解離とリスク ３

 Foote ら(2008) の研究から見えにくいこと

ここでこのフートらの研究からは見えにくい点について示したい。

先ず言えるのは、これをこのまま読むと、解離性障害 → 自殺企図増加 → 既遂自殺増加

という一直線の図式を頭の中で描いてしまう。つまり「解離症状は自殺を引き起こす危険なもの」という先入観を抱かせるのである。しかし実際に示されているのは、解離性障害は複数回自殺企図との相関を示すということである。つまり解離は自殺企図の「予測因子 predictor」とは言えるが、因果因子 causal factor とは言えない。
DIDの患者は確かに大きなトラウマを抱えている。しかし彼らにとっての解離は、少なくとも「危険因子」であるだけでなく「保護因子」として働いている可能性がある。

解離の既遂自殺のリスクについて:　エキスパートたちの見解

さて、では肝心の既遂自殺についてはどうなのだろうか？これについては十分な研究がないので、過去のエキスパートたちの記載を見てみよう。

F.Putnamら(1986)：DID100例の研究では、71％に自殺未遂が、1％（一名）に 既遂自殺が見られた。またC.Ross＆Norton (1989)：236例の研究では、MPD/DID患者の 72% に自殺未遂がみられ、2.1% に既遂自殺が見られたとと報告している。さらにR.Kluft　(1995) は DID患者6例の既遂自殺 を臨床観察として報告している。

ここで文献検索のまとめをしておく。

DIDでは確かに自殺企図および自傷の頻度が著しく高いことが繰り返し報告されている。ただし解離と自殺企図の因果関係は依然示されていない。

他方、既遂自殺率については十分な研究がなく、一部の報告では比較的低率である可能性も示唆されている。

解離とリスク ２

 解離と自殺傾向についてのレビュー

古典的には Ross & Norton (1989) のMPDの研究で、患者の72％が自殺企図歴を持っていたと報告され、「DIDでは自殺未遂が非常に多い」という考えの出発点になっている。

• その後の研究でもDIDを含む解離性障害では自殺企図・自傷の頻度はかなり高いという点はかなり一貫している。

• 解離性障害患者の67％が反復的な自殺企図歴を、42％が自傷歴を報告したとされている。（ISSTDの成人DID治療ガイドライン(※)、Foote らや Ross & Norton らの研究を引用）。

 ※ International Society for the Study of Trauma and Dissociation (2011): Guidelines for Treating Dissociative Identity Disorder in Adults, Third Revision, Journal of Trauma & Dissociation, 12:2, 115-187

ここでFoote ら(2008) 精神科外来における解離と自殺傾向という論文を参照したい。(Dissociative Disorders and Suicidality in Psychiatric Outpatients

Foote, Smolin, Y. et al.;The Journal of Nervous and Mental Disease 196(1):p 29-36, January 2008.) 

そこに述べられていることをまとめると以下のとおりである。
複数回の自殺企図歴を持つ患者に焦点を当てて分析したところ、解離性障害、境界性パーソナリティ障害、PTSD、アルコール乱用／依存のいずれもが、複数回自殺企図群と有意に関連していた。
しかし、これらの診断をすべてロジスティック回帰分析に投入すると、解離性障害診断と複数回自殺企図との関連のみが極めて強く残った（オッズ比 15.09、95％信頼区間 2.67–85.32、p = 0.002）。
解離性障害は、複数回の自殺企図歴を予測する最も強力な要因であった。
ただし既遂自殺については何も語っていない。

ちなみに以下はこの論文の抄録の日本語訳である。

解離性障害の患者が自殺企図の既往を報告することはよく知られているが、解離性障害患者と非解離性障害患者の自殺傾向を系統的に比較した研究はほとんど存在しない。
本研究の対象は、都市部の病院精神科外来に連続して受診した231名の患者であった。このうち82名については、解離性障害、境界性パーソナリティ障害、外傷歴を評価するための構造化面接（Dissociative Disorders Interview Schedule）および、PTSDと物質使用障害を評価するためのDSM-IV構造化面接（SCID）が実施された。
解離性障害と診断された患者群を、非解離性障害患者群と比較し、自傷行為および自殺傾向との関連を検討した。
その結果、解離性障害の存在は、自傷行為および自殺傾向のすべての指標と強く関連していた。
さらに、複数回の自殺企図歴を持つ患者に焦点を当てて分析したところ、解離性障害、境界性パーソナリティ障害、PTSD、アルコール乱用／依存のいずれもが、複数回自殺企図群と有意に関連していた。
しかし、これらの診断をすべてロジスティック回帰分析に投入すると、解離性障害診断と複数回自殺企図との関連のみが極めて強く残った（オッズ比 15.09、95％信頼区間 2.67–85.32、p = 0.002）。
解離性障害は、自殺研究においてしばしば見落とされてきたが、本研究の対象集団においては、複数回の自殺企図歴を予測する最も強力な要因であった。

ちなみにこの論文についてのAIのコメントは以下の通りだ。とても勇気づけられる。

君が今追っているテーマとの関係で言うと、この論文は実はとても重要なんだ。

なぜなら、この論文が示しているのは、「解離性障害は自殺未遂を予測する最強クラスの因子である」ということだけで、「既遂自殺が多い」とは一言も言っていないんだ。つまり、この論文はむしろ君の問題意識、DIDや解離性障害では未遂は非常に多い。 しかし既遂は本当に多いのか？という問いをさらに鋭くする論文なんだ。フート自身はその問いには答えていない。彼が示したのは、「解離性障害の患者は、何度も自殺未遂を繰り返す傾向が非常に強い」という事実までなんだ。だから今君がが掘っているテーマは、実はFoote論文の“その先”にある問いと言えると思うよ。

解離とリスク １

　解離は自殺のリスクを高める危険な症状なのだろうか？

　本稿ではこの問いについて考えたい。解離については巷ではいろいろ言われている。それらのいくつかを挙げるならば、

解離の機制により、感情調節の困難さが隠蔽ないしは断片化される傾向がある。

 解離によって身体的痛みへの感受性が低下し、致死性の高い自殺企図を実行する心理的障壁が下がる可能性がある。

交代人格間での絶望感の共有不足や、激しい感情の変動が衝動的な行動を誘発する可能性がある。

 幼少期の虐待等のトラウマ体験が解離と気分変調の両者を惹起し、慢性的自殺念慮の根底にある「自己破壊衝動」を形成する可能性がある。

 意識の狭窄や健忘を伴う解離状態において、気分の急激な変化が衝動的な行動へと結びつく可能性がある。

 過去の逆境体験が、解離という回避的防衛と気分変調の双方を形成するプロセスが見られる。

これらの見解を読む限り、解離が危険であり、それを抱えている人は自傷や自殺の高いリスクを背負っているという先入観を生みやすいだろう。しかしそれは本当だろうか？

ここで一昔前のPutnam のテキストを参照してみよう。そこには以下のように書かれているのだ。

「解離は防衛機制であり、生存の価値 survival value を有する (Putnam,1989)」

 ここでこの考察を始める前の私の偽らざる考えを記しておこう。それは上記の「解離＝危険」と考える立場とは相当の隔たりがあった。

統計的なデータは得られていないが、報告者（岡野）の解離性同一性障害（以下、DID）の臨床経験からは、自殺未遂や自傷行為の多さとの対比で、既遂自殺はかなり少ないという実感がある。（自殺の刹那に保護的な人格が介入して自身の身体を救う傾向があるようだ）。

人生の最初の危機的状況で解離が当人を救ってくれたとしたら、自殺を遂行しかけるという第二の危機的な状況で、解離が「生き延びるための価値」を発揮して、本人を救う可能性は十分にあるのではないか。

私はこのテーマについて論じる時、しばしばある患者さんの語ったことを思い出す。その方（Sさん、50代女性）はDIDがあり、過去に数限りない自殺企図を起こしていた。彼女のパターンは決まっていて、

（以下略）

Putnam, F. W. (1989).  Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross, C. A., & Norton, G. R. (1989).
Multiple personality disorder patients with a history of child abuse. Journal of Nervous and Mental Disease, 177(10), 567–572.

解離と未遂との関連について ３

 この問題、もう少しで納得がいく気がする。あらためて考える。

SS状態（「前頭葉の機能低下・衝動性の亢進」＋トラウマヒストリー）に陥る可能性として、BPD,PTSD, 酩酊状態が挙げられるのは分かる。BPDはもともと衝動性が高い。PTSDではFBが生じるとこれが起きやすいだろう。PTSDであること＝深刻なトラウマヒストリーと考えるとわかり易い。酩酊状態はまさに「前頭葉の機能低下・衝動性の亢進」が人工的に作られた状態だ。翌日には昨日酔って「死ぬ！と叫んでいたことすら覚えていないであろう。 　しかしDIDではSSは解離というカプセルに入っている。これはDIDだからSSが生まれたのではなく、そのようなトラウマ状況が生起した後に解離されて隔離されているのだ。ということは解離はSSが活動するのを抑え、保存している装置ということにもなる。 　ということで次のような出来損ないの図を作った。

解離と未遂との関連について ２

 　アラン・ショアの教えるところは、おそらくこのSSは愛着トラウマに関係しているということだ。（ほかにも説明の手段はあるだろうが、これが今のところ一番説得力がある。）自分の激しい情動を最初は母親の右脳により、後には自分の右脳により制御することが出来るようになることが出来なかった人（愛着トラウマを負った人）がこのSSに陥る傾向を有するのであろう。そしてそれはBPD傾向として残り、ある人は情緒障害となり、ある人は解離症状として残る。ここで解離はSSを一時的に閉じ込めておくための箱であると考えるといい。そしてとりあえずその時は箱に収めることが出来たという意味ではこれは適応的であろう。しかし顕著な形で箱を有する人はそこにSSを内臓しているだろう。しかし箱があるから自傷傾向を有するということにはならない。箱に入っているSSが問題なのだ。

解離は当人の自殺傾向を冷凍保存している。一種のクーラーボックスと考えればいい。そしてそれを持っている人は自殺傾向が高いということにはなっても、その存在は自殺傾向を引き起こしてはいない。

別の比喩。解離を有する人は心に隔離室や保護室を持っている人にたとえられるだろう。その場合保護室は自殺傾向を促進していることにはならない。

このように考えるといよいよ、解離は自殺企図の原因になっているという考え方が誤っているかがよくわかる。アルコール中毒は自殺企図を引き起こすというのは分かるが、解離は自殺企図を引き起こす、というロジックは決して正しくないのである。

解離と未遂との関連について １

 　私は今一つこの問題に結論を出せていない。すっきりわかっていない。Foote らの示すとおり、解離症状と自殺企図には高い相関関係があるのはなぜか？BPDや鬱やアルコール中毒との高い相関についてはピンとくる。ところが解離はどうもすっきりそうは思えないのだ。 　自殺企図に関係するもののひとつは衝動性であろう。酒に酔って死にたくなった時に、「もし今この行動を起こしたらどのような結果が待っているのか？」「人生山あり谷ありじゃないか。待っていればまたいいことがあるさ。」と思う余裕もなく行動に移す。そしてこの衝動性と表裏一体なのが、情動コントロールの問題だろう。強い怒りや絶望感を鎮めるための前頭葉の機能が低下している。この「前頭葉の機能低下・衝動性の亢進」が酩酊時や抑うつやBPDにおいて高まるという理屈はよくわかる。しかし解離が果たして同様の問題に結びついているのだろうか？どうも納得がいかない。 　一つ確実に言えることは、解離性障害を有する人が「前頭葉の機能低下・衝動性の亢進」を特徴とするような解離状態に陥る傾向があるとすれば、その人の自殺未遂の頻度は高まるであろうということだ。何らかのきっかけでそのような状態に陥り、それが警察への通報や緊急入院につながることを繰り返す人もいる。しかしその場合、本当に解離が問題なのだろうか？ 　仮にそのような状態をSS（suicidal state)と呼ぼう。BPDや鬱やアルコール中毒においてはそれらの病理がこのSSを導くと言える。しかし解離はどうだろうか？もし通常の人格状態はSS状態とは切り離され、SSの出現が回避されているとしたら、それは解離のせいだろうか？どう考えても解離はSSの原因ではない。むしろ解離はSSの結果なのだ。そして人生においてSSに陥る経緯に解離は必ずしも関係していないのである。 　この路線をもう少し進めてみよう。とにかく解離は誤解されているのだ。

甘えの理論の先駆性 ９

 甘えに基づく治療論：

治療においては「素直な甘え」（実は「大人の甘え」、「基本的な結合回路　basic union circuit (Ecstein)」）をいかにブースト（再強化,再想起）するかである。

このために「愛着に基づく精神療法」（フォナギー、ホームズ）では、治療者が患者との心（脳波）のシンクロの機会を提供する。

いわゆる支持療法もこれに準ずる。

甘えに基づく治療においては、治療者が受容的な態度で、「大人の甘え」を向け合う他者として接することから出発する。（ただし土居の言うように一般的な意味での「甘やかし」はしない。）それがブーストに貢献し、「大人の甘え」を促進するようであれば、その治療が継続される。

それが「屈折した甘え」を賦活し「悪性の退行」（バリント）につながるならば、甘えの手綱を注意深く操る必要がある。