ICD-11における解離性障害の分類 書き直し １

ICD-11の解離性障害の分類にはICD-10やDSM-5のそれに比べていくつかの改変がみられるが、それは最近の研究や識者の考えの推移を反映したものといえる。以下がそのラインナップである。

6B60 解離性神経症状障害Dissociative neurological symptom disorder  

6B61 解離性健忘Dissociative amnesia 

6B62 トランス障害Trance disorder  

6B63 憑依トランス障害Possession trance disorder

6B64 解離性同一性障害Dissociative identity disorder  

6B65 部分的解離性同一性障害Partial dissociative identity disorder  

6B66 離人感・現実感喪失障害Depersonalization-derealization disorder  

6E65 二次的解離症候群Secondary dissociative syndrome　

6B6Y ほかの特定される解離性障害Other specified dissociative disorders  

6B6Z 特定されない解離性障害Dissociative disorders, unspecified  

以下にICD-11における解離性障害の分類のいくつかの特徴を挙げよう。

●従来転換性障害と言われたものについて、転換conversion という表現が用いられず、解離性神経症状症 dissociative neurological symptom disorderという障害が採用されている。これは、ICD-10の「運動と感覚の解離性障害 dissociative disorders of movement and sensation」という表現をより記述的な形で継承していることになる。すでにDSM-5でも変換症/転換性障害（機能性神経症状障害 functional neurological symptom disorder）という表現が採用されているが、それと歩調を合わせた形になっている。そしてそれは12のサブタイプからなる。それらは神経症状のうち何が主たるかにより分かれているが、それがかなり網羅的である。それらは発作またはけいれん、脱力または麻痺、感覚変容、歩行症状、他の運動症状、認知症状、意識変容、視覚症状、嚥下症状、聴覚症状、めまい、発話症状、である。

●解離性遁走が独立した障害ではなく、解離性健忘のもとに分類された。これもDSM-5と同じ方針である。

●ICD-10では「憑依・トランス障害」とされたものを、「トランス障害」と「憑依・トランス障害」とに分けた。後者は外的な憑依的アイデンティティ（霊魂spirit、威力power、神的存在deity、そのほか）が支配するという点が前者より際立つために設けられた。ちなみにDSM-5では憑依体験は解離性同一性障害において取りうるものとされている。また「他の特定される解離症」に示された例の一つの「解離性トランス」として登場する。

●ICD-10において見られた「多重人格障害」という診断名は、DSMに合わせて「解離性同一性障害」というより現代的な呼び名に代わっている。また解離性同一性障害はICD－10では『特定されない解離性障害 unspecified dissociative disorders』の一つとして数え上げられていただけであったが、一つの独立した障害に格上げされたことになる。

●ICD-11では新たに「部分的解離性同一性障害」が掲げられた。この障害においては、が支配的な人格の意識や機能に対して、一つの人格部分としてのまとまりを欠く被支配的な人格部分（いわば「中途半端な人格」）侵入を行うケースである。

●ICD-10においては「F48.その他の神経症性障害」に分類されていた「離人・現実感喪失症候群」が新たに解離性障害の中に組み込まれた。

ICD-11における解離性障害の分類 ８

これも問題の多い概念だが、とにかく日本語に直しにくくて苦労した。

6B16 　Partial dissociative identity disorder 　　　　　部分的解離性同一性障害

部分的解離性同一性障害においては、二つ以上の異なる人格状態（解離性アイデンティティ）の存在を特徴とする同一性の破綻があり、そこでは自己および主体の感覚の顕著な不連続性がみられる。それぞれの人格状態は、自己、身体、環境を経験し、知覚し、理解し、関係する上での独自のパターンが含まれる。

Disruption of identity characterized by the presence of two or more distinct personality states (dissociative identities), involving marked discontinuities in the sense of self and agency. Each personality state includes its own pattern of experiencing, perceiving, conceiving, and relating to self, the body, and the environment.

一つの人格状態は支配的であり、通常の日常生活において機能する（例えば養育や仕事）が、1つ以上の被支配的人格状態によって侵入されてしまう（解離的侵入）。これらの侵入は、認知的（侵入的な思考）、情緒的（恐れ、怒り、恥などの侵入的な感情）、知覚的（例えば侵入的な声、ひと時の視覚的な知覚、触れられた感じなどの感覚）、運動的（例えば腕の不随意的な動き）、または行動的（例えば自分が行った、自分自身の行動という感覚の欠如）であり得る。それらの体験は支配的な人格状態にとってはその機能を妨げるものとして経験されており、通常は不快である。
One personality state is dominant and normally functions in daily life (e.g., parenting, work), but is intruded upon by one or more non-dominant personality states (dissociative intrusions). These intrusions may be cognitive (intruding thoughts), affective (intruding affects such as fear, anger, or shame), perceptual (e.g., intruding voices fleeting visual perceptions, sensations such as being touched), motor (e.g., involuntary movements of an arm), or behavioral (e.g., an action that lacks a sense of agency or ownership). These experiences are experienced as interfering with the functioning of the dominant personality state and are typically aversive.

·   被支配的な人格状態は、意識や、他者や環境と交流する機能の執行権を、日常の特定の側面の行為（例えば養育や仕事）を行うほどには、繰り返し獲得することはない。しかし時には、特定の人格状態が限定された行動（例えば極度の感情的な状態や自傷のエピソードの最中や外傷的な記憶の再演への反応として）を行うための執行権を得るような、時々の、限定された、一過性のエピソードがある。

·         The non-dominant personality states do not recurrently take executive control of the individual’s consciousness and functioning to the extent that they perform in specific aspects of daily life (e.g., parenting, work). However, there may be occasional, limited and transient episodes in which a distinct personality state assumes executive control to engage in circumscribed behaviours (e.g., in response to extreme emotional states or during episodes of self-harm or the reenactment of traumatic memories).

ICD-11における解離性障害の分類 ７

さて次が　7.4 Possession trance disorder 憑依トランス障害ICD-11では以下のように説明されている。

　憑依トランス障害では、個人の意識状態の顕著な変化が生じ、個人のアイデンティティの通常の感覚が外的な「憑依possessing」アイデンティティに置き換わる。トランス状態は行動または運動が憑依主体によりコントロールされているように体験されることにより特徴づけられる。
トランスのエピソードは霊魂spirit、威力power、神的存在deity、そのほかの霊的存在に帰される。
トランスのエピソードは繰り返されるか、もし一回のエピソードで診断されるなら、少なくとも数日は継続する。

そしていよいよ

６B 15 Dissociative identity disorder 解離性同一性障害
　解離性同一性障害においては、二つ以上の異なる人格状態（解離性アイデンティティ）の存在により特徴づけられる同一性の破綻があり、そこでは自己および主体の感覚の顕著な不連続性がみられる。それぞれの人格状態は、自己、身体、環境に関する経験、認識、想起、関連の独自のパターンが含まれる。
　少なくとも2つの異なる人格状態が、意識や、他者や環境との交流という機能の執行権を繰り返し獲得する。それらとしては例えば日常の特定の側面の行為（例えば養育や仕事）や、特定の状況（例えば脅威と認識されてしまうような）におけるパフォーマンスなどが挙げられる。
　人格状態の変化には、感覚、知覚、情動、認知、記憶、運動制御、および行動における関連する変化が伴う。重篤となりうる記憶喪失のエピソードが典型的に存在する。

解離と他者性 書き直し ６

ミラーニューロンの失調とは？

ミラーニューロンの失調についての話の前に、まずは基本的な前提から始めよう。AさんがBさんに微笑みかけたとする。ここでAさんの微笑みかける体験と、Bさんの微笑みかけられる体験は本来別々のものだ。それを見ている誰かは、それらが別々の体験であり、AさんとBさんのどちらに注意を向けるかにより、一度にそのどちらかしか疑似体験されないであろう。それぞれにかかわるミラーニューロンは基本的には別個なもののはずだ。

ところがもちろん話はこれで終わらない。おそらく観察者Aさんに微笑みかけられたBさんはAさんに微笑み返すという流れだろう。つまり微笑むという行動の受動態と能動態とが連続して一つの流れを構成しているのを見ることになるが、そのままではやはり、二つの異なる行動の連続でしかないはずだ。

しかしこれを実際に体験しているBさんの心の中では、この二つの行動は緊密に結びついていることになろう。そもそもBさんが微笑みかけられたという受動体験の後に微笑み返すという能動体験を持つのは偶然の産物であろうか。そうではないだろう。微笑みかけられた人は、必ずと言っていいほど微笑み返すのだ。人と人との会話を観察していると、この現象が実に顕著にみられることが分かるだろう。微笑みかけは、ほぼ自動的に微笑み返しにつながる。相手の行為をまねすることが、相手に対する能動的な働きかけになるとは、実にうまくできていることになる。そしてこれは、優しさはどのように伝わるか、ということを最も直接的に例示しているといえる。母親の顔の優しさが、子の顔の表情のミラーニューロンによるコピーにより優しさの表情を作らせ、それにより優しさの感情を生む。ミラーニューロンを介して感情が写し取られ、投げ返されるのである。

ここでもう少しわかりやすく、Aさん＝母親、Bさん＝赤ん坊、という事にしよう。赤ちゃんの中で母親に微笑みかけられるという体験は、ミラーニューロンを介して微笑み返すという行動に先立ち、微笑みかけられたときにおそらく同時に体験するであろう優しい声のトーン、なぜられるという感覚、温もりとセットになっているだろう。微笑みかけられるという受動態の体験の模倣が、微笑み返すという能動態と一致し、そこに必然的に心地よさや安心感を伴うことで促進される、というのが、母子のコミュニケーションの出発点であろう。そしてここでは、微笑む、微笑みかけられる、という二つの行為のミラーニューロンシステムは同時に賦活化されているはずだ。あるいは二つが交互に活性化されるという形をとるのかもしれない。このようにしてやり取り一般は一つの行動の受動態と能動態のミラーニューロンシステムが同時に、ないしは交互に賦活すされるという形態をとるのであろう。

そこで次に子供が母親から激しく叩かれるという体験はどうだろうか。（ここで赤ん坊から子供、に変えたのは、ここで論じる解離の機制がどの程度乳児の段階で成立するかが明確ではないからだ。）

この場合は、前部帯状回が扁桃核及び情動に関する脳の部位を抑制するということが起きるというのは、最近の生物学的な研究が示すところだ。そうすることで心はあたかも麻酔をかけられた状態（つまり解離状態）でその体験をやり過ごし、ミラーニューロンは活動しないことで、追体験できないことになるのかもしれない。

この種の体験が体外離脱体験などの形をとる場合があることは数多くの記載がある。叩かれて痛いはずの自分が何も感じない、つまり叩かれるという受動的な体験に伴う痛覚や触覚的な入力がない場合、自分自身を受動態での体験者と見なすことが出来ずに、そのような主体を新たに創造し、自分はそれを外部から見るという位置に置くのであろう。それが体外離脱体験ではないか。

更にもう一段階深刻な体験として起こり得るのは、叩くという能動態のミラーニューロンシステムが作動するという場合である。叩かれるという受動的な体験を持っているにもかかわらず、自分は何も感じないという体験が、叩いているのは自分だという体験へとすり替わる。まとめると

叩かれるという体験マイナス身体感覚　＝　体外離脱体験

叩かれるという体験マイナス身体感覚　＋　叩くという体験の賦活　＝　攻撃者への同一化

という事だ。

解離と他者性 書き直し 5

交代人格の生成に関する取入れの機制について

交代人格、特に黒幕人格が形成される際に用いられる概念が、同一化identification や取り入れintrojection である。これらの概念は精神分析に由来する。ただしこれらにも二種類のもの、大文字のそれと小文字のそれとの区別が必要となる。つまりintrojection （取入れ）とIntrojection（大文字の取入れ）、identification (同一化)　とIdentification （大文字の同一化）である。

前者のintrojection, identification は力動的なそれである。そしてこちらにはかなり意図的な模倣も含まれる。言葉を思春期以降に「語学」として習得する場合もこれに属する。それは既存のネットワークの改変修正により成立する。ところが後者はまさに現実の、実体的、具体的なコピーという形を取る。

この後者のプロセスが大いに関係するのが、早期の発達段階である。赤ん坊は生まれ落ちたときにはすでに自発呼吸し、手足を動かし、泣き声を上げる。つまり大文字系のプログラムはすでに成立して、動き出しているのだ。そこにはフィードバックループが働いていて、瞬くうちにそのプログラムを精緻化していく。前運動野と運動野、感覚野との関係は極めて緊密で、そこには意図とその結果のフィードバックループが小脳の力を借りて猛烈な勢いで働いて行動を形成していく。そこでは模倣はデフォルトの機能として備わり、目で見た行動を自分で起こし、耳から聞いた音を自分で作り、現実との差異を取り込んで修正していくというループがほとんど常に動いているということなのだろう。そしてそこに深く関係しているのが、ミラーニューロンシステム（MS）である。　

赤ん坊と母親のかかわりを模倣のプロセスとしてとらえることは極めて重要だ。それは相手に働きかけるということも含めて、である。つまり自分も母親に働きかけるということで、模倣し返すのである。要するに「相互模倣」が生じるわけだが、これは「オウム返し」とは異なることになる。母親が声をあげて、赤ちゃんがそれをまねるとき、母親はすぐにそれに気が付くだろう。それはすでに「やり取り」になっていることに注意しよう。いわば赤ん坊は一種の模倣装置なのだ。しかしそれを行うことが交流になっていること、つまり模倣が対人関係の形成を伴っているとしたら、これはなんと合理的なのであろうか。もちろん赤ん坊は周囲に起きていることを何でもコピーするというわけではない。むしろ自分に関わってきた人に対する模倣を選択的に意味し、それは生存の可能性を保証する。ローレンツの記載した鳥（鴈）の刷り込を考えればよいだろう。刷り込みには臨界期があり、鴈の子供はその時期に母親によって刷り込みが行われることが大事なのだ。

解離と他者性 書き直し 4

解離の神経学的基盤

 新たな人格部分の形成の脳科学的な裏付けであるが、それに関していくつかの注目すべき所見は得られている。最近柴山雅俊先生が監訳したElizabeth HowellのDissociative Identity Disorder -A Relational Approach (2011) の解離に関する神経生物学的な視点についての章（第6章）を参照しよう。彼女のいう解離の「生物学的な対応物 neurobiological correlate」とは何か。

以前から論じられてきたトラウマの際の記憶の形成に関する議論がある。すなわち感情的な高ぶりが生じると、人はその時の記憶を統合した形では持てない、という議論がある。van der Kolk が1980年代に唱えたこの議論 (Bessel van der Kolk (2015) The Body Keeps the Score: Mind, Brain and Body in the Transformation of Trauma. Penguin)

は一つのセンセーションを巻き起こした。

いわゆるエピソード記憶に代わって、トラウマに関する感覚的、情動的な記憶(トラウマ記憶)が体に刻印されるという理論は、トラウマを理解するうえでとても基本的でかつ重要である。しかしこのことと解離における他者性の問題とどのようにつながってくるのかというのが今一つ不明である。私たちがある特殊な状況でエピソード記憶を形成できないということと、別人格の成立との間に存在するであろう因果関係の連鎖を追うことは決して容易ではないであろう。

この問題はトラウマが解離を伴うものとそうでないものという異なる反応を生むことと関係している可能性がある。このうち解離を伴わない場合には、おそらくvan der Kolk 先生の言う機序が当てはまる。しかし解離を伴う場合には、トラウマ体験の際には、そこでの記憶は「もう一つの別の場所」（フロイト）つまり依然として海馬を経由はするものの主人格によってはアクセスすることのない別の部位に貯蔵され、それが場合によっては一つの形を成すと人格となる。この二種類の図式の区別は重要である。

さて具体的な脳科学的な研究に従えば、つらい体験を想起させるような状況で、脳の上位部が、情緒反応を示す部分を抑制されるという研究結果がある。Frewin Lanius（2006）らは、解離タイプの場合は、ACCと mPFC（ともに認知的な処理を行い、感情的な反応を調節する部分）が働いて辺縁系（emotional brain）を抑制することを見出した（Howell, 116）。また嫌悪を伴うような情緒的な刺激の際も前頭葉のこれらの部位が活動を高める一方では、島(とう）は活動が高まらなかったという。結論としては、解離においては情動反応をコントロールする部分が活動を高め、それにより情動反応を抑えているという所見である。

次に解離性の人格交代に関する研究では、Howellが本書で紹介しているReinders et al.の一連の研究は注目に値する。

Reinders, AA.T.S., Nijenhuis, E.R.S., Paans, A.M.J., Korf, J., Willemsen, A.T.M.,& den Boer, J.A. (2003). One brain. two selves. Neurolmage. 20, 21 19-2125.

Reinders, A.A.T.S., Nijenhuis,E.R.S., Quak,J., Korf,J.,Paans, A.M.J., Haaksma,J., Willemsen, A.T.M., & den Boer, J.A. (2006). Psychobiological characteristics of dissociative identity disorder: A symptom provocation study. Biolog1cal Psychiatry, 60,730-740.

彼らの2003年と2006年の研究は画期的であった。両方の研究で、彼らは11人のDIDの患者さんの協力を得た。彼らは普通のパーソナリティ状態（NPS）とトラウマを受けたパーソナリティ状態（TPS）にスイッチすることができた。

まずTPSの状態ではMPFC（内側前頭前野、体験の意識的な処理をつかさどる部分）の活動が低かった。他方 NPS の状態では頭頂後頭葉（体性感覚の体験をつかさどる）が十分働いていなかった。次に異なる状態の彼らに、トラウマを思い起こさせるような文章（トラウマスクリプト）と情緒的にニュートラルな文章（ニュートラススプリプト）を読んでもらい、反応の違いを見た。TPS の状態では、トラウマスクリプトを読んだときに情緒的に反応した。他方ではNPS の状態では、トラウマスクリプトを読んだときとノーマルスクリプトで、脳の活動には違いがなかった。私見ではこれらの結果が示唆しているのは、二つの人格状態（TPS, NPS）は別々の脳のネットワーク、あるいはダイナミックコアを持っているということを示唆している可能性がある。そう想定することによりトラウマスクリプトに対して、別々の対処の仕方を示したことが説明されるであろうからだ。

中でもNPSの時は両方のスクリプトで差がなかったという所見は、極めて重要な示唆を与えてくれている。NPS自身は前頭葉の賦活化が示唆されているが、両スクリプトで差を示さなかったということは、トラウマスクリプトに関して特に異なる対応をしていないことになる。すなわちNPSの際には、トラウマスクリプトの時に特に前頭葉の活動でストップをかけていた、というわけではなく、トラウマは本当に「他人事」として体験されていた可能性があるのだ。

解離と他者性 書き直し ３

ところでDID研究の大家であるパットナム先生はどんなことを言っているのであろうか、と気になりだした。かなり古い文献、例えば1989年の多重人格に関する著書（Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder）を読み返すと、彼の偏見ぶりに改めて驚かされる。（P103　あたり）

「交代人格とは何か。最初に申し上げなくてはならないのは、どのような交代人格であっても、個別の人間ではないということだ。個別の人として出会うことは、治療上の深刻な誤りである。彼らは自分たちは別々だと強調するが、この自分は個別だという妄想に乗せられてはならない。The therapist must not buy into this delusion of separateness.もちろん治療者は彼らの個別であるという感覚に共感しなくてはならない。しかし治療者が発するメッセージはおおむね、すべての交代人格によって一人の人格が構成されているということである all of the alters constitute a whole person.」

うーん、しかし「この自分は個別だという妄想に乗せられてはならない。」というのは問題発言ではないだろうか。私の体験では、人格たちは実際に個別なのだ。あるいはあまり個別でないものから個別なものまで幅がある、という言い方のほうが無難かもしれない。解離で問題となるのは、各個人が持つ、「自分は演技をしているのではないか」、という懸念なのである。そしてそれは「妄想に惑わされてはならない」という疑い深い治療者の目に呼応している。解離の問題はこんなところにも再現されてしまうのだ。

パットナムさんは例の「離散的行動モデル」を持ち出し、それが極端になったのがMPDだという理屈を展開する（P103）。でもこれは人格の多面性の話であり、多重性とは全く異なる議論だ。意識とはなにか、ということでジュリオ・トノーニが定義しているが、それは統合されているという特徴を持つ。Aさんの「自分はAだ」という体験は統合されて単一である。それに比べて自分は学生だ、男だ、日本人だ、という体験はそれぞれの側面についての体験である。それぞれが単一であるのは、それが多面体の一面であるという自覚があるからだろう。いわば条件付きの統一だ。自分はAだよ、そして同時に男だよ、という風に。しかし人格さんは違う。自分はAであるということは、それ以外ではないということだ。それが統合されているということで、単一であるという感覚だ。自分はAであり、Bであり、Cでもあるという統一感を持てる主体がDIDによって体験されるだろうか。もうその体験はそれ自体が統合されていることになり、ある意味ではDIDではない。ところがパットナムさんはDIDはそのような体験も持っていると考えるのだ。しかしそれはあまりに当事者の体験と異なるのである。

なんだ、パットナム先生、全然わかってないじゃん！学問の世界ではそれまで常識と考えられていたり、大家が言ったことだというだけで守られてきたことがある。でもそれが次々と覆されるのが面白い。