成田先生のこと ８

　私が今あげた例は、治療者が自由度を失った状態を示すことを目的としていたわけではない。初診の治療者が誰でも通る道をわかりやすく示したかっただけである。もちろん治療者は経験を積む中で、治療場面で起きたことに自分ひとりで臨機応変に対応するようになるだろう。つまり彼はある意味での自由度を獲得していくことになる。しかしそれでも彼は自分が学んだ学派の考えや、過去のバイザーによる刷り込みを逃れることは出来ていないことが多い。そしてそれが本当の自由度なのかどうかは、分かりにくいことが多い。
　では本当の自由度とは、目の前の患者の立場に立った場合にどうして欲しいか、そして今の自分はそれに見合った対応が出来ているかを考える能力であり、できれば両者を矛盾のない形にすべく、治療者としての自分の在り方を形成していく力ということになる。
　ここで「目の前の患者の立場に立った場合にどうして欲しいか」は、もっと端的に言えば「自分が教育分析（個人セラピー）により、患者の立場に立った時に感じること」ということになる。もちろん共感性の高い治療者なら目の前の患者の気持ちに合わせることは出来るであろうが、本当にそれがわかるのは、自分が患者の立場に実際に立たされた体験を持つことである。もし過去に同様の状況で贈り物を拒絶した経験がある治療者は、自分が同じ立場で治療者に買ってきたお土産を受け取ってもらえないという体験を持った時に初めて「あの時」の治療者としての自分の対応を振り返ることになる。そして「あの時は学派の考えとかバイザーの教えに従っていたけれど、本当に治療的なのは～だったな。自分も一人の治療者として、あの時の間違いを繰り返してはならないな」という、ロジャース的な「自己一致」に準ずる考えを持つことが出来たら、その治療者は本当の意味での「自由度」を獲得できたことになる。そしてその自由とは、学派の縛り、バイザーからの縛りからの自由ということになるのだ。

成田先生のこと ７

 この文章のタイトルにあるように、成田先生は比較的自由人であったと思う。精神分析学会には属されていたが、その縛りは比較的少なかったのではないかと思う。そして人間として自由であることその治療者としてのスタイルは極めて関係が深く、ある意味では治療者であるうえで決定的な資質とも関係しているように私には思われるのである。
　成田先生について語る前に、この治療者としての自由さということについて述べておきたい。少なくとも我が国において、精神療法（特に心理療法とは区別せずこのような呼び方をしておく）を行う際、何らかの学派の影響を受けていないということの方が稀であると考えて差し支えないだあろう。精神科医あるいは心理士として大学教育や卒後教育を受ける時点で、例えば精神分析や認知行動療法やロジャース派の理論を学んでいるであろうし、その学派に属するスーパーバイザーについて指導を受ける可能性が高い。そして初めて患者を担当する際には、おのずとその学派で常識とされている考え方に最初は従うであろう。
たとえば精神分析学会に属し、分析関係者のSVを受けているとしたら、分析的な考え方に従った治療を行う傾向にあるであろう。その意味でその治療者は本当の意味で「自由」ではない可能性がある。もし臨床場面で一つの方針を立てようとしている時、「これは分析的にはあまり薦められないな」という考えが浮かび、その方針を変更する時、その治療者は倫理的に正しいのだろうか？
例えば患者がそれまでの週一回の頻度の面接を、次回から隔週にして欲しいと望むとする。初心の治療者ならそれをそもそも聞き入れるべきか、その要求をどのように理解するべきかということに関して途方に暮れ、それだけで身動きが出来なくなる可能性がある。急な面接頻度の変更にどのように対処するべきか？それは分析的な精神療法のテキストに書かれている事だろうか？バイザーはこれについてどのような判断を下すのだろうか？・・・・　おそらくその時に患者がどのような気持ちなのかについて考えるという作業は、それをしないということはないまでも、おそらく二の次になる。なぜなら治療者は「間違った対応をしてはいけない」という不安に駆られているからである。

私の治療方針 ３

 治療の実際

【解離性同一性症】

　一手目　安全・安心を与える環境での支持的な精神療法（毎週~隔週）　

　二手目　患者の日記ないし手記の作成を出来る範囲で促し、治療に活用。

【解離性遁走】　

　一手目　安全・安心を与える環境での支持的な精神療法（毎週~隔週）
　二手目　記憶の欠損部分に関する個人年表の作成

【FND】　

　一手目　安全・安心を与える環境での支持的な精神療法（毎週~隔週）
　二手目　脳神経内科へのコンサルテーションないしはそれとの並行治療

いずれの項目に関しても第三手目としては併存症（気分障害、パニック、PTSDその他）の薬物的治療

私のTips　

治療の経過でも診断的な見直しや併存症の確認が極めて重要となる。また症状の悪化を招くようなトラウマ因を除外ないし回避することも極めて重要である。

私の治療方針 ２

 私の治療方針・処方の組み立て方

解離症の治療はその正しい診断的な見極めとその患者への説明や情報提供に始まる。解離症状は極めて多彩なために他の身体疾患や精神疾患と誤診されやすく、またそれらの症状に併存して見え隠れしている可能性がある。注意深い身体疾患や脳神経学的な疾患の有無の検討の上に解離症の診断が得られた場合には、その症状の表れ方を理解し、それを患者やその家族に説明し、それが演技や作為によるものでないことを説明する。一般に解離症状そのものに有効な薬物がなく、解離性の陽性症状（幻聴、幻視など）が抗精神病薬の処方により改善することはあまり期待できない。しかしそれらの少量の使用は興奮や気分障害などの併存症の症状を抑える意味で有効であることが多い。鬱症状への気分安定薬や抗うつ剤も同様である。抗不安薬の使用は不安の解消に有効であるものの、場合によっては解離症状を悪化させる可能性もあるので注意を要する。

私の治療指針 １

 かなり短い原稿依頼。「事典項目」に近い。

疾患メモ　解離症／解離性障害は、意識、記憶、同一性、情動、知覚、身体表象、運動制御、行動の正常な統合の破綻ないしは不連続性により特徴づけられる。しばしば心的トラウマ（心因、強度のストレス）の結果生じる。解離症／解離性障害は記憶や意識の障害を呈するものと知覚及び運動機能の障害を呈するもの（従来の「転換性障害」）に分類される。（なお後者はICD-11では解離性障害の一つとして分類されるが、DSM-5では身体症状症というカテゴリーに属する。）

診断のポイント　本人の体験に関する認識や記憶が不連続的であり、しばしば健忘を残すことは診断の一つの決め手である。また幻聴や感覚の脱失、不随意的な運動、等が比較的急に現れ、消失するというパターンを取ることが多く、その背景に本人の驚きや恐怖などの情動的な体験が見られることが多い。症状の多彩さから統合失調症などの鑑別がもんだいとなることが多く、また身体科、脳神経内科の受診が先立つことが多い。

AIはどこまで挑発的か？ ５

 チャット君は、この話題は「イドなき自我　an ego without an id」と見事につながっているという。普通なら、id/desire → creativity → surprising thought

と考えたくなる。創造の源泉はあくまでもイドというわけだ。ところがAIは、自我機能のようなもの＋生成性　＝　驚くべき思考となる。すると、AIはわれわれに、「創造性」「自由連想」「挑発性」「洞察」のどの部分が本当に drive や desire を必要としていたのかを、一つずつ分解して見せているのかもしれない。これはまさに逆照射だと思う。AIについて考えていたはずなのに、結局、人間の創造性とは何なのか。 人間の自由連想とは何なのか。

分析家の解釈を本当にanalyticにしているものは何なのか。これらの問題を改めて問い直してくる。だから “How Provocative Can AI Be?” というタイトルをそのまま付けて取っておく。そして中心命題を一行にするなら、AIは挑発する意図はない。しかしAIはその生成的な性質から真に挑発的な（あるいは変革的 transformative な何かを生みだす可能性がある。

AIはどこまで挑発的か？ ４

 さらに面白い「desireなしの創造性」

従来われわれは、

desire → spontaneity → creativity → unexpected production

という一本の系列を暗黙に想定してきた。

ところがgenerative AIは、

no apparent desire → generation → novelty → surprise

という奇妙な系列を見せている。

だからAIがわれわれに迫っている問いは、

Must creativity originate in desire?

なのかもしれない。

さらにpsychoanalyticに言えば、

Must an interpretation originate in the subjectivity of the interpreter in order to be transformative?

もし患者のpsychic organizationを揺さぶる言葉が、分析家自身の無意識やdesireから生じなければならないのなら、AIには原理的限界がある。

しかし、患者が予期していなかったassociationを生成し、その患者の既存の意味構造を揺さぶること自体がanalytic disruptionなのだと考えるなら、AIにも少なくとも機能的には可能になる。