの問題である。それに関して報告者が持ったいくつかの体験やそれに関する考察について触れたい。

2017年5月21日日曜日

未収録論文 ⑮

短いコラムだ。あまり使い道はなさそうである。

コラム 解離性障害なのか,統合失調症なのか?
《第25巻増刊号:今日の精神科治療ガイドライン》2010年 星和書店所収

 従来の精神医学では、統合失調症との鑑別診断として解離性障害が問題とされることは決して多いとはいえなかった。しかし解離性障害についての理解や認識が進むにつれ、多くの同障害の症例が統合失調症の名の下に治療を受け、有効とはいえない抗精神病薬を投与されているようなケースにも関心が向けられるようになってきている。

 解離性障害でも幻覚体験が起きることが精神科医に広く認識されるようになったのは比較的最近のことである。すでに何年も前に基礎的なトレーニングを終えた大部分の精神科医にとっては、「幻聴と言えば統合失調症」は常識の部類に属するであろう。すると患者が「誰もいないのに声が聞こえます」と報告しただけで、精神科医が「この人は統合失調症だ」と判断し、その後は急性期の治療としてさっそく抗精神病薬の処方がなされてしまうというわけである。
 統合失調症は、以前精神分裂病と呼ばれていた頃は、精神科の病気の中でもとりわけ重篤であるというニュアンスがあった。それが統合失調症という名前に変わったことで、軽症例もあり治療可能な病気という印象を与えるようになっている。しかしそれでも統合失調症は年の単位で学業や仕事を離れて治療に専念することを余儀なくされ、しかも社会復帰が極めて難しい深刻な障害であることにかわりはない。
 そのような深刻な疾患である統合失調症が、基本的には神経症圏に属するものとして理解される解離性障害とどうして間違われやすいのだろうか?ひとつには両方の障害において患者は非日常的でにわかには信じがたい体験を語るという点が共通している。そしてもうひとつは、両方とも幻覚症状が頻繁に見られることである。幻覚とは、視覚、聴覚、嗅覚、触覚などを含むさまざまな感覚の異常体験であり、このうち幻聴に関しては解離でも統合失調症でも非常にしばしば体験される。ただし実際には解離による幻聴と統合失調症によるそれとでは、かなり性質が異なるものである。
 解離性障害の場合は、幻聴を日常生活の一部として受け入れていることも少なくない。物心ついた時からすでに幻聴が聞こえている場合には特にその傾向が強い。他方統合失調症の方は、発症の数ヶ月前から徐々に幻聴が聞こえ始めたり、場合によってはある日突然声が聞こえ始めたりすることが普通であり、またその声により日常生活もままならないほど苦痛や怯えを感じていることが多い。
 以上両障害の幻聴の質の違いについて述べたが、無論あくまでも統合失調症の診断の決め手は、むしろ陰性症状の存在であるという点は強調しておくべきであろう。
 以下に解離性障害と統合失調症の幻聴の比較を表(略)に示す。

2017年5月20日土曜日

未収録論文 ⑭

これも未収録だった…
失敗学から見た怒りの精神病理
(こころの科学 特集「怒りと衝動の心理学」2011年5月号)
(前略)  

2.社会現象としての怒りの暴発をどう捉えるか?-失敗学に基づくモデル
 これまでは日常レベルでの怒りの表出について、健全なものと病的なものの双方について論じた。そして怒りは攻撃が抑制された際に体験されるものであるという理解や、攻撃性の主要部分は自己愛の傷つきの結果として生じるという私自身の見解を示した。
 この論文の後半で論じたいのは、非日常的で事件性のある怒りの表出をどのように理解すべきるか、ということである。一般大衆に強い衝撃を与え、マスコミをにぎわし、精神医学や心理学や社会学の専門家が意見を求められるのが、この種の怒りである。しかし私の見解では専門家たちの多くは事件性の怒りについて適切な説明やコメントをするに至ってはいない。そこで私の立場からこのテーマについての見解を示したいが、その際に私が援用するのが「失敗学」に基づくモデルである。怒りのテーマに失敗学を持ち出すことには、少し唐突感を否めないかもしれないが、以下に順を追って説明したい。
 私たちは残虐で凶悪な事件が起きた際に、ニュースなどでいつも決まって次のような論評をきく。
「いったいこのような悲惨な事件がどうして繰り返されるのでしょうか? 私たちは何としてもその原因を突き止め、二度とこのような事件が起きないようにしなくてはなりませ
ん。」
 そしてメディアは学識者たちのコメントを集め、警察に真相の究明を迫る。無論それはメディアの受け手である一般大衆が望むものでもある。大衆が知りたいのは、その種の事件が起きた明白でわかりやすい理由である。 もちろん凄惨な事件の犠牲者や、驚きと憤りと恐怖感に圧倒されている人々にとっては、事件の背景を知り、それを今後いかに回避すべきかという点へと関心が向かうのは当然とも言えるだろう。
 しかし私は上に示したような論評に接するたびに、ある種の違和感を持ち続けてきた。それは人間の行動には理由や原因があり、それを明らかにすることで将来の行動を予想できるという安易な因果論的考えであり、それが残虐な怒りの表出についての理解をも阻んでいる可能性があるのだ。
(以降略)

2017年5月19日金曜日

未収録論文 ⑬

こんなのもあったなあ。日の目を見るだろうか?
死生学としての森田療法

2014年 第31回日本森田療法学会 特別講演2.(森田療法学会雑誌 第25巻第1号、p.17~20)

1.はじめに ― 受容ということ
 私の発表の要旨を一言で表現するならば、精神療法はどのような種類のものであっても、そこに確固たる死生観が織り込まれているべきであろう、ということであり、この発表では森田療法に絡めて私なりの考えを論じてみたいと思います。最初に示したいのは、フロイトの次のような言葉です。
 私が楽観主義者であるということは、ありえないことです。(しかし私は悲観主義者でもありません。)悲観主義者と違うところは、悪とか、馬鹿げたこととか、無意味なこととかに対しても心の準備が出来ているという点です。なぜなら、私はこれらのものを最初から、この世の構成要素の中に数えいれているからです。断念の術さえ心得れば、人生も結構楽しいものです。(下線は引用者による)』(フロイト:ルー・アンドレアス・サロメ宛書簡、1919年7月30日付)
 このフロイトの最後の部分は、私が常々感じていることでもあります。それはあきらめ、断念ということの重要さです。私は人間としても臨床家としても老齢期に足を踏み入れていますが、この問題は年齢とともに重要さを増していると感じます。これは森田療法的にいえば、とらわれの概念に深く関係しているといえます。
 この諦め、諦念のテーマは、日常の臨床家としての体験にも深く関係しています。日常臨床の中で私たちが受け入れなくてはならないのは、患者が望むとおりによくなっていかないということでしょう。勿論時には改善を見せる人もいます。しかしたいがいの場合その改善には限界があり、多くの患者は残存する症状とともに生きていかざるを得ません。このことをどこかで受け入れない限り、患者はその苦しみを一生背負っていかなくてはなりません。また臨床家としても、患者がこちらの望みどおりに治ってくれるとは限らないということをどこかで受け入れる必要があります。
 もう一つ私たちが手放さなくてはならないのが、治療的な野心です。私は過去にある患者から次のようなメールをいただきました。
 「先生にはがっかりしました。先生は研究者向きかもしれませんが、患者の気持ちは分かっていないと思います。」
「先生は患者に目を合わせずに、コンピューターにばかり向かっているんですね。」「先生の物忘れのひどさにはあきれます。処方箋のミスも多いし。」
 もちろんこのようなメールや手紙はあまり頻繁にいただくわけではないために、私にとっては印象深いものとなっているわけですが、一部の患者にとって私がとんでもない精神科医であるということを、私が受け入れることが必要であるということをこのメールは物語っています。それはつらいことです。しかしその文面(もちろん個人情報保護のために必要な変更は加えてありますが)をこのような形で公にできるのは、実は私はこれらのメッセージにあまり深刻に動揺しているわけではないということだと思います。そしてそのような心境に少しでもなれるとしたら、私の精神分析のトレーニングがある程度関わっていることになります。
    (これ以降も延々と続くので、以下略)