公認心理師に向けて 推敲 ②

私はかつてメニンガー・クリニックの病棟で精神科のチーム医療を体験しました。そこでのリーダーは精神科医とはっきり決まっていました。メニンガーからは、岩崎徹也先生や狩野力八郎先生がこのモデルを東海大の精神科に持ち帰り、九州では堀川公平先生が野添病院に持ち帰りました。このモデルでは精神科医が心理やサイコロジストやナースを統括するのです。ところがアメリカでは1990年代になり、そのようなモデルが医療経済的に立ち行かなくなりました。病棟に患者が滞在する日数が短くなると、それに必要な書類書きは倍増します。また医療関係の訴訟が増えると、カルテに記載すべき内容も計り知れなくなります。そして精神科医はケース検討の会議に出ても一ドルも生み出すことが出来ないことから、その時間を削って一人でも多くの患者を外来で診ることを求められるようになりました。そして病棟のリーダーシップは心理士やソーシャルワーカーが担うようになりました。メニンガーでは、医師は今後はケース検討会に出てはいけない、というお達しが1992年ぐらいに出され、医師の側から猛反発も出ました。また米国のVA病院などでは、1980年代から病棟に患者を入院させる権限を持っているのは、なんと心理士だったのです。おそらく将来日本でも精神科病棟では医師が様々な仕事をこなす一方では、心理士がそこでの指揮を執る可能性もあるでしょう。医師は保険点数を加算するための労働、すなわち処方をしたり書類を書いたり5分診療をしたりという以外のことがますます出来にくくなるのです。そうなると心理士がリーダーシップを期待されることが今後は日本でもあり得ると思います。

そこで私が考えるのは、心理士が求められるのは、「マネージメント力」と「面接力」「症候学的理解」の三つだと思います。

「マネージメント力」

「マネージメント力」に関しては、医師、看護、ソーシャルワーカーなどの職種をつなぐ役割というとピンときませんが、それらの職種からなるチームのリーダーとしての役割を発揮すると考えると、また心構えが違ってくるかもしれません。まさに心理士が司令塔になるのです。しかしもちろん公認心理師の学ぶ科目に「病棟で司令塔となる手順」などというものはありません。そのようなことを学校で学んだうえで公認心理師の試験を受けるということなどは出来ないのです。「マネージメント力」は現場で社会経験を積みながら、少しずつ身に着けていくものであり、公認心理師の試験に受かった心理師のうち、誰がその力を将来持つことになるかは賭けのようなものですから、準備のしようがないでしょう。ただし将来現場でそのような立場におかれる場合に備え、その時に役立つであろう基本的な知識や技能を少しでも積んでおくということが大事になってきます。そこで必要になるのが、「面接力」です。

公認心理師に向けて 推敲 ①

今日は対象関係論勉強会の午前中の講師を務めた。向学心に燃えた方々100名以上を前に、「治療同盟」についての講義を行った。時間がなくて話せなかったことは、どのような人となら私たちは共同作業が出来るかを問うことが、この問題を考える上で重要だということである。私だったら、仕事のパートナーとしては、次のような人を望む。
表裏のないこと。
嘘のないこと。
こちらに信頼を寄せてくれること。
過剰な猜疑心を持たないこと。
過剰な理想化をしないこと。
相手に対して最小限の気遣いを見せてくれること・・・・。　
　これらはことごとく作業同盟の基本部分を構成する。そして作業同盟を築く能力は、両方向性である。バイジーは、患者は、バイザーが、治療者がその能力を有するかどうかを判断する立場にある。バイザーが、治療者が、より人間的に優れているという保証がない以上、バイジー、患者の立場もまた相手の作業同盟を築く能力を査定していることになる。この両方向性を無視した作業同盟の議論は極めて不完全になってしまうのである。



●公認心理師にむけて

私のこの発表は、医師の立場からでもあり、もちろんここは分析学会ですから、分析の立場からということでもあります。

発表された公認心理師のカリキュラムでは、医療保健分野の実習が必須としていることからも、そこには精神医学の立場からも様々な思惑があることは明らかでしょう。精神科医がどのような要望を公認心理師に対して持っているかは、精神神経学会からの意見書にその立場を見ることが出来ます。2016年3月に、「公認心理師法カリキュラム作成に際しての要望書」が提出されていますが、ここに書かれている具体的な7つの項目のうち、「精神医学をしっかりトレーニングせよ」という主張は一か所しかないのです。むしろ「しっかりと実習期間を設けてほしい」という要求が繰り返し出てきます。これは見方によっては、「心理師は精神医学の基礎知識は必要だが、それにもまして現場で即戦力となる人材となってほしい」という要望のように読めます。そしてそれは現場における切実な願いなのかもしれません。

私が伝え聞いた話は、おそらく公認心理師は、最初は精神科病棟へ配置されるという形で現場に導入されていくという観測です。それはたとえば「心理師が配属された病棟での治療は、保険点数で○○点が加算される」というような具体的なインセンティブの形をとるでしょう。厚労省も文科省も、この制度を導入した以上はその成果を目に見える形にする必要が生じるでしょう。他方心理師が精神科の外来に入ることはその生産性に直接つながらない可能性があります。しかし病棟においては心理士が即戦力となり、その経済効果が期待されるということです。でもその「即戦力」とはいったいなんでしょうか?

私は病棟という現場で何が起きているかを、日本でも米国でもしっかり見て、体験してきました。病棟では様々な職種が入り混じる一方では、本来そのリーダー役として働くべき精神科医は様々な作業に忙殺されます。しかも医学部を出て勉強が出来た医師たちは、特段リーダーシップを取ったり全体をまとめる力に長けているというわけではないというのが私の印象です。彼らは病棟で処方を書き、患者の個別の面談に応じ、カルテ記載をし、病棟での会議に顔を出し、また外来に帰って行きます。医師は圧倒的にその時間的なプレゼンスが少なく、ときどきカルテにオーダーを書きに来て、患者に一言二言行って、時には現場を混乱させ、そのうちケータイで呼ばれてあたふたと病棟を出ていく、という印象を持たれます。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑧

最後に－ローゼンフェルドをいかに捉えるか？

ということで、最後にローゼンフェルドの議論をどのように捉えるかということです。

これまでにも論じたとおり、彼の出発点はフロイトのいう自己愛の概念です。そしてその治療対象は統合失調症でした。とするとカンバーグやコフートに見られるNPDと重なり合うのか、という疑問が生じます。投影同一化の病理を扱っている点で、事実上ボーダーラインについての議論ではないか？という議論は当然起きるべくしておきます。しかしここら辺の議論はあまり臨床的ではなく、むしろ概念をどのように整理するべきかということになり、重要ではありません。そこで最後に私の感想です。やはりRはどうしようもなくクライン理論に縛られているとしか言いようがないと思います。理論の系譜がそうだからです。ヨーロッパの学問の持つ限界と言えるかもしれません。そしてRの言う自己愛が結局は羨望や破壊性ということになると、自己がこうむったトラウマとか破壊性という文脈が出てこない。自己愛の病理はその人の持つ生まれつきの羨望や氏の本能の結果生じる、ということになりそうです。

でもローゼンフェルドは、子供の全能的なファンタジーは子供が小さく何もできない無力な存在であることから生まれる全能的なファンタジーであるとも言っている事を見つけました。ですから彼も環境を無視したわけではないということはいえると思います。私はこれ以上英国学派の病理的組織の議論にはあまり深入りしないことにしますが、それはやはり自己愛は、自己愛と傷つき、自己愛トラウマ、そこから派生する怒りという文脈が一番面白く、多産的で、臨床にも応用できると思うからです。そしてそれが私がお勧めしたい文脈です。
（付録）
ローゼンフェルドの症例はかなり提携的で分かりにくい。クライン用語の羅列、という気さえする。以下はその例である。

　ピーターはかつて精神病のエピソードを体験した。それからの分析のプロセスで、彼は多くの陰性治療反応を起こした。つまり彼は治療が進展すると、何も考えられなくなってしまうのであった。徐々に明らかにされたのは、彼の人格には極めて傲慢で優れている arrogant and superior 部分があるということだった。その部分は彼自身に、精神分析の解釈が誤りであるとささやきかけた。彼の精神分析における信頼感と協力が増し、私からの助力を受け入れようとすると、彼の全能な部分が、彼が弱くて劣っていることを批判した。ピーターはあまりにひどく馬鹿にされたため、彼が次回のセッションに現れたときは、ショックを受け、打ちのめされ、ほとんど粉々にされてしまった気がした。

・・・彼は週に一人や二人、売春婦を買うという生活をしていた。彼は娼婦との間で自分の征服欲を満たし、完全にコントロールするというファンタジーを満たした。彼は自分のある部分から脅しを受けていた。それは彼がいかなる前進も放棄し、特に分析家とのよい関係を諦め、全能で自己愛的な部分が支配するようにし、無制限のマスターベーションによる快楽に浸りさえすれば、すべてがうまく行く、という脅しを受けていたのである。しかし治療が進展すると、外界の人々に対する殺人的な怒りが出現し、それにより彼は誰かを殺したのではないかという脅迫的な不安に襲われた。このような殺人的な怒りは、彼が他人と自分に比べ、優れていると感じたときに生じた。つまり殺人的な全能の羨望は、彼の自己愛的な全能のコントロールにより隠されていたのである。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑦

　ちなみにローゼンフェルドはアメリカにおける自己愛の理論についても意識していました。そしてそれなりのコメントを残しています。それによれば、

「カンバーグは攻撃性と羨望の重要性を強調しているが、私の考えはもっと徹底している。」

「コフートは自己愛憤怒について書いているが、私の主張する破壊的な自己愛とはほとんど関係がない。」

いやはや、散々ですが、この批判はある程度理解できることです。ただし私の観点からは、ローゼンフェルドとカンバーグは類似しているところがとても多いということです。なぜなら両者ともクラインの投影同一化の概念をその下敷きにしているからです。ローゼンフェルドは、「コフートはもうお話にならない」という感じで切り捨てています。深層にあるものを扱わないのは本物ではないという態度と言えるでしょう。いやはやヨーロッパ人は怖い。といってもコフートももともとはウィーン出身のオーストリア人ですが。

　さてローゼンフェルドの後のクライン派の理論の展開についても一言触れておきます。

　クライン派における陰性治療反応研究の一つの到達点といえる概念としての自己愛構造体です。羨望および死の本能への恐れから、防衛として自己愛的な対象関係を発達させた患者は、独立した機能を持つ構造体（自己愛構造体）を持つに至り、それは妄想-分裂ポジションにおける迫害不安と、抑うつポジションにおける抑うつ不安から個人を守るが、成熟した大人としてはあまりに自己愛的な対象関係を構築する、というわけです。その構造体は健康な自己を支配し、抑うつポジションへの移行を妨げるのです。

ということでこの「自己愛構造体narcissistic organization」という言葉を誰が言い出したのかと調べると、なんとフロイトが言い出しているのです。驚きですね。スタンダードエディションの索引を使ってみた結果がそうでした。対象関係に踏み出す前の状態、というような感じで、全部で３回使っているだけで、あまり深い意味は与えていませんが、とにかく索引にはこの用語が出てきます。その後Glover, Spitz, Rosenfeld, Steiner　などが使っていることになっています。ただしそれを整理して病理構造体（病理的組織化）と呼び、より広い枠組みの患者に見られる第三のポジションとして定式化したのはジョン・シュタイナー先生ということになります。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑥

さてで「自己愛的な対象関係narcissistic object relation」については何が起きているのかについて、Rはほとんど投影性同一化により説明しているわけです。そこにはいくつかの段階があります。

患者は(投影や取入れを通して)対象と同一化する。

取り入れ同一化の際は対象は自分と同一化する。

投影同一化の場合は自分の一部は過剰に対象と同一化する。

さてこれでは取り入れと投影との区別があいまいになりますが、Rはこのように言ってくれるのです。「投影同一化と取り入れ同一化は通常は同時に起こり、自他の分離を認識することに対する防衛となり、それにより攻撃性や羨望も回避される。(p20)」いかがでしょうか？　これで非常にすっきりします。

これにより何が起きるかというと、他者を自分の一部にしてしまう、それにより対象をコントロールするという機序が起き、それが自己愛の病理なのだ、と説明するわけです。ここら辺はBPDの病理と同じ説明ですね。でもRはこれを自己愛の病理として説明したわけです。

フロイトの自己愛理論の復習

さてここでフロイトの自己愛理論を少し復習しておきます。といっても最初のご発表で横井先生がお話をなさったのでだいぶ整理されています。簡単に言えば、一次ナルシシズムとは出生後、対象のない世界であり、二次ナルシシズムとは 精神病においてリビドーが再び自己に向かっている状態(自己愛神経症)であり、転移関係が持てず、したがって分析的な治療が行えないとフロイトは考えたわけです。そしてクラインやローゼンフェルドはこれに対して二次ナルシシズムにおいても対象関係が存在すると主張したのです。これはまさにフロイトの理論の突っ込みどころだったかもしれませんね。その頃はもちろん抗精神病薬もありませんし、精神病の治療はできないと言い切る根拠も十分にはないわけです。そして精神病状態にある人々とのかかわりからも、彼らはやはり私たちとの関係をその独特なあり方で持つことができると思います。ですからこのような理解にいたるのはごく当たり前だったといえるでしょう。サリバンなどの対人関係論者たちも同じように考え、精神病の患者さんたちとの治療を行ったわけです。

フロイトは精神病の研究だけでなく，男女の対象選択の問題を論じています。つまり成人が，性愛の対象を選択する場合には，異性の親の肯定的および否定的なイメージを対象に投影して選択する場合(依存型)，肯定的および否定的な自己イメージを対象に投影して選択する場合(ナルシシズム型)をあげています。これはきわめて対象関係論的な考察であり，内的対象関係の形成と自己を前提にした考察を行っているわけです。

 このようにフロイトの自己愛の理論はきわめてリビドー論的であり、自己中心、他人を利用するという、パーソナリティ障害という意味での自己愛とはずいぶん違ったわけです。そしてそれがローゼンフェルドの自己愛理論の出発点だったわけですが、それはやがてパーソナリティ障害としての自己愛の議論に近づいていったという経緯があったのです。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑤

ローゼンフェルトの理論をもう少し掘り下げてみましょう。彼は心の一部に破壊的な理想化された自己の部分が存在し，他の性愛的な対象を求め依存しようとする自己の部分を支配している内的対象関係について論じます。そして前者を「破壊的自己愛組織」と呼んだのです。さてここからが重要で、またRの理論で一番わかりにくいところです。彼はこの部分はしばしば理想化され、また偽装され、スプリットオフされて沈黙していると説明しています。そしてこれは、子供が小さく何もできない無力な存在であることから生まれる全能的なファンタジーであるとも言っています。そしてその場合、親の側のover-indulgence,and particularly the lack of a holding and containing environment が寄与すると書いてあります。つまり甘やかしすぎ、特に親の抱えコンテインする環境の欠如が問題となると言っています。（P71)　これを読むとエーっとなりませんか。結局ローゼンフェルドも環境因をいっていたのか、ということにもなります。クライン派なのに。

　しかしそれでもローゼンフェルドは結局はトラウマ理論にはなりません。結局子供は無意識的な罪悪感を背負った存在となる、と記していますが、これは内的欲動論のお決まりの説明です。そしてそのことの説明が、私にとってはもっとも不可解な部分なのです（P87,88)。 あえてここで書いておきましょう。Rによれば「この誇大的な構造の下に隠れているのは、原初的な超自我であり、それは患者の能力や観察や、現実の対象を受け入れるニーズについて、馬鹿にし攻撃する。最も混乱するのは、この羨望に満ちた破壊的な超自我が、善意に満ちた人物に首尾よく偽装することだ。この偽装こそが、患者に罪悪感を生み、彼が前進する際にその障害となる。そしてそれがフロイトの述べた陰性治療反応につながるのだ。」ワカラネー！

　この視点はビオンの精神病的パーソナリテイの研究とともに，イギリスにおける病理的パーソナリティの研究の基礎となり、Steiner の「病理的組織化」の研究に大きな影響を与えた。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ④

さてローゼンフェルドは精神病の患者さんを扱ううちに、当然の事ながら、ある発見をします。それは精神病の患者さんでも転移が起きるということです。というよりはある種の心の交流を持つことが出来る。これはフロイトの言う「精神病は自己愛的だから転移を形成しない」ということに対してそれとは異なった意見を持つことを意味していました。それを彼は(精神病性転移 psychotic transference）と名づけたわけですが、それを説明する絶好の理論にも遭遇しました。それは彼の分析家であるメラニー・クラインの対象関係理論だったわけです。そしてこの精神病における転移は、クラインが明らかにした妄想分裂ポジションにおける部分対象関係の迫害不安に満ちた世界が治療者に転移されたものだと主張しました。さらに投影同一化の臨床的な特徴を明らかにし，後の正常な投影同一化の研究の端緒を開いたと言われます。当然ながらPIは私たちみなが多かれ少なかれ持つ傾向ですから、ある意味ではこれは当然のことだったわけです。PIは子供にも、BPDにも、集団にも、あるいは日常心理にもみられるわけですから、この理論を持つことで一気にその理論の及ぶ範囲が拡大することになるわけです。

Rはクライニアン、ということはつまりフロイディアンですから、欲動二元論から出発します。つまり性的本能と破壊本能の二元論です。そしてあるタイプの精神病の患者は，性愛的な対象関係と破壊的な対象関係が混同しているとし、これを困惑状態 confusional states と呼び、羨望に対する防衛であるとした。そして議論を徐々に精神病から重症の人格障害へとシフトさせていきます。そして1960年代からは彼は非精神病的な病理的パーソナリティを持つ「破壊的自己愛」の研究を行ったが、これは広義のBPDに該当し、英国における境界例研究の代表的なものであるとされるようになった。彼が挙げている症例では，衝動的パーソナリティ障害，情的不安定性パーソナリティ障害，スキゾイド・パーソナリティ障害，自己愛パーソナリティ障害に該当する重症例が多いとされます。特に治療が成功しそうになったり治療者との情緒的接触や理解された体験を持つと急に自殺企図，反社会的行為，症状の悪化，激しい攻撃性の発露などの陰性治療反応を強く呈する患者群です。結局ローゼンフェルドの議論は、精神病というよりはパーソナリティ障害の議論に移っていったのですが、ここら辺は常にあいまいな表現に終始しているという感じがします。ローゼンフェルドの論文に常に出てくる、borderline and psychotic state という表現がまた悩ましいわけです。ボーダーラインと精神病患者は、と両者を一緒くたにしているというニュアンスがあるのですが、実際には両者の実態はまったく異なるわけであり、その意味ではこの問題はうやむやにされているのではないかという印象を受けてしまうのです。ちなみにここら辺の経緯については、以下の論文が多少触れています。

Herbert Rosenfeld (1971). A Clinical Approach to the Psychoanalytic Theory of the Life and Death Instincts: An Investigation Into the Aggressive Aspects of Narcissism. International Journal of Psycho-Analysis, 52:169-178.