解離の本 48

４－３　黒幕人格の存在による自傷

患者さんの交代人格の中には、攻撃性の高い、いわゆる「黒幕人格」が認められる場合があります。この「黒幕人格」については、簡単に言えば「怒りや攻撃性を持ち、その姿はあまり認識されることがないものの、重大な状況で一時的に現れる人格状態」のことを指します。解離性同一性障害では、この「黒幕人格」が主人格をはじめとする自己の内部を攻撃する形で、自傷に至る場合があります。

【症例】

ヒカル(仮名) さん（20代、女性）

省略

ヒカルさんは、過去の記憶の多くが曖昧で、治療はなかなか進展しませんでしたが、次第に支配的な親のもとで自分の主張を通すことなく成長してきたこと、そうした対人関係のありようが、家族外の他者との間でも繰り返されてきたことがわかってきました。〈自己表現を許されず、不満や怒りを心に留め続けてきた結果、それが「怖い人格」となって、耳元や頭の中で命令するのであろう〉と説明すると、ヒカルさんは「それでなんとなく納得できた気がする」と言いました。

　「黒幕人格」には、一般に攻撃性が高く、破壊的、という特徴があります。その背後には、理不尽な出来事に無抵抗で、怒りも悲しみもなかったことにしている主人格への怒りなどがあるのかもしれません。人生の文脈から切り離された、耐え難い苦痛の記憶を、この「黒幕人格」が一手に引き受けさせられているとすれば、「黒幕人格」の怒りも理解できます。にもかかわらず、厄介な存在とされ、切り捨てられそうになれば、激しい怒りにもなるでしょう。

また、この「黒幕人格」成立に、仮説として、「攻撃者との同一化」というプロセスとして説明される場合があります。「攻撃者との同一化」とは、もともとは精神分析の概念ですが、児童虐待などで起こる現象を表すときにも用いられる用語です。攻撃者から与えられる恐怖の体験に対し、限界を超え、対処不能なとき、被害者は無力感や絶望感に陥ります。そして、攻撃者の意図や行動を読み取って、それを自分の中に取り入れ、同一化することによって、攻撃者を外部にいる怖いものでなくする、というわけです。

解離の本 47

性的逸脱行動も自傷行為としてみなされる場合があります。かつてレイプ被害に遭い、加害者に抵抗することができずに蹂躙されたことで深い傷つき体験をしたイズミさんは、その体験を乗り越えようとし、自ら能動的に相手を性的に誘い、そこで主導権を握ろうと試みたそうです。彼女は性的な逸脱を重ねることで、最初に受けた苦痛を薄めようとしていたのかもしれない、とも話しました。性被害を持った女性でその後風俗で働く方たちの中には、そのような意図が隠されている場合も少なくありません。

多くの自傷行為は一人で完結するものですが、性的逸脱行動には他者が関与します。そしてその行動が繰り返される背景には強い孤独感がある場合があります。ただしそのような関係性の多くは一時的、刹那的であり、失望や見棄てられ体験へとつながります。その意味では性的逸脱行動を繰り返す人生は、その生き方そのものが自傷的であるともいえます。彼女たちのなかには、性的なものを介在させないと人とつながることができないという不安もあるかもしれません。自分は既に穢れているから、もっと穢れるところに落ちていると安心だという思いなど、トラウマに由来した複雑な思いが他にもいろいろとあるでしょう。

こうした思いを乗り越えるには、性的なものを介在させない穏やかな関係が重要です。それは異性との間でももちろん構いませんが、関係の性愛化という反復強迫から逃れるのはとても難しいことです。それゆえ、できれば、例えば異性愛の方は同性との間で、深くはなくとも、穏やかな関係を持てることが望ましいように思います。恋愛感情を含まない穏やかな関係をひとつでも持つと、患者さんが落ち着いてこられるのを感じます。江戸時代の長屋の井戸端会議ではないですが、文句を言ったり、たいして重要でもない話をしたりしながら、知らぬうちにエネルギーを回復し、それぞれの生活に戻っていく。そんな場のイメージです。

自己愛の治療 推敲の推敲 ③

自己愛の理論のこれからの方向性

自己愛の理論の発展と並行して、現代の精神分析での一つのテーマとなっているのが恥の問題である。これまで私が論じてきたとおり、恥の問題はフロイト自身の著作も含めてそれ以来の長い沈黙を経て、1970～80年代より米国の精神分析で盛んに論じられるようになった。しかし恥は、コフート理論との融合の試み(Morrison)は見られたものの、特に自己愛との関連性が積極的に議論されているわけではない。特にタイプ１の自己愛の場合には、誇大的な自己イメージや周囲からの注目を求める強い志向性が特徴づけられる点で、自らを弱く劣った存在とみなすといった恥の文脈とは正反対の性格傾向とみなすことができる。しかしこの種の自己愛傾向の防衛的な側面について考えた場合には、それと恥との関連は明瞭に見て取れる。タイプ1の自己愛を特徴とする人が何よりも恐れ、死に物狂いで回避するのは、恥をかかされプライドを傷つけられることである。その意味で自己愛の追求と恥の回避は表裏一体の関係にある。
　ただしタイプ１の自己愛者がプライドを傷つけられた時の典型的な反応は怒りであり、コフートのいう自己愛憤怒なのである。彼らの恥の体験はほんの一瞬、あるいは無意識レベルで体験されるや否や、自分に恥をかかせた相手への激しい攻撃という形で表される。それはタイプ2の自己愛と対象的である。タイプ２の場合は、恥はむしろ定常的に体験されているのであり、それに甘んじ、恥じ入ることはあっても、それを怒りとともにはねのけるだけのエネルギーを彼らは持っていない。
　このように恥をどのように防衛するかという点に関して、タイプ1と２の自己愛者は相反的な反応を示すという関係性を持つことになる。いわば恥の概念が両者にとっての蝶番という意味があるのだ。

最近の精神分析において恥を積極的に論じるというこの傾向は、現代の精神分析の一つの特徴ということができる。恥のテーマはフロイトを含めて精神分析においてふたをされてきたのであり、特に治療者の体験する恥を論じることは一種のタブーであったのだ。そしてそれを論じるということを通して、臨床家はより等身大になり、患者の地平に降りてきたということができるであろう。

精神分析で恥の問題が最近語られるもう一つの根拠は、精神分析プロセスや、精神分析候補生の育成のプロセスがある種の権力の構造を背景にしているからであろう。精神分析の世界は候補生としてトレーニングに参加し、スーパービジョンや教育分析を受けてトレーニングの課程を修了し、さらに訓練分析家となるという一種の権力のピラミッド構造を有する。分析家は自らが訓練分析を受けることで自らの無意識を知る域に達し、それを認定された存在というニュアンスを持つ。その意味で分析家は権威であり、その分析家の施す解釈はある種の権威の衣をまとっている。その分析家が自らも患者と同じ人間であり、同じような過ちを犯す存在であることを明らかにすることには、それが治療的な意味をどのように持つかという問題とは別の、いわば分析家の自己愛の問題を巻き込み、それをさらすことをもいとわないという姿勢の表れともいえるだろう。

自己愛の治療 推敲の推敲 ②

タイプ１の来談者のもう一つの種類は、自らを省み、失敗の原因を自分自身に求めることで人生を立て直していくかもしれない。その中でおそらくある種の洞察を得るとしたら、それはおそらく「自分は他者に対してこのような振る舞いをしていたことで、あの様な気持ちにさせてしまっていた」「相手の気持ちを思いやることが大切だ」という形をとるであろう。そしてそれを獲得することは、心理療法的なかかわりを通して促進されるかもしれない。彼らは自己中心的な振る舞いを反省し、他者の気持ちになり、他者を評価し、力を与えることを重視するかもしれない。

さてここで考えてみよう。タイプ1の「相手の気持ちを思いやるべきである」という洞察はどの程度本物だろうか?　そもそも「相手の気持ちを思いやれない」原因としては二つの可能性がある。一つはその相手と類似の体験を自らが持っていないために想像力が働かない場合であり、もう一つは相手の立場を思いやれる想像力が最初から欠如している場合である。そしておそらく治療的な介入や自己省察により変化できる余地があるのは、前者の方だけだろう。後者はその人が生来持っている感受性や共感性の問題が大きく関与しているであろうからだ。

ある高名な医師が次の様な述懐をしているのを読んだことがある。（記憶を辿るだけのために、詳細は違っているかもしれない。）

「自分は老境になるまで入院を必要とするような身体疾患にかかったことがなかった。しかしかなり高齢になってようやくそれを体験することで、初めて患者の気持ちが本当にわかった気がする。」

かなり専制君主的な振る舞いで知られていたこの医師は、病者の立場に身を置くことで、初めて「相手の気持ちを思いやるべきである」という洞察を深めることが出来たのであろうし、そこに変化の余地があったということになろう。ただしもちろんこの医師が感じていたであろう自分自身の変化が、どの程度実際の態度の変化に現れていたかは分からないが。

もともと想像力に欠けたタイプ1の来談者も「相手を思いやるべきである」という洞察を獲得するかもしれない。たとえば彼の自己愛的な振る舞いが部下や同僚の造反を誘い、仕事を追われた場合を考える。彼は「私が彼らに恨みを持たれている可能性について思いが至らなかった」という教訓は得るかもしれない。しかしそれは今後の処世術の一つとして組み込まれては行くものの、部下の心の痛みを察してのものではないだろう。だからこれは「教訓」というよりは学習と考えた方がいい。認知行動療法的にはこれはアリであろうが、力動的精神療法を旨とする治療者にはこれは「洞察」とは呼べないものと判断されても仕方がないであろう。

次にタイプ2の自己愛の病理について考えてみよう。このタイプの来談者は自尊心が低く、おそらく養育環境において自らの自己愛を支え、育ててもらう機会を与えられず、そのために自分に自信が持てず、安定した確かな自己イメージを持てないでいる人々と理解される。タイプ1の患者さんとは異なり、人間関係を営むうえで生じてくる様々な問題について自分の責任と感じる傾向にあろう。おそらく自らを省みることについてはむしろ過剰と言ってもいい。Kohut が考えたように、治療者は来談者に対して自己対象機能を果たす役割を通して、来談者自らが自己対象機能を獲得していくことになる。その意味で治療者の役割は極めて大きいということになる。そしてその意味では治療関係は本人の精神的な健全さを保つためにも大きな役割を果たし、患者は治療関係を維持することに力を注ぐことになるだろう。その意味でタイプ2の患者さんが治療が中断する可能性は、タイプ1の患者さんに比べてはるかに低いものと考えられる。実際に治療者の果たす自己対象機能はある意味では患者の人生の維持にとって大きな意味を持ち続けるために、治療関係はむしろ長期に及ぶ可能性がある。

自己愛の治療 推敲の推敲 ①

 自己愛についての論文や著述を発表していると、臨床に携わっているかたがたから、しばしばたずねられる質問がある。

「自己愛の患者は治療動機が定まらずにすぐドロップアウトをしてしまうのですが、どのように扱ったらいいのでしょうか？」

私はそのような時、「ドロップアウトをしてしまうこと自体が患者の自己愛的な病理を表しているのでしょうね。」と応答することが多いが、実はこの答えは決して十分とはいえない。「彼らがドロップアウトしないためにはどうしたらいいのか？」あるいは「彼らがドロップアウトをしないように治療者が配慮することは果たして本質的な治療といえるのだろうか？」という問いは永遠に続くであろう。そしてそのことについて考える前提として、その治療者がどの種類の自己愛の病理を持った患者を扱っているかという問題がある。
Kernberg 的な、DSMが示す自己愛パーソナリティ障害における病理と、Kohut 的な自己愛の病理とでは、治療的なニーズも、その臨床的な扱われ方も大きく異なるからである。そこで本稿ではわかりやすく前者をタイプ1（の自己愛の病理）、後者をタイプ2と表現させていただき、議論を進めよう。

まずタイプ1については、その定義の上からも、自分の問題を内省する用意はあまりないと考えていいだろう。自分に過剰な自信を持ち、他人を自分の自己愛的な満足のために操作し、常に称賛を求めるといったタイプの人は、内面を見つめるための心理療法を求める必要性をほとんど感じないであろう。ただしもちろん彼らの人生は常に順風満帆というわけにはいかない。時には思わぬ躓きから人生の歯車が狂い、自己愛的な振る舞いは一時的に陰をひそめるだろう。自己愛的な問題を抱えた多くの政治家、事業主、芸能人、大学教授といった人々が、スキャンダルを暴露され、不正を摘発され、罪を犯し、あるいは病を得て表舞台から姿を消すことは決して少なくない。彼らを待っているのは失意であり、抑うつであろう。彼らの多くはその状態から這い上がり、ある人は元の地位を獲得し、あるいは人生の進路を修正していくだろう。ただしその中には心理療法家のもとを訪れ、自らの心のうちを話したくなる人もいるかもしれない。

こうして療法家のもとを訪れたタイプ１の来談者にはおよそ二種類あるだろう。彼らの一部は傷ついた自己愛を癒され、勇気付けられることによりまた人生を歩み始めることができるであろう。彼らが自分自身を変えるというよりは、彼らがいかに不運で、誤解を受け、人に陥れられてしまったか、つまり彼らがいかに外的な原因により翻弄されて足を踏み外してしまったかが主たるテーマになるであろうし、失敗の原因を自らに求めることはないであろう。そして自己愛の傷つきが癒された彼らは、もはや心理療法を必要としなくなるのであろう。

解離の本 46

４－２　行為の象徴性

自傷の方法には様々なものがあります。最もよく知られているのは腕や手首を刃物で傷つける、いわゆる「カッティング」と呼ばれるものです。しかしそれ以外にも、壁に頭を打ちつけたり、タバコの火を自分の体に押しつけてやけどを負わせたりする自傷もあります。これらは自分の身体レベルで快感を伴った感覚を誘発することを目的としてますが、自らに苦痛を負わすだけとしか思えない自傷もあります。いわゆるミュンヒハウゼン症候群に属する自傷では、たとえば入院中、点滴液の中に便を混ぜて感染症を引き起こそうという行為なども報告されています。このように自傷には様々なものがありますが、個人がどの方法を選択するか、そこに何らかの象徴性を感じるという場合が結構あります。

そもそもカッティングにより血を流すという行為が、それにより自分が生きている、「血の通った人間」であることを確かめるという意味を持つ場合が少なくありませんが、より象徴性が高いものもあります。たとえば、性被害体験を有するある患者さんは、“漂白剤を飲む”という自傷行為を繰り返していました。なぜそうしようと思ったのか、患者さん自身は、全く無自覚でしたが、後に「体の“汚れ”を清めようとしていたのかもしれない」と述懐されました。このような、現実に起きた嫌な出来事を象徴化し、苦痛を乗り越えようとするかのような自傷も少なくありません。

【症例】イズミさん（20代、女性）

（以下略）

解離の本 45

いじめを受けていた当時、Aさんさんは、何度か両親にそのことを相談したことがあったようです。しかし「かんばって乗り越えなさい。人生ではこれからもっと大変なことがあるのよ。」と言われるばかりでした。Aさんは自分の体験がいかに深刻かをわかってもらっていないと感じて絶望し、それ以後、誰かに助けを求めるということやめました。かといって学校に行かないことも許されず、逃げ場がない中、彼女はひたすら、その状況に耐えてきたために、体験と情緒は切り離され、半ば心を麻痺したような形で過ごすという習慣が身につきました。特に苦しかった時ほど、記憶の中で靄がかかったように心の底に沈んでいきました。Aさんの、最初の頃の「淡々とした」「他人事」の口調がそれを表していたようにも思います。治療関係が深まる中でAさんのおぼろげな記憶を少しずつ辿り、その体験がいかに過酷であったかを治療者が聞き取ることで、Aさんは初めて自分の身に起こった出来事を話してよかったと感じることが出来ました。それでも彼女が友達関係で受けてきた苦しさや、それを誰にもわかってもらえなかった怒りなどを、少しずつ自分のものとして語れるようになるには、かなりの時間を要しました。それにつれて漠然とした不安を感じることは減り、自傷もほとんどなくなっていました。

フラッシュバックに伴う自傷は、安心できる環境の中で、そのトラウマ記憶にどのように向き合うかということが大事だといえるでしょう。