発達障害とパーソナリティ症（パーソナリティ障害）の鑑別診断のポイントは何か？ 私に与えられたこのテーマは、最近しばしば臨床家の間で話題として取り上げられるものの、答えに窮する問いでもある。たしかに私たちは対人関係が希薄で孤立傾向を有する人々に出会う際、このどちらかに迷うことが多い。「しかし発達障害とパーソナリティ症は本来は全く異なるものであり、両者の混同などあっていいのだろうか？」 という声もどこかから聞こえてきそうである。しかし精神疾患は明確な診断基準を有するという考えを捨てるなら、この問題についても意外にシンプルに論じることが出来るかもしれない。
そもそもパーソナリティ障害は「青年期又は成人早期に始まり、長期にわたり変わることなく、苦痛又は障害を引き起こす内的体験及び行動の持続的様式である」（DSM-5）とされてきた。すなわちそれは成育環境に影響されつつ形成され、青年期以降に最終的に成立するものという含みがある。しかしDSM5のⅢにパーソナリティ症の「代替案」として示され、ICD-11において正式に採用されたディメンショナルモデルは、これとは別物という印象を与える。なぜならそれらは健常者を対象として考案された、パーソナリティを構成するいくつかの因子（例えば5因子モデルのそれ）に基づくものであり、多分に先天的、遺伝的なニュアンスを含むことになるからである。
他方で発達障害は、「典型的には発達早期、しばしば小中学校入学前に明らかになる…」（DSM-5）とされ、こちらは先天的な要素が重視される。精神医学の一般常識では発達障害は生まれつきのもので完全な治癒は望めないもの、という含みがある。ただしもちろんその深刻さや社会適応の度合いについては成育環境が大きく関係することになろう。
この様に考えるとディメンショナルモデルでとらえたパーソナリティ症と発達障害は、その病因論の側面からもかなり近縁関係にあることになる。現代において両者の異同や鑑別が議論されるのは無理もないことなのだ。そこで以下に発達障害の中でも自閉スペクトラム障害（以下、ASD）について、パーソナリティ症（以下、PD）との鑑別について論じることにする。
個人的な経験について述べれば、1982年に医師になった私はいわばDSM-Ⅲ（1980年発刊）世代であり、そこでカテゴリカルモデルに従って明確に記載されていたPDの中でも、ボーダーラインPD,自己愛PDなどに並んでスキゾイドPDにはそれなりに関心を覚えた。スキゾイドメカニズムという概念は精神分析で重要な位置を占め、それとボーダーラインとの区別などが重要な論点となっていたのである。英国の対象関係論的なスキゾイドの概念は、口唇愛的な愛情により対象を破壊してしまうことへの不安（フェアバーン）がその基底にあり、アクティブな情緒の存在を前提としていた。
ところがDSM（Ⅲ，Ⅳ・・・）の定義するスキゾイドPDはあたかも感情そのものが欠如しているような描かれ方をしていて、対象関係論的なスキゾイドとは似て非なるものであることが私には気になっていた。DSMではスキゾイドPDは「社会的関係からの離脱および全般的な無関心ならびに対人関係における感情の幅の狭さの広汎なパターンを特徴とする」とされるからだ。つまりDSMのスキゾイドは米国の人気ドラマ「スタートレック」に登場するミスター・スポックを彷彿させるような、人間的な感情が希薄で、そもそも対人関係に関心を持たないロボット的存在として描かれていた。そしてそのスキゾイドという名称が「スキゾフレニア（統合失調症）」との近縁性を示唆していることからも、そのような人々が存在するであろうことにあまり疑問も抱かなかったのだ。ただし実際の臨床場面でこの診断を下したような経験はほとんどなかったのも事実である。そして今から振り返ってみると、その理由は二つ考えられる。
一つは発達障害の中でもASDの概念が脚光を浴びるようになったという事情がある。2000年代以降に広汎性発達障害やアスペルガー障害などの議論が盛んになったわけだが、これらの診断をいったん念頭に置きだすと、かなり多くの患者に（あるいは先輩や同僚に！）当てはまることに気付くようになった。そしていつの間にか、対人関係が希薄で孤立傾向を有する人々について考える際に、まずPDの可能性をうたがうことが習慣化していったのである。そしてその分診断としてスキゾイドPDを考える機会が減ったのだ。そして後述の通り、これは私だけでなく、多くの臨床家が体験している事でもあった。
第二には、DSMのスキゾイドPDに該当する患者そのものが少ないのではないかと考えるようになったという私の臨床体験があった。その頃臨床の場としていた米国で出会う一見スキゾイド風の患者の大半は、その内側に回避的、対人恐怖的な不安や懸念を持っているものである。彼らはそれなりに他者と関わることを望んでいるものの、それに伴うストレスや恥の感情に悩んでいるのである。つまりミスター・スポックのような人は現実にはあまり出会うことがなかったのである。
ちなみにこの第二の問題は2013年のDSM-5の作成過程でも実際に問題となっていた。識者の中には、そもそもスキゾイドPDという診断がまれであり、削除されるべきとの案もあったという。そして結局上述の「代替案」からはスキゾイドPDの姿が消えるかわりにそれが「感情制限型」と「引きこもり型」に解体され、それぞれをスキゾタイパルPDと回避性PDに合流させるアイデアが採用されたという（織部直弥、鬼塚俊明、シゾイドパーソナリティ障害/スキゾイドパーソナリティ DSM-5を読み解く ５ 神経認知障害群、パーソナリティ障害群、性別違和、パラフィリア障害群、性機能不全群 神庭重信、池田学 編 中山書店 2014 pp171-174.）。
さて以上の私の体験と同時に、精神医学ではASDとPDをめぐりもう一つの変化が起きていたのだ。それは上述のスキゾタイパルPDが、なんとPDから独立して統合失調症関連障害として位置づけられることとなったのだ。DSM-5では「統合失調症スペクトラム障害及びほかの精神病性障害群」の一つとしてスキゾタイパルPDが加わり、ICD-11では「統合失調症又はその他の一次性精神病（症）
Primary Psychotic Disorders」 の一つにschizotypal disorder スキゾタイパル症（つまりパーソナリティ症ではなく）として掲載されているのだ。この論考はASDとスキゾイドPDについて主として論じるつもりであるが、ここに出てきたスキゾタイパルPDについても述べておかなくてはならない。なぜならこのPDがASDとの鑑別で最近注目を集める形になっているからだ。
スキゾタイパルPDはDSM-Ⅲ（1980）当初から10のPDの一つとして掲載されていたものである。これは「関係念慮、奇妙な/魔術的思考、錯覚、疑い深さ、親しい友人の欠如、過剰な社交不安」（DSM-5）を特徴とするものとして、つまり孤立傾向をのぞいたらスキゾイドの定義とはかなり異なり、統合失調症の病前性格や前駆症状という印象を与える（実際DSM-5では統合失調症の病前に見られる状態についても「スキゾタイパルPD（病前）」として分類できるようになっている）。ちなみにこのスキゾタイパルPDの特徴として社交不安があげられているのは注目に値する。つまりスキゾイドPDはミスター・スポックよりは、恥の感情に悩む回避型PD的な特徴を持つことになり、上述の分類の「感情制限型」スキゾイドPDとは必ずしも言えなくなる。結局ミスター・スポックはどこに分類されるべきかがますますわからなくなってくるのだ。
ところで私個人としてはASDとスキゾタイパルPDとの相関について頭を悩ませることはなかった。しかしDSM-5やICD-11においても海外の文献にもASDの鑑別診断としてスキゾタイパルPDが言及されるようになってきている。そこでこの問題についても本稿で触れる必要がある。つまり鑑別診断として主として俎上にあるのはASD,スキゾイドPD,スキゾタイパル（P）Dということになる。
ところで世界的な診断基準ではASDとPDとの鑑別についてどのような立場を示しているだろうか？DSM-5（2013）ではASDの鑑別診断としてPDは意外にも掲載されていない。しかしPDの記載にはスキゾイドPDとスキゾタイパルPDについてのみ ASDとの異同に関する言及がある。またICD-11（2022）ではASDとの鑑別としてスキゾタイパルD、PD一般、社交不安症を挙げている。ところがそれらの記載を見ても、両者の厳密な鑑別を求めているわけでもなく、むしろこの問題は曖昧な形で扱われているという印象を受ける。
ここで海外の文献もいくつか参照してみよう。ASDとPDとの違いについての研究は散見されるが、そこで強調されることの一つは、ToM（セオリーオブマインド、心の理論）ないしは社会的認知（social cognition （SC））との関連である。ToMとは要するに他人の心の状態をどの程度理解できるかという問題である。ある研究はASDとスキゾイドPD、スキゾタイパルPDとの鑑別が一番難しいというDSM-5の記載を受けて、両者における社会的認知の欠陥の程度を調べた。Booules-Katri らはadvanced ToM test を、ASDとスキゾイド/スキゾタイパルPD、コントロール群に実施した。このadvanced ToMというテストは情緒コンポーネントと認知コンポーネントに分かれるが、ASDでは両方が低かったのに対し、スキゾイド/スキゾタイパルPDでは明らかに認知コンポーネントが低かったという。またStanfield
達はfMRIで社会的認知を調べ、扁桃核の興奮がスキゾタイパルPDで見られたという。そしてこれはASDではSCが低く、スキゾイドでは高いという説だけでなく、スキゾタイパルPDでも感情は動いているということを示していることになる。
またASDとPDとの関連ではボーダーラインPDも話題になる。（ちなみに私はこれも以前から疑っていたことである。ボーダーラインPDの人で、特に他罰傾向の強い人たちには、発達障害の傾向があるのではないかと思うことが前からよくあった。）Gordon, Lewis et al の研究によれば、「ボーダーラインとASDの両者とも他者の気持ちを理解したり、対人機能を発揮したりすることが苦手だ」たしかに。「そこで624人のASDの人と、23人のボーダーラインPDの人と16人の併存症の人、そしてたくさんのコントロール群を対象に、AQテストと共感性質問票EQ（empathy quotient）、システム化質問票―改良版SQ-Rを行ってみた。」
するとAQテストでは、ボーダーラインPDの人はASDの人たちほどではないが、コントロール群よりも、そして併存症群よりも、高いスコアを示した。そしてEQではボーダーラインPDの人は併存症の人とASD の人よりは高い点数を示した。またSQRについては両群がコントロール群より高かったという。つまりはボーダーラインPDもASDのようにAQが高く、システム化する傾向（つまりある種のこだわりの傾向）にあり、両者のオーバーラップは明らかだということである。
考察および結論
私がこれまでに示した考えをまとめよう。私は他人に関心がない、人との関係で心が動かないという人はおそらく例外的であり、「関係が希薄で孤立傾向のある人」の大多数は、他者との関係の中で不安や恐れを抱き、そのしんどさの為に人から距離を置くのだ。もちろん人嫌いで孤独を好む人もいる。でもそれは他人に関心がない、というのとは違うのである。他者で膨大なエネルギーを費やすということを選択していないだけなのだ。
DSM的なスキゾイドPDがDSM-5の「代替案」でも外され、それまでスキゾイドPDとして分類されてきた人々の一部は社交不安傾向を帯びた回避型PDに流れたことも、またもう一部が流れ着いた先のスキゾタイパルPDが「過剰な社交不安」を特徴としてうたわれていることもそれを表していると言えるだろう。
そしてさらに複雑なのは、人はたとえ社交不安を感じながらも、他者から視線を浴びたり認められたりすることの快感も同時に持ち合わせていることが多いということだ。そしてそれは「関係が希薄で孤立傾向のある人」を構成するASDやPD（スキゾイド、スキゾタイパル、ボーダーライン）においても同様である。ただしそこで私が考えるのは、ASDとPD群では異なるタイプの対人スキルの問題を抱えているものと考える。
ここで私は対人スキルとして（1），（2）の二つを提唱したい。対人スキル（１）は対人場面において場の「空気」を読む能力である。ここでいう「空気」とは対人間に広がる心理的な空間であり、そこに広がる「しらけ」という空隙を互いがどの様に扱うかをめぐる心理戦である。そして「空気」を読むには相手の心に何が起きているかを感じ取る能力が必要となる。これが対人スキルの重要な要素なのだ。それが不足していると、相手もこちらの意図を測りかねて当惑し、対人場面は余計に居心地の悪いものとなる。「空気」を読めなくてもその居心地の悪さだけは両者に伝わり、対人場面はより苦痛に満ちたものとなる。
もう一つの対人スキル（２）は、より直接的に対人恐怖心性と結びついている。人には他者に見られても構わない（見せたい）部分と見せることを望まない（隠したい、恥と感じる）部分がある。そして前者だけを相手に見せ、後者を巧みに隠すことが出来れば、対人場面での恐怖や不安は減少し、それだけ高い対人スキルを備えていることになる。それが上手く行かなければ人と接することで恥ずべき自分の漏れ出しが生じてしまうのでそれを回避せざるを得ない。ただし人によってはあまり他者に見せたいという願望がない場合、つまり自己愛的なニーズの低い場合もあり、その場合には他人と交わることにそもそも関心を持たなくなり、結果的にドクタースポック型に近づくのであろう。
以上論じたうえで最初の質問に戻る。対人関係が希薄で孤立傾向のある人々について、ASDかPDかという鑑別診断のポイントは何か？
最近の研究が示唆する通り、ASDでは社会的認知が低く、ToMが十分成立していない可能性がある。つまり上記の対人スキルのうち「空気」を読む能力が十分でない。いわゆるスキゾイド/スキゾタイパルPDは、基本的には空気がある程度は読めても、もう一つの対人スキルが低く、恥ずべき自分の漏れ出しの制御が上手く行かず、そのために対人場面をストレスと感じる。
