交代人格を無視？ ２

 治療者の人見知り？　遠慮？

　私は依然は交代人格を無視する態度を治療者の側の経験不足や不見識と考える傾向が少なからずあったが、少し最近は考えが変わってきている。そこには治療者の側のある種の人見知りのような傾向が絡んでいるのではないかとさえ思うのだ。
　私たちは初対面の人と会う時、少なからず緊張し、身構えるものだ。それは例えば医療現場で初診で患者と会う時でさえ起きる。こちらは初診を一日にいくつも受けることがあり、それこそ何人もと「初めて会う」ことになる。しかもこちらが専門家として話を聞くという、ある意味では優位性を保ったままでの初対面である。優位性、と言うと語弊があるかもしれないが、面接時間、料金の提示、今後の処遇などについて、ほとんどがこちらに裁量権がある。こちらの条件を一方的に示して受け入れてもらうことになる。主導権を最初から握っているのだ。それでも初めての人には若干の緊張や一種の人見知りの感覚が伴うのだ。ましてや患者としてくる際の心細さや不安はいかばかりもののだろうか。それだけ他者と初めて会う間には、二人の間でどのようなことが生じるのかについて未知な要素が大きく、それが不安を掻き立てるのだ。
　DIDの患者さんが別人格の存在を話し、直接その別人格として話しかけてくるとしたら、治療者は戸惑い、対人不安を掻き立てられるであろう。しかしそれでも主導権を握り、落ち着き払って権威を示そうとしたらどうなるのか。DIDの患者さんと話す経験を持たず、あるいはDIDの臨床についての知識も乏しい場合には、その治療者の対応は、起きているであろうことを看過する、ということに半ば必然的になりはしないだろうか。

感情と精神療法 １

感情と精神療法、というテーマで書くことになった。何で急にそのテーマで？と聞かれそうだが、これも「執筆依頼」関連である。
　私は精神療法のセッションで情緒的なコミュニケーションが欠如しているものはあまり考えられない。記憶のメカニズムを考えてもわかるとおり、記憶内容はそこに情緒が伴うことで扁桃核が刺激され、海馬により深く印象づけられて固定されていく。いかなる体験もそうである。ある深い洞察を得たとしても、そこに情緒が必然的に伴わない限りはそれは記憶にあまり残って行かない。情緒体験以外に記憶に深く残るものとしては、知覚印象である。しかしそれは美しい、醜い、恐ろしい、などの感情を伴うものであって初めて記憶に残ることになる。つまり情緒を結局は動かしているのだ。
　もちろん単なるデータとしての記憶もある。私達が年号を記憶するとき、例えば鎌倉幕府の開かれた1192年についてイイクニツクロウなどとゴロで覚えるとき、そこに特に感動はない。音楽の旋律についても言えるだろう。でも意味記憶と違い、治療体験はあくまでもエピソード記憶のはずで、そこにある種の情緒の動きが伴わない限り、それは体験としては残らない。だからフロイトが解釈としてある種の知的な情報を主として考えていたとしたらそれは不十分だったことになる。そこでフロイトは例の「治療の抵抗とならない陽性転移」の存在を治療効果を左右するものとして考えたのである。現代的な意味での治療体験とは、ある種の再体験としての意味と、新しい体験としての両方を含むであろう。
　ただしすべての治療体験に情緒が絡むべきかはわからない。自分の辛い体験を誰かにじっと聞いてもらっているという状況を考えよう。それは治療者との情緒的な体験と言えないこともないが、感情的な言葉のやり取りとは違う、ずっと静かなものであろう。

交代人格を無視？ １

 「交代人格は無視する」ではうまく行かない

 という題でしばらく書くことになるが、実は私のこのテーマをここ一年間何度も扱っている。でも今度は依頼原稿なので、同じテーマでこれまでと違うことを書くことになる。

「解離性障害と他者性の病理」（近刊）での対談で、柴山先生、野間先生と話をした内容を収めることになっている。そのとき3人の間で、交代人格さんへのアプローチがかなり違うということが話題になった。DIDの方と話をしている時に、しばしば別人格さんは「見え隠れ」する。というか彼らは「見え隠れ」することに慣れている。そしれそれはBさんにとっては最初から起きていることなのだ。どういうことなのだろうか。

大抵はAさん（主人格）に変わってBさん（交代人格）が最初に出る場合、彼は「どうしよう、バレないかな？」とソワソワしているのが普通だ。何しろなぜ自分がここに今出されているのかが分からないことが多い。たいていの場合Aさんはピンチに立たされている。虐めや虐待の犠牲になり、どうしていいかわからない状態だ。その時に初めて登場するBさんは、しかし最初からすでにAさんの置かれた状態を分かっているかのようである。つまりAさんを救う用意があるからそこに出てきたわけであり、おそらくは漠然と内側からAさんの人生を見守っている。そして「Aさんを何とかしたい」と思っているうちに、いつの間にか出て来ているのだ。だから半ば「意識はあった」のだ。そしてまず何を考えるかと言えば、「とにかくAがいない間ナンとか持たせなくちゃ」である。かといって、「私Bですが、今Aの代わりをしています」などと言えないことはよく分かっている。そんなことを言ったら「変な人に」思われることを最初から分かっているからだ。かくしてご両親の前でも、B.C.DさんがそれぞれAさんのふりをして何年も過ごすということが起きてしまうのだ。

不安の精神病理学 推敲 18

 では予測とは何か。それは喪失、痛み、恐怖を仮想的に体験する。いわばそれらを表象として体験して、その痛みの大きさを査定するのである。すなわち不安とは、恐怖を想像して一瞬味わう味見foretaste なのである。ただしこれがただの味見では済まないことがある。それがPTSDなどにより生じるフラッシュバックやパニック発作である。外傷的な出来事がありありと目の前で展開するとき、それはもはや表象的ではないのだ。それは強迫神経症についても言える。そしてこれがCSTCループの病的な過活動ということになる。

というところで止まっていたが、要するにここら辺がこの論文の最終的な着地点と言えるのではないか。

少しまとめてみよう。フロイトの考察が最後に至ったように、人は「外傷状況」、すなわち恐怖のさなかに身を置くというトラウマ的な体験を人生のどこか、おそらくかなり早期に持つ。その時は人は心の準備をしていない。準備の先を越すように現実的な展開が起きるということだ。この後に人はそれに備えるようになる。そして積極的に備えるようになることで人はそれをフロイトの言う「危険状況」にする。ここで関与する不安は二種類。一つは生の体験で、恐怖そのものと言え、もう一つは先取りとしての不安である。そして同様のことは喪についてもいえる。両者は同形なのだ。

さて神経科学的にも同じ形が見られるのだ。そこが面白い。そしてそこで問題とされるのがCSTCループ。ようするに皮質と大脳基底核の間に生じているネットワークである。ではこのループがやっていることは何か。皮質で入力されたものはすぐさま査定に向かい、そこでのベストな行動を決定する。そしてそれを皮質に返す。この動きはおそらく一回限りのものではなく、これを何度もグルグル行って誤差を縮めているのではないか。それは運動にも知覚体験にも言えることだ。そこで何をしているかと言えば、例の Friston のFEPの理論が提唱しているように、常に未来を予測し、予測誤差を最小にするような努力をしているのだ。とすれば不安は人がそのようにして生きていくという営みにとってまさに必須の活動ということになる。不安が起きないというのはおそらく偏桃体の異常ということになる。

パーソナリティ障害 清書段階 ２

 いったいこの二か月は何だったんだろう。膨大な時間をかけて書き上げた「パーソナリティ障害概論」。私より適任者はいくらでもいるのに、である。そもそもボーダーラインや自己愛性について書いたことはあっても、パーソナリティ障害に関する専門的な論文など書いたことがない。せいぜいエッセイどまりだ。でもそのおかげで、この年齢で知っておかなければならない知識をいかに欠いているかを思い知った。勉強不足である。好きな事ばかり書いて、読書嫌いな私には、この種の宿題はどうしても必要なようである。そしてそのおかげで大学院での「精神医学概論」を10年間続けることが出来た。いったいこの依頼論文という注文を受けずにいたら、私はどうなっていたことだろう。

ということで「最後に」を書いた。

最後に

本章ではPDについての総説的な解説を行った。PDの概念は今なお流動的で、今後も更なる発展を遂げる可能性を秘めているという事情を伝えることが出来たことを望む。PDは通常の精神疾患と正常の間に位置するという考え方、通常の人格がいくつか有する傾向の偏諱としての考え方とがあり、最近のディメンショナルモデルは後者に従ったものである。ディメンショナルモデルは従来のカテゴリカルモデルに比べてより実証性を重んじた分類と言えるが、それがそれを用いる側にとってどれほど臨床的に有用なのかについては、今後の回答が待たれる。

パーソナリティ障害 清書段階 １

 締め切りまであと4日である。

ディメンショナルモデルに基づく診断

DSM-5（2013）ではそれまで準備されていたディメンショナルモデル寄りのモデル（正確には「ハイブリッドモデル」）は、「第Ⅲ部 新しい尺度とモデル」の中に「PDの代替案」として掲載されるにとどまった。それとは対照的に、ICD-11（2022）ではさらに一歩踏み込んで、PDに関して全面的にディメンショナルモデルを採用しているので、それに基づく診断について説明する。

ICD-11ではまず対象となる患者にPDが存在するか否かを問う。いわばPDをそのまま一つの障害として扱うことになるのだ。それは具体的には「自己機能障害」と「対人機能障害」の存在により定義される。前者は (i) 自分のよりどころを持ったアイデンティティを持つ（ii）自分の存在に肯定的な価値を見出す (iii) 将来へ向けた「自己志向性」を持つといった「自己機能」を保持しているかどうか、後者は (i) 他者と親密な関係を確立し、維持できる（ii）他者の立場を理解できる (iii) 他者との対立に首尾よく対処できる、等の「対人関係機能」を保持できるかを問う。そして「自己機能」の問題および／または「対人機能不全」を特徴とする長期にわたる（例えば2年以上）異常をPDと定義する。

またPDが存在する場合には、その深刻さ、すなわち軽度、中等度、重度のいずれかを示す。さらにPDとまではいえず、仕事や交友関係を維持することに支障はないものを「パーソナリティ困難 personality difficulty」として示す。
　PDの存在が診断された場合は、次の段階としてそこに関係している特性 trait を問い、それが際立っている時にはそれを一つ以上記載していく。この様にパーソナリティ困難の記載も含め、ICD-11のPDはICD-10 と比較してその診断閾値は下がっていると言えよう（加藤、2022）

以下にICD-11に掲げられた5つのパーソナリティ特性（否定的感情、離隔、脱抑制、非社会性、制縛性）について述べる。そのもととなったのは、「概念と病態」でも述べたFFMの5つのディメンションである。

パーソナリティ障害 推敲 16

 　PDの疫学について論じる際に触れなくてはならないのが、米国立精神衛生研究所（NIMH）により2009年に開始されたRDoC（Research Domain Criteria研究領域基準）というプロジェクトである。これは観察可能な行動のディメンション及び神経生物学的な尺度に基づく精神病理の新しい分類法である。このモデルが提起された背景には、従来のDSMやICDに基づく研究が、臨床神経科学や遺伝学における新たな進歩による治験を取り込むことに失敗しているという声が大きくなったことがある (Insel, 2010)。米国の精神医学研究の中心となるNIMHが2013年のDSM-5 の発表の直前に、今後研究をDSMではなくRDoCに基づいて行うと発表したために、一気にこの動きが加速することとなったという経緯があった。

RDoCプロジェクトは、様々な症状をディメンショナルかつ詳細に評価し、それを遺伝子、分子、細胞、神経回路などの階層と照合するものであり、本プロジェクトにより検査に活用できるバイオマーカー開発、精神障害の病因・病態解明、さらには精神科領域での個別改良の実現が期待されている（尾崎、2018）。このRDoCの概念の骨子にあるのが、「精神疾患は脳の神経回路の異常による」という考えである。もちろんその神経回路は複雑な遺伝・環境要因と発達段階により理解されるものだ（橋本, 2018）。
  このRDoCプロジェクトの推進は現代の精神医学の進むべき道が示されているといえるが、ここには米国精神医学会とNIMHとの駆け引きも見え隠れする。「概念と病態」で示したディメンショナルモデルの台頭も、このRDoCの推進と深く関連していることは言うまでもない。