成田先生のこと 推敲 27

 そもそも精神療法の実態は極めて漠然としたものである。患者と治療者は対話により患者が持ち込む問題の解決を模索するが、その内容も、その解決のされ方も漠然として言語化しがたいことが多い。患者の側は、毎回のセッションでの治療者とのかかわりが心地よく感じられるか、それとも無意味に感じられたり腹が立ったりするか、といった自分の中の情緒的な反応でしか、そこで起きていることを感じ取っていない可能性がある。
　ただし患者の多くは、少なくとも治療者は治療で何が起きていて、どのような方向に進んでいくかについて明瞭な意図や考えを持ち、それをもとに自分を導いてくれていると想像する。「先生は何をしてくれているのですか？」という上述の患者の質問は、ある程度理由があってのものである。しかしまた同時に、患者は治療者が生身の人間であることをどこかで十分知っており、自分の持ち込む問題を解決できないかもしれないという一種の覚悟や諦念を持っているかもしれない。それは自分が持つに至った問題の責任の所在は自分にしかないということを知っているからだ。だからこそ患者は「いくら治療を続けても少しもよくならない」と治療者を責めるのは、どこか無理筋であることを、たいていの患者は気が付いているのである。そして治療者に「すみません。私の力不足です」と「白状」されることで、患者は結局自分の問題に責任を持つのは自分自身なのだという冷たい現実に立ち返ることになる。つまり治療者の「白状」は、患者が治療者に過剰に期待していたことへの気づきを促すことになるのである。
　治療が成果を結ばなかった場合に、その時間は果たして無駄だったのだろうか？それでも患者の多くは治療者が誠意をもって治療を試みてくれたことでそれなりに諦めがつくものだ。治療は成功しなかったがある種の治療関係が築けたという記憶は残る。そこでは治療者と患者がお互いに同じ人間であるということを確かめる。成田の言う「心の井戸」すなわち「治療とは患者の心の探求というよりは、治療者がともに心の奥深くまで下りていき、そこに『一人ぼっち』であることを見出すことである」とはこのような体験をさすのであろうと私は考えるのだ。もとより見事な解釈が華々しい成果を生むというプロセスを、成田はあまり信じていなかったのであろう。その代わりに治療者が「正直に言う」ことが心の井戸」の体験を共有することにつながるとしたら、成田はそれでよしと思っているに違いない。　

最後に

 　私がこの一文を依頼されたことは大きな意味を持っていた。私はいかに自分が言いたいことをほぼそのまま成田先生（敬称に戻す）が語ってくれていたかを知ったのである。いや、そういうのはおこがましい。明らかに成田先生は私が臨床上考えていたことをはるかに奥深く考え、言葉を残していった。成田先生が残した膨大な文章をこれから一つ一つ丹念に読んでいきたいと思う。そして彼ほどではないにしても「自由さ」をさらに獲得していきたい。

成田先生のこと 推敲 26

 「正直に言う」ことの臨床的な意義　

 　この成田の正直さの持つ臨床的な意義についてもう一歩踏み込んで考えてみたい。先ず前提として、成田はこの「白状」をやみくもに行うとは言っていない。それは治療者が窮地に陥った時に初めて意味を持つ可能性がある。そのような時、たいてい治療者は自分の能力を正面から問いただされて防衛的になっている。患者からの「先生は何をしてくれているのですか？」「全然状態は改善しないではないか？」等の問いかけに、治療者は明確に答えられないどころか、それらはどこかしら正当な訴えである気がするだろう。
　このような状況で治療者は別の気持ちも持っていることが多い。「精一杯頑張っている自分が患者にどうしてここまで責められなくてはならないのか？」という無力感や理不尽さである。
　このような状況で治療者が自分の気持ちを「正直に言う」としたら次のようになるかもしれない。「おっしゃるとおり、私はここでは治療者として十分なことはできていませんね」。ただしそれを開き直って堂々と言うのではなく、「大変残念なことではあるが」というニュアンスを含める方がより「正直」であろう。ただし治療者が同時に持つ理不尽さまで口に出してしまってはおそらく台無しであるので、それはひかえておく方が無難だろう。
　無論多くの治療者はこのような「白状」をすることには抵抗を感じるものだ。それは何よりも治療者自身が持っている矜持、プライド、ないしは権威を損なう可能性があるからであろう。しかしこの「白状」が最善かどうかは別としても一つの重要な選択肢であることは確かだ。何しろこのような状況で治療者はただ沈黙で応えるというわけにはいかないのだ。精神分析家なら「そのように問いただすことであなたは何を求めているのでしょう？」とボールを相手のコートに打ち返すかもしれない。しかしそれを防衛手段として用いるならば、それを察知した患者は追及の手を緩めないだろう。　
　ところで成田が実際に挙げている「白状」の例にはそれなりの良好な結末が描かれているものの、実際にはケースバイケースであろう。中には患者の怒りに拍車をかける場合もあるかも知れない。「やはりそうなんですね。ではもうここには伺いません！」と席を立つ患者の姿も思い浮かぶ。
　ただしそれでもこのように治療者の方が武装解除することは、ある種のポジティブな変化を患者の側にもたらす可能性があると私は考える。それはどういう意味においてであろうか。最後に成田になったつもりでその理由を考えたい。

成田先生のこと 推敲 25

　しかしまた同時に、患者は治療者が生身の人間であることをどこかで十分知っており、自分の持ち込む問題を解決できないかもしれないという一種の覚悟や諦念を持っているかもしれない。それは自分が持つに至った問題の責任の所在は自分にしかないということを知っているからだ。 　例えば子供の肺炎を看病していて自分も感染してしまった母親を考える。そもそも肺炎になった子供に責任を転嫁しても始まらない。あくまでもうつってしまった自分の問題だとして受け入れ、不注意に誰か身近な人に感染させてしまったとしたら全面的な責任感を覚えるだろう。そして内科を受診して抗生物質を出されても治らないとしても、それで内科医を訴えるという気持ちは普通はあまり起きないであろう。「すみません、起炎菌の推測を誤りました」と医師に謝られても、「普通の抗生物質が効かないような変な菌に感染した自分が悪いのだ」と思ったりするのである。 　同様のことは精神科医もよく経験することだ。患者さんの鬱状態に対して、ある抗うつ剤を投与する。そして残念ながら吐き気がするばかりで何も効果が得られない場合、「私の出した薬が効かずに申し訳ありません」という気持ちをにおわすと、多くの患者は「とんでもありません。先生のせいではありません」という反応を示す。どこかに自分の鬱状態について最終的に責任を取るのは自分でしかないという気持ちがあるからであろう。 　精神療法にも同様のことが言えると私は考える。「いくら通ってきていても、先生は私のことを分かってくれないし、少しも良くしてくれない」と治療者を責めるのは、どこか理不尽なことであるということを、たいていの患者は気が付いているのである。そして治療者に「すみません。私の力不足です」と「白状」されることで、患者は結局自分の問題に責任を持つのは自分自身なのだという冷たい現実に立ち返ることになる。つまり治療者の「白状」は、患者が治療者に過剰に期待していたことへの気づきを促すことになるのである。

成田先生のこと 推敲 24

 （承前）　私はここに二つの意味があると考える。一つにはそうすることで患者が治療者の弱気で怯えている部分を初めて垣間見ることになり、それが治療関係を大きく変える可能性があるからだ。患者が治療者に不満をぶつける時、大抵は治療者の側はびくともせず、むしろいくら言っても聞く耳を持たないのではないかという思いがあることが多い。権威的な相手に容赦なく不満や怒りをぶつける時、相手に一矢くらいは報いるという感覚はあっても、それ以上の衝撃を与えているという実感はないものだ。ちょうど幼児が母親をボカボカ殴りつける時 、幼児は母親をあたかもそのくらいではビクともしない存在であるととらえているであろう。つまりは相手を生身の人間とは見ていないことになる。そしてその意味で治療者と患者の関係は対等であるには程遠いのだ。

　すると治療者が弱気で動揺している部分を「白状」することで、患者は治療者を自分と同じ弱さを持つ対象として、つまりは等身大の人間として見ることにつながるかもしれない。つまり現実に一歩近づくわけだ。そして治療者に詰問する中で表現していた怒りによる相手のダメージのことを思い至り、後ろめたさや後悔の念に駆られるかもしれない。
　ただし私はこの理由が問題の本質にかかわっているようにはあまり思えない。もう少し別の理由が、それも精神療法の在り方そのものに関係した事情がそこにあるのではないかと考えるのだ。

　このもう一つの意味は、以前述べた精神療法の持つ曖昧さと関係してくる。精神療法はある種のサービス業だと私は考えているが、実はその実態は極めて漠然としたものである。患者と治療者は対話により患者が持ち込む問題の解決を模索するが、その内容も、その解決のされ方も漠然として言語化しがたい。そして患者も治療者もそれをどこかで意識している。患者の方は自分が治療に望むことが多くの場合不明であり、また治療者とのかかわりがどのように作用してそれが改善ないし悪化しているのかもよくわからない。患者が比較的明確に感じるのは、毎回のセッションでの治療者とのかかわりが心地よく感じられるか、それとも無意味に感じられたり腹が立ったりするか、といった自分の中の情緒的な反応であろう。そして時々は治療者の言葉が強く印象に残ったり、自分の気持ちを分かってもらえたという満ち足りた感覚を抱くであろう。しかしそれにより傷つき、不信感を抱く結果となることもある。そしてそのような時、多くの患者は治療者は治療関係の中で何が起き、どのような方向に進んでいくかについて、自分よりは明瞭な意図や考えを持ち、それをもとに自分を導いてくれていると思うだろう。つまりは治療に通うということを積み重ねることにどのような意味があるかを、少なくとも治療者の側は理解し説明できることを期待しているのである。

成田先生のこと 推敲 23

 　さてこのような状況での治療者の本音を考えよう。例えば「確かに自分はこの患者のことをよくわかっているとは言えない。少なくとも簡潔に今起きていることを言葉に言い表すことはできない。その意味では確かにこの患者の言うとおりだ。」と考えているかもしれない。 　そこで正直にその気持ちを「白状」したとしよう。たとえば「おっしゃるとおり、私はここでは治療者として十分なことはできていませんね」と言う。もちろんそれを開き直ったように堂々と言うのではなく、「大変残念なことではあるが」というニュアンスを込める必要はあるだろう。 　ところが普通治療者はこのような「白状」をすることには抵抗を感じる。何よりもそうすることが自分にとって不利になると感じるからだ。それは治療者自身が持っている矜持、プライド、ないしは権威を損なう可能性があるからであろう。 　しかしこのような時、治療者は別の気持ちも持っているはずである。「自分は一生懸命この人の話を聞いている。しかしそれでも『わかってもらえていない』と思われるとしたら、いったい自分はどうしたらいいのだろう？」という当惑の気持ちである。さらには「精一杯頑張っている自分が患者にどうしてここまで責められなくてはならないのか？」という怒りも感じるかもしれない。

　　　　　　　　＜以下略＞

成田先生のこと 推敲 22

「正直に言う」ことの臨床的な意義

　この成田の正直さの持つ臨床的な意義についてもう一歩踏み込んで考えよう。先ず前提として言えることは、成田はこの「正直に言う」や「白状」をやみくもに行うのではないということだ。それは特に治療者が治療場面で窮地に立った時に意味を持つ可能性がある。そのような時、たいてい治療者は防衛的になっている。それは治療者としての能力を正面から問われるような事態だ。「先生はどう思っているのか？」「先生は何をしてくれるのか？」「全然状態は改善しないではないか？」「今の私の問題をどのように捉えているのか？」「先生の見立ては何なのか？」等であろう。そして治療者はそれに明確に応えられない状況に立つ。それらの患者からの問いかけはいずれも正当なものであると一方では認識する。しかし他方では明確にそれに対して答えられない。患者の中で何が起きているのか、治療者患者間で何が起きているのか、患者さんの問題をどのように見立てているのか、いずれもあまりに複雑で、不明瞭で、時には不可知的である。分析家であれば、それを理屈で説明しようとするかもしれない。分析理論を用いて、例えば「あなたは父親への感情を私に移し替えて（転移して）いるのでしょう」など。しかしそれが妥当でないとしたら、それは治療者が言っている傍から、あるいは患者が聞いている傍から嘘くさく感じられてしまう。

　結局こういうことだ。患者の心で正確に起きていることも、自分と患者の間で起きていることも雲を掴むようで理屈で説明は出来ない。しかしあたかもそう出来ているようにふるまっている。それは精神療法家、あるいは精神科医として看板を掲げて、患者が相談に訪れ、治療者が時間を取り、その分の料金を受け取っている以上当然期待されることである。しかし心理療法の世界では確かなことは何一つ存在しないと言っても差し支えない。例を挙げよう。

患者「最近気分がふさぐんです」

治療者「どのようなことがあったんですか？」

患者「よくわかりません。でもこの九月の長雨が関係しているのかもしれません。」

治療者「いつも季節の変わり目や天候の崩れが気分に影響していますか？」

患者「そんな気もしないでもないですが。あと最近仕事でストレスを抱えているというのも関係しているのかもしれません。よくわかりませんが。」

治療者「なるほど・・・・」

　とこんな感じで会話が重ねられていく。どこでも聞かれそうな会話の断片である。しかしこのような調子で話が続いた場合、治療者は患者の気持ちの塞ぎをどの程度理解し、どの程度確証をもってそれを説明するのか。精神科医だったら「そういえば五苓散という漢方が効くことが多いので、お出ししましょうか？」「お願いします」でお茶を濁すこともできるだろうが、心理療法ではそうもいかない。患者の気持ちの塞ぎはそれがある明確な出来事に関連して起きているのではない限り、治療者にとっても、患者自身にもその理由や対処法がわからないことが多い。

このような会話が終わった後、普通患者は「ではまた次回もお願いします」と料金を支払って帰ってくるかもしれない。そしてその患者が「結局30分お話を聞いてもらっても、ただのお喋りみたいだし、何の解決にもなりません。お金を返してください」とはならない。ところが時にはそれが起きてしまう。半年も一年もこのようなやり取りが続いた挙句、その日に特に気分がすぐれない患者がある日治療者にその不満をぶつけるかもしれない。「ここにきて一体なのが変わったのか分かりません。先生は何をしてくださったのですか？」それまで毎回一生懸命傾聴を続けつつ、出口を見出せない気持ちになっていた治療者は、たちまち患者の詰問の矢面に立たされるだろう。

成田先生のこと 推敲 21

 成田の精神療法の「二大原則」

　このような成田の正直さや率直さは、その臨床観に深く関係している。彼は「精神療法の二大原則」として、「困ったときは正直に言う」、「わからないことは患者に聞く」を掲げている。これらは成田が精神分析的な原則に縛られることなく、自らの臨床経験から導いたものであるが、少し補足説明が必要であろう。

　「自分の精神療法の二大原則は、『困ったときは正直に言う』、『わからないことは患者に聞く』です。」（（成田(2023) 講演「質問に応えて」2023年6月17日　倭木（すぎ、わぼく）の会）同 p.3）
　成田は「セッション内の治療者の主観的体験（患者の言動に対する反応）は出来るだけ開示する方向で考えるべきだと思っていて、これを『白状する』と称している」（ひとりごとｐ.93）と述べる。

　成田はその例としてある「重荷になる患者」に対する対応を挙げている(精神療法の経験　210）。患者は治療者に極めて依存的でありながら、「先生は私がこんなことを言うから重荷に思っているんでしょう」と言い、そういわれた治療者はそれを肯定するわけにもいかずに困っている。そして「あなたは私にしがみついている。母にしがみついていたように。」というたぐいの転移解釈に対して「世にこの手の解釈は沢山ある。こういう解釈が有効なことはめったにない。」と切り捨てた上で、「本当は重荷なの。でもそういうとあなたが見捨てられたと感じて治療を中断するのではないかと思うと、それが心配で、今まで言えなくて困っていたの。」と表現することをすすめる。成田善弘著新版　精神療法家の仕事　面接と面接者　成田善弘　金剛出版、2014年より

　ところでこのように患者に「白状する」という治療方針について、それをもろ手を挙げて賛成する療法家は少ないのではないだろうか。私も最初にこれを聞いたときは、「ちょっと自分には出来ないな」と思ったことは確かだ。しかし成田程の人がこの誤解を生みかねない表現を用いるのにはそれなりの理由があるとも考える。「白状する」には、治療者が普段は患者にそれを伝えないことで保っている「何か」の存在を示している。それは患者に対する素の気持ちであり、感情であろう。

　成田のこの「白状する」という方針からわかる通り、彼は治療場面における自分の姿をさらすことにはむしろ積極的という印象を受けるが、もちろん彼自身はこれが精神分析の世界で治療者の「自己開示」という問題で議論され、それがいかにタブー視されて来たかについて十分熟知している。しかし彼はまたフロイト自身が詩人ＨＤとの治療で自己開示をしていることが伺われる点を指摘し、（ひとりごとｐ90)「自己開示をいちがいにタブーとするのは必ずしも治療的ではない」とする（同95)。

　成田が掲げているこの二つの原則は、彼の考える精神療法の在り方が、従来の分析的な中立性や受け身性、ないしは匿名性の原則とは極めて異質なものであることを示す。それは極めてアクティブで相互交流的 interactive なものである。もちろん成田はいかに患者に共感するかを第一に考えているのであろう。しかし彼は同時に精神療法がどのように患者にとって役に立つかを常に考えているようである。それがこれらの二つの原則の意味するところであり、要するに受け身的に話を聞くことは、いかに治療者の思いを患者に伝え、また問うかを前提としたものであることがわかる。