この依頼論文、正月休みで少し余裕があるので、いろいろいじくりまわしている。エッセイ風にならないように気を付けている。
PDの精神療法
本号（精神科医にとっての精神療法の特集号）の中で、本章は「Ⅲ さまざまな精神疾患に対する精神療法」の第13番目として位置づけられる。扱う対象はパーソナリティ障害であるが、他章の統合失調症やパニック症、摂食症などと比較して、DSM-5のカテゴリカルモデルに従っただけでも10の障害を含む大所帯であり、とても網羅的な解説をする余裕はない。そこでまずPDの精神療法についての概説を述べ、その後に境界パーソナリティ症、自己愛パーソナリティ症、発達障害および複雑性PTSDに限定して各論を論じることにしたい。（発達症および複雑性PTSDはパーソナリティ障害としては分類されないが、これらが本章で特筆すべき価値はあるものと考える。）
１）概論
見立てと診断
パーソナリティ障害（personality disorder, 以下PD）の分類に関しては、現在DSM-5（2013）の本体部分（第Ⅰ部）に示されたいわゆるカテゴリカルモデルと、DSM-5の第Ⅲ部及びICD-11（2022）に示されたディメンショナルモデルが並立して存在する。それぞれのモデルが示すPDの分類にはかなりの相違があるが、それが示すのはPDに関する概念上の混乱というよりは、そもそもPDの臨床的な表れが極めて多様性や流動性を帯び、一律に論じることが出来ないという現実を示していると言えよう。またPDを有すると考えられる患者の多くは併存症を有しているため、その治療目的や改善の表れを論じる事の難しさが加わる。
医師はインテーク面接では患者の訴えに静かに耳を傾けながら、その抱えている問題の全体像の把握に努める。患者はそのPDにより自ら苦痛や社会的、職業的な困難さを抱えているであろう。しかし実際に訪れる患者は「私には〇〇などのパーソナリティの問題がありまして・・・」と訴えるわけではない。大抵は具体的な対人関係に悩まされているという事情や、周囲（家族や友人や同僚）から受診を薦められた経緯を話すことから始まるが、自分が有している可能性のあるパーソナリティの問題には比較的無自覚である。そしてPDの全貌はこれまでのライフヒストリーにおいて繰り返されて来たパターンや家族や同僚などからの副次的な情報により推察されたり、治療関係の中で再現されたりすることで徐々に明らかになっていくことが多い。そのようにして与えられた情報からその「認知、感情、対人関係、衝動の制御」（DSM-5）に基づくPDの診断を考慮することになるが、その際に従来の臨床家なら、DSMの１０のカテゴリーが頭に浮かんでいるかもしれない。しかし現代の精神科医はもう一つの考える指針を手にしている。それは上述のディメンショナルモデルに掲げられたいくつかの「特性」を手掛かりにするという方針である。その際は患者が「どの」PDに当てはまるかを特定する必要はない。その代りPDの深刻さの程度（軽度、中等度、重度）と顕著な特性をいくつか挙げることになる。
特性 trait に挙げられるものはDSMｰ5とICDｰ11で多少の差はあるが、後者に従うならば否定的感情（鬱・不安などのネガティブな感情が支配的である）、離隔（他者との対人的・情緒的距離を保つ）、非社会性（他者の権利や感情を無視する）、脱抑制（唐突に行動する）、制縛性（強迫的な思考、行動パターン）の５つである。さらにはそれらに並んでボーダーラインパターン（不安定な対人パターンや衝動性、見捨てられ不安）が加えられている。
しかし現代的な視点からは、ここに新たに二つの要素が加わる可能性がある。それは最近臨床家の間で急速に関心が高まっているASDやCPTSD（複雑性PTSD）に関連したパーソナリティ傾向である。むろんこれらは特性の文脈からは、ASDにおいては、否定的感情、離隔、制縛性などが、そしてCPTSDにおいては否定的感情、離隔などが顕著な特徴として表わされるであろうが、ICD-11においてボーダーラインパターンがいわば「準特性」として挙げられているのと同様、神経発達障害やトラウマ関連障害に由来するものとして臨床的なフラッグを立てておくことで患者のPDを評価するうえで有用と考えられる。なおこの点は以下の10か条でも言及するが、実際にASDやCPTSDがパーソナリティ特性との関連についての研究はすでに行われている(Hopwood, 2013, Lai, van der Kolk, 2014, MC et al, 2019, )。
