守秘義務について 4

　 守秘の問題で扱わなくてはならないもう一つの問題は、援助者の側の不安である。心理士の場合に特に顕著かも知れないが、面接中に強い自殺念慮を訴えた患者さんを前にした治療者の不安や心細さは計り知れない。特にその施設で他に援助を求めることが出来る同僚がいない時などは孤立無援の気分を味わうだろう。一つ確かなのは、少なくともそのようなケースは一人で抱えるにはあまりに負担であるということだ。出来るだけ上司、スーパーバイザー、同僚、場合によっては患者の家族などとの連携をあらかじめ持っておき、一人で孤立することを避けるべきであろう。その意味でもそのような問題が起きかねないケースではサポート体制を充実させておくことがとても大事であろうと思われる。 　外部を交えたサポート体制が必要なもう一つの理由は、一人では患者への同一化が過剰に生じ、客観的な判断が出来ない可能性があるからだ。たとえば「母親の暴力の話をしたら大変なことになる、殺されるから絶対にしないでほしい。」と訴える子供がいたとする。治療者がその子供に共感し、ある種の同一化を起こすと、このことを児相に伝えなどしたら本当にこの子の身に危険が及ぶと思うかもしれない。しかしそれは実は母親が子供に行っている洗脳の一部である可能性が強い。CPTSDなどが生じる過程を考えればわかる通り、子どもが虐待者に囚われの身になっている状態では、その子に正常な判断をする力は低下しており、その子に同一化している治療者にも同様のことが生じている可能性がある。しかし外部の誰かがその子を救い出さなくてはならない。そして治療者はその外部性の一部を失いかけている可能性がある。治療者が患者と一対一の関係でその外部性を保つためには、そのまた外部の人が必要だ。これは「心的現実」とは全く逆の発想である。 　

PDの臨床教育 推敲の推敲３

　そこでDSM－5代替案では、大きな方針変換がなされた。それはジェネリックな一つのPDを想定し、それが「あるか、ないか」を指定するという形にしたのだ。こうすれば診断の重複は生じようがない。せいぜいその機能レベル（重症、中等度、軽症）の判断に診断者間のばらつきが出る程度である。

ジェネリックなPDは自己のいくつかの側面の機能 functioning of aspects of the self と対人機能 interpersonal function に障害がある事だ。自己機能の障害とは、自分とはだれか、と言うアイデンティティの感覚であり、自己肯定感、将来への志向性の有無などであり、また対人機能の障害は、他者と親密な関係を持ち、他者を理解し、対立に首尾よく対処できるということだ。ちなみにICD-11 も同様の方針を取り、両者とも自己機能の障害と対人機能の障害のどちらか一方でもあればPDがあるとみなすことになっている。そしてその障害がDSMだと中等度以上、ということになる。ICDだとこれが軽度、中等度、重度と3段階になっていて、それ＋一つ以上の特性の問題がなくてはならない。またICDだと、軽度以下の場合は「パーソナリティの問題　personality difficulty」と表記し、それを問題とはしない。

　ところでこのディメンショナルモデルの導入の背景には、いわゆるRDoC（Research Domain Criteria 研究領域基準）の問題が絡んでいたことも付け加えたい。RDoCは　NIMHのThomas Insel 所長により導入された。彼は精神疾患は複雑な遺伝環境要因と発達の段階によって理解される脳の神経回路の異常により起こるという仮説のもとに、精神科医は対症療法的で行き当たりばったり的であり、脳科学的なエビデンスに基づく研究をしていないと批判し、精神疾患の根底にある原因を探らずに症状の軽減だけを目指す研究には、資金を提供しない意向を明らかにしたという（Nature ダイジェスト　Vo..11 No.6　News　「精神疾患の臨床試験の在り方を見直す動き」から）　Insel 氏はまたDSMが精神医学の聖典扱いされて、それに従わないと研究の資金も得られないという傾向への不満があるらしい。精神医学の基礎研究のためにはDSM的な用語や概念に縛られない必要があり、もっと研究向きの基準を作るべきだとInsel 氏が考えて作られたのが先ほどのRDoCである。

守秘義務について 3

 守秘について色々述べたが、私が最終的に至っている考えをお伝えしたい。

先ず自傷他害の恐れがあるため守秘義務を破って通報を行った際、そこで治療関係が崩れるとは必ずしも限らないということだ。昔自殺の計画を持っている患者さんについて地元の警察に連絡をしたことがあり、その方は入院となったが、それから10年以上たつ治療関係の中でその人がそれを恨みに思っているという印象は全くない。その際通報する必要があることを伝えることは誠意をもって伝えたつもりである。
　あるいは患者さんとの話から、通報の義務が生じそうになった時に、自傷他害の切迫した恐れについて知った場合は家族や保護義務者に伝える必要もあることをリマインドしたことが何度かあるが、それで悲劇が起きたことはない。（例えば実際に自傷他害の強い恐れがある場合、私に通報をされることを恐れて言わず、そのあと実行に移されてしまったこと、など。）このような行為は治療者が自分の身を守るためにすることだ、と言われるかもしれないが、治療者として従わなくてはならないルールを告げることは治療者自身を守るうえでも大切である。

あくまでも治療関係がしっかり維持できていればこの問題を両者で克服できることが多いように思うのだ。

　もう一つ思うのは、報告義務は社会と本人を守るもの（ただし後者については本人の自覚はかならずしもない）のに対して守秘は患者のプライバシーや治療関係を守るものであり、しばしば矛盾するという事実を、出来れば患者と共に受け入れる事であろう。報告をすることで治療関係が壊れることを覚悟することもそれに含まれるが、上記の通り、必ずしも報告がすべてを台無しにするわけではないということだ。

このように患者さんが一時的に自傷他害の危機に陥っている場合の介入は、それが一時的な影響で済んでいる場合（例えば暫くの間の入院治療、休職し療養すること、場合によっては退職せざるを得なくなることなど）は、まだ扱いやすいと言える。問題は以下のような場合だ。

　それは加害的な人が同時に保護者でもある場合である。子どもにとっての親、成人にとっての配偶者等は、その存在との関りを絶つこともまた別の意味でトラウマとなる可能性がある。フェアバーンの bad object is better than no object （悪い対象でもいないよりはいい）とは確かにその通りなのだ。だから児相の介入、DVシェルターの活用には大いに意味があると言えよう。しかしそれがどの程度長期的な影響を及ぼすことが出来るか、それが問題なのだ。そしてその場合出来る範囲で少しずつ加害―被害関係を改善していくしかない場合が多い。

PDの臨床教育 推敲の推敲２

 　1800年代にクレペリン、シュナイダーなどにより精神医学が整備された際に、彼らは人格障害の分類にも着手した。例えばクレペリンは軽佻者、欲動者、奇矯者、虚言者、反社会者、好争者の7つに分類し、シュナイダーは類似のものを10個提示した。結局これらがひな型になり代々引き継がれてDSMに至ったと考えればいいだろう。

　DSM-Ⅱ（1968）まではシュナイダーやクレッチマーのモデルに類似したものだったが、ＤＳＭ-Ⅲでは精神分析におけるBPDや自己愛性格の理論を背景に、これらを含んだ独自の10のひな型が提示されていた。例えばボーダーライン（ＢＰＤ）や反社会性パーソナリティ障害と聞くと、比較的直ぐに「あ、ああいう人か？」と思い浮かぶようなネーミングが施された。そしてこの10のひな型はそのままDSM-5（2013）にも踏襲されたのだ。ただし精神医学の内部でもこのＰＤの分類には様々な問題が指摘されるようになっていた。　それをＤＳＭ-５自身から引用するならば、「特定のＰＤの診断基準を満たす典型的な患者は、しばしばほかのＰＤの基準も満たす。同様に患者はただ一つに一致することは少なく、結局特定のＰＤに分類されてしまう。（ｐ755）」
　これは言葉を変えればジェネリックなPDのようなものがあり、それに該当するか否か、あるいはそれはどの程度深刻なのかについて考える方が理にかなっているということになる。

　さてもう一つ取りざたされるのは、10のカテゴリー分けにエビデンスがない、という批判である（Bach）。　もっとも筆頭にあげられるべきBPDはいったん置いておこう。従来それと同列に扱われることも多かったスキゾイドPDについては、それと発達障害との区別はますます難しくなってきた。スキゾタイパル、スキゾフレニフォルムなどはDSMでは統合失調症性のものとして改変されている。また自己愛性PDについては、それが置かれた社会環境により大きく変化して、あたかも二次的な障害として生まれてくる点で、従来定義されているPDとは異なるニュアンスがある。

　ということで結論から言えば、DSMの10のカテゴリーの少なくとも一部についてはあまり信憑性もなさそうというのが実感なのである。私は個人的にはカテゴリーモデルを捨てきれないが、その候補として残るのは恐らくBPD,NPD,反社会性、回避性くらいということになり、これはまさしくDSM-5 の代替モデルで最終的に提唱されたカテゴリーに近いということになる。

ただしその中でしぶとく生き残るのがBPDなのだ。

守秘義務について ２

　私達臨床家を最も悩ますのは、実はケース報告の件であろうと考える。それは仲間内での勉強会や学術集会、学会などで症例を検討し、また自らの臨床経験を症例を用いつつ論文化することは、私達にとってあまりになじみになっているからだ。おそらくそれなくして多くの私たちの活動は成り立たなくなるとも言えるであろう。精神療法に関するあらゆる学会活動はそのベースに臨床報告があり、その教育的な意味は極めて重要であることは疑いもないことである。 　もちろん患者との臨床体験は一言も口外せずに黙々と臨床活動を続けることは不可能ではないであろう。そのような人は臨床報告の場に出席することもよしとしないであろう。自らのケースについて一切口外するべきでないという方針を守っている臨床家が、他の臨床家のケース報告には平気で出席することは明らかに矛盾しているからだ。 　しかしそのような人でも研修の段階で多くの症例報告から学び、また実際に臨床を始める際にはスーパービジョンが欠かせなかったはずだ。何らかの形で第三者とケースについてディスカッションをして助言を得ることは、その人が一人前の臨床家となる上で必須であろう。そして患者の側も、自分の前に座るセラピストが、それまで自分の扱ったケースについて誰にも報告せず、したがって誰からの助言を得たことはないと知ったならば（もちろんそのようなことが現実に可能かどうかは別として）それはそれでとても不安ではないだろうか。 　私も自分自身が分析を受けた経験から言えることであるが、自分との治療関係について私の分析家が、その治療の質の向上の為にどこかで話していることは恐らくあるであろうと思っていた。そして分析が始まるにあたって、敢えて私との治療内容は一切口外しないで欲しいと約束をして欲しいとも思わなかった。（と言うより分析家も一切そのような話はしなかった。何しろ1990年代、遠い昔のことである。） 　もちろん私は分析家に私とのことについて誰にも話して欲しくないという気持ちは心のどこかにあったが、そのようなことはあまり考えないようにしていたという方がより正確であろう。ただ一つ避けて欲しいのは、私との治療の内容が、第三者から見て明らかに私のことであるという形で公表されては困るということである。たとえ私が読めば明らかに私のことだとわかるとしても、第三者には分からないという書き方をして欲しいと考えた。 　このように考える私は、症例報告に関する同意を求めるということについてもとても微妙な気持ちを持つ。それが倫理的にベストのこととも思えないからだ。いくらケースが終了した場合でさえ、患者の側からは「それはやめて下さい」とは言いにくいものだ。つまり（元）患者にとってそれは自由な選択ではないのである。 　ちょうど新薬の開発などで治験が必要になるように、人はある種の個人的な犠牲を払って社会全体の為に貢献するということは不可避であろう。

守秘義務について １

「クリストファー・ボラス、デイヴィッド・サンデルソン著、筒井亮太、細澤仁訳　心の秘密が脅かされるとき　創元社　2024年」という著書の言わば書評のようなものを用意する必要があり、これを読んでいる。最初はとっつきにくかったが、だんだん見えて来たのは以下の内容である。 　まず英国の精神分析家クリストファー・ボラスについてはいいだろう。「対象の影」などの著作で知られるが、筋金入りのフロイディアンという印象がある。そして彼が一貫して述べているのは、精神分析家は徹底して守秘義務を守るべきであり、「犯罪となりうる事態を前にしても沈黙を維持する」（p.56）とまで言う。 　私がボラスの論述に感じるのは、精神分析こそが他のどの様な関りにも見られないような特徴を持っていて、分析家―患者の関係は特権的で、特別なもの、聖域に置かれたものであり、あらゆる外的な侵入に制限されることのないものであることというニュアンスである。（これはかなり自己愛的だ。） 　そこで追及されることはあくまでも「心的現実」であり、それが実際の現実にどの程度照合されるかということはもとより重要ではないという考え方だ。ボラスは「被分析者の『心的現実』は他の一切に優先される」（p.56))　という。 これはフロイトが性的外傷説から誘惑説に移った時のスタンスをどうしても彷彿させる。すなわち性的外傷が実際に起きたかどうかよりも、それがどの様な心の現実を生んだのかが問題とされる。そこでは患者は絶対的な秘匿性が保証されていなければ、心の奥底にある罪深さや恥の感覚を呼び起こすような空想について話せないであろうというわけです。もし患者が誰かに対する殺害空想を持っていたとしても、それを話すことで通報されてしまうことがわかっていたら、そのようなことは話せないであろうというわけだ。 　ボラスの姿勢は決して新しいものではなく、往年の分析家たちが主張してきたことである。そこには精神分析と精神医学の対立、精神分析が医学化されることへの抵抗などといった問題が最近忘れられようとしていることへの懸念が表明されているのだ。 　しかし私はいくつかの素朴な疑問を抱く。そしてそれは何よりも私が「精神分析家」らしくないからであろうが。まず自傷他害の恐れがない限り公開されないという条件によりそれほど脆く崩れるのだろうか、という疑問がある。私達の多くは自傷他害の恐れがないであろうし、だから精神分析家に何を言っても通報されることはないと思うだろう。しかしそれなら何でも自由に話せるかといえば、決してそんなことはない。私達が心を開かないのは、それが外部に漏れるからではない。目の前の他者（分析家）に自分のプライベートな部分が知られることへの抵抗なのである。そしてそれは私のプライベートな部分が自傷他害と関係しているからでは決してないのだ。

PDの臨床教育 推敲の推敲１

 　本稿のテーマはあくまでも「パーソナリティ症（以下PD）の教育の仕方」であり、概念設定をし、具体的に書くというご要望にお応えするものである。つまりPDとは何か、というテキスト的な解説でははなく、どのような注意や配慮のもとに、PDとは何かを若手医師に教育すればいいのか、ということである。

　私達は人に何事かをレクチャーする時、そのテーマの具体的な内容よりは、まずそのテーマの本質やそれが置かれた歴史的な背景について説明することを心がける。つまり各論よりはまず総論を示すということであるが、さらにそれを学ぶ若手の精神科医におさえて欲しいエッセンスについて書くのが本稿の趣旨ということになる。どこまでそれに沿った内容を書くことが出来るかはわからないが、以下にそれを展開することにする。

　私としては最初はあまり基礎知識がない初学者に対して語るつもりで書いてみることにする。しかしそれは私がこのテーマのエキスパートというわけではないにしても、多少なりとの先達としての私の立場からは、「最初から解説してもらえたら、このわかりにくいPDというカテゴリーに対してもう少し早くから親しみを持つことが出来たであろうという」と思える内容を書き綴ることになる。　

PDのエッセンスとは何か
　まずPDとは精神医学では微妙な立ち位置にある。すぐに投薬や入院治療の適応となるような、明白な症状を伴う精神疾患ではない。それはその人の生き方（考え方、感じ方、人との関係の持ち方）のある種の偏りが、その人の生き方を難しくしたり、周囲の人を困らせたりする傾向である。要するにその人の「性格」の問題というわけだが、これは患者やその家族からも聞かれる言葉でもある。

「これは彼の持っている病気というよりは、性格ではないでしょうか？」

と問われる時、それは本来その人が持つ性質として、治療するというよりは受け入れるべきものではないか、というニュアンスと、その人自身が責任を取るべきではないか、という両方のニュアンスが伴うのである。つまりは治療ではなく、責任が問われ、適切な処遇を受けるべきものという意味である。そしてそれはPDは多くの人にとって正常範囲で見られる生き方の特徴についてその程度がやや行き過ぎたものとしてとらえるという意味も含まれる。

　さて現代的なPDの基礎となったのは1980年のDSM-Ⅲに掲げられたPDであるが、上に「生き方」として考え方、感じ方、対人関係の三つをあげたが、それはそこに上手く反映されていた。そこではA,B,C群に分かれ、私は米国でのレジデント時代に、「PDはマッド、バッド、サッドだ」と教わった。A群はmad,B群はbad,C群はsadに分かれると教わった。と。A群はスキゾイドPDなどに象徴される思考過程の特異性を伴ったPD、B群はBPDや反社会性などの対人関係に問題を抱えたPD,そしてC群は回避性PDなどの、感情面での問題を抱えたPDということになる。