2018年4月27日金曜日

精神分析新時代　推敲　66



第17章               分析家として認知療法と対話する 

　本章では、精神分析から見た認知療法について論じる。はたして両者は全く異なるものなのか?　歩み寄りは可能なのか?　このテーマは私がかつて「治療的柔構造」(岩崎学術出版社、２００８年)という著書でいくつかの章にわたって問うた問題であるが、ここでその後１０年を経た私の考えをまとめたい。


「面談」はすべてを含みこんでいる

私は精神分析家であり、認知療法を専門とはしていないが、分析的な精神療法の過程で、あるいは精神科における「面談」の中で、患者と認知療法的な関わりを持っていると感じることがある。特に患者の日常的な心の動きを一コマ一コマ患者とともに追うことはそのようなプロセスであると認識している。
そこでまず、あまり問われていないが重要な問題について論じたい。精神科医が行う「面談」とはいったいなんだろうか？　医者が患者とあいさつを交わし「最近どうですか？」などと問う。患者はその時頭に浮かんだことや、あらかじめ用意しきてきたテーマについて話す。場合によってはそれが５分だったり、10分だったりする。これほど毎回行われる「面談」の行い方の教科書などあまり聞かないが、それはなぜだろうか？
この種の面談はもちろん精神科医の専売特許ではない。たとえば心理士との面接でも、特に構造を定めていないセッションでは、近況報告程度で終わってしまう場合も少なくないだろう。これも一種の「面談」の部類に属するといえる。
　「面談」の特徴は、基本的には無構造なことだろう。あるいは「本題」に入る前の、治療とはカウントされない雑談のような段階でこれが現れるかもしれない。しかしこれは単なる雑談とも違う。二人の人間が再会する最初のプロセスという意味では非常に重要である。相手の表情を見、感情を読みあう。そして精神的、身体的な状況を言葉で表現ないし把握しようと試みる・・・。ここには認知的なプロセスも、それ以外の様々な交流も生じている可能性がある。「面談」を精神医学や精神分析の教科書に著せないのは、そこで起きることがあまりにも多様で重層的だからだろう。
私は数多くの「～療法」の素地は、基本的には「面談」の中に見つけられるものと考える。人間はそんな特別な療法などいくつも発見できないものだ。だから私は認知療法にしても精神分析にしても、互いにまったく独立した独特な治療法だとは考えない。

「面談」の特別バージョンとしての認知療法
私はこのように、認知療法を「面談」の中で日常生活に現われる情緒的、認知的な出来事を拡大して具体的に扱うバージョンとしてとらえる。その効果的な面としては、「面談」のうち無構造で焦点が定まらない部分は最小限に済ますことができるだろう。またノートを持参して一週間の振り返りをすることを好む患者もいるだろう。しかし治療者が最初から認知療法以外を施す気がなく、それを患者に押し付ける場合は逆効果となるはずだ。もちろんそれは認知療法についてのみ言えることではない。
これは認知療法以外にも当てはまることだが、治療状況によっては実際の「～療法」を行っている時間が短くなってしまうことも多々あると聞く。特に患者が何か特別な出来事を体験したなら、「面談」の段階でそれを話そうとする患者を制して「それでは早速EMDRを始めましょう」とはならないはずである。そのように考えると、どのような特殊な療法も、結局は結局「面談」を主体にして、それに「～療法」の部分を適宜はめ込んでいく、という考え方のほうが無難ではないだろうか？　
それではそもそもの精神療法の主体となる「面談」をより豊かにするために、認知療法のトレーニングは有効なのだろうか？おそらくそうであろうと思う。認知療法的な要素を「面談」に組み込むとしても、そのトレーニングを経ていないとしたら、それを臨機応変に用いる能力は限られよう。以下にそう述べる理由を書いてみよう。
まずは認知療法における自動思考の考えについて思い出そう。Aaron Beck のテクストに出てくるものには、以下のようなものがある。（　）内は、私なりに翻訳した内容である。
　All-or-nothing thinking （全か無かという考え）、Catastrophizing（これは大変だ、とすぐパニックになってしまう）、Disqualifying or discounting the positive（ポジティブなことに目をつぶる）Emotional reasoning（感情的に推論をする）、Labeling（レッテルを貼る）、Magnification／minimization（過大／過小評価する）などなどである。
認知療法家は患者さんの話を聞きながら、このような自動思考がはたらいていないかに注目し、もしそれが同定されれば、それを患者さんに指摘することになるだろう。そこで私がそのような問題について敏感に指摘し、扱うようになることで、私の「面談」の仕方はより豊かになるのだろうか？私はそれを否定しないが、あまり役に立たないのではないかとも思う。
しかし実は私はこれらの概念を非常に重宝に感じているとは思えない。結局  Beck が示したようなこれらの自動思考は、オールオアナッシング、あるいは精神分析でいうスプリッティングの考え方をいろいろ言葉を変えて表現しているだけという気がする。しかし人間の心の根源的な性質であるスプリッティングを深く理解することは、認知療法以外でも、例えば精神分析でも必須なのである。しかしこのようなネーミングとともに患者に告げることには効果があるかもしれない。そう、むしろこれらの思考パターンのネーミングにこそ認知療法の本質部分があるのかもしれない。
私は上に挙げたいくつかの自動思考以外にも、患者さんの話の中に見られるいくつかの思考パターンを抽出することにはやはりそれなりの意味がある。ただしここで問題となるのは、それを行うことは患者さんたちにとってかなりきつい作業となる可能性があるということだ。なぜなら思考パターンとはその人の習い性、考え方の癖のようなものだが、当人がそれにある程度慣れ親しんでいる以上、それを手放すのにはかなりの抵抗が伴うはずだからだ。
たとえばある患者さんの思考、行動パターンの中に、「他人に問題を指摘されると、『こいつは、俺を馬鹿にしている』と思ってしまう」を抽出したとしよう。彼はしょっちゅうこのような形で逆切れをしているのだ。そしておそらくその具体的な体験は、患者にとってはあまり思い出したくないような、恥ずかしい、情けない体験だろう。その反省のプロセス全体が、「ダメ出し」というニュアンスを含み、よほどエネルギーや治療意欲がない限りは、毎回のセッションの多くの時間をこれに費やすのは相当つらいだろう。もちろん私はこのプロセスが不可能と言っているのではない。たとえば PTSD の治療の一つである暴露療法では、毎回トラウマの状況を疑似体験して慣れていくというかなり過酷な治療が行なわれるが、それが良好な治療関係のなかで、そして患者さんが十分なモティベーションを持っている場合には、その有効性が確かめられている。
しかし中には認知療法を自ら進んで受け始めても、途中で耐えられなくなったり、方向転換を望んだりする人もいる。多くの患者は、表向きの目標とは裏腹に、あるいはそれと平行して、むしろ癒しを求めて、「それでいいんですよ」という肯定の言葉を求めて治療者のもとに通うことになるものだ。｢自分を発見したい｣｢自分が歩んでいる道を正したい｣という目的を最初は意識していても、それ自体は大きなストレスを伴うこと、結局は心のどこかで治療による安らぎを期待していたことに気がつき、むしろ治療者をざっくばらんな会話に引き込もうとしたりするかも知れまい。すると結局は認知療法的な試みを適宜組み込んだ一般的な「面談」というところにまたしても落ち着くことになるのだろう。