土居先生と精神分析 6

北山先生は「錯覚と脱錯覚」のp.120 でこう言っている。

「この乳房を介した錯覚は離乳と共に脱錯覚を被るが、実世界や現実において我々は自分の望むものを作り出すことが出来るかもしれないという「希望」を抱くときの基盤となる。」「そこには現実原則の受容、痛みを抱えるための包容力の発達、自動的で魔術的要素の衰退、さらに大人においては社会に貢献するための創造力の確立などを伴わなければならないが‥‥」なるほどね。 　さて後の人生の中で子供は新しい対象に出会う。それはメンターでも恋人でも配偶者でも、そして自分の子供でもいい。その対象を愛するということは、おそらくその幻覚を一時的に共有できた相手であり、多分それだけで存在価値があるのであろう。もし共同生活をつづけたとしても、幻覚を共有したというだけであり、過度の依存も期待もないはずである。 　さてそのような段階に至った人は「素直な甘え」の境地にあるという土居の議論ははっきり言ってよくわからない。裏切られても相手を恨んだり、自己愛の境地に逃げ込むことがないというのが「素直な甘え」だとしたら、土居が匂わせている原初的で母子一致の状態を彷彿させるとしても、実はかなり高い自我機能を前提とした、つまり「現実原則に従った」関係性といえるだろう。それと母子一致の状態での甘えの共通点といえば、相手からの裏切り、脱錯覚による痛手や、それへの不安が存在しない、それらの懸念から解放された境地と言える点だけではないだろうか。 　間違っているかもしれないが、私はこう思う。治療の終結で現れる素直な甘えは、内的な対象像との間のそれであり、おそらく直接かかわっている相手に対する甘えを含んだ行為とは程遠いものなのだ。あるいは以下に述べる「大人の甘え」であろう。 　さもなくば、終結期の純粋な甘えや、バリントの言う受け身的対象愛のレベルは、人は容易に到達しないのではないかと思う。それは自己愛を捨て去った悟り済ました境地ということになるが、バーチャルにしか存在しないのではないか。だいたい人からの裏切りを恐れないということは結局人に一切期待しないということになるが、そんな関係は現実にはあり得ないだろう。完全な世捨て人やAIでもない限り。だから「純粋な甘え」は近似的にしか体験できないと考えるべきであろう。 　ただし小此木先生も語っているようないい意味での甘えの関係は、程よく抑制がかかっていて、甘えの相互性が成立していて、色々な意味で「素直な甘え」に近いのであろう。でもこれは言い方を変えたら「大人の甘え」ということだ。これを母子一致の時期の甘えと同じようなものとして語ると逆に混乱のもととなるのではないだろうか。

土居先生と精神分析 ５

 　そして一定の期間一致 unity の体験を持つことで養育者像はようやく自分とは異なる外の存在として認識され、したがってそのコピーを作って内在化させることができる。つまり子供の心の中での自分と養育者コピーとの結合 unification が起きるわけだ。おそらくこれはかなり生物学的なプロセスであり、脳のあらたな配線が形成されるのであろう。ここで達成されるのは基本的な二者関係であり、reciprocity の成立であり、要するに相手の心に自分を見出し、自分の心に相手を見出すという体験である。これは甘えの文脈では甘えの相互性ということになり、「甘える ⇔ 甘えさせる」が同時に「甘えてあげる ⇔ 甘えてもらう」にもなっているという関係だ。 　そのような関係に導いてくれた養育者は、おそらく何があっても自分を大事にしてくれる、自分を優先してくれる存在として、つまりかなり粉飾された形で心に定着する。そしてそれに絶対的に肯定されているという感覚を生むのだろう。そこに至るまでに、子供は養育者が自分を犠牲にしているという感覚が伴ったのであろう。自分よりも子供、という感覚を得られた子供は、その養育者を内在化でき、ある意味ではその外的な養育者をもう必ずしも必要としなくなる。つまり一人の存在として自立できるわけだ。自分は一人であっても、実は結合のおかげで一人でないからこそ、常に安心感を与えてくれる。心に隙間風が入ってこないから寒さを感じないのである。その時人から貶められたり、蹴落とされたりということがあっても、それにより深刻に肝を冷やしたり絶望的になることはない。いや、たとえ一時的に落ちたとしてもたかが知れているのだろう。それはもう孤独ではないからである。 　もしここに至らずに成長したらどうなるのか。土居の言葉を借りれば、素直な甘えは育たずに、ナルチシズムに退行した状態となる。養育者は自分のことをすべて肯定してくれるべき存在であると信じ、そうでない姿に対して激しい失望と怒りが生まれる。これは unity をまだ夢見ている状態だ。そしてその怒りがすでに年老いている養育者に直接ぶつけられるのが特徴である。ここで注意しなくてはならないのか、そのような養育者は、まだ正式な対象ではないということだ。ただしここでいう対象とは、対象関係が成立している関係性における相手のことを言う。つまり「内的対象」のことだ。対象関係が成立すると、養育者は既に内側にある。目の前の養育者はは仮の姿でしかない。だから別に亡くなっても、あるいはこちらを深刻な形で裏切ってもさほどダメージはない。「おふくろも年だな」とか「自分にとってのおふくろはもういないんだな」という反応だろう。ただし相手を見る目とか、世界観とかは多少揺らぐかもしれないが。要するに外的対象はまだ実在したとしても、仮の姿、あてにならない、何を言い出すか分からず、つかみどころのない存在である。それは何より「他者」だからなのだ。そう、内在化された後の実在の対象は、もう他者なのである。それはある意味では最初からそうであり、それを自分と同じ存在だと錯覚し、それを内在化させてもらったあとの残滓なのだ。 　ただしその対象とは、ある一時期特別な関係が生じ、両方が相手に同一化し、脳をシンクロさせる時期があった。それが愛着期である。その後お互いに他者どうしになった養育者と子供は、おそらく錯覚の時期を彷彿させる間柄である可能性がある。幻覚体験といってもいい。それはある時期の体験をフラッシュバックさせてくれるというだけでその存在価値があるのだろう。 　対象関係における対象とは、実在しなくなっても、しっかりと自分の中にコピー,というよりは原本がデータとして入っているから大丈夫なのである。（←ここら辺の記述、かなり誤解を受けそうだな。）私自身の母親も確かにその存在を感じる。そしてその内的対象とは、ある意味では幻覚的な関係は残っているというべきであろう。それは希望といってもいい。

土居先生と精神分析 4

 基本的な一致というよりも、基本的結合の体験である

　ところで十分な愛着形成により成就するのは、基本的な一致 unity ではなく、基本的な結合 union であるという土居先生の理論はよくわかる。前者は母子一体という体験。そもそも分離が出来ていない。というよりそれ以前の状態の話だ。それに比べて後者の場合は母子分離が成立しているのが前提となる。なかなか説得力のある理論概念だし、似たようなバージョンは色々提案されている。私の印象ではラカンの考えも想像界から象徴界へといった流れはこの路線だ。しかしこの話、どこまで理にかなっているのであろうか。この機会に少しじっくり考えてみよう。
　先ず一致に関しては、そもそも赤ん坊が自他の分離のないところから出発しているというのは脳科学的にみてその通りだろう。分離とか区別に関して働く左脳は、生下時にはまだ機能していない。右脳優位の体験はそもそも自他未分化の世界だ。そして母子の右脳どうしの同調が始まる。そこでは生理学的、内分泌学的な同期と共に脳波の同期化も起きているというのが Schore らの見解でもある。そして治療者との間でもそれが生じることで、患者は母子一致に似た体験を想起するかもしれない。しかしもちろん母子一致は土居の言うように幻覚的にしか体験されないというわけだが、むしろ私の言い方では「バーチャルに体験される」のではないかという仮説が生まれるのだ。Winnicott の言い方だとそれは幻想ということになり、Freud がそもそもそのようなことを言った。同一化の議論を始めた Freud は同一化を、外的な対象が取り込まれてそれと一体になるプロセスと考えたのだ。そして彼の言う primary identification は幻覚的な欲求充足に結びついたものであろう。 　ちなみにWinnicott のもとの文章をここに採録しておく。

「まだ一度も授乳を経験したことのない赤ん坊を想像してみよう。空腹感が生まれ赤ん坊は何かを思おうとしているところである。赤ん坊はニードから満足の源を想像する用意がある。だがしかし，そこで何が期待できるかを赤ん坊に示すための体験がまだない。もしこの瞬間に母親が赤ん坊が何かを期待しかけているところへ彼女の乳房を置いてやるなら，そしてその子に十分な時間が与えられ、匂いの感覚とともに，口や手であちこち触りつくせるなら，赤ん坊はちょうどそこに見つけられたものを‘創造’したのである。ついに赤ん坊は，現実の乳房がまさしくニードと貪欲さそして原初的な愛の最初の衝動から創り出されたものであるという錯覚を得る」(Winnicott, 1964,p.90)(錯覚と脱錯覚、北山　P120 　Winnicott, DW ( 1964) The Child, the Family, and the Outside World. Penguin Books.

解離と自殺傾向について 5

 Foote ら(2008) 精神科外来における解離と自殺傾向

Dissociative Disorders and Suicidality in Psychiatric Outpatients

Foote, Smolin, Y. et al.;The Journal of Nervous and Mental Disease 196(1):p 29-36, January 2008. 

この論文について調べてみた。

 複数回の自殺企図歴を持つ患者に焦点を当てて分析したところ、解離性障害、境界性パーソナリティ障害、PTSD、アルコール乱用／依存のいずれもが、複数回自殺企図群と有意に関連していた。

しかし、これらの診断をすべてロジスティック回帰分析に投入すると、解離性障害診断と複数回自殺企図との関連のみが極めて強く残った（オッズ比 15.09、95％信頼区間 2.67–85.32、p = 0.002）。

解離性障害は、複数回の自殺企図歴を予測する最も強力な要因であった。

ただし既遂自殺については何も語っていない！！

解離と自殺傾向について ４

 北海道での学会の準備。

一応野呂浩史先生の研究のレビューのスライドを作った。彼のこれらのまとめから私の発表を出発させる。

• 解離の機制により、感情調節の困難さが隠蔽ないしは断片化される傾向がある。

•  解離によって身体的痛みへの感受性が低下し、致死性の高い自殺企図を実行する心理的障壁が下がる可能性がある。

• 交代人格間での絶望感の共有不足や、激しい感情の変動が衝動的な行動を誘発する可能性がある。

•  幼少期の虐待等のトラウマ体験が解離と気分変調の両者を惹起し、慢性的自殺念慮の根底にある「自己破壊衝動」を形成する可能性がある。

•  意識の狭窄や健忘を伴う解離状態において、気分の急激な変化が衝動的な行動へと結びつく可能性がある。

•  過去の逆境体験が、解離という回避的防衛と気分変調の双方を形成するプロセスが見られる。

土居先生と精神分析 ３

 　昨日の続きである。ほぼ土居先生の文章の引用とみていただいて差し支えない。

　今上にのべた「自分を見出す」分化の問題について更に説明を加えたいと思う。というのは基本的な結合の中で誕生する自分が、それまでの自分とどう異なるかを考察する必要があるからである。それまでの自分は、基本的な一致の幻覚的体験の故に起きた「不都合な分離と個人化」の結果である。したがってそこに自我意識は存するかもしれないが、それは本当の意味で自分になりきっていない自分である。このことをもっと具体的にいえば、患者は自分が他とは別の個人であることを頭では理解していても、心ではそのことに割りきれない気持を抱いている。それは場合によっては絶望的な孤独の体験であり、自己分裂を来たす自己嫌悪であり、「自分がない」という自覚であり、極端な自己中心主義であり、また誇大的な自我意識であることもある。これらは総括してナルチシズム的自我意識と呼ぶことができるであろう。これに反して、ナルチシズムの核が破れ、治療者と素直な甘えによって結ばれる体験の中で生まれる自分は、苦しさや不安や誇張を伴なっていない。それは相手と結ばれていることを知っているが、同時に相手と別の存在であることを知っており、孤独に悩まず、さりとて自己満足に浸るわけでもない。これこそバリントのいう「新しい出発」の主体となるものであり、エクスタインのいう「基本的分化」の本体なのである。

　以上のべてきたことは、私がかつて発表した「自分と甘えの精神病理」と題する論文の中で記述した現象と関係があることなので、この点について若干説明を加えたいと思う。この現象というのは、多くの日本人の神経症患者が治療の過程の中で、「今まで自分がなかった」という意識に目ざめることである。私はこの意識の誕生について、それは、患者が治療関係の中で今更に廿えたい心を自覚し、しかもそれが満足され得ないということを体験することによって起きるものである、と論じた。このことを上述してきたことに照らして再検討すると、次のごとくいうことができる。すなわちこの際患者の自覚する甘えたい心は、治療の終結期に出てくるような純粋な受身的対象愛ではない。いいかえればナルチシズム的な甘えであり、したがって内的葛藤を伴なっており、対象に向かうというよりも、むしろ失われた基本的一致の幻覚的体験を再現せんとする試みである。その故にこの状態においては真の分化はまだ起きていない。それであればこそ「まだ本当に一人立ちできるかどうか」などとつぶやきながら、治療関係の継続を欲する気持ちに一時おいやられるのだ。

　この心理をエクスタインは死の場合にたとえて、死に際してほとんど総ての人が自分の人生はこれで完結したとは感じないのと、似ているとのべている。ところでこの際治療者は、患者の側の終結に対する若干の抵抗にもかかわらず、あえて終結を告げることができる。勿論この抵抗はそれほど力強いものではない。患者は抵抗を威じながらも、半ば自らも終結の時期が来たことを感じている。第一、治療者との間に信頼と素直な甘えに基づく対象関係がすでに出来上がっている。そこに目覚めた患者の新しい自分に治療者は呼びかけるのである。すなわち治療者は、患者が治療者との別離に堪え得ることを信じ、この治療者の信頼に患者もまた信頼を以て応える。かくて治療関係は終結しても、治療者と患者との間の人間関係はむしろこれによって新しい段階に入るといわねばならない。それはもはや治療者患者の関係ではなく、自由な人間同士の関係なのである。このように治療の終結はそれ自体極めて重大な意義を持っているが、従来この点について考慮の払われ方が少なかったようである。

土居先生と精神分析 ２

 土居先生の1961年の著作「精神療法と精神分析」から彼の治療論を追ってみる。主として第9章「治療の終結」(p195～）にそのエッセンスが詰まっているので、以下に抜粋しながら要約する。

甘えと受け身的対象愛との違い

　物心が付き始めた幼児は、受け身的対象愛（POL）が満足されないことによる葛藤をすでに持っているので、それを意識的に満足させようとして甘える。（すなわち子供の甘えは葛藤の存在を意味する。）

愛情不足がはなはだしいと、自分に甘えるナルチシズム（自己愛）が発生する。それが憤怒や憎悪や自己卑下に転嫁する。これが強いと去勢不安とペニス羨望を越えられない。

治療により患者の葛藤が順次に解決されて行けば、最後にバリントの言う受け身的対象愛が純粋な形で出てくる。それまでは拘ったり拗ねたり僻んだり、捻くれたりしたが、最後にナルチシズムの核が破れて、不安の伴わない素直な甘えが出現する。バリントもまさにこれを言っている。

「私は、治療の終結期に患者が幼児的本能的願望を表現し、その願望が外界によって滴足されることを要求し始めることを見出した。それらの願望が患者によってはっきりと容認されるのは、多くの困難が克服されて後のことである。私はこの現象を「新しい出発」と呼んだ。そしてこれが、十分深層にまで達したあらゆる分析において終結直前に起き、これが治癒過程の一つの本質的な機制となっていることを見出した。」（バリント）

　まさにバリントが言う通りであり、退行を経過してこの状態に至ったのではあるが、それはナルチシズムへの退行ではない。治療者は今患者が自分（治療者）に甘えることを許しているであろう。しかしこれは子供によく見る甘えとは異なる。その意味では治療者は患者を一度たりとも甘えさせたことはなかったのである。これはいわば醇化（じゅんか、まじりけのない純粋な状態にすること ）された甘えである。フロイドの用語では、快楽原則にではなく、現実原則にしたがう甘えである。通常の甘えでは、いわば甘えることに甘えている（すなわちナルチシズム）という二重構造が認められるが、この場合にはそれが存しない。したがって患者は現在治療者との関係において甘えが満足されているとしても、それが永続するものでなく一時の賜であることを承知しており、それが取り上げられる日が来ても悲しみに打ち負かされることはない。悲しんでもそれに堪えて、ナルチシズムに逃げ込むことはないのである。

　同じことをエクスタインも言っている。彼は「治療により成就するのは、単に基本的な一致ばかりでなく、基本的な分化でもある。感情的疾患における問題は、基本的な一致の経験が完全に欠如していることでは決してなく、むしろ不都合な分離であり個人化ではないか、と私は考えているのである。」（エクスタイン）と言っている。
　ここでエクスタインが「基本的な一致の体験」と呼ぶものは、乳児が原始的な不安を知覚する以前に、母子一体と感ずる末分化の精神状態をさしている。これはもちろん直接に確かめ得られるものではなく、想定されたものである。これは葛藤以前の浄福の状態であり、その後の精神葛藤において個体が本能的に求めるものはこの状態を回復することである、と考えられている。この意味において通常の甘えは基本的な一致の体験の再現を目標としていると考えられ、ナルチシズムはその状態を現実に回復できないための自我の苦悩である、ということもできる。
　しかしここで問題となることは、この「基本的な一致の体験」自体が現実的な体験であるか、あるいは幻覚的な体験であるか、という点である。私は、これは本来的には幻覚的な体験である、といわねばならないのではないかと思う。その理由は極めて簡単である。すなわち母子はかつて真の意味で一体であることはないからである。私はここで、一致 (unity) という概念を結合(union) から区別して使っている。乳児が受身的対象愛によって母親に結ばれ、そこに不安の蔭を宿さない状態がかつてあるとすれば、それは基本的結合の体験と呼ぶべきである、と考えるのである。

  さてエクスタインのいうごとく、われわれに基本的な一致の経験が完全に欠如していることはない、というのでは不十分なのではなかろうか。むしろ、われわれは基本的な一致の幻覚的体験から常に出発しているので、不都合な分離や個人化が起きるのである、というべきではなかろうか。いいかえれば、われわれには基本的な結合の体験が欠如しているか、あるいはそれがあっても極めて微弱なのである。それゆえに「われわれが成就することを求めるのは、単に基本的な一致ばかりでなく、基本的な分化でもある。」というのでは不正確で、「われわれが成就することを求めるのは基本的な結合である。」といわねばならない。結合は分化を含む。分化のない所に結合はないからである。
　私は以上エクスタインの言葉を批判しているが、それは概念上のことであって、彼のいわんとする所は結局私の論旨と等しいと信ずる。すなわちバリントのいう「新しい出発」の状態は、基本的な一致というよりも、基本的結合の体験である。なぜならばこの状態において患者は治療者と愛情によって結ばれているが、しかし両者は決して渾然と一体になっているのではないからである。むしろこの状態において初めて患者は自分を見出し、真の意味で分化が起きるということができる。それ故に患者はこの際同時に信頼しかつ批判する能力を回復することができるのである。