支持療法と精神分析における「不都合な真実」２

 　ただしこのような支持療法へのやや否定的な見方に変化が見られたのがここ数十年である。その間様々な実証研究が行われ、その結果として「表出的な精神療法が支持的療法と比較して特別効果を上げるわけではない」ということが明らかになってきたからだ。 　ここで改めて表出的精神療法について解説するならば、それはかつて　James Strachey が提唱したような、いわゆる「転移解釈」が決定的な治療作用 therapeutic action であるという考えに沿ったものである。そして精神分析が週4回以上であるのに対し、表出的精神療法はそれ以下の頻度、例えば週１回、２回で行われるが、基本的にはこの転移解釈を治療の根幹として維持するという立場に立ったものである。そして支持的精神療法はこれを必ずしも目指さないという点で、表出的精神療法に比べて効果が劣ったものという見方がされていたのである。

　この半世紀ほどの間に行われた実証研究、例えば１９７０年代の米国メニンガークリニックの大規模な研究（いわゆる「PRP」）などは、あまり精神分析家にとって認めたくないような、いわば「不都合な真実」がいくつか浮き彫りになったことになる。それは支持的な関わりが治癒的な場合が多いらしいことであった。しかし一部の精神分析家にとっては長年掲げられてきた「モーセの十戒」、つまり解釈こそが分析の本質であるという掟は依然として健在であることも見て取れるのだ。
　しかし考えても見よう。そもそも援助を求める多くの患者にとっては、治療が「いかに分析的か」は重要な関心事ではなかったはずである。彼らは生活において体験する何らかの苦痛や不全感から解放されることを第一にもとめて私たちのもとを訪れるのが一般的だからである。だからこれらの結論は決して患者たちにとっては「不都合」なことではなく、むしろ彼らが積極的に知らされるべき内容だったと言えるだろう。

支持療法と精神分析における「不都合な真実」１

 　先ずAIがもっぱら関わることになる支持的精神療法についての話から始める。支持的精神療法の対になるのが表出的精神療法であるが、これらは両方とも「精神療法」なるものの二つの種類ということになるが、その精神療法とはどのような意味か？

　精神療法 psychotherapy は文字通り心を治療する手段という意味だが、それは精神分析以前に存在していた。Ellenberger によれば、1890年頃にこの精神療法という言葉が欧州で一種の流行を見せたという（viii）。そこにFreud が登場し、精神療法の一種でとしての精神分析を作り出したのである。

　精神療法の一つとしての精神分析はその後非常に大きな成功を収めた。しかしそれは週に5回も6回も治療に通い、月単位、あるいは年単位という時間がかかることもあり、次第に精神分析を十分に応用できない人たちをどのように治療するかという問題が生じ、改めて精神療法の在り方が問われることになった。そして精神分析的な手法を維持しつつ、回数だけを減らす「表出的精神療法」と、それ以外の「支持的精神療法」とに分かれたのである。

　このように考えると、支持的精神療法は「あまり分析的ではない精神療法」ということになり、精神分析こそが最高の精神療法だと考えらえてきた伝統の中ではあまり有効ではない、次善策としての精神療法というニュアンスを負っていた。そしてそこには精神分析こそが唯一最高の治療法であるという考え方が背景にあったからである。

Bowlby の出発点

 「プレイセラピーと精神分析」の中に入る部分。

　John Bowlby (1907-1990) は前世紀の初めにロンドンでM. Klein とかAnna Freud のもとで学んだ分析家であった。しかしロンドンという当時の精神分析の中枢の一つにいて、彼は彼女たちとは違う考えを持つようになった。愛着理論の提唱者でもある Bowlby は、治療者の役割は、子どもに安全基地を提供している母親のそれと類似していると感じ、治療状況というのは母子間のいわば愛着のやり直しであるという非常に大胆な、しかしある意味ではかなり自然な発想に基づく理論を提唱したが、当時の Freud およびその直系の弟子たちとはかなり異なる主張を行ったために、精神分析の世界ではかなり異端扱いをされたのである。同時代でおそらく同じような考え方を持っていたのがWinnicott であるが、彼は愛嬌があり、理論上のあからさまな対立を好まなかった。しかしBowlby はかなりはっきり自己主張をする人であったことも関係していた。

　実はBowlby はその生い立ちにおいて幼少時に寄宿舎に入れられて、母親からの愛情を十分に受けることができなかったという事情があった。そのために実際の養育環境っていうのはいかに大事か、ということを唱え続けたのである。今でこそ精神分析の世界でも愛着の問題が盛んに論じられるようになっているが、Bowlby はあまりに時代を先取りしていたために当時の精神分析の世界では、それこそあのD.Winnicott からでさえ煙たく見られていたといわれる。(Phyllis Grosskirth（1986）Melanie Klein Her World and Her Work, Harvard University Press, p405.

Daniel Stern（Daniel Stern:1934-2012）は『乳児の対人世界』（1985）を著した乳幼児精神医学の第一人者である。私が精神科医になった1980年代に彼の理論は非常にもてはやされていた。彼は実証的な研究、ミクロ的な分析を通して乳児の心的世界の解明を試みたのである。そしてそのやり方も当然ながら、伝統的な精神分析とはかなり違っていたわけである。

Stern の概念に「観察された乳児」と「臨床的な乳児」との区別というものがある。前者は実際にありのままを観察された乳児であり、後者は精神分析的な理論の中で再構築された乳児である。後者はFreudとかAnna Freud　とかM.Klein の頭の中で描かれた。それと、発達心理学者が実際の観察をもとにして描く乳児とを統合しようということを試みた。すなわち Stern はあくまでも精神分析の立場からそれをおこなったのである。

序文 書き換え

 この前書いたばかりの序文をもう書き変えている。軸がブレているからこうなるのである。

　「思えばトラウマのことばかり考えながら臨床を続けてきた。」

　前著「脳から見えるトラウマ」(2025年3月、岩崎学術出版社)の前書きを、私はこのような一文から始めた。そして昨今も同じようなことを感じている。

　もちろん前著はわずか2年前に書いたものであるから、それから私の思考の方向性は大きく変わるはずもない。しかし私の中で同時に起きているのは、トラウマの問題が様々な方向に枝を伸ばし、全体として一つの思考のまとまりをなしているという感覚である。さまざまな方向とは愛着の問題であり、脳科学であり、AI（人工知能）である。そしてそれらをどのように捉え、理解し、治療に役立てるかということを考える上での新たな精神分析的な視点である。それが本書のタイトルである「愛着とAIの時代の精神分析」に表されているのだ。

　とはいえさすがにAIと愛着や精神分析とを結びつけるのは極端と思われるかもしれない。しかしAIについて考えることは、同時にAIではない存在としての人間の在り方を逆照射し、理解することである。そこで光を当てられる心の問題は、これらと結局は複雑に絡み合っていることになるのだ。

　ところで愛着も脳科学もAIも、私の関心が自由に向かった先というわけではない。それについて論述し、講義をするという必然性に迫られたことが、それらの分野に親しむ最初のきっかけであった。つまり順番としては、それらの一見無関係に思われる分野について考えているうちに、それらが全体として繋がっていることを知ったという経緯があったのである。

　

以下略

CPTSD概念のインパクト ３

 　ではCPTSDという概念で焦点を結びやすい精神障害とは何か？　それはおそらく幼少時、それも出生直後から2，3年の間における養育の不十分さや欠如、あるいはその時期のあからさまな虐待に由来する精神障害である。しかしその存在はこれまで一部の臨床家によってしか十分に理解され、提唱されてこなかったものである。そしてそれは様々な臨床形態をとり、それを全体としてまとめ上げるような概念としては抽出されなかったのである。そしてそれにはそれなりの理由もあった。

　確かに養育時に母親と乳児との間で現実にどのようなことが起きていたかは実証することは非常に難しい。子供が成長し、成人になった時点で幼少時について当人や親に話を聞いても、「育てにくい子でした。」「母親にしょっちゅう怒鳴りつけられていました」「両親は私の目の前でいつも喧嘩をしていたように思います」「親に愛されていると感じませんでした」などの断片的な情報から、実際の愛着環境を推し量るのは難しい。またそこには両者の記憶の食い違いや過誤記憶、子供の側の発達障害の問題が絡み、それが親にとって「育てにくい子」となっていた可能性もある。

　しかしそこで愛着形成期に何らかの重大な問題が存在した可能性を想定することでこの病理がよりよく説明できることも多く、結果としてCPTSDという概念は、それがないよりはあった方がはるかに患者の病理を理解しやすい。（このような消極的な書き方しかできないが、ラベリングである診断名の有用性とは概してそのようなものである。）

ICD-11でCPTSDの病像として抽出された要素、いわゆるDSOという概念も有用である。これは Disturbance of Self-Organization（障害された自己組織）の頭文字であり感情のコントロールの困難さ、否定的な自己概念、対人関係の困難さが挙げられている。

CPTSD概念のインパクト ２

 　むろんCPTSDもラベリングである以上、将来もっとふさわしいラベリングが提案されるかもしれないとも思う。ふた昔も前の１９７０～８０年代に境界パーソナリティ障害の概念が広く用いられたころは、それを用いることで納得した観のある患者さんがたくさんいらしたが、今思い返すならば、別の診断名を用いるべきだったであろうと思えるケースもある。同じようなことが将来起きるかもしれないし、その意味でも診断はあくまでもラベリング、という捉え方の方が無難であろうとは思う。

　このラベリングという表現のニュアンスについては一言付け加えておきたい。それは個々の患者さんを詳しく知ることで、このラベリングとはまったく別個の意味を持つからだ。人はそれぞれ小宇宙のようなものでる。それは極めて複雑で予測不可能な面を持つ。一つの色に表現することのできない天然色である。それは例えばパッと見ると「オレンジ色の絵」と感じても、近づいて細かな筆使いまで見れる距離では、実に様々な色が混ざり合っているのだ。そしてその奥行きや繊細さを知った上ではもう単なる「オレンジ色の絵」では済ましたくなくなるだろう。それと同じように一度その患者のことを知ると、例えばBPD等の診断名を当てはめることに後ろめたさを感じることが常である。それはいかにも表層的で一面的、あるいは一種の決めつけのような気がするのだ。でも少し遠めでその人を見ると、やはりそのラベリングは「似合っている」という面がある。その人を人間として認識する以前に表層的に捉える際にはやはり有用であるという面もあるのである。

CPTSD概念のインパクト １

 　CPTSDがICD-11に掲載されたことは、私たちに大きなインパクトを孕んでいた。それはトラウマ関連障害に関して新しい象限を与えてくれたということが出来る。実はそれ以前からトラウマを発達早期まで遡る長期間にわたり生じる問題としてとらえようという動きはあった。それは具体的には J.Herman の複雑性PTSD (1992) や B. van der kolk の「他に分類できない極度のストレス障害」（DDNOS,1994）であり、これらは1980年にPTSDの概念が登場してから10年の間に論じられるようになった、いわばPTSDを超えた問題、PTSDで捉え切ることのできないトラウマ関連障害が注目されるようになったという事情を反映していた。しかしそれが1994年のDSM-IVでも、さらには９年後の2013年のDSM-5でも掲載されず、それは多くの臨床家に失望を与えた。2022年のICD-11にCPTSDが掲載されたことは、それらの不満がある程度解消されることの一助となっていたことは間違いない。そしてそれらの診断基準を用いる臨床家の一人としての私自身も、CPTSDの診断名としての使い心地は決して悪くないというのが正直な感想である。

　「診断名は結局は一種のラベリングである」というのは私が常日頃から感じていることである。ある病状を呈している患者さんをどのように診断し、分類するかは、その診断名の持つプロトティピカルなイメージがどの程度臨床像にピッタリ当てはまるのかという感覚に大きく依存する。このような診断名と共に患者さんをとらえると、その臨床的な在り方のイメージを他の臨床家にも伝えられるという感覚に意味がある。CPTSDについて言えば、これまではどの診断名を用いてもフィット感が得られなかった一群の患者さんがそのラベリングにより心の中でよりよく治まりがつく、ということを私は2022年以降数多く体験している。その意味で少なくとも私にとってはCPTSDはありがたい診断基準であるのだ。