精神分析と家族療法（1）

ッていきなりナンだ?　いや、いきなり天から降って来たようなテーマだ。私もどうもこのテーマを選んだ覚えがない。解離していたのか。でも今月の終わりくらいまでには考えをまとめないと、人に迷惑がかかるような気がするのである。

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　昔、精神分析のトレーニング中に、仲間が言っていた。
　「ボクは精神分析と何とかは、家には持ち込まないようにしている・・・・」つまり精神分析のトレーニングは家族には関係ないという感じだ。自分の幼少時の出来事についてもっぱら扱うのだから個人的な問題だ、というニュアンスもあったかもしれない。
　しかしそれを聞いて「それってちょっと違うんじゃないか」、と私は思ったのを覚えている。だって家族の一員が精神分析により変わることが、家族に影響を与える、できれば良い方向に、と思うのが自然ではないか。
　精神分析のメッカでもあったメニンガー・クリニックでは、分析家になるということは厳しい修業を積むことなんだという雰囲気があった。夫が精神分析家になるための教育分析を受けている間は、「あなた、外でのお仕事頑張ってね。」という感じだった。いや、そこまで協力的な家族はいなかったかもしれない。何しろ家族が教育分析を受けることは、かなり家計を圧迫するはずだからである。でも家族のキャリアーアップと思い我慢するというところはあっただろう。
　アメリカでは医者どうし、心理士どうしの結婚はよくある。メニンガーでは精神科医や心理士どうしの夫婦が同時に教育分析を受けるという機会があったが、その場合は「夫婦で支え合って、この厳しい時期を乗り越えました。」という感じだった。でもそれを聞いて、私はこれもちょっと違うんじゃないか、と思った。（私は記憶力が悪いが、このエピソードは一回どこかの本に書いたことだけは覚えている。どこに書いたかは忘れた。）だって、精神分析はそれを受けることで家族関係にも貢献すべきものだろう。「うちの旦那（神さんでもいい）は、分析を受けてから穏やかになりました。」という話はアリだと思うが、二人で支え合って教育分析を乗り越えた、は何か本末転倒である。大体教育分析で話す内容のかなりの部分は、実際の家族との関係だったりするはずだ。「神さんにいつもきついことを言われて胸が痛むんです。」という体験を分析家に話した夫が家に帰って、当の神さんに、「いや、今日の教育分析ではしんどい体験を語って来たよ。」「あなた、大変だったのね。お疲れ様。」はやはりオカシイ。

認知療法との対話(6)

　さて、この「対話」は原稿用紙わずか数枚でいいということなので（ナンのことだ？）そろそろまとめにかかりたいが、結局は認知療法をどのように捉えるか、という問題は、汎用性のある精神療法をどのように定義し、トレーニングし、スーパービジョンしていくか、という大きな問題につながってくるのだ。認知療法も、EMDR も、暴露療法も、森田療法も、効果が優れているというエビデンスがある一方では、汎用性があるとはいえない。つまりそれを適応できるケースはかなり限られてしまうということだ。すると認知療法家であることは同時に優れた「面談」もできなくてはならないことになる。
　たとえば EMDR のトレーニングを上級編まで受け、その専門家と認定されても、よほど著名な先生になって日本中から EMDR を受けたい患者さんが殺到でもしない限りは、それ一筋の治療を行うわけにはいかない。日ごろの臨床では、訪れた患者さんの多くは EMDR の適応とはならないために、通常の一般的な「面談」を行なう事になるだろう。とすればその「面談」の質をどのように高めるべきか、という議論の方が重要になってくるのだ。
　ここら辺で「面談」を「汎用性のある精神療法」と呼び変えて論じよう。私が通常の｢面談｣にこれまでかなり肩入れしてきたのは、これが患者一般に広く通用するような精神療法を論じる上での原型となると考えたからであった。「汎用性のある精神療法」とはいわばジェネリックな精神療法、と言えるだろう。私は認知療法の治療を経験することで、この「汎用性のある精神療法」の内容を豊かに出来る面があると考えるし、それがこの対話の一つの結論と言える。と言っても、「汎用性のある精神療法」を認知療法的に組み立てるべきである、と主張しているのではない。「汎―」（だんだん書くのが面倒になってきた。）はいずれにせよさまざまな基本テクニックの混在にならざるを得ず、いわば道具箱のようになるはずだ。そしてその中に認知療法的なテクニックも入ってこざるを得ないということだ。
　ちなみに私は｢汎―｣に当てはまる原理は倫理則であると考えるし、そこに30の基本指針を考えて本にした（心理療法／カウンセリング 30の心得』 みすず書房、2012年）。
　「汎―」についてもう少し。私は臨床家は「何でも屋」にならなくてはならないというつもりはない。でもいくつかのテクニックはある程度は使えるべきであると考える。ためしに少しやってみて、それが患者に合いそうかを見ることが出来る程度の技術。そうすれば場合によっては自分より力になれそうな専門家を紹介することもできるだろう。臨床家が使えるべきテクニックのリストには、精神分析的精神療法も、おそらく暴露療法も、EMDRも、箱庭も候補としては入れるべきであろう。そしてそこに認知療法も行動療法も当然加わらなくてはならない。
　精神医学やカウンセリングの世界では、学派の間の対立はよく聞く。認知療法はとかく精神分析からは敬遠される、という風に。しかしこれからの精神療法家は料簡の狭いことを言わず、両方を学び、ある程度のレベルまでマスターすることを考えるべきだろう。なぜなら患者は学派を求めて療法家を訪れるわけではないから。彼らが本当に必要なのは優れた「面談」を行うことのできる療法家なのである。

認知療法との対話(5)

　ということで認知療法をフォーマルに行なう訓練を行うことで、日常の「面談」を豊かにする可能性について考える。
　昨日のブログで書いたように、私の理解する認知療法は患者との「パターン」の探求である。それは認知、行動、感情が複合した形で見られるある種のパターンを見出し、解決法を模索するわけである。認知療法と銘打つからには、それに特化した治療を行うことになる。しかしこれはかなりきついプロセスでもある。
　たとえば昨日のブログで示した「人に問題を指摘されると、すぐ逆ギレしてしまう。」というパターンを有する人について。これを毎回扱うのがいかにシンドいかは、ちょっと想像すれば明らかだ。人から注意されるだけで逆上するという体験は、患者にとってはあまり思い出したくない恥ずかしい、情けない体験だろう。仔細に振り返って反省をするといっても限度がある。さらにはその反省のプロセス全体が、「ダメ出し」というニュアンスを含む。よほどエネルギーや治療意欲がない限りは、毎回のセッションの多くの時間をこれに費やすのは相当つらいだろう。
　私はこのプロセスが不可能と言っているのではない。たとえばＰＴＳＤの治療の一つである暴露療法では、毎回トラウマの状況を疑似体験して慣れていくというかなり過酷な治療が行なわれるが、その有効性が確かめられている。そしてそれを率先して希望する患者さんもいる。ただしその数はかなり限られてくる。認知療法も同じである。中には最初は認知療法を望んでも、始めてみるとそれが自分が求めていたものと違うと感じ、来なくなってしまったり、方向転換を望んだりする人もいる。そして多くの患者さんはむしろ癒しを求めて、「それでいいんですよ」という肯定の言葉を求めて治療者のもとに通うのである。
　結局治療者はそのような患者さんのニーズに柔軟に対応しなくてはならない。認知療法的プロセスが有効な大部分の患者さんに対しても、結局時々そのような認知療法的な試みを適宜組み込んだ一般的な「面談」というところに落ち着く。
　こう考えるとフォーマルな認知療法を行うという経験を持つことは、いざとなったらそれに移行したり、その専門家を紹介するという用意を持ちながら「面談」を行うということを意味する。ケースによっては自分の持っている問題あるパターンの本質を的確に捉えた、能率を重視した治療を望むかもしれないのだ。その人にとっては「面談」は非能率的で、目的意識が乏しく、時間の無駄のように感じるかもしれないだろう。その時に認知療法に特化した方針に入って行けばいい。
　認知療法を行う経験を持つことで改めて知るもう一つのことは、宿題を提供したり、ノートを用いたりすることの意味である。私の患者さんで、ノート持参の方は結構多い。彼らはそこに書かれた内容を読み上げたり、面談の内容を書き付けたりする。精神分析療法では、それらのことはご法度だ。治療場面で起きた生の体験を言葉で伝え合うことの意義が強調される。書かれた内容を読み上げるのは、治療画面のライブ感を損なうものだ。「第一、二者間の真剣な関係が成立しているとき、そこにノートなど介在しないはずだ。」と言われそうだ。確かに彼女との真剣交際の最中にノートは開かないかもしれない。でも精神分析は何でも物事をシリアスに捉えすぎなのだ。宿題や目に見える構造があるほうが治療に専念しやすいという人もいるではないか。とにかくひとそれぞれなのだ。

認知療法との対話(4)

ちなみに私の認知療法のトレーニングは中途半端で誠に不十分である。米国のメニンガー・クリニックでレジデントをしていた際に、一年間、通年で毎週認知療法の講義を受けた。認知療法の気鋭の講師がカンサスシティーから赴いて、ケース検討やビデオ鑑賞などによる本格的な講義をしてくれた。しかしフォーマルな形で認知療法のケースを持ち、スーパービジョンをしてもらったということはない。

ただしアーロン・ベックが精神分析のトレーニングを離れて認知療法を立ち上げた経緯はとても共感できる。それは患者さんの人生で繰り返されるある種の不適応的な思考パターンを、たとえそれが意識的な思考という表層的レベルについての内容であっても、患者とともに具体的に考えていこうという立場だ。精神分析が全盛の当時の風土では、扱う内容が表面的であるということはその治療効果はあっても一時的であり、問題の本質的な解決ではないとみなされることを意味する。この新しい心理療法を提唱し始めた時は、分析家たちからの風当たりも相当強かったであろう。しかしベックはそれでも患者にとっても分かりやすい、目に見える治療法を選んだということになる。

さて私は認知療法プロパーをやらない(やれない)ながらも、認知療法的なアプローチを取り入れている、あるいは既にやっていると実感することがある。それは患者の持っているある種のパターンを理解し、できればそれを変えていこうという方針に従っている時だ。ただし患者の持つパターンは決して認知ばかりではなく、そこには感情も行動も合わさっているのが普通である。そのせいでことさら「認知」療法的な手法を用いている、と実感することもない。

例えばある患者が、「人に問題を指摘されると、すぐ逆ギレしてしまう。」というパターンを持っているとする(私の創作である)。これを患者と分析するとしよう。その逆切れの際の心の動きを患者と一緒に追ってみる。「あなたの仕事のここが間違っていましたよ。」と言われた患者は「ああ、またやっちゃった。やっぱり私はダメなんだ。」「この上司は私が本当はダメ人間だということを見抜いたのかもしれない。」「それにしてもどうしてこんな小さなことにケチをつけるんだろう?」「私が普通は99%はちゃんと仕事をしているということがわかってくれないのだろうか?」「そういえばこの上司は私の仕事を評価してくれたことはない。」「この上司はきっと私を軽蔑しているんだ」「一度上司にはっきり私の考えを言おう。」・・・・。こうして患者はある日かなりの剣幕で上司に「もうやってられません。あなたを信頼していたのに…」と感情をぶちまけることになる。そしてその後、「アーまたやっちゃった…」となる。

このパターンのどこで自分をストップさせることが出来るのだろう、と考えること、職場で一週間のうちに同様の事が起きそうにならなかったかをセッションで話し合うことが実際の認知療法のセッションでは行われるのだが、これはもはや思考の分析にとどまらないことは当然である。（もちろんある程度経験ある認知療法家はそんなことを百も承知である。）

さて以上のパターン分析をするのに、認知療法のトレーニングが必要か。うーん、ビミョーである。例えば同じようなことを、精神分析的精神療法で行わないこともないわけだ。それを転移の文脈から「あなたは私の間でも、その逆ギレを起こしそうになっているんだね。そこのところを一緒に考えて見ようか。」となったら、これは立派な分析的なセッション出し、そんな感じで分析のセッションが流れていくこともあるだろう。認知療法のトレーニングを経ることで、例えば12種類の自動思考をマスターしたところで、それをすごく重宝しているかといえばそうでもないだろう。結局これらの12の自動思考は、分析でいうスプリッティングをいろいろ言葉を変えて行っているだけじゃないの、と言われてしまいそうだ。

以下に参考までに。カッコの中は、私が勝手に和訳したものである。

All-or-nothing thinking （全か無かという考え）

Catastrophizing（こりゃ大変だーとすぐ大げさに考えてパニックになってしまう）

Disqualifying or discounting the positive（ポジティブなことに目をつぶる）

Emotional reasoning（感情的に推論をする）

Labeling（レッテルを貼る）

Magnification／minimization（過大／過小評価する）

Mental filter（色眼鏡で物事を見る）

Mind reading（他人の考えを勝手に読んでしまう）

Overgeneralization（過剰に一般化する）

Personalization（自分が責められていると思い込む）

「should」and「must」statements（「すべきこと」と思ってしまう）

Tunnel vision（精神的な視野狭窄を起こす）

しかしまてよ。このままだと、認知療法においても、「面談」の域を出ないという方向に議論が向かっているぞ。これでは困る。少し軌道修正をしなくてはならない。

認知療法との対話(3)

　書いているうちに一つ気がついたことがついたことがある。私は結局あまたある「～療法」と呼ばれるものの素地は、ことごとく「面談」の中に見つけられるものと言っている。人間はそんな特別な療法など発見できないものだ。だから認知療法があたかも「面談」に含まれないような、まったく独立した画期的な治療法だというニュアンスがあるとしたら、それには不満なのである。そうか、そういうことなんだ。だから私は精神分析についても同じことを感じるのである。分析は「面談」とはぜんぜん違うんだ、違うことが起きるんだ、というのは嫌いだ。それでは一日に何回、何十回と行われる「面談」の意味がない、ただの時間つぶしのように思えてくるじゃないか。それが耐えられないのだ。

ということで認知療法の効果的な面の続き。認知プロセスが役に立つ患者さんにとってはこれを拡大して行うことには意味があるだろう。ノートを持参して一週間の振り返りをするのが好きな患者さんもいるだろう。（あれ、これって必ずしも認知療法でなくてもいいような・・・）

では何が逆効果か。治療者が認知療法しかできず、あるいはそれ以外をする気がなく、それを患者に押し付ける場合。認知療法家としての資格を取って、あるいはその資格を取る途中でケースを必要としている場合。患者さんを説得してこれを行う。サイアクだー。でも待てよ、これは精神分析にもいえるな。（なんか今日は口調が変だ。陽気のせいか？）

これはEMDRにもTFTにも言えることだろうが、治療状況によっては実際の手技を行っている時間が短くなってしまい、形ばかりのようになってしまうこともあると聞く。これらの療法の際も最初には挨拶程度の「面談」がつきものだろうが、患者さんの身に大きな出来事があったら、それを話す患者さんを制止して、「それではEMDRを始めましょう」とはならないはずである。配偶者が家を出てしまって落ち込んでいる患者さんの話を聞いているうちに、EMDRを行う時間がなくなることがあって、それでいいのだ。そのように考えたら、結局「面談」を主体にして、それに認知療法やEMDRなどを適宜はめ込んでいく、という考え方のほうが無難ではないだろうか？私は認知療法の大家である大野裕先生と対談した際に、この件を先生に確かめて安心したという経緯がある。

ただし「～療法」の要素はすべて「面談」にある、と言っておいてナンだが、これには例外がある。それは「～療法」としてのトレーニングを行う際に習得したテクニックが、普通の「面談」では思いつかないということもあるということだ。たとえば私は「面談」の中に、患者さんに絵を描いてもらったり、箱庭を置いてもらったり、ということはあまりできない。それらの媒介を用いることに自信がないからだ。たとえば箱庭療法にすこしでも手を染めることでしか、「面談」に組み込もうという発想が起きない。（もちろん箱庭の大家からすれば、「面談」ついでの箱庭などトンでもないのかもしれないが。）その意味では、いろいろな療法の手ほどきを受け、かなり自由な「面談」ができるということが理想、という話になってくる。

そこで話を戻そう。認知療法の訓練を受けることで、初めて「面談」に組み込むことができるようなものはあるのだろうか？（続く。）

認知療法との対話(2)

そもそも面談とはなんだ？

おそらくあまり問われていないけれど重要な問題。精神科医の「面談」っていったいなんだろう？　医者が患者さんとあいさつを交わし、「最近どうですか？」などと問う。患者さんはその時頭に浮かんだこと、あるいは用意しきてきたテーマについて話す。ある時は近況報告、ある時は愚痴、ある時は質問。場合によってはそれが3分だったり、10分だったりする。心理士が主として行う心理面接も実質的にはこれとにたように進行する場合がある。ただなんとなく起きるかのような会話、それが「面談」だ。これほど毎回行われる「面談」のテキストなど聴いたことがない。なぜだ？
「面談」の特徴は、基本的には無構造なことだろう。あるいは「本題」に入る前の、治療とはカウントされない雑談という雰囲気かもしれない。しかしこれがないことには「本題」には入れない。挨拶抜きに人と会うようなものじゃないか。そしてさまざまな出来事がこの「面談」の中では起きうるのだ。「話し始めてすぐ、この先生とはやっていけることがわかりました」ばかりではない。「あの医者はコンピューターの画面ばかり見て、私と目を合わせません。」「ニコリともせず、『ここではあなたを診れませんね』と言い切るんです。」「ふんぞり返って横柄な感じ。」（多分私のことだ）。たかが面談、されど面談。その面談が患者をひきつけることもあれば、それにより徹底的に叱られてしまうこともあるのだ。「面談」にも巧拙、治療的、非治療的なものがあるはずだ。だから失敗すると「あの医者のところには二度と行かない」となるのである。

私はこの「面談」にも昨日のブログで書いた認知的プロセスは入り込んでいると考える。二人の人間が出会い、医師側が患者さんの側に自分のそれを同期化させる。何が起きるにしてもそれからだ。「どうですか？」から始まって、医師は患者側の情報を取り込む。しかしここには認知的なプロセス以外の様々なコミュニケーションも生じているのだ。相手の表情を読む。精神的、身体的な状況を把握する。安心感をお互いに与え合う。感情を読みあう・・・・。「面談」が無構造的にならざるを得ないのは、そしてそのテキストを書くことができないのは、そこで起きることがあまりにも多様で重層的だからだろう。ある患者さんがどうしても聞いて欲しいと持ち込んだ話を30分ほど聞いたと思ったら、次の患者さんははなるべく医師と話をするのを避け、処方箋だけを目的に来る・・・・。対応は180度違うが、それらはやはり「面談」であり、それぞれが適切に行われなくてはならない。

さて認知療法である。認知療法は「面談」の中でも認知的なプロセスを取り上げて、時間をかけて扱うものだと考えられる。前回の面談以降に生活状況で生じた問題とすべき認知プロセスについて確認しあい、宿題をチェックし、アジェンダを決める。毎回うつ病のスケールなどに書き入れてもらう。それはあたかも「面談」で生じるプロセスの一つについて拡大して扱う、というところがある。それだけに特化してやりましょう、ということだ。私にはこれが効果的な部分と、あまりそうではない部分があるように思う。

まず効果的な面。無構造でだらだらした、治療的な意味を持たない「面談」を最小限に済ます効果があるだろう。なにしろ認知療法のプロトコールに従うということは、おのずと「面談」にも時間的な構造を設けざるを得ないからだ。先ほどの例では、非治療的な面談はそれだけ短く済ませられるだろう。しかし・・・・「面談」が稚拙な治療者が認知療法をうまくやりおおせることができるのか？これは確かに問題だ。（続く）

認知療法との対話(1)

なぜかこのテーマが急に頭に浮かんできた。なぜだろう？不思議だ。タイトルも私が付けたような気がしない。4月中にまとめないと、何か人に迷惑をかけそうな気もしてくる。そこでこのテーマについて、数回にわたって書くことになる。

私は認知療法についてどちらかといえば苦手意識を持っている方だ。ただし認知的なプロセスはむしろ積極的に治療で扱っているとも思う。私は患者さんが夢を報告し始めると、緊張してしまう。何かもっともらしい解釈が頭に浮かんでこないか、それを言いたくならないかとヒヤヒヤするのである。大胆な仮説や憶測は性に合わない。逆に患者さんの心の動きをちょうど一コマ一コマ一緒に追っていくことには醍醐味を覚える。基本的には対人緊張気質なので、人とのやり取りの具体的な詳細については注意を向ける傾向にある。「そこでそういわれた時、どう感じたんですか？」「その時相手は微妙な反応をしたんですね。どうしただと思いますか。」「どうしてその時～とは考えなかったんですか。」というやり取りが通常の治療プロセスと考えている。もちろん人間関係の詳細がわかることで解決することばかりではない。詳細を知って「ほー、そこで相手からそんな反応が返ってきたんですか？」と驚き、考え込んでしまうことも少なくない。そこもまた面白い。
　解離の問題を扱うときには、この一コマ一コマ、を聞いていくことはことさら重要となる。「そこでこう言われた時に、意識が飛びました。」「病院の玄関を入ったその瞬間から覚えていません。」などの話を聞くことが多いが、それらは解離現象のトリガー(引き金)として重要だからだ。

私は基本的には治療は明確化と共感だと考えている。あるいは共感に至るための明確化だ、という言い方もしている。認知プロセスを患者さんと一緒に追うことはその具体的な過程なのだ。もちろん患者さんが訪れる際に求めていることはそれぞれ違う。「胸の内を聞いてもらえるだけでいい」かもしれないし、「話を聞いて、それについてのアドバイスがほしい」かもしれない。しかし何かを話したい、という漠然とした欲求は共通してあるはずである。そこでいずれにせよ治療者は患者の話を聞いて、自分の心の中に自分なりにインプットする作業が前提となる。
　患者さんの話を心にインプットするのは、ちょうど患者さんが持ち込んだUSBメモリーを治療者が自分のPCにできるだけ正確に取り込む、というのと似ている。それが治療者のハードディスクに落とし込まれた時点て、それを見届けた患者さんは一応満足するかもしれない。しかしたいていは治療者にそれを読んでもらい、感想を聞いたり、編集してもらったりすることを望んでいる。ところが治療者の側といえば、自分のPCに取り込んで内容を一応わかった、理解したという感覚を持てない限りは、そこから何も言うことができない。そこで足りない情報を補充していく。それが先ほどの「そこでそういわれた時、どう感じたんですか？」というたぐいの質問だ。そう、むしろ何かを言えるようになるために一生懸命聞くのだ。

患者さんの話を聞きとって何が言えるようになるかは、ケースバイケースだが、そこに一定の繰り返し、パターンが存在することに気が付く、あるいはそれを指摘するということがある。「ここでいつもこう感じてしまうんですね。」「ここでいつもこう振舞ってしまうんですね。」これは患者さんとの話が生み出す成果の一つといえるだろう。繰り返しやパターンは、患者さんの側からは見えない、あるいは異なった見え方をしている可能性がある。そのせいもあって繰り返してしまう。だから治療者というある程度客観的な立場の存在に意味があるのである。

さて、これは認知的プロセスなのだろうか？私はそう思う。しかしもしそうだったら、私はある意味では認知療法をずっとやってきたことになる。でもそれならどうして私は認知療法に苦手意識を持つのだろうか。（続く）