続・脳科学と心の臨床（12）

もちろん精神科医は多くの場合、ブラックボックスの中身を詳しく知っているわけではない。頭蓋骨を開けたら脳がそこに入っていて、額に近い前方にあるのが前頭葉、それから側頭葉、頭頂葉、後方にあるのが後頭葉…くらいは常識だろう。医師は何しろ解剖の授業を経ている。どんなに授業をサボる医学生でも、解剖の実習くらいはしっかりやるものだ。自分の手で脳を切り開いたという経験の記憶は簡単には抜けない。大脳皮質など脳組織の大まかな構造は心得ているものだ。しかし大脳皮質より中心部の器官、視床や被殻、線条体、海馬、扁桃核・・・・となると、もう位置関係があいまいになってくる。もちろん医学用語としてはこれまで散々耳にしているだろう。しかしそれぞれの器官の持つ機能なども細かいことは案外忘れてしまっているものだ。精神科医によっては、脳は勉強不足のために本当にブラックボックスになってしまっているかもしれない。そういう精神科医に聞いてみる。「先生、そんないい加減な知識でいいんですか？もう少し勉強してください。」すると精神科医はこういうだろう。「毎日患者を診るのに忙しくて、勉強どころじゃないよ。」でもその仕事とは、脳科学的な知識を生かして患者に薬を出すことだったりする。精神科医の多くはそんな程度かもしれない。

いずれにせよ心理士よりは脳についての知識のある精神科医の特技は何と言っても薬を使うことだ。彼らは気安く薬を出して、精神の問題を解決しようとする、と思われるかもしれない。たとえば人前で緊張するという人に対して、「じゃ、少し安定剤を出してあげましょう。楽になりますよ。」などという。しかしそれを言われた患者は思うのだ。人前で緊張する、というのは私がずっと前からの悩みだし、それを克服しようといろいろと努力をし、工夫をしてきたのだ。それを薬を飲むだけで治せるのだろうか？いや、もし薬でよくなるとしても、それって薬に頼ってしまうことにならないか？少しも本質的な解決になりはしないのではないか？　この反応は多くの心理士にも当てはまるかもしれない。

それを聞いて、ブラックボックスに薬を入れることでその変化をみることに慣れている精神科医は、少し呆れた顔をしてこういうだろう。「だって…それで楽になるのであれば、いいではないか？」ところがそういう精神科医に限って、自分の家族が薬を飲むということには大きな抵抗を覚える。人によっては自分が飲むことにも大きなためらいを感じる。家族や自分自身の脳をブラックボックスとみなすことには、案外慣れていないのもかれら精神科医なのである。

続・脳科学と心の臨床（11）

薬物療法と脳科学　―　精神科医は脳を知っているのか？

わが国の臨床心理の方々を取り巻く環境には、諸外国にない特徴がある。それは「心理士は医学について知ってはいけない、かかわってはいけない」ということ、つまり心理士は精神医学にはノータッチでなくてはならないということである。「臨床心理学は精神医学とは異なる一つの学問である」というのは、わが国の心理士が持つべき前提と言える。そこには長い間の心理士と精神科医の確執の歴史があった。そのため心理士が精神医学的な診断を下したり、薬物療法について専門的な知識を持ち、かつそれを来談者に伝えるとなどということには強い抵抗が生まれる。その抵抗は精神科医の側からも、当事者である心理士の側からもあるである。「私は心理士ですから診断は出来ませんが・・・・」という言葉はさまざまな場面で聞かれるし、心理士にとってはそう言うことが日本ではPC（ポリティカリーコレクト、政治的に正しい）なのだ。
この「心理士は医学について知ってはいけない、かかわってはいけない」ということから来る事情は、次のような漠然とした区別である。
精神科医＝脳科学を知っている人間、心理士＝脳科学を知らない人間

心理士が脳科学に関する無知を決め込むとしたら、それだけの根拠がある。彼らは知ることを止められているからだ。しかしでは精神科医は脳科学を知る人間、といえるのだろうか？建前上は、Yesでなくてはならない。何しろ薬を出すのだから。薬は脳に化学的に作用する。とすれば脳科学を知らずに薬を出せるわけがない。（化学と科学の違いはあるが・・・・。）
ところが実は精神科医は意外に脳科学を知らない。（そういう私も詳しくない。こんな偉そうな本を書いて恥ずかしい話だが。）一つ言い訳をすれば、多くの精神科の薬は、なぜどのように効くのか、ということが詳しくわかってはいない。それにもっと言えば、精神科の疾患がなぜ、どのように生じるのかもわかっていない。たくさんの仮説があるだけである。脳科学的に原因のわかっていない病気に、どのように働くかよくわかっていない薬を出す、ということをしているのだ。これが精神科医が必ずしも脳科学のエキスパートではなくても、曲りなりにも処方箋を書いて生計を立てることができている理由なのだ。
しかし、である。精神科医はどのような薬を使ったが人がどうなるか、については結構詳しい。毎日それをやっているからだ。脳科学的にどうなっているかは詳しく知らないが、結果としてどうなる、ということを知っている。これって結局間接的に脳科学を知っていることにならないか？たとえて言えばこんな感じである。脳はブラックボックスだ。中の構造はよく見えない。何となく輪郭が掴める程度だ。しかしそこにどのような薬物を入れたらどんな反応をするか、ということを経験的に知っている。これはある意味でブラックボックスの性質について知っていることになる。
それでは心理士は、このブラックボックスのことについて何も知らないのだろうか？おそらく。というより人はブラックボックスとしての脳を持った存在であるということを忘れるか、あまり考えないか、である。それを精神科医のように普段から扱うことが少ないからだ。そしてそれは心理士の多くは必要以上に心因論者であるということだ。これには少し説明が必要だろう。

落ち込んでいる人を見かけるとする。心理士は「何か面白くないことでもあったんだろうか？」とまず思うだろう。仕事に失敗したとか、奥さんに逃げられた、とか。ところが精神科医はもう一つ別の見方もする。「うつじゃないだろうか？」それはブラックボックスの中のセロトニンの量に異常があった場合にも落ち込むことを知っているし、それを調節するような抗鬱剤で、落ち込みが良くなるという例をたくさん見てきているからだ。

続・脳科学と心の臨床（9）－１

その後のチビはなんと、”critical but stable”な状態だ。一日二口、三口ほどの食事。立ち上がることもできずに、彼女は根性で生きながらえている。その生命力に驚く。私が時々声をかけると、尻尾の根元の筋肉が動いていることがわかる。「振っているつもり」なのだ。




精神分析的な無意識の見直し

BLの研究のこれ以上の詳細を解説する事が本書の目的ではない。これはミラーニューロンの発見にも言えることであるが、私たちが心のあり方を考える上で、これらの研究結果はある種当たり前のことへの確証を与えてくれているのであり、そのことの理解こそが重要なのだ。
BLの実験が示す事柄が見直しを迫るのが、精神分析的な無意識の概念である。無意識はフロイトが100年以上前に提唱した精神分析の根幹に位置する概念である。フロイトは無意識に様々な欲動や願望やファンタジーが存在すると考え、それを精神分析療法により自由連想を通じて表現し、解放することが治療であると考えていた。この無意識の概念は現在でもそれが真っ向から否定されることはなく、精神分析の分野では依然として重要な意味を持つ。ただし分析以外の心理療法、たとえば認知行動療法などでは、無意識を実体化したり、そこを病理の源泉とみなすような傾向は影を潜め、その概念をバイパスし、自動思考、スキーマ、といった「意識外」の心の働きとして言い表すにとどまっている。
BLの実験が示唆しているのは、いわば心の働きを意識的な活動に先立つブラックボックスにより始まるものとしてとらえているところがある。そのブラックボックスとは結局脳、ということになる。脳が活動を開始した後に意思が現れたり、創造的な活動が生み出される、というわけだ。ではそれはフロイト的な無意識とはどう違うのだろうか？

そもそもフロイトの無意識は意識化することに抵抗のある事柄が抑圧された結果として生まれたものである。だからこそそれは形を変えて、すなわち症状や、過ちや冗談などの形で表現されることを選ぶのである。すなわち無意識と意識とを分かつのは、抑圧という名のバリアーである。無意識内容は、たとえば象徴化、という変形を受けて意識内容に上る。

それに対してBLの示す脳と意識的な活動とにその種のバリアーを必ずしも想定する必要はない。BLの実験において「さあ、ボタンを押そう」という意思が生まれる際、先立つ脳の動きはそれを準備するという役割を追う。モーツァルトが「真夏の夜の夢」が頭から流れ出るままに大急ぎで楽譜に書き写した時、彼は無意識の生み出したものを意識し、追認したに過ぎない。ブラックボックスから意識的な活動に移行する際に特に一律に「変形」は考えないのだ。ただし意識的な活動は脳の活動を｢自分の生み出したもの｣(行動を行うという決断にしても、楽曲にしても)と思い込んでいる。いわば脳の活動が主であり、意識的な活動は従であり、一種の錯覚に過ぎないという考え方すら成り立つ。

このような心のあり方を一番うまく表しているのが、別の書でも紹介した前野隆司による「受動意識仮説」という理論である。前野氏の代表的な著書（2004）で先生は、ひとことで言えば次のような説を披露している。

どうして私が私であって、私でなくないのか、どうして私が意識を持っているのか、などは、哲学の根本的問題であり、いまだに解決しているとはいえない。ただひとつのわかりやすい答えの導き方があり、それは意識を持っているというのが一種の錯覚であると理解することだ。私たちの意識のあり方が極めて受動的なものであり、私が意図的に思考し、決断し、行動していると思っていることも、私たちがある意味で脳の活動を受動的に体験していることが、あたかも能動的な体験として感じられているだけであるのである。

 「前野先生の心の理論を一言で言うと、それは『ボトムアップ』のシステムであるということだ。（ここでトップ、ボトムとは何か、というのは難しい問題だが、トップとは意識的な活動、つまり五感での体験や身体運動であり、ボトムとは、それを成立させるような膨大な情報を扱う脳のネットワーク、とでもいえるだろう。）」

「そもそも脳はニューロンと神経線維からなる膨大なネットワークにより成立している。そこでは無数のタスクが同時並行的に行われている。それらが各瞬間に決断を下している。それを私たちは自分が決めている、と錯覚しているだけ、ということになる。そしてこの考え方は、いわゆる『トップダウン』式の考え方とは大きく異なる。つまり上位にあり、すべての行動を統率している中心的な期間、軍隊でいえば司令部、司令官といった存在はどこにもいないことになる。」(以上「」部分は拙書｢続・解離性障害｣(岩崎学術出版社、2011年)より抜粋。

続・脳科学と心の臨床（10）

面接者への教訓

BLの実験を知るようになってから、私はひとつ来談者に安心してもらうような話のテーマを増やすことができた。それは「私たちは死ぬ瞬間を体験しないで澄む」ということだ。これを話すと安心する人は少なくない。

10年以上前にニューヨークで起きた「９１１」の事件を今でも鮮やかに覚えている人は多いだろう。そして旅客機がビルに突入する映像を見て、それを操っているテロリストや、その乗客にわが身を置いたという体験がゼロの人はいないであろう。旅客機がビルの中腹に突入し、一瞬にして粉々になってビルの中に吸い込まれた。おそらく一秒の何十分の一かのうちに、人々の身体は、旅客機の期待とビルを構成している建材や中の家具、そして中で働いていた人々すべては、超高温で一瞬にして融合したわけだ。この苦しみを体験した人はいただろうか？たとえ一瞬でも？答えは「ノー」である。なぜなら人はそれを体験するまでに約0.5秒かかるから。乗客に、そしてテロリストに最後に体験されたのは、突入の0.5秒前までなのである。

もし私たちの死の恐怖が、その直前の極限に近い苦痛を体験することへの恐れにあるとしたら、それから私たちは実質的に解放されている。たとえ高いビルからまっさかさまに落ちて地面に身体をたたきつけられるとしても、その瞬間を体験するときにはすでに私たちは死んでいるのである。体中の骨が一瞬にして粉々になる際の極限の痛みを体験することは絶対にない。

最近家人に薦められて、「死に方のコツ」という本（高柳和江著 小学館文庫、2002年）という本を読んだが、なるほど評判になる本だけあり、死ぬことへの恐怖がかなり軽減されるような考え方がたくさん書いてある。そこに私はこのBLの教訓を付け加えたいほどだ。

続・脳科学と心の臨床（9）

マインド・タイム　ベンジャミン・リベ（ット）の示したこと

Benjamin Libet　は知る人ぞ知る神経科学者である。1970年代に彼の行った実験は極めて画期的なものだった。ちなみに彼の名前を見ると私にはどうしても「リベ」（フランス語読み）と発音したくなる。彼の祖先はフランスから移民したはずだ。しかし正式には「リベット」らしい。（というよりアメリカではそれで通用しているらしい。何しろ彼の実験について書かれた「マインドタイム」（下條 信輔訳、岩波書店、2005年）の訳者の下條先生も「リベット」と書いているのだ。そこで妥協して以下はBLと表記させていただく。
実は私はBLの実験のことをよく理解してはいない。初めて読んで10年以上経っているが、どうしてもわからないことが出て来る。ただしこれだけは確かだということをまとめると次のようになる。

「行動を起こそうと思った瞬間には，脳はすでにその行動に向けての活動を開始している。約0.5秒前に、脳は意図的な行動の準備を始めている」

BLの実験は、極めて精密に作られた時計を前にして、被検者に指を動かす実験をしてもらうというものだった。彼は指を動かそうと思った瞬間を正確に記録できるようにして、その人の脳波を取ってみると、脳波はその「瞬間」の0.5秒前に活動を開始していることに気付いたのである。BLが特に関心を持ったのは、私たちがあることを意識する、気がつく、ということと脳の働きとの時間的な関係だった。どうやら私たちが何かを意識するそれ以前に、脳はそれを扱い始めるらしい。ということは脳を動かしているのは私たちの自由意志ではない？…
BLは大脳皮質を直接刺激するという実験もしている。手術のために開頭している患者に協力を依頼したのだ。大脳皮質に弱い電流を流してみると、それを0.5秒以上刺激しないと、その人はそれに気がつかなかったという。（しかしどんな麻酔の仕方をしたのだろう？）そしてその大脳皮質に神経を送っている身体の部位、例えば腕を刺激してそれが脳に達して0.5秒以上立たないと、脳はそれを体験しないこともわかった。（つまりその腕の刺激が脳に達してから、ジーンと、少なくとも0.5秒は大脳皮質を刺激してくれるのだろう。そういうことになると私は理解している。）ちなみにこのBLの実験を非常に簡潔にまとめたサイトを見つけた。詳しくはそちらを参照していただきたい。　http://www.yamcha.jp/ymc/DSC_sure.html?bbsid=1&sureid=63&l=23

しかし私自身にとっては、このBLの実験は非常に日常感覚にあう。たとえば私たちは創作活動をする人の多くが、内容が向こうからやってくる、という体験を語ることを知っている。明らかに脳ですでに作られたものがやってくる、と彼らは言うのだ。例えばモーツァルトは、一人でいる時に曲が浮かんでくるということがよくあったが、それをコントロールすることは難しかったという。しかし曲は出てくるときは自然に浮かんできて勝手に自らを構成していくという。そして楽曲がほぼ出来上がった状態でかばんに入っているのを次々と取り出して楽譜に書き写すだけ、というような体験をしたという。 Life Of Mozart (audiobook), by Edward Holmes.)　そう、創造的な体験の多くは脳が勝手にそれを行っていて、意識は受け身的にそれを受け取るという感じなのだ。

続・脳科学と心の臨床（５）－１

彼の報酬系は「ハイジャック」されてしまうことがある



報酬系の話は実は精神科関係の疾患にとっても重要である。それは嗜癖の形成である。特定の薬物、特定の行為等で報酬系が強烈に刺激され、強い快感が体験されると、人はそれを追い求めるようになる。問題はその体験をしばらく繰り返すと、人はそれから逃れることがきわめて難しくなるということだ。嗜癖とはそれほど恐ろしい病なのである。


　先ほど「報酬系は中脳被蓋野から側坐核へ至るドーパミン経路である」という説明をしたが、その内容の細部を知る必要はない。ただし被蓋野からのルートの一部は、前頭前野にも及んでいる、ということは覚えておいていただきたい。前頭前野とは大脳皮質で、ここで生じたことは意識にのぼる。この前頭前野への投射は、いわゆる飢餓感や渇望に関係していると言われている。このルートにより快感の体験は、「もっと欲しい!」という渇望、飢餓感として意識されるわけである。そして今度はその前頭前野から側坐核へのグルタミン作動性のループが知られている。嗜癖ではこのループに重要な変化が生じていることがわかっている。そこが太いパイプのようになり、そこを強烈に信号が流れるようになってしまい、もうそれを変えることが出来なくなってしまうのだ。そして前頭前野で「～が欲しい」と思い浮かべることで、激しい渇望がわき上がり、それを止めることが出来なくなってしまうのが、この報酬系がハイジャックされた状態、つまり嗜癖が成立している状態なのだ。


私たちはたばこ（ニコチン）や酒（アルコール）やいわゆる麻薬（大麻、コカイン、アンフェタミン、ヘロイン,モルフィンなど。ただし正式な意味での麻薬 narcotics　は阿片から生成されるもの、つまりヘロイン、モルフィン、コデイン系のもの及びその人口合成物質、つまりオピオイドのみをさす。日本語の用い方が不正確なのだ。 ）によりその様な状態が生じることを知っている。しかしそれはギャンブルやゲームなどによっても生じうることが知られる。それらへの嗜癖が生じている人の報酬系の興奮をｆMRIなどで調べると、興味深いことが生じている。それは彼らにおいては、普通の人にとっては快楽的なことも、報酬系に興奮が起こらないのである。例えばおいしいものを食べても余り喜びを得られない。普通のセックスでは快感は得られない。その時例えば煙草やアルコールや、その他の嗜癖になっているものを付け加えることで、初めて報酬系が通常通りの興奮するように出来ている。つまり嗜癖物質や行為を介さなければ、本来の快感を味わえなくなってしまっているのだ。


私たちは嗜癖を生じた人たちのことを、普通の人たちより享楽的だと感じるかもしれない。彼らは通常の人間よりより大きな快感を得ている、と。しかしそれは実は正しくない。彼らは普通の人が体験できるような満足体験を得らえず、不幸や苦痛を味わっているのである。そして人並みの快楽を得るために薬物や嗜癖になっている行為をするという極めて不幸な事態が生じているのだ。



面接者への教訓2）　


来談者と対面する時、彼がどのくらい人生で不可逆的な変化を被っているかを常に考えることは重要である。それはその来談者が背負っている運命のようなものであり、その部分を心理療法で変更したり修正したりすることは極めて難しいことだ。そこは「定数扱い」すべきなのである。


その不可逆的な変化は、以下の三つの可能性がある。一つはどのような深刻なトラウマを負っているのか。一つは幼児期の愛着対象との関係がどの程度深刻な阻害を受けていたか。これらの二つについては別の章で述べるとして、もう一点重要なのが、彼の報酬系がどの程度「ハイジャック」されてしまっているか、である。この状態は表からは見えにくいが極めて重要である。ある人が一見正常に話をしていても、その人がある種の嗜癖を持っている場合には、もはや正常な思考や行動は期待できない。その人においてはその思考や行動のおよそ全てが、嗜癖物質や行動に伴う快感を得ることを目指している。面接者がアルコール中毒の人にいかに生産的な人生設計を説いても、彼らはそれを聞いているふりをしても心の中では鼻であしらっているだけだろう。彼らの頭の中は、いかに面接者との話を適当に切り上げて、どこかで酒を手に入れるか、ということしかないのだから。


問題は報酬系がある強烈なターゲットを有した状態は、極めて強固で変更不可能だということをいかに理解しておくかである。嗜癖の脳科学を知らないと、そこで来談者を説得しかかったり、意志の力に訴えかけようとするかもしれない。あるいは嗜癖に負けてしまう来談者に対して叱ったり、面接者の言葉を軽んじていると被害的になったりもするだろう。でも面接者に必要なのは、来談者にとっておそらく唯一の救いの道である禁断 abstinence をいかに成し遂げるかを、来談者に冷静に考えることなのだ。また嗜癖に陥りかねない状態にある来談者に対して面接者が出来るおそらく唯一のこと。それは心理教育である。それは嗜癖の恐ろしさ、不可逆性について説くことである。嗜癖を回避するおそらく唯一の完璧な方法は、その嗜癖物質や行動にさらされないことである。君子危うきに近寄らず。