他者性の問題 8

このテーマについてあれこれ調べているうちに、ネットで興味深い論文を発見。Gharaibeh, N. (2009) Dissociative identity disorder: Time to remove it from DSM-V?　Current Psychiatry. September 2009 pp. 30～36
ようするに、DIDはそもそもDSMから外すべきなのか、という挑発的な論文だ。それによるとアメリカで精神科医の専門医を対象に行った研究があるという。1999年の話だ。すると35％の人はDIDについては問題なく受け入れているという。ところが43％の人は疑いを持っているというのだ。そして15％は診断はDSMに加えるべきではないという。もし同じ質問を統合失調症やPTSDにしてもこんなことにはなり得なかったであろう。つまりこれは一種のスキャンダルなのだ。DIDにおける他者性ということで書いているが、それはこの疾患概念そのものに言えるのではないか。DIDという概念そのものが他者なのである。そして21％の精神科医のみが、診断基準として科学的な信憑性を持っていると感じているという。(Only 21% believed there was strong evidence for DID’s scientific validity.) このことはDIDにおける別人格は本当は他者じゃない、自分の一部だ、と信じる傾向をそのまま表しているのではないだろうか?　DIDにおいて起きているのが、Divisive splitting なら、要するに別人格がいるというのは一種の「気のせい」なら、まだ許せるというわけである。 301 board-certified U.S. sychiatrists were surveyed in 1999 about their attitudes toward DSM-IV dissociative disorders diagnoses: 35% had no reservations about DID, • 43% were skeptical
• 15% indicated the diagnosis should not be included, in the DSM. Only 21% believed there was strong evidence for DID’s scientifiic validity. 

ということでいよいよマルチトラックセオリー、なんとか形にしなきゃなあ。

　私たちの中枢神経系に「意識」を生み出す最少部分が考えられる。これについては様々な仮説があった。Edelman の説（視床‐皮質）など夢中になったな。どうしているだろう?ということで調べてみると、なんとタダで論文を入手できた!　Gerald M. Edelman,1,* Joseph A. Gally,1 and Bernard J. Baars　（2017）Biology of ConsciousnessFront Psychol. 2011; 2: 4.

解離―トラウマの身体への刻印 22

「身体への刻印」第一のタイプ

第1の反応についてはすでにエイブラム・カーディナーの戦争神経症の記載において、その概要は示されていた。そしてそれは1980年に刊行されたDSM-Ⅲにその概要が記載され、近年さらなる研究が進んでいる。PTSDの病理についての研究をリードした研究者である一人の van der Kolk 氏の著書をもとにそれを開設しよう。（Bessel van der Kolk (2015) The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma Penguin Books  (柴田 裕之翻訳 身体はトラウマを記録する――脳・心・体のつながりと回復のための手法紀伊国屋書店2016年)

PTSDにおいて生じるフラッシュバックのメカニズムは、その機序が広く知られるようになってきている。そのためには通常の知覚情報の処理の経路を理解しておかなくてはならない。

通常視覚、聴覚、触覚などの知覚情報は、大脳皮質の一次感覚野に送られ、そこでおおざっぱな形で処理が行われたのちに、視床という部位に送られる。そこで出来事に大まかな意味が与えられる。たとえば森を歩いていたら、長い紐状のものが上から降ってきたとしよう。「頭上から落下する紐状のもの」とは視床が意味を作り上げる程度のレベルとして例示してある。視覚野から送られてくる情報から長い棒状、ないし紐状という形態を認識し、それが動きを伴い、それが接近してくるという情報は、これでも網膜に並ぶ個々の視神経からの情報をまとめ上げるという、かなりの量の情報処理を行った結果であることが理解されよう。

視床でまとめ上げられた情報は、扁桃核に送られるが、そこでは視床で得られた情報から「大変だ、蛇に襲われた」という反応を生む。そしてそれは視床下部へと伝達され、種々のストレスホルモンが放出されると同時に、心臓の活動が昂進し、血圧が上昇し、筋肉への血流が増大する。こうして人は闘争・逃避反応を見せることになる。ここで重要な点は、Joseph Ledeux の研究により示された、high road とlow road の概念である。つまり知覚刺激は通常は直接的に扁桃核に伝わり、そこでアラームが鳴らされる一方では（low road)、前頭皮質に伝わった情報がそこでさらに行動の情報解析の対象になるということである(high road)。トラウマ刺激が入力された場合は、それに強く反応した扁桃核は記憶を司る海馬を強く抑制することにより、その記憶の定着を抑制するのだ。

他者性の問題 7

 すでに書いたことだが推敲ついでに書きなおす。他者性の問題が、DとSでどのように違うか、というテーマだ。Sではヤスパースの自我障害の問題１～４（能動性、単一性、同一性、自我境界）に様々な形で問題が生じている。たとえば幻聴「あの人は敵だから攻撃せよ」という声は、そのまま自分の意思となり、実行される。その意味で「させられ」ですらないだろう。他者の声が自分の思考でもあるという世界だ。また2も問題だ。他者の声が自分の意図になるという意味では、もはや単一の行為主体ではないことになる。同一性は?　これはあまり問題とならないだろう。昨日の自分は今日の自分でもある。そして4の境界も怪しくなる。「アイツが敵だ」という声が自分の考えになる、というのは自他の境界があいまいになる、という言い方をされるが、自他の区別の意味がなくなる、という言い方の方が正しいのではないだろうか?　その意味ではSにおける行為は「自分が」行ったことであり、それに対して免責が行われるというのは矛盾しているともいえる。

それに比べてDではどうか?AがBを体験するのはどのような形でか?　A自身はおおむね自分の意志を持って行動する。もちろん時々「させられ」ることもあるが。そうしてAはBとは異なることを自覚している。（「彼と私を一緒にしないでください」）。3はどうか。一番怪しそうで、実はこれもおおむね保たれている。なぜなら今日はAでいても、昨日は主としてBで活動していたという体験を考えても、Aは「昨日は奥で休んでいた」からであり、だから「その間のことは記憶にない」のである。４はどうか。通常はしっかり分かれているからこそ、曖昧なときには「混乱」させられるし、二色のソフトクリームのような感覚を味わうのである。

結論としてDではSに見られる深刻な自我障害に伴う他者性の問題は起きていないことになる。

ちなみにこんな論文があった。高くて買えないので、abstract のみ。

S.Ebisch（2016）The social self in schizophrenia: A neural network perspective on integrative external and internal information processing. European Psychiatry, 33, Supplement, S45　

Social impairment is recognized as a basic aspects of schizophrenia. Although the nature of aberrant self-other relationship in schizophrenia is still poorly understood, it has been suggested that some social impairments could have their roots in self-disturbances typical of schizophrenia. For instance, experiencing otherness could become problematic with anomalous self-recognition. Furthermore, deficits in the processing of self-relatedness of social stimuli disconnect the self from its social environment. On the one hand, this could lead to problems in self-other distinction caused by misattributions of ownership of experience and agency in social interaction. On the other hand, this could result in feelings of isolation and reduced intersubjectivity due to interrupted self-referential processing of social stimuli, likely also mediated by memory and emotion. Brain networks involved in self-referential processing, sense of ownership, and agency also have been implied in social cognition. Whereas cortical midline structures are associated with self-referential processing of external stimuli including social information, sensorimotor and affective networks involved in bodily and interoceptive self-processing are also involved in the ability to share others’ experiences. Schizophrenia has been linked with a reduced integrity of these networks underlying various aspects of self and social impairments, though rather separately. Recent neuroimaging findings will be highlighted explaining how self-disturbances can pervade the social domain in schizophrenia. In particular, disruptions of the social self in schizophrenia will be addressed from a neuronal network and connectiomics perspective providing a unifying framework.

  もちろんよくわからないが、自我障害を生じさせるような脳画像の所見のことを言っている。Dがやはりニューラルネットワークの在り方に関連するという議論を行う際に使用できる文献かもしれない。

解離ートラウマの身体への刻印 23

本文を書き出す。

本稿は「解離－トラウマの身体への刻印」と題し、トラウマがいかに身体的なレベルで刻印を残すかについて、解離の文脈から論じることを試みる。

　DSM-Ⅲから登場したPTSD post-traumatic stress disorder という疾患概念は通常「心的外傷後ストレス障害」と訳されている。いわば身体にではなく心のこうむった傷である。単純に考えれば、あるいは常識的には、身体への受傷は身体症状として、心への受傷は心的な症状を生むのであろう。ところが第１次大戦における「シェルショック」の概念はそのような常識とは異なっていた。1914年にこの概念が報告された際は、その身体症状が前景に立っていたこともあり（耳鳴り、頭痛、記憶障害、眩暈、震戦、音への過敏性、頭部外傷や毒物の影響によるものとされた）心的なトラウマが、身体症状を生むものと考えられた。

この件に関しては、しっかり文献から引用しなくてはならない。絶好の論文を見つけた。Jones E, Fear NT, Wessely S（2007）Shell shock and mild traumatic brain injury: a historical review. Am J Psychiatry. 164:1641-5.

以下は無料で見ることのできる抄録。

　Mild traumatic brain injury is now claimed to be the signature injury of the Iraq and Afghanistan conflicts. During World War I, shell shock came to occupy a similar position of prominence, and postconcussional syndrome assumed some importance in World War II. In this article, the nature of shell shock, its clinical presentation, the military context, hypotheses of causation, and issues of management are explored to discover whether there are contemporary relevancies to the current issue of mild traumatic brain injury. When shell shock was first postulated, it was assumed to be the product of a head injury or toxic exposure. However, subsequent clinical studies suggested that this view was too simplistic, and explanations soon oscillated between the strictly organic and the psychological as well as the behavioral. Despite a vigorous debate, physicians failed to identify or confirm characteristic distinctions. The experiences of the armed forces of both the United States and the United Kingdom during World Wars I and II led to two conclusions: that there were dangers in labeling anything as a unique "signature" injury and that disorders that cross any divide between physical and psychological require a nuanced view of their interpretation and treatment. These findings suggest that the hard-won lessons of shell shock continue to have relevance today.

 DSM-ⅢにおけるPTSDの登場以来、心的外傷がいかに身体症状を生むのかというテーマは広く研究され、最近の医学的な技術の発展に伴いますます新たな知見が得られている。

　本稿ではトラウマの身体表現について、以下の三種の項目を設けて述べたい。

トラウマの身体への刻印として、二種類を提示することにしよう。一種類はフラッシュバックに伴う身体反応である。これはある程度その性質が知られている。もう一つは転換症状としての身体反応であり、おそらくこの機序はほとんど知られていないのである。そして第三には、自律神経系を介する刻印である。

他者性の問題 6

統合失調症における自我障害

  これについては前に書いたが、復習の代わりだ。そもそもブロイラーが精神分裂病（統合失調症） schizophrenia を言い出した時、その「分裂」」とは結局はスプリッティングのことだったことはあまり知られていない。そしてもっと知られていないのは、ブロイラーが描いた患者像の多くは、解離的であったということだ。当時はDIDという概念も分裂病の概念も明確にはなかったわけだから、彼は両方をごっちゃに見ていた可能性がある。その結果自我が分裂することが統合失調症の主たる病理であるという定説が生まれた。何しろ名前がそれを表しているからだ。
　私が示したいのは、確かに統合失調症では、「自我の分裂」らしきものが起きている。しかしDIDにおいては、その種の分裂は起きていないということだ。その代りそこでの病理はもう一人（以上）の自我の出現であり、それに対するおそらく「正常な」反応なのである。

　思い出していただきたい。確か一月ほど前だったが、ヤスパースの自我の定義を次のように書いた。

１．  自分自身が何か行っていると感じる「能動性の意識」

２．  自分が単独の存在であると感じる「単一性の意識」、

３．  時を経ても自分は変わらないと感じる「同一性の意識」、

４． 自分は他者や外界と区別されていると感じる「限界性の意識」

　
 これらは「能動性、単一性、同一性、限界性」の4つにまとめることができよう。ところでこんな議論、英語圏でもなされているのだろうか？気になり始めた。ということでネットを探っていくと、ここで英語の文献を見つけた。Harvard Review に載っている (Disordered Self in the Schizophrenia Spectrum: A Clinical and Research Perspective Josef Parnas and Mads Gram Henriksen) という論文 （これも無料でダウンロード可能だ。）

 この論文はヤスパースの論文の英語版を引いている。Jaspers K; Hoenig J, Hamilton MW, trans. General psychopathology. London: John Hopkins University Press, 1997 [1913].これを読んでいくと、出てきた。こんな文章だ。

The basic sense of self signifies that we each live our conscious life as a self-present, single, temporally persistent, bodily, and demarcated (bounded) subject of experience and action.

この下線部が、能動性、単一性、同一性、限界性、に対応することになる。そうか、やはり英語圏でもしっかりヤスパースの議論は紹介されているのだ。ところが一つ気になるのはこの自我障害を、英語では disordered self （自己の障害）としているのだ。え？「自我 Ich 」は、ego じゃないの、ヤスパースはあくまで Ich の障害、として統合失調症を描いていたはずだが。と言いたいところだが、Ich を ego（自我）とするのは、精神分析の決まりごとであり、精神医学ではそうとは限らない、ということらしい。精神医学では一般にドイツ語の Ich はself と訳されるらしいということだ。まあこの方がわかりやすいけれど。それとこの文献で書かれていることは、ヤスパースはそもそも統合失調症では、デカルトの「われ思う、ゆえにわれあり」が侵されている、と書いてあるというのだ。やはりここも解離の自己の問題とはかなり異質、より深刻、ということになる。ヤスパースにしてみれば、この能動性、単一性、同一性、限界性がすべて問題となっている、深刻な危機的状態が統合失調症、ということなのだろう。
　私が示したいのは、極端な話、自他の区別は解離においてはついている、あるいは統合失調症のような形では冒されていない、ということなのだ。

解離ートラウマの身体への刻印 22

ポリベイガル、まだ納得していない。一種の流行なのだろうか?でもトラウマの世界で明らかに注目されている。やはり理科系である以上、Porges 先生の原著に立ち戻りたい。何しろネットでただでダウンロードできてしまうのだ。

Porges SW. (2009). The polyvagal theory: New insights into adaptive reactions of the autonomic nervous system. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 76:S86-90.

難しい話は省略するとして、彼は心臓に対する迷走神経の二つの相矛盾する作用に気が付き、研究し、結局迷走神経が二つに枝分かれしていることをみつけたらしい。迷走神経とは、何日か前に書いた、第１０神経、一本だけ体の奥深く伸びていく（迷走している）神経だ。解剖学の歴史は長く、また肉眼で観察される対象でありながら、こういうことも起きるらしい。ともかく彼が主張しているのは、脊椎動物には迷走神経が存在しているが、基本的には無髄であり、哺乳類になって、有髄の迷走神経が成立した、というのだ。そしてそれも迷走神経核からしっかり出ているという。ポージス先生は、この新しい迷走神経、つまり腹側迷走神経VVCは通常は下位の、つまり古くからある交感神経系やDVC、つまり背側迷走神経を抑制しているが（昔から言われているジャクソン仮説だ）、ピンチの時は、この最新のシステムが最初にやられてしまい、下位のシステムが働き出すという。

ここら辺は分かるんだけれど、私にはどうしても疑問なのが、どうして第５，７，９，１１神経まで迷走神経になっちゃったの?という単純な理由なのだ。VVCの枝を追っていくと、ひそかにこれらの神経にも入力していた、とかいう記述があれば、一気に納得するのに。そこでネットで手に入れたもう一本にも目を通して見る。これはずいぶん古い。彼がこの理論を言い出したころだ。

Porges SW（1995）Orienting in a defensive world: mammalian modifications of our evolutionary heritage. A Polyvagal Theory.

Psychophysiology. 32:301-18.

.これを読んでいくと、それらしい記述があった。「it has been demonstrated that visceromotor functions regulated by the ventral part of NA provide the parasympathetic support for the somatomotor projections from NA and trigeminal and facial nerves.神経解剖学的な研究によると、内臓運動機能は、NA（擬核、迷走神経の出ている核）の腹側部により調節されているが、それらはNAや三叉神経や顔面神経からの身体運動投射に対する副交感神経系のサポートを提供している・・・・・」

ややこしくて漠然としか分からないが、迷走神経と、第５、第７神経（おそらくは同じ感じで第９、第１１神経とも）連絡を取り合い、社会生活を営む上での主として顔面における運動と自律神経とが強調するような仕組みが出来上がっている。まあこの文章でなんとなく納得した、ということになるだろうか。

解離ートラウマの身体への刻印 21

ということでこのポリベイガル理論、もう少し調べてみる。これはこれで少なくとも英語圏では熱烈な支持者がいるらしく、いろいろなサイトがあるし著書もある。ポリベイガル理論とは、重複迷走神経説、多重迷走神経説、多層迷走神経説などの呼び方がすでにあるらしい。そして昨日書いた VVC (腹側迷走神経系)、は最近では社会神経系 social neural system という呼び方をされているらしい。自律神経が社会機能を担っている、という論点がポージスの理論ではユニークな点ということになっているらしい。ちょっと調べたら、すでに2001年に、ポージス自身が論文にしている。

 Porges SW (2001) The polyvagal theory: phylogenetic substrates of a social nervous system. Int J Psychophysiol. 42:123-46.

という論文だ。勿論論文を購入するにはお金がかかるので、抄録しか読めないが。抄録は以下の通り。

Abstract

The evolution of the autonomic nervous system provides an organizing principle to interpret the adaptive significance of physiological responses in promoting social behavior. According to the polyvagal theory, the well-documented phylogenetic shift in neural regulation of the autonomic nervous system passes through three global stages, each with an associated behavioral strategy. The first stage is characterized by a primitive unmyelinated visceral vagus that fosters digestion and responds to threat by depressing metabolic activity. Behaviorally, the first stage is associated with immobilization behaviors. The second stage is characterized by the sympathetic nervous system that is capable of increasing metabolic output and inhibiting the visceral vagus to foster mobilization behaviors necessary for 'fight or flight'. The third stage, unique to mammals, is characterized by a myelinated vagus that can rapidly regulate cardiac output to foster engagement and disengagement with the environment. The mammalian vagus is neuroanatomically linked to the cranial nerves that regulate social engagement via facial expression and vocalization. As the autonomic nervous system changed through the process of evolution, so did the interplay between the autonomic nervous system and the other physiological systems that respond to stress, including the cortex, the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, the neuropeptides of oxytocin and vasopressin, and the immune system. From this phylogenetic orientation, the polyvagal theory proposes a biological basis for social behavior and an intervention strategy to enhance positive social behavior.

　大事な部分を翻訳すると、次のようになる。

　「系統発生学によれば、神経制御のシステムは三つのステージを経ている。第一の段階は無髄神経系による内臓迷走神経unmyelinated visceral vagus で、これは消化を司るとともに、危機が迫れば体の機能をシャットダウンしてしまう。第二の段階は交感神経系である。(中略) 第三の段階は、有髄迷走神経 myelinated vagus で、これは哺乳類に特徴的で、環境との関係を保ったり絶ったりするために、心臓の拍出量を迅速に統御する。哺乳類の迷走神経は、顔面の表情や発話による社会的なかかわりを司る頭蓋神経と深く結びついている。自律神経は系統発達とともに形を変え、ストレスに対処するほかの身体機能、つまり副腎皮質、視床下部下垂体副腎系、オキシトシンとバソプレッシン、免疫系などと共に進化してきた。

　ここでわからなくなってきた。一応医者だから解剖学は医学部で教わっている。しかしだれも第5神経 (三叉神経)、第7神経 (顔面神経)、第9神経 (舌咽神経)、第11神経 (副神経) 神経が、結局は全部迷走神経だ、とは教えてこなかったぞ。だって迷走神経は第10神経だ、というのが解剖学の常識なのだから。いったいどうなっているんだろう？というよりいつから迷走神経はそんなに偉くなったんだ?　聞いてないぞ、オイ。
　そこで Wiki 様をひいてみると、結構ヤヤコシイが、どうやら迷走神経は私たちが思っていた以上にストレス反応に関与していることが分かってきたという。VDK さんは、この理論が、なぜ優しい声や表情をかけられるなどの社会的なやり取りがストレスを軽減するのかを説明しているというのだが、私にはまだいまひとつピンと来ていない。先ほどの社会脳とのつながりのことを言っているらしいのだが。もうちょっと時間をかけて読んでみよう。夏休みだし。