統合論と「解離能」22

ということで「解離能 dissociative capability」について深掘りしたい。ところがこの文献が本当に乏しい。結局はすでに紹介した　Richardson RF.Dissociation: The functional dysfunction. J Neurol Stroke. 2019;9(4):207-210.にヒントが隠されているか。 まず考えよう。自分の身体に痛みが加えられる前に体外離脱を起こすというのは、能力なのか。おそらくそう考えることもできよう。それにより体験をしている自分と、それを観察している自分の二者が存在する。柴山先生のいう「存在者としての私」と「まなざす私」が出来上がる。これは即自存在から対自存在になるという、私たちの自意識の成立と同じくらいの大きな転換点となるだろう。後者は私達人間においては意識は自分と一体化していない、あるいは自分そのものと意識が分かれているという状態と言える。（少なくともサルトルは対自存在についてそう言ったらしい。）これは素晴らしい能力であり、その能力があることを心から感謝すべきであろうが、解離における存在者としての私とまなざす私の分離は、対自存在のあり方をまさに血肉化したような現象であり、ごく一部の人たちにしか体験されないものである。これを能力と言わずして何であろう。 野口五郎の体験を思い出すな。 スポニチ Sponichi Annex 2024年9月23日（月）から引用。 ・・・歌手の野口五郎（66）が29日放送のフジテレビ「ボクらの時代」（日曜日午前7・00）に出演。35年間も歌唱イップスと闘い続けた過去を明かした。「そんな長らく苦しんだイップスを克服したきっかけは「コンサートで歌ってて、ふと俯瞰（ふかん）で見られた瞬間があって、自分と会話しているような瞬間があって。歌を歌っている最中に“おまえ、ブレスしてないぞ、大丈夫？ブレス忘れたのか、大丈夫か？”“マジ、ブレスしないで歌っちゃったの？”“やべー”なんてしゃべってる、そんな瞬間があったんですよ」と野口。「そこから楽になった。今は楽しい。“今のために歌ってるんだ”って思って…。“あ～良かった、35年間イップスで。こんな瞬間があるんだったら、許す！”って思っちゃう、苦しんだことを」と笑顔で語った。・・・ これって一つの偉大な能力（治癒力？）という気がする。ただしイップス自体が解離症状という考え方もあるが。

統合論と「解離能」21

ダラダラと考えながら書いてきたこの「統合論と『解離能』」のシリーズももう22回目である。これまであまりいいアイデアは浮かんできていないが、一つ言えるの治療目的＝統合という考えはもう古いということだ。そしてそれはそもそもは解離＝悪い事、病理と決めつける考えも古いということである。そもそも人格の統合を目指す臨床家の心のうちには解離（＝病理）をなくすべきだという発想があるのだろう。しかしそうであろうか？ これとの関係で触れなくてはならないのがいわゆる「解離能」の問題である。 Judith Herman （1992）はトラウマにおいて生じる解離を一つの能力（解離能 dissociative capability) と考えた。そしてその上でトラウマの体験時にこの能力を使えるか否かでDIDとBPDを分けている。DID＝解離能を有することで、トラウマの際に自己の断片化や交代人格が形成される。 BPD＝解離能力を欠くためにトラウマの際に交代人格を形成できないが、その代わりスプリッティングを起こす。 どこまでこのように決めつけられるかは別として、一つの重要な見識である。しかしこのように解離を一つの能力と見なすという立場は文献でも意外と少ない。中島幸子氏は「解離は障害であり、力でもある」という論考で、そこで言っている。「解離が出来たからこそ生きのびることが出来たのであれば、それは能力であり、ゼロにしてしまう必要はないはずです。」 （中島幸子（2024）「解離は障害であり、力でもある」精神医学　現代における解離　66：1085-1089.）これは大いに注目すべき議論だ。どの様な心的機制についても何が payoffs (それによる利得）で何が pitfall（落とし穴）かを考えるべきなのだ。そして解離にもそれがある。 ネットでダウンロードした論文を読んだ。 Richardson RF.Dissociation: The functional dysfunction. J Neurol Stroke. 2019;9(4):207-210. 「解離とは機能的な機能不全である」というちょっと挑発的なテーマだ。 その抄録には次のような主張がなされている。 もし現実のある側面が対応するにはあまりに苦痛な場合に私たちの心は何をするのだろうか。苦痛に対する自然な反応と同様、私たちの心理的なメカニズムは深刻な情緒的なトラウマから守ってくれる。私達の心にとって解離はその一つのメカニズムだ。それは機能を奪いかねない情緒的な苦痛を体験することなく日常の機能を継続することを可能にしてくれるのだ。How does our mind protect itself when some aspect of reality is too painful to cope with? Like any natural response to pain, we have psychological mechanisms which protect us from severe emotional trauma. For our mind, one of those mechanisms is dissociation. It allows us to continue to function in everyday life without experiencing what could be debilitating emotional pain.

統合論と「解離能」20

 ところでさっそくキンドルで取り寄せた Ross CA.（2018）Treatment of Dissociative ldentity Disorder :Techniques and Strategies for Stabilization. Manitou Communications. の該当箇所を読んでみたが、なんともトーンダウンしていることが分かる。 そのまま訳そう。 「治療のゴールは安定した統合 stable integration である。少なくとも私の立場はそうだ。しかしそれは患者にとってのゴールではないかも知れない。ある人は全てのパーツが共意識状態になり一緒に作業をする段階に留まることを望む。それは彼らの選択であり、その人にとって正しい選択かもしれないし、それはそれでいいのだ。」（662/1438） そして Ross はそれでも統合の方がベターである理由を以下のようにあげる。 「１．ほんの少しの精神障害を持つことよりは、まったくもたない方がいいのではないか？ ２．内部のグループ全体をマネージするよりも、一人の人間である方が時間もエネルギーも少なくて済むだろう。 ３．「すべての人が調和している」状態がどれだけ続くかは誰にもわからない。 ４．あなたが［パーツ同士が］協力している段階で留まるとしたら、人生で深刻なトラウマが将来生じた時に、あなたは完全に統合している状態よりも、葛藤あるDIDの状態に戻ってしまう可能性がより高いだろう。」 そして続ける。「完全に統合したDIDと部分的に統合したDIDを比較した長期的な予後の研究は存在しない。」（662/1438）。これは気弱な発言だ。そしてこの章の最後にこんなことも言っている。 「これは言っておかなくてはならない。統合はずっとずっと先のことだ。このことを現在の時点でこれ以上話す必要はない。このセッションの残りの時間は他の問題に焦点を当てよう。」「統合についてこの種の話をすることにより、パーツの抵抗も和らぎ、治療作業もスピードアップするだろう」（715/1438）。 これははっきり言って以前唱えていた「統合論」の歯切れの悪い撤回と言えるのではないだろうか。

ところでRossはこの本の中で面白い表現を用いている。ある人格が、他の人格は消えて欲しい、と言った時に、それは integration by firing squad つまり 銃殺刑執行部隊による統合、つまり他の人格たちを皆殺しにして大型のごみ容器に投げ込むようなものだという。（それにしてもどうしてこんなに過激な表現をRossは用いるのだろうか。）

統合論と「解離能」19

 暫く自我状態療法についてみて来たが、結局統合についての立場はどうなのだろうか？　本家本元の Watkins 夫妻にとっては、おそらく統合は眼中になかったのであろう。このシリーズの11回目で述べたように、彼らは自我状態療法において一人の人間の心に家族療法やグループ療法を応用しようと考えたのだ。彼らは家族の構成員たちに一つの心にまとまれ、とはまさか言わないだろう。あるべき姿はあくまでも平和共存である。「講座精神疾患の臨床４（中山書店、2020）」で福井義一先生が「自我状態療法」（p.165～）で書いていらっしゃるが、「［自我状態療法は］あくまでも自我状態理論に基づいて事例を概念化するので、必ずしも自我状態との（ママ）統合という方向だけを目指すわけではない」とある。（文中の「ママ」とは、「自我状態の統合」の表記間違いかも知れないと私が思うからだ。） ちなみに同書では野間俊一先生にお願いした「解離症の治療論」（p.155～）が治療論としてはもっとも本格的で包括的なものだが、そこで先生はかの Colin Ross 大先生が最近になり、小さな著作（Ross CA.Treatment of Dissociative ldentity Disorder :Techniques and Strategies for Stabilization. Manitou Communications, 2018.）を発表していると書いてある。そしてそこにも依然として治療目標としては「完全な統合を目指す」と書かれているが、それはそのような志向性を持つことで、どのパーツも排除しないことを強調しているのだという。

ちなみにこのRoss の著作、早速キンドルで注文してみた。

ということで少し次のテーマに移りたい。それは

「統合の代わりに見られる共意識状態 co-consciousness」

という問題である。こちらの方が臨床的に圧倒的に見られるのだ。二人の意識状態（人格）が存在し、目の前で「掛け合い」をする。 これこそ「どうせなら統合しないのだろうか？」という疑問を抱かせる現象である。

既にどこかに書いたかもしれないが、その状態にある方に、別々の7桁の数字を覚えてもらったことがあった。しかしその方は出来なかった。「混乱してしまう」というので、それ以上はもちろんお願いしなかった。しかしこれには随分考えさせられた。二つの心が本当に別々に共存しているのであればこの作業をできるであろうが、どうも二人の違う人間が目の前にいる、という状態とも違うようだとわかった。
この共意識の話で思い出すのはやはり分離脳状態の話だ。左右脳を分離した状態ではある種の掛け合い、ないしは言い合いが成立する。多分マイケル・ガザ―ニカの記述だったと思うが、分離脳の患者さんに左右で別々の絵、例えば四角と星などを同時に描いてもらったが、特に問題なく描けていた。それぞれに7桁を覚えてもらう、というのはその様な作業だ。しかしDIDの方にこれが苦手であるとすれば、分離脳ともまた異なる現象が生じているのであろうか。

しかし考えてみれば、私たちの左右脳は、脳梁で結ばれているから一つと感じるだけで、この場合は「心は一つ」がむしろ錯覚と言えないであろうか。

ともあれDIDの方の体験で時々聞くのは、体の一部が自分のものではないという感じである。自分の手を触っても、誰かの手を触っている感じがして気持ち悪い、ということを聞く。通常自分で自分の手を触る時は、その触覚が自分が触っているという意識により変更される。だから自分で自分をくすぐることが出来ないのだ。ところがこれが起きなくなるのが共意識状態である。

統合論と「解離能」18

このように考えると、やはり圧倒的に多い「統合」的なプロセスは、主人格が思考や記憶、身体感覚の一部に、他の人格のそれを感じるという形である。例の「移植タイプ」ということになる。そしてこれはICD-11の partial DID の概念に繋がる気がする。そこでこのPDIDについて紹介。私自身が講座神疾患の臨床４（中山書店、2020）p.90に書いた内容を以下に引用する。 ICD-11で は新たに「部分的解離性同一性症」が掲げられているが,この疾患においては,優位なパーソナリテイの意識や機能に対して,ひとつのパーソナリティ部分としてのまとまりを欠く非優位なパーソナリテイ部分が侵入を行う疾患である。本症におけるアイデンティティの破綻は,「二つ以上の,他とはっきり区別されるパーソナリテイ状態(解離アイデンテイテイ)の体験を特徴とし, 自己感と意志作用感の顕著な断絶を伴う。各パーソナリテイ状態は,独自の体験,知覚,思考,および自己,身体,環境とのかかわり方のパターンを有する」「一つのパーソナリテイ状態が優位で, 日常生活(たとえば,子育てや仕事)の機能を担うが,一つ以上の非優位のパーソナリティ状態による侵入を受ける(解離性侵入).この侵入は,認知的(侵入的思考),感情的(恐怖,怒り,または羞恥心などの侵入的感情),知覚的(たとえば侵入的な声や一瞬よぎる視覚,触られたという感覚),運動(たとえば片腕の不随意運動),および行動(たとえば意志作用感や自分の行動であるという感覚を欠く動作)に及びうる。これらの体験は,優位なパーソナリティ状態にとってはその機能を妨げ,かつ典型的には不快なものとして体験される」「非優位の状態は,意識および機能について,日常生活の特定の側面(たとえば子育てや仕事)を反復的に行うほどには,意識や機能の実行統制を担うことはない。しかし時折,限定的かつ一時的なエピソードにおいて,特定のパーソナリテイ状態が,限局的行動(た とえば極度の情緒的状態への反応や自傷のエピソードの最中や外傷的な記憶の再演中)のための実行制御を担うことがある」 つまりもう一つの人格は表に出ることなく、「邪魔をする」というわけだ。これは私が移植タイプと呼んでいるものにかなり近い。このもう一つの人格は、いわば「人格未満」として扱われることになる。なぜなら「ひとつのパーソナリティ部分としてのまとまりを欠く非優位なパーソナリテイ部分が侵入を行う疾患」と定義されているからだ。この場合優位なパーソナリティをAとして、非優位な部分を a とした場合、A と a は「統合されている」と言えるのだろうか？ある意味ではイエスで、別の意味ではノーだろう。イエスなのはこれが自我状態療法で解離障壁がかなり低下した状態であり、統合の過程にあると判断するであろうからだ。しかしそのようなニュアンスはこの診断には読み取れない。しかし言い換えるならば、統合状態はたかだかこの状態と言えるのかもしれないということだ。

英語論文 大幅修正 ２

 Background

Dissociative disorder is a complex, protean, and intriguing condition whose understanding and treatment are still controversial among clinicians. The occurrence of dissociative symptoms is often unpredictable and sudden, which disturbs the social and daily function of individuals with this condition. Therefore, it requires our clinical attention; However, there is a general understanding among clinicians that there is no psychotropic medication that improves dissociative symptoms¹. Our clinical observations sometimes give us a glimpse of how some chemical agents might affect the degree and nature of dissociative conditions. Notably, some psychedelic or anesthetic agents are known to be “dissociative,” causing dissociation-like experiences among people without known dissociative disorder.
   Among  I initially noticed that some many abusive substances could markedly alter the dissociative symptoms in some patients. Especially, alcohol appears to affect the dissociative conditions in a potent way. One of my ce I had a chance to observe a patient who patient, showed a distinct change in his clinical symptom soon after he consumed alcohol. He was a middle-aged corporate employee with dissociative identity disorder (DID) was well who adapted to his daily office work. One day during his regular clinical visit, he was composed as usual and reported only occasional switching into different personalities. After the visit, on his way home he had a can of beer and got inebriated and decided to come back to have another “small chat” with me. When I saw him again, he demonstrated a rapid and uncontrollable shifts in personality. At one moment, he demonstrated a very challenging and emotional male personality state, making some derogatory remarks, then but he shifted back to his usual composed main personality and apologized to me for the rude behavior, (usually, this patient is often co-conscious of other personalities’ remarks and behaviors), only to go back to his challenging and wild state. In my observation, even consuming a small amount of alcohol or benzodiazepine can significantly reduce the threshold separating different personalities in DID patients.

On the contrary, stimulant drugs appeared to raise this threshold. One of my patients with DID, a woman in her twenties with a history of amphetamine abuse, stated her following experiences. She had occasional dissociative fugues that often disrupted her social and personal life. It is her observation that her fugue never occurs when she is under the influence of amphetamine. This was one of the reasons she kept using the drug to avoid having this fugue episode this occasional disruption in her social life.

＜以下略＞

英語論文 大幅修正 １

 Abstract

 Background

Although no psychotropic medication is known to be specifically effective for dissociative symptoms, some abusive substances, notably alcohol and stimulant drugs, can markedly alter dissociative symptoms. Regarding psychotropic medications, a positive response was observed in some patients with dissociative disorder symptoms who also have attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) for which methylphenidate extended release (MER) is administered.
Case presentation

　　＜中略＞
Conclusion
When MER is administered for dissociative patients who have comorbid condition of ADHD  appears to have some positive effect for their dissociative symptoms be especially effective where more than one personality state is vying the conscious control. Furthermore, it appears to have some positive effects on their dissociative symptoms as well, including rise the threshold separating different personalities or reduce the level of depersonalization symptoms.