解離―トラウマの身体への刻印 ２

こんなエピソードを思い出す。昔うちの飼い犬チビが交通事故にあったことがある。うちの近くを散歩中にひょんなことで舗道から車道に急に飛び出し、通りがかったトラックの下に巻き込まれ、すんでのところで重症を負ったり、命を奪われたりするところだった。幸い足の関節を脱臼しただけで助かったチビは、その後再び散歩に出られるようになった。ところが同じ散歩コースをたどっていたチビは、事故があった街角に差し掛かると、ヘナヘナとそこにへたり込んでしまったのだ。どうやら「体が覚えて」いたようで、しばらくは立てなくなり、もうその散歩コースは避けるしかなくなってしまった。

人のケースよりはこのような場に出しやすいのでチビの例を借りたが、トラウマの記憶はこのような形で心に残りやすい。あるトラウマが起きると、それを思い起こさせるような刺激で、体の反応が再現される。もっといえば「心」はそれを思い出していなくても、である。つまりそのトラウマのことを心のレベルでは「思い出した」という実感がなくても、なのだ。

ここでわかりやすいスキーマを示す。これは実際にVDKさんが1980年代の論文で示し、大いにトラウマを扱う臨床家を啓発したのだ。

「記憶のうちエピソード記憶の部分は海馬が非エピソード記憶の部分（身体感覚、情緒反応など）は扁桃核がつかさどる。トラウマ記憶の場合は、扁桃核が強く刺激され、それが海馬の抑制を生み、エピソード自体の想起を難しくする。したがってトラウマ記憶のフラッシュバックは、身体感覚のみとなる。」

解離の本 38

　実際の臨床場面では、非解離性か、解離性か、と明確に二分できないことも少なくありませんが、一般に、解離性自傷の方が、非解離性自傷より、習慣化し、徐々に方法もエスカレートしていくことが多く、深刻とされています。

また、非解離性と解離性では、その行為が影響するところに他者を想定しているか否かという違いがあります。非解離性の自傷では、「操作的」「見捨てられ不安を刺激されて」と表現されるように、他者をおいたところでその行為が実行されることが多く、一方、解離性の自傷では、他者の存在そのものが想定されていないように見えます。それは解離性障害の発症経緯や、病態のありようからも理解できることでしょう。

　いずれのタイプの自傷であっても、根底に自尊心、自己価値の低さという問題があり、自傷によりバランスをとって生き残っている、個体としての死を免れているという側面があります。その意味で自傷に救われているともいえます。

しかし、自傷は、苦痛に対する応急処置であり、根本的な問題を解決させることはありません。体を「切る」ことで、苦痛の体験、記憶を一時的に「切り」離すことはできても、生々しい苦痛の体験は現在の自分を脅かし、過去のものとして、安らかに「成仏」してはいません。体験は心の奥底をさまよい続け、何かのきっかけで姿をあらわし、再びその人を圧倒します。

また、繰り返されることによって、自傷による苦痛の回避効果は薄れ、しばしば、より深刻な結果をもたらす自傷にエスカレートしていくことも大きな問題でしょう。そのためにどこかで自傷を手放すことが必要であり、その土壌として、自尊心を育てるような、他者との信頼関係が重要になってきます。この信頼関係の形成でも、解離性、非解離性、ふたつの自傷が最初に目指すところには少し違いがあります。非解離性の場合は、依存対象との安定した距離の持ち方が課題となる一方、より自己完結的な解離性の自傷では、他者とつながる、ということが大きな課題になります。つながること、助けを求めることさえも諦めているように見える解離性自傷の患者さんと関係を形成していくためには、治療者はじめ患者さんをとりまく周囲の人間は、その不安を理解した上で、侵入的にならず、諦めず、つながりを築いていこうとすることが必要だと思われます。

解離―トラウマの身体への刻印 １

いきなりこんなテーマだ。昔　van der Kolk先生が、“THE BODY KEEPS THE SCORE”という論文を書いた。それをモチーフにした同名の本が2014年に発行されている。これが売れているらしい。でもトラウマ関係者はVDKさんが同名の論文を1980年代に発表したことを知っている。

この本で書かれている印象的な文章を引用しているサイトがあったので、ちょっと訳してみる。

Traumatized people chronically feel unsafe inside their bodies: The past is alive in the form of gnawing interior discomfort. Their bodies are constantly bombarded by visceral warning signs, and, in an attempt to control these processes, they often become expert at ignoring their gut feelings and in numbing awareness of what is played out inside. They learn to hide from their selves."

「トラウマを負った人は自分たちの身体の中にいながらも安全でないと慢性的に感じ続けている人だ。過去は内的な悩ましい不快感として生き続けている。彼らの身体は常に内臓からの警告にさいなまれ、それをコントロールしようとする中で、自らの直観を無視し、内的に起きていることについての感覚を麻痺させる。彼らは自分たちの自己から身を隠すのだ。」

うーん、彼らしい見事なレトリックだ。

解離の本 37

こちらの例は、解離性の自傷行為の例として挙げられるものです。エリさんは、どちらかというと感情表現に控えめなところがあり、大勢で過ごすよりは、一人遊びや読書を好みました。また、幼い頃から継続して「想像上の友達」を持ち、解離傾向の高い少女といえました。エリさんの過去をさかのぼると、中学1，2年の頃も、教室をふらっと飛び出すということがあったことが分かりました。しかししばらくすると戻ってくるために、クラスメートはあまり気にかけていなかったようです。ただある時上履きのまま学校の外に出て行った姿を目撃されたこともあったと言います。

（中略）

このケースに見られるように、解離性自傷の大きな特徴は、痛覚を伴いにくいこと、また、明確な記憶を持たず、行為の主体者という意識が希薄であるという点にあります。

　

解離の本 36

非解離性の自傷（マナさん、架空の症例）の提示（略）

マナさんの自傷は、「見捨てられ不安」が刺激される場面で、彼を巻き込みながら生じていました。そのため、マナさんの自分自身を傷つけるような行為を目の当たりにした彼は、心配でそばを離れられなくなっていました。結果的に、マナさんは彼をつなぎとめておくことができました。そしてその意味ではいわゆる「二次利得（病気や症状によって得られる利益）」があったともいえるでしょう。面接を重ねていくうちに、マナさんのこうした振る舞いには、人との関係性で安心感を保持しにくい、様々な背景があることがわかってきました。

自傷の目的は、耐え難い不安の解消にあり、マナさんは、それ以外の方法がみつからないほどにひっ迫した状況にありました。ただ、結果として、彼を感情的に巻き込み、支配し、操作する、という側面も持つ、というのが、非解離性の自傷の特徴と言えます。いわゆるアクティングアウト（行動化）と呼ばれる行為も、そのようなタイプのものを指すと考えていいでしょう。それは常軌を逸脱した行為であり、周囲に迷惑をかけ、その意味でも周囲から非難される傾向にあります。

また、このタイプの自傷では痛みを伴うことが多いとされています。それゆえ、自己処罰的な意味合いを持つ一方、それ以上の苦痛を他者に与えられないようにするといった面を含んでいる場合もあると考えられます。

この様な非解離性の例をまず挙げたのは、自傷行為の一つのパターンをこれが示しているからです。そして多くの自傷行為がこの種の逸脱行為、非常識的な行為、行動化として受け止められてしまいかねないという問題があります。

解離の本 35

２　自傷をどう見立てるか　

以前は自傷行為は、どちらかというと対人操作性の高い、つまり自分にとって利する方向に他者を動かそうとする行為として理解することが一般的でした。その意味で自傷を境界性パーソナリティ障害（BPD）の一症状として理解する傾向が在りました。しかし、1994年に出版されたアメリカ精神医学会の診断マニュアル４）では、BPDの診断基準に、「一過性のストレス関連性の妄想様観念または重篤な解離性症状」という一文が加わることになり、それ以降、BPDにおける自傷は必ずしも操作的な行動化だけではないということが、共通の認識となりました。自傷の数多い事例経験を持つレベンクロンは、自傷のありようから、「非解離性自傷症」と「解離性自傷症」とに分類するという、ひとつの見方を提示しています６）（表1）。この「非解離性」とされる自傷が、従来のBPDで言われていた「行動化としての自傷」に近い概念にあたります。レベンクロンで示された二つのタイプの自傷が、どのように異なるのか、次に見ていきたいと思います。

解離の本 34

解離と自傷行為

１　「先生、私の左足を切断してください！」

「身体完全同一性障害（BIID: Body Integrity Identity Disorder」という病気があるのをご存知でしょうか？この病気は、自らの体の一部に幼少期から違和感を抱き、その部分を切断したいという願望に強迫的に支配される病気です。外から見るとなんの問題もない身体に対し、彼らは、“あるべきではない部位が備わっている”という違和感を長年に渡り抱き続けています。しかし、「先生、私の左足を切断してください！」と医療機関で訴えたとしても、健康な足を切断しようとする医師はいません。そのため、自分で足をドライアイスに長時間浸し、壊死を引き起こして切断するという危険な行為におよぶことになります。身体完全同一性障害の多くは四肢の切断願望を持つとされますが、中には、視力を失うことを幼い頃から希求し、排水管クリーナーを自らの目に流し込むことによってその願望を達成する人もいます１）。この病気の原因は、右頭頂葉の機能不全による神経疾患として説明する研究もあれば２）、より心理学的な面に原因を置く研究もあり３）、今でもはっきりとわかってはいません。他人の手症候群(alien-hand syndrome)などと同様、実際の身体部位と脳内の身体地図(ボディ･マップ)との齟齬、ボディ･マップ内の接続欠陥などに起因するという考えもあります。

身体完全同一性障害の報告はそれほど多いものではなく、また、この病気に伴う症状は狭義には自傷行為と言えません。しかし、人は痛みや不快を回避するものと一般に考えられる中、自ら身体を傷つけたいと願い、実際に傷つける人々が存在するという点、周囲を混乱させ、本人でさえも、その行動の意味を明確に説明できない点などは自傷とも共通します。自らの体を傷つけるという行為は、現在の精神医学にとって、いまだ多くの謎であると言えるでしょう。

解離性障害においても自傷行為は頻繁に認められます。そこで本章では、まず、自傷行為に関する理解を深め、解離に特徴的な自傷行為について考察していきたいと思います。