解離と自殺傾向について ２

 そこで実際に「DID患者の既遂自殺率」を正面から扱った研究を調べたが、これはほとんど見当たらない。これは単に研究が不足しているというだけでなく、別の可能性もあると思う。たとえば自殺願望を担う人格状態と生存を担う人格状態と養育的な人格状態が内部で拮抗しているため、「未遂は非常に多いが最後の一線で止まる」という現象が起きている可能性がある。実はこれは、解離研究よりもむしろDIDの臨床記述の中に散発的に現れる観察である。

「DID患者の既遂自殺率は本当に低いのか？ 」「人格状態間の葛藤は自殺を阻止するのか？」
「Ross、Putnam、Brandらはこの問題をどう論じているか？」というテーマでAIに調査をしてもらった。ちなみにこれはまだほとんど未開拓のテーマである。DID／解離性障害の自殺「未遂」と「既遂」を分け、Ross・Putnam・Brandらの臨床研究や治療研究で何が言えるかを、できるだけ一次文献に近い形で確認してもらった結論としては、DIDの既遂自殺率が「低い」と断定する根拠はない。ただし、未遂率の高さに比べて、既遂についての系統的データは驚くほど少ないということである。

1. 既遂自殺の数値

Rossらの236例研究では、MPD/DID患者の 72% が自殺未遂、2.1% が既遂自殺 と報告されている。これは「既遂が少ない」というより、「未遂率が非常に高い割には既遂データが限られている」と読むべきだと思う。
Putnamらの100例研究では、治療者調査で 既遂自殺1% が示されたが、これは過小評価かもしれないと後続文献で注意されている。
Kluftは1995年に DID患者6例の既遂自殺 を臨床観察として報告している。これはまさに既遂を扱った稀な論文で、DIDにおいて既遂が起こりうることを示す重要文献。

2. Brand / TOP DD研究から言えること

BrandらのTOP DD研究は、DIDを含む解離性障害患者280名と治療者292名、19か国規模の前向き自然istic研究で、現在でも最大級。30か月の治療経過で、解離、PTSD、抑うつ、自傷、自殺未遂、入院などが減少したと報告されている。 ただしこれは既遂自殺率の研究ではない。

ただし重要なのは、30か月研究の本文に「最終サンプルのうち1名が30か月間に自殺した」とある点。つまりTOP DDでも既遂はゼロではないが、主要アウトカムとして十分に分析できる件数ではない。

3. 「人格状態間の葛藤が自殺を阻止するか？」

ここは、直接の統計研究はほぼ見当たらない。しかし臨床的には十分ありうる仮説だと思う。

Brandらのレビューでは、DID治療では安全確保・安定化・治療同盟が第一段階に置かれ、解離した自己状態を認識し、それらと作業することが重要とされている。 またTOP DDでは、治療者が自己状態と頻繁に作業しており、その治療中に症状改善が見られたとされる。

だから、証明済みとは言えないが、自殺を望む部分がいても、別の部分が生存・保護・治療継続を担うことで、行動が中断されることがある。

ストレスとDID 推敲の推敲の推敲 ３

ようやく文献のリストアップにまでこぎつけた。もう一息。 

参考文献

Blackmore, S : Are Out-of-Body Experiences Evidence for Survival?Anabiosis – The Journal for Near-Death Studies, 3, 137-155 1893.

Blanke O, Mohr C, Michel CM, et al. : Linking out-of-body experience and self processing to mental own-body imagery at the temporoparietal junction. J Neurosci. 19;25(3):550-7. 2005.

Huolman, M, Peltonen, M. : Dissociative features related to imaginary companions in the assessment of childhood adversity and dissociation: A pilot study, European Journal of Trauma & Dissociation,Volume 6, Issue 4. 2022. 

Lanius, RA.  et al. : Emotion Modulation in PTSD: Clinical and Neurobiological Evidence for a Dissociative Subtype American Journal of Psychiatry. 167: 640-647, 2010.  

McLewin, LA, Muller, RT Childhood trauma, imaginary companions, and the development of pathological dissociation. Aggression and Violent Behavior 1(5):531-545, 2006.
Moix J, Nieto I, De la Rua AY. :  Out-of-body experiences: interpretations through the eyes of those who live them. Front Psychol. pr 10;16:1566679. 2025.

Okano, K.: The Role of Dynamic Core and Mirror Neuron System in Dissociative Disorder. Medical Research Archives, 10(12); December issue, Vol.10 Issue 12.,2022.

Pearson D, Rouse H, Doswell S, Ainsworth C, Dawson O, Simms K, Edwards L, Faulconbridge J. : Prevalence of imaginary companions in a normal child population. Child Care Health. 27(1):13-22, 2001.
Porges SW. : Neuroception: A subconscious system for detecting threat and safety. Zero to Three: Bulletin of the National Center for Clinical Infant Programs 24:5,19-24. 2004.

Putnam, F. W..  Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press. 1989.

ストレスとDID 推敲の推敲の推敲 ２

 相転移としての人格交代

　上でICの成立がいかに創造的であるかを論じたが、DIDに見られる解離症状のもう一つの、おそらくは最大の特徴は、人格状態間の遷移、スイッチングという現象にある。その際には一つの心の状態からまったく別の心の状態に瞬時に移行する様子が見られる。それが一般人の多くにも生じている例としてすでにOBEという現象について論じたが、DIDにおける人格のスイッチングはそれより一段高度でかつ創発性を含んだプロセスである。　

  この種の心の状態の急激な遷移は、癲癇発作のような神経学的な現象としては見られるものの、精神医学的にはあまり類を見ない。双極性障害における躁転や急性の幻覚妄想状態がある程度類似する状態として思い至る程度である。しかし解離性の人格交代には躁転や急性の精神病の発症には見られないような極端な非連続性が見られる。そこにはそれまでの意識の連続性やそれに伴う記憶,知覚様式、運動機能、生理反応などの変換が見られるのである。

　精神におけるこのような急激な遷移は、自然現象にたとえるならばいわゆる相転移に類似していると言えるだろう。相転移は物理現象としてよく知られ、温度や圧力などの外部環境の変化により、物質が固体・液体・気体といった「相（状態）」を不連続に変化させる現象である。氷の溶解や水の蒸発、磁石の磁性の転換などが代表例として挙げられる。
　私は解離性障害における人格のスイッチングをそのまま相転移として概念化する用意はないが、あくまでも現象としては類似しているということを強調したい。物理的な相転移においては水の相転移のように構成する分子そのものは変わらず、それらの結合の仕方が大きく変わるが、解離性の人格交代においても神経細胞そのものは変わらないが、それらの形成するネットワークが変わるという事態を想定せざるを得ない。私はDIDの病理として各人格がダイナミックコア（大脳皮質や視床を構成する一群の神経細胞の塊、G.エデルマンの概念 ）を占有し、それ自体がスイッチングを起こすというモデルを考えた（Okano, 2022) が、同じ趣旨に従ったものである。

ポリヴェーガル理論を含んだ解離プロセスの理解

　最後にいわゆるポリヴェーガル理論の見地から解離の防衛機制と創造性の問題について論じたい。私見ではこの理論を組み込むことでこれまで述べた解離の諸現象をより整合的に理解することが出来ると考える。
　上述の相転移現象としての解離の特徴はそれが心だけではなく、身体レベルでの変化を伴う点である。そしてそのような機能の獲得は私たちの住む自然界における掟と関係している。自分が捕食者の側に立つか、あるいはその餌食の立場なるかは一瞬で決まる。相手に襲いかかるか、そこから退散したり身を隠したりするかのモードチェンジを瞬時に行えるかは野生の世界においては死活問題なのだ。というより闘争と逃避の一瞬での切り替えが可能な個体がこれまで生き延びて来たというべきであろう。そしてそのスイッチングのメカニズムを巧みに説明するのが、近年S.ポージスにより提唱されたポリヴェーガル理論である。
　従来の自律神経系の理解においては、各臓器は交感神経と副交感神経の両方により支配され、ストレス時や活動時に前者が働き、リラックス状態のときは副交感神経が働くというように、両者が通常は拮抗した作用を発揮すると考えられてきた。しかし進化のプロセス哺乳動物の迷走神経が異なる2系統（腹側迷走神経複合体、VVCと背側迷走神経複合体、DVC）に分かれているという発見が、ポリヴェーガル理論の核心部分である。
　ポリヴェーガル理論では、周囲が安全や安心を感じられる状況か、それとも命の危険を感じる状況かにより交感神経系（SNS）とVVC, DVCの3系統の自律神経系が切り替わって環境に対応すると説明する。安全な環境では哺乳類になってから獲得したVVCが働く。しかし周りからストレスがかかると、「戦うか逃げるか」に関わるSNSが働くが、そのストレス状況が高度になると、進化的に古いDVCに切り替わるとした。
　ポリヴェーガル理論の中で最も優れた点のひとつは、SNSからDVCに切り替わる際の偽死反射のような現象だけでなく、愛着形成に働くVVCの向社会的な意義を見出したことである。ポージスはリスク管理と行動のスイッチの二つをつかさどるニューロセプションという概念を用いる。（これは無意識的な皮質下のシステムを通して生じるもの、認知レベルで上がってくる知覚 perception と区別することを意図したボージスの造語である。）危機ないし脅威の環境では、皮質レヴェルは作動することなく、偏桃体ー中脳水道周囲灰白質 (PAG) などの防衛システムが即座に作動する」という。そして安全な場合はこの扁桃体ーPAGが、側頭葉により抑制されているために、皮質と結びついた向社会的行動が生じやすいという。
このうち前者は、OBEの場合は一種の偽死反射を説明する。下等生物で危機的な状態で何らかのスイッチが押されるかのようにドラスティックな心身の反応が生じる様子を説明する。しかし解離における人格状態の遷移はそれにとどまらず、もう一つの、その場を救出するような交代人格の出現が見られるのだ。しかしそれだけでなく、安全な状況では子供の人格が登場するという現象についても述べたが、それがこの後者の扁桃体ーPAGの抑制によるVVCの活動亢進として説明できる可能性を示しているのだ。

ストレスとDID 推敲の推敲の推敲 １

どうもうまく書けていない部分があり、何度も書き直している。文章を書くとは本当に厄介な作業だ。

 解離は脆弱性か、それとも能力か？

　解離をトラウマに対する防衛機制や防御反応としてとらえる場合、その発症機序はトラウマ理論でしばしば用いられるモデルにどれほど適合するのだろうか？いわゆる Stress-diathesis model（ストレス―脆弱性モデル、SDモデル）は、ストレス因に当人の脆弱性が関係して発症するというモデルだ。このモデルはその内容に多少なりとも変更は加えられているが、精神疾患の発症を説明する標準的な理論とされている。 

　 しかし解離はこのモデルでは十分説明ができない可能性がある。上述の「生き延びる価値」の例として挙げたOBEは、当人が仮死状態のようになってその場をしのぐ機制として理解される。これはその個体の闘争能力が一瞬にして奪い去られるという意味では脆弱性としてとらえられなくもない。ところがDIDの臨床場面でしばしば見られるのは、危機的な状況で別の人格（交代人格）が登場し、その状況に対応するという様子である。そしてその交代人格はあらかじめ存在していて、かねてから主たる人格を内側から観察していたという事情が、その交代人格から語られるのである。
　さらには人格のスイッチングは危機的状況とは逆の、安全性が保たれた治療関係においても生じる。その場合には治療者の受容的な態度や治療室内のぬいぐるみやクレヨンなどに反応して、子供の人格が「遊びに」出現するという様子が見られるのだ。

　以上のような交代人格の形成のされ方は、脆弱性と理解することは難しく、むしろ創造的なプロセスと見なすことが出来よう。Putnamの言う「解離の生き延びるための価値」は、危機的状況においてのみ発揮されるのではなく、その個人の適応を永続的に促進するという意味を持ち、その意味では解離はある種の能力や創造性と考えることができるのではないだろうか。なおこれらの二種類の人格の出現の仕方については、のちにポリヴェーガル理論との関連で再び論じる。

創造の過程としてのイマジナリーコンパニオン
　

　上述の心にあらかじめ交代人格が形成されているという現象は、いかにして生じるのであろうか。そのヒントとなるのが、いわゆるイマジナリーコンパニオン (イマジナリーフレンド、以下 IC）であろう。IC は周囲の人にはその存在が感じられないものの、本人にとっては実在していると体験される「空想上の友だち」である。人間や動物、ぬいぐるみ、あるいは架空の生き物の姿をしており、当人は一緒に遊んだり会話をしたりする。ICは健常な子供に広く見られ、ある研究では5から12歳の一般人の二人に一人が幼少時にこのような体験を持つと報告されている（Pearson, 2001）。

　ICの存在自身はその子供の病理を反映するものではなく、基本的にはその子を助け、恐怖を和らげたり補助自我的な役割を演じる（Putnam, 1989）。その数は通常は二人以内で、ともにいて居心地の良い存在である。ただしICはDIDのように交代人格となって当人に代わって表に現れることはなく、ただDIDに見られる人格間のスイッチングの素地を作っていると考えられるのである。
　ちなみにDIDにおいても幼少時にICが報告されることが多いが、それは通常よりより高い頻度で見られ（McLewin, LA, Muller, RT (2006）健康な発達に見られるICに比べてネガティブな要素を有し、その数も多く、本人の体をコントロールしたり行動を強制するといった性質が報告されている((Huolman, M, Peltonen, M, 2022))。ともかくもICがこれほど多くの人々に見られるということは、このような解離のプロセスは大多数の人間にほとんどデフォルトとして備わっている能力と考えることは出来ないであろうか。
　このICが形成されること自体が心の驚くべき創造性を表していると筆者は考えられるが、それは実はよくあることであり、特に驚くに当たらないと思われるかもしれない。実際ある人のイメージを心に抱くことが出来、時にはこちらから語りかけ、向こうからも何らかのメッセージが伝わってくるように感じられる。そのような心の働きは精神分析ではいわゆる内的対象像として記載されるであろう。つまり内的対象とは実在する重要な人物を心の中に写し取ったイメージである。
　ところがICはある意味で新たに創造された対象であり、しかも当人が作り上げたという実感は伴わない。それはいつの間にか形成され、ひとりでに動き出して自主性や主体性を獲得しているのである。そしてここでもう一歩想像力を飛躍させる必要がある。ICが動き、語りかけてくるとき、その主体はどこにあるのか。それは結局はその子供の脳のどこかに存在するとしか想定しようがないころになろう。つまり一般人におけるICの存在は、私たちが複数の主体を脳内に持ちうることを明らかにしているのである。　

解離と自殺傾向について １

 　ちょっとした事情で（実は７月の北海道での学会発表）解離性障害と鬱症状及び自殺の危険について調べている。チャット君に選んでもらった7本の論文のまとめを読むと、ほぼ一貫しているのは、「解離と自殺未遂の関連は極めて強い」ということである。しかし私の発想は少し違った。解離は自殺が既遂に至る事への抑制因子ではないか？ 　なにしろこれまで書いてきた論文で、解離が生き延びるための価値 survival value を有するという考え方は、 広く受け入れられている、と書いてきたからだ。（Putnam, 1989）　一つの思考実験として、DIDを有する人が自殺に瀕している場合を考えてみよう。統計的なデータがないために思考実験に留まるしかないのだが、私の経験では自殺未遂や自傷行為の多さとの対比で、かなり既遂自殺は少ないという実感がある。私の見解は、自殺の間際になると、異なる人格が介入することにより自身の身体を救うという傾向があるのではないかと思う。それは端的に言って、最初の危機的状況で解離が当人を救ってくれたからだ。自殺の瀬戸際にあるという第二の危機的な状況で解離が「生き延びるための価値」を発揮して、本人を救わないというのは理屈に合わないであろう。

ストレスとDID 推敲の推敲 4

 相転移としての人格交代

　上でICの成立がいかに創造的で、しかも私たちの心の理解にとってほとんど解明されていないかについて論じた。しかし解離のもう一つの、そしておそらく最大の特徴は、人格状態間のスイッチングという現象にある。それは防衛機制について上で述べたOBEに深く関与しているが、さらにそれより一段高度でかつ創発性を含んだプロセスである。

　OBEの場合は一種の偽死反射になぞらえることが出来、動物がショック状態で起こす反応と類似のものとしてとらえた。既に下等生物である危機的な状態で何らかのスイッチが押されるかのようにドラスティックな心身の反応が生じる様子が見られるわけであるが、その場合心身の機能がシャットダウンするというニュアンスがある。それは以下に述べる迷走神経系の過活動状態として理解できる。しかし解離における人格状態の遷移はそれにとどまらず、もう一つの、時にはより活動的な人格状態の出現を伴うことが特徴である。

  この種の心の状態の急激な遷移についてはあまり類を見ない。癲癇発作のような神経学的な現象としては見られるものの、精神疾患では例えば躁転や急性の幻覚妄想状態がそれにある程度類似するくらいである。そして解離性の人格交代には躁転や急性の精神病の発症には見られないような極端な非連続性が見られる。そこにはそれまでの意識の連続性やそれに伴う記憶,知覚様式、運動機能、生理反応などが変換するのである。

　精神におけるこのような急激な遷移は自然現象にたとえるならば、いわゆる相転移に類似していると言えるだろう。相転移は物理現象としてよく知られ、温度や圧力などの外部環境の変化により、物質が固体・液体・気体といった「相（状態）」を不連続に変化させる現象である。氷の溶解や水の蒸発、磁石の磁性の転換などが代表例として挙げられる。
　私は解離性障害における人格のスイッチングをそのまま相転移として位置づけるつもりはないが、あくまでも現象としては類似しているということを強調したい。物理的な相転移においては水の相転移のように構成する分子間の結合の仕方が大きく変わるが、解離性の人格交代においても同様の事態を想定せざるを得ない。私はDIDの病理として各人格がダイナミックコアを占有し、それ自体がスイッチングを起こすというモデルを考えたが、同じ趣旨に従ったものである。

ポリヴェーガル理論を含んだ解離プロセスの理解

　最後にいわゆるポリヴェーガル理論の見地から解離における様々な現象について論じたい。私見ではこの理論を組み込むことで解離の現象をより整合的に理解することが出来ると考えるからである。
　上述の相転移現象としての解離の特徴はそれが心だけではなく、身体の変化を伴う点である。どうしてそのようなことが起きるのだろうか？　それはおそらく自然界の掟と関係している。自分が捕食者の側に立つか、あるいはその餌食の立場なるかは一瞬で決まる。相手に襲いかかるか、そこから退散したり身を隠したりするという真逆の行動と取るかは、一瞬で決めなくてはならず、この瞬間的なモードチェンジは野生の世界においては死活問題なのだ。というより闘争と逃避の一瞬での切り替えが可能な個体がこれまで生き延びて来たというべきであろう。そしてそのスイッチングを巧みに説明するのが、このポリヴェーガル理論である。
　従来は各臓器は交感神経と副交感神経の両方が支配し、リラックス状態のときは副交感神経が働き、活動したりストレスがかかったりすると交感神経が働くというように、通常は拮抗した作用を示すと考えられてきた。しかし哺乳動物の迷走神経が、進化のプロセスの異なる2系統に分かれているという発見が、ポリヴェーガル理論の核心部分である。
　ポリヴェーガル理論では、周囲が安全安心を感じられる状況か、危険を感じる状況か、命の危険を感じる状況かで3系統の自律神経系が切り替わって環境に対応すると説明する。周りが安全安心を感じる状態のときは、哺乳類になってから獲得した「腹側迷走神経複合体」が働く。しかし周りからストレスがかかると、「戦うか逃げるか」に関わる「交感神経系」が働く。交感神経系は「闘うか逃げるか」のための神経といわれる。さらにそのストレス状況が高度になると、進化的に古い「背側迷走神経複合体」に切り替わり、いわゆる偽死反射のような現象が起きる。
　ポリヴェーガル理論の中でおそらく最も優れた点は、社会的な意味を成す腹側迷走神経複合体を想定したことである。これはトラウマモデルではなかなかで出こない視点としての愛着の部分の重要性、すなわち闘争・逃避だけでなく愛着形成をつかさどる社会脳の活性化を説明している。その中でもポージスのニューロセプションの概念は秀逸である。それが危機的状況での防衛反応としてだけではなく、愛着形成の可能な状況における愛着反応をも説明しているからだ。

最後に

＜略＞

ストレスとDID 推敲の推敲 3

 創造の過程としてのイマジナリーコンパニオン

　　心にあらかじめ別のアイデンティが形成されるという現象ははたして起きるのであろうか。そのヒントとなるのが、いわゆるイマジナリーコンパニオン (以下、 IC）の体験であろう。IC はイマジナリーフレンドとも呼ばれ、周囲の人には感じられないものの、本人にとっては実在していると感じられる「空想上の友だち」である。人間や動物、ぬいぐるみ、あるいは架空の生き物の姿をしており、当人は一緒に遊んだり会話をしたりする。ICは健常な子供に広く見られ、ある研究では5から12歳の一般人の二人に一人が幼少時にこのような体験を持つと報告されている。

Pearson D, Rouse H, Doswell S, Ainsworth C, Dawson O, Simms K, Edwards L, Faulconbridge J. Prevalence of imaginary companions in a normal child population. Child Care Health Dev. 2001 Jan;27(1):13-22.  

Huolman, M, Peltonen, M (2022) Dissociative features related to imaginary companions in the assessment of childhood adversity and dissociation: A pilot study, European Journal of Trauma & Dissociation,Volume 6, Issue 4.

　ICの存在自身はその子供の病理を反映するものではなく、基本的にはその子を助け、恐怖を和らげたり補助自我的な役割を演じる（Putnam, 1989）。その数は通常は二人以内で、ともにいて居心地の良い存在である。ただしDIDにおいてはその幼少時には通常よりより高い頻度で現れ（McLewin, LA, Muller, RT (2006）健康な発達に見られるICに比べてネガティブな要素を有し、その数も多く、本人の体をコントロールしたり行動を強制するといった性質が報告されている((Huolman, M, Peltonen, M (2022))。ともかくもICがこれほど多くの人々に見られるということは、このような解離のプロセスは大多数の人間にほとんどデフォルトとして備わっている能力と考えることは出来ないであろうか。

　このICの存在は解離という心の働きの驚くべき創造性を表していると考えられるが、それは一般人にはあまりピンと来ないかもしれない。心に誰かのイメージを抱くことは極めて自然で一般的なことと考えるのが普通かもしれない。そのような心の働きは精神分析ではいわゆる内的対象像として記載されるであろう。それはいわば「瞼の母」的な存在であり、その人のことをイメージで思い浮かべることが出来、時にはこちらから語りかけ、向こうからも何らかのメッセージが伝わってくるように感じるかもしれない。

　つまり内的対象とは実在する重要な人物を心の中に写し取ったイメージである。ところがICはある意味で創造された対象であり、ひとりでに動き出してある種の自主性や主体性を獲得しているのである。ICとしての縫いぐるみと会話をしたりするときは、それはあくまでもその縫いぐるみのキャラを持っているわけだ。絵本の「こんとあき」で言えば、「こん」は「こん」であり、実在するそれを心に思い浮かべているわけではない。

　ここでもう一歩想像力を飛躍させる必要がある。「こん」が動き、あることを語りかけてくるとき、その主体はどこにあるのか。それは結局は「あき」の脳の中にあるとしか想定しようがない。つまり「あき」の脳の中に「こん」の主体が宿っているのである！

もちろんこう言うとたちまち反発が来るであろう。「そんなことはないだろう。あきはこんの言いそうなことを想像して言わせているに過ぎない。だからこんの主体性など考える必要はないのだ」。しかし両者は明確に異なり、それはちょうど表象と知覚の区別に似た議論になる。例えばリンゴを思い浮かべる（表象）。そのリンゴを眺めまわしても、何ら驚く部分はないだろう。それはあなたが作り出したからであり、そのリンゴを回してみたら、そこに虫が食っていたのを発見して驚く、ということはあり得ない。しかし知覚像の場合には、自分の想定を裏切る側面を見せるのが特徴であり、それが知覚の他者性である。

　このように考えると、実はICは実に驚くべき現象であることがわかる。少なくとも解離性人格の存在に驚くのと似たレベルの驚きが伴っても不思議ではない。（もっと言うと夢を見るという現象も、実は驚くべきことである。そこには様々な他者が予想外の振る舞いを見せるからである。）