CPTSDについて考える
１．CPTSDの障害概念
Complex
PTSDの概念は Judith Herman により提唱された。彼女は1992年の著書 ”Trauma and Recovery” (Herman, 1992, 邦訳「心的外傷と回復」)で、「長期にわたり繰り返されるトラウマにより生じる症候群にはそれ自身の診断名が必要である。 私はそれをcomplex PTSDと呼ぶことを提案したい。」と記している。この”complex” を「複合的」と訳すか「複雑性」とするかは議論の余地があるため、本稿では「CPTSD」として論じたい。
このCPTSDの概念をいかに臨床に応用するかについては、これまでに様々に議論されてきた。Hermanの盟友でもあるBessel Van der Kolk はDESNOS（Disorder
of extreme stress, not otherwise specified、他に分類されない極度のストレス障害）を提唱していたが、その趣旨はCPTSDに非常に近いものと考えられる。DSM-IVにおいてはこのDESNOSが新たな診断基準として導入されることが真剣に検討されたというが (van der Kolk, et al, 2005)、結局は2013年のDSM-5にも採用されなかった。しかし2018年に発表されたICD-11では一転してCPTSDとして掲載されることとなった。このようにICDとDSMはCPTSDの扱いに明確な差が表れることとなった。
ちなみにDSM-5においてDESNOSの概念が採用されなかった理由としては、それがPTSDとかなり症状が重複していて、またPTSD以外にも境界性パーソナリティ障害、大うつ病とも重複しているから、改めて疾病概念として抽出する必要はなかったとされる（Resick, 2012)。DSM-5のPTSDの診断基準は、DSM-IVのそれに比べてかなり加筆されているため、それ自身がCPTSDの症状の一部をカバーしている可能性がある。DSM-5のPTSDの診断基準では新たにD基準（認知と気分のネガティブな変化）が加わったが、それは具体的には以下のとおりである。
D. 心的外傷的出来事に関連した認知と気分の陰性の変化。心的外傷的出来事の後に発現または悪化し、以下のいずれか2つ(またはそれ以上)で示される。
(1) 心的外傷的出来事の重要な側面の想起不能(通常は解離性健忘によるものであり、頭部外傷やアルコール、または薬物など他の要因によるものではない)。
(2) 自分自身や他者,世界に対する持続的で過剰に否定的な信念や予想。(例:「私が悪い」、誰も信用できない」、「世界は徹底的に危険だ」、「私の全神経系は永久に破壊された」)
(3) 自分自身や他者への非難につながる,心的外傷的出来事の原因や結果についての持続的でゆがんだ認識。
(4) 持続的な陰性の感情状態 (例: 恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、または恥)。
(5) 重要な活動への関心または参加の著しい減退。
(6) 他者から孤立している、または疎遠になっている感覚。
(7) 陽性の情動を体験することが持続的にできないこと(例:幸福や満足、愛情を感じることができないこと)。（日本精神神経学会）
更にDSM-5のPTSDにはいわゆる「解離タイプ」とも言うべき状態が新たに記載されている。すなわち離人感や現実感消失体験を伴うものは、「解離症状を伴うもの」と特定されることとなった。このようにDSM-5ではPTSDの基準自体を重たくし、さらに解離タイプを加えたことで、事実上CPTSDの病理を取り込んだ形になっていたのである。しかしDSM-5の発表後も進められた臨床研究の結果として作成されたICDのCPTSDはこの病態の認知と治療論の進化にとって極めて有用なものとなったと考えられる。
ここでWHOのICD-11に関する公式ホームページの記載をもとに、CPTSDの診断基準について検討してみる（https://icd.who.int/）。それによれば、CPTSDの定義としては「逃れることが難しかったり不可能だったりするような、長く反復的な出来事(たとえば拷問、隷属、集団抹殺 genocide campaigns、長期にわたる家庭内の暴力、幼児期の繰り返される性的身体的虐待)への暴露により生じる」とされる。そしてそれによりある時点でPTSDのすべての症状が見られ、またそれに加えて以下の症状を備えている必要がある。
1) 感情調節に関する深刻で広範な障害。severe and pervasive problems in affect
regulation;
2) 自分自身が卑小で負け犬で無価値であるという持続的な信念に、トラウマ的な出来事に関連した深刻で広範な恥や罪や失敗の感覚が伴う。persistent beliefs about oneself as diminished, defeated or worthless, accompanied by deep and pervasive feelings of shame, guilt or failure related to the traumatic event
3) 他者と関係性を維持し親しみを感じることの持続的な困難さ。 persistent difficulties in sustaining relationships and in feeling close to others（WHO）．
2) 自分自身が卑小で負け犬で無価値であるという持続的な信念に、トラウマ的な出来事に関連した深刻で広範な恥や罪や失敗の感覚が伴う。persistent beliefs about oneself as diminished, defeated or worthless, accompanied by deep and pervasive feelings of shame, guilt or failure related to the traumatic event
3) 他者と関係性を維持し親しみを感じることの持続的な困難さ。 persistent difficulties in sustaining relationships and in feeling close to others（WHO）．
ここで注意を惹くのはCPTSDの原因としては、ICDの記載によれば「拷問、奴隷、集団抹殺」といった成人以降にも生じうる、ホロコーストでの体験を髣髴させるような災害やトラウマがまず挙げられており、小児期のトラウマはその次に登場している点であろう。つまり CPTSD は成人のトラウマによっても生じることを前提としているのだ。さらにCPTSDの関連論文には以下の記載がある。
CPTSDはPTSDとDSO（disturbances in self-organization 自己組織化の障害）との二つのコンポーネントからなる。そしてこのDSOは上に帰した１）～３）の部分が相当するが、それらはより簡略化して、以下のように表現される。
AD: affective dysregulation 感情の調整不全
NSC: negative self-concept 否定的な自己概念
DR disturbances in relationships 関係性の障害
つまりDSOとはトラウマによりその人の感情や関係性や自己概念が長期にわたって障害されているのであり、それは Herman が最初にCPTSDについて記載した際に提言したことでもある。
ちなみにCPTSDについての検討は特にDSM-5の発刊された2013年以降に欧州で進んでいるようである。そして2017年には国際トラウマ質問票International Trauma Questionnaire (ITQ)も発表された。それに従えば、CPTSDに関連する23項目のうち7つがPTSDの3つの症状について、16個がDSOの3つの症状について問うていることになる。まずPTSDの3症状については、
RE: re-experiencing 再体験
AV: avoidance of traumatic reminders 回避
TH: persistent sense of current threat
that is manifested by exaggerated startle and hypervigilance 過覚醒
DSOの3症状は以下のとおりである。
AD: affective dysregulation 情動の調整不全
NSC: negative self-concept 否定的な自己概念
DR： disturbances in relationships 関係性の障害
以上を式として表現するならば、
CPTSD ＝ PTSD （RE+AV+TH） + DSO（AD+NSC+DR）
となる。
となる。
なお最近は疾病概念が正当な構成概念なのかがより厳密に問われる研究がなされているが、その中にはCPTSDの患者と、深刻なPTSDではあるもののCPTSDとは分類されない人が明確に分けられるといった研究もあり（Brewin et al, 2017)、それらを踏まえてCPTSDが正式にICD-11に採用となったのである。
