脳科学と小児臨床 11

 さてこのように右脳の機能および愛着トラウマによる右脳の機能の障害を論じたが、この議論は当然導くのが、愛着トラウマによる右脳の機能不全が後の左脳の過剰代償と組み合わさった場合に何が起きるかという議論である。具体的には次の二つのことが起きる可能性がある。

●　情動を伴った、対人間の関りに裏打ちされた言語機能の未発達。
●　極端分析的で、秩序や細部へのこだわり。

　　　そして言うまでもなく、これはASDの病態そのものではないか。しかしこう考えることは次の疑問を呼ぶ。発達障害は生まれつきの問題ではなかったのか。という事は、ASDは生まれつきの要素以外にも、環境による右脳の発達不全を素地とする可能性は考えられないか。

自閉スペクトラム症が「機能性離断症候群」である可能性

何らかの器質的な要因以外の原因で右脳の機能が切り離されている状態として自閉スペクトラム症をとらえることは出来ないだろうか？というある意味では当然すぎる疑問については、それにこたえるような論文がある、

Melillo R, Leisman G. (2009) Autistic spectrum disorders as functional disconnection syndrome. Rev Neurosci. 2009;20(2):111-31.（機能的な離断症候群としての自閉スペクトラム症）

抄録を訳してみよう。

　「左右脳の機能的な離断による右脳の活動やコヒーレンス（位相の揃い具合）の低下が、ASDのすべての症状や交感神経の活動上昇を説明するのではないか。もしASDの問題が、脱同期化と左右半球間の情報換の無効化であるならば、治療は脳の各部分の協調にあるだろう。その治療としては、体性感覚的、認知的、行動的、生物医学的な手法を含む様式横断的 crossmodal なアプローチになるだろう。片側刺激により視床皮質路の一時的な振幅を増し、十分な半球の振幅に近づけることが出来た。こうすることにより両半球の情報交換を高めることが出来ると考える。」（ちょっと手を抜いた。）

脳科学と小児臨床 10

 このテーマ、忘れていたわけではない。いろいろなことが同時並行しているので、しばらく遠ざかっていただけである。そこでここまでのまとめをしたい。
　まずウィニコットが描いた絶体依存の時期は、生後一年の主として右脳の機能が成熟する段階に相当していた。ウィニコットがあれほどフロイトと異なった時期（すなわち前エディプス期）に焦点を絞り、そこでの病理を解き明かそうとしたかは定かではない。単にこの点に関して極めて高い感性を有していたからとしか言いようがないだろう。 　そこでウィニコットは母親の鏡の機能について論じ、実はそれは子ども自身を映す役割を果たすという。これは後に母親の情動的な波長合わせ affective attunement などの言葉で発達論者が継承していく論点だ。そしてそれは具体的にはどういうことかというので、ショアが明らかにするのは、母親と子供の右脳同士の同調であるという。そしてそこで結果的に行われるのが、ポージス等により解明された自律神経の調節であるのだ。 そしてそれが破綻した状態が、愛着理論でいういわゆる「Dタイプ（無秩序型）」はその状態に相当するのである。

さてこのように右脳の機能および愛着トラウマによる右脳の機能の障害を論じたが、この議論は当然導くのが、愛着トラウマによる右脳の機能不全が後の左脳の過剰代償と組み合わさった場合に何が起きるかという議論である。具体的には次の二つのことが起きる可能性がある。
●　情動を伴った、対人間の関りに裏打ちされた言語機能の未発達。
●　極端分析的で、秩序や細部へのこだわり。

　そして言うまでもなく、これはASDの病態そのものではないか。しかしこう考えることは次の疑問を呼ぶ。発達障害は生まれつきの問題ではなかったのか。という事は、ASDは生まれつきの要素以外にも、環境による右脳の発達不全を素地とする可能性は考えられないか。

連載エッセイ 10の推敲 5

 さいごに　サリエンシーの脳科学

　快と不快の問題について改めて振り返ると、最終共通経路説のようなシンプルな図式では結局説明や理解が出来ないことが分かった。それどころか快や不快は脳の様々な部位において実に複雑極まりないメカニズムで私達の体験を彩っていることが分かる。そしてもはや「私たちは快感を希求して行動をする」という一見当たり前の原則自体が怪しいことがわかる。

　WとLの乖離に見たように、私達は実際にそれに関わっている時にはもはや心地よさを味わえなくても希求するようになる。L自体はマイナスなのに、それを味わっていないことが苦しいからそれを欲する（W）。それが先に見た渇望という現象である。そこで快楽原則は次のように書き直す必要がある。「私たちは快/苦痛の回避を希求して行動する」。結局それがフロイトが唱えた「快・不快原則」そのものという事になり、100年前の彼はこの最も基本的な原則にはすでに到達していたのだ。

　この快と不快のテーマを去るのは名残惜しいが、もう紙数が残されていないので（実はオンラインなのでそんなものはないのだが）、一つこのテーマに付け加えておきたいことがある。それは強迫というこれまだ不思議な現象である。強迫行為（compulsion) とは、たとえば自分の手が汚れているように思えて(強迫思考 obsession) 何度も洗ってしまうような行為をさす。あるいは出がけに家の鍵を締め忘れた気がして何度もチェックしに帰るといった行為である。頭ではもう大丈夫だとわかっているが、それを繰り返さないと気が済まないし、再度手を洗ったりカギを確かめたりした後に、再び気になり、繰り返さないではいられなくなる。

　この強迫思考や強迫行為は、事実上嗜癖や渇望と同じ構造を持つという事が分かるであろう。行動の結果得られるのは決して快そのものではなく、苦痛の更なる高まりを回避したことによる一時的な安堵なのである。

　嗜癖の場合は実際の薬物の使用やギャンブルに勝つことなどの快感が切っ掛けになるが、この強迫については、実はほんの些細なこと、ないしは偶発的なことでありうる。なぜそんなことが気になるかが、本人にもわからないという事がほとんどだ。

　ある患者さんは、顔に手をやっていてたまたま右の頬できた目立たない小さなできものに気が付く。そしてそれをじっているうちに血が出てしまった。しばらく放っておくと瘡蓋が出来て治りかけたようなのだが、なぜか気になる。そこでいじっていると、またそれをはがして出血してしまう。それを繰り返すうちにできものの後はどんどん大きくなり目立つようになってしまったがどうしても止められない。

　この種の経験は、程度の差はあるであろうが、読者の皆さんが体験なさっているだろう。どうしてそれが右ほほのニキビのあとであり、左中指の爪の端っこのささくれでないのか、という問題に答えはない。たまたま意識がその部分に取り付いてしまったのである。。

　私達の意識の中に、というよりは脳の中にポツンと存在し、それが渇望やフラッシュバックや強迫行動などの強烈な反応を引き起こすもの。その正体は何か。心理学や脳科学ではそれをサリエンシー saliency （顕著性、などと言う訳語がある） などと呼び、それが重要な研究課題となっている。しかしその様な新しい呼び方を作ったからと言って、人間の快や強迫の問題は少しも解決したことにはならない。そしてこの種の問題は生命体である私たちの身にのみ起きる現象であり、知性を持つのみのAIには縁遠い問題である。快や苦痛、嗜癖、渇望・・・・これらの存在はいずれも人間の心をAIとははるかにかけ離れた存在にしているのだ。

連載エッセイ 10 の推敲 4

 最初の部分は昨日の分と重複している。

渇望という魔物
　彼は例えばある清涼飲料水●●コーラの宣伝を目にするかもしれない。そして自分が一度魅入られた薬物のことを思い出す。自分は再びヤクの取引人と連絡が出来る立場にある事を自覚する。その瞬間突然の苦痛に襲われるかもしれない。今目の前にクラックコカインが存在せず、すぐにでも使用できないことの苦しみに襲われるのである。これが渇望と言われる現象である。そして彼をこれから待ち受けるのは、何かの刺激によって突然襲ってくるこの渇望である。刑務所にいた時は一見平穏だった心は一気に薬物依存者のそれに戻される。これはもう脳の条件反射に近い。彼はこれに今後一生さいなまれることになるのだろうか。
　読者の皆さんは「同じことは刑務所で起きていてもおかしくないか？」と思われるかもしれない。それはそうなのだ。でもその程度ははるかに弱い。刑務所ではたとえ薬物をやりたくても、麻薬業者への連絡は事実上決してできない。だからそれを行い、薬物を手に入れてすぐにでも使用する、という想像は十分に生々しくは生じないのだ。これが決定的なのである。マイナスWの原型を思い出してほしい。目の前のチョコレートが取り上げられた時の苦痛、である。いったん想像上で薬物をほとんど使用するまでになるためには、それが現実的に可能な状況が必要なのである。そしてそれは刑務所内では訪れないのだ。
　ある窃盗癖の方Aさんの話をしよう。彼はスーパーでどうしても万引きがしたくなり、それを繰り返すことで露見するという事が繰り返され、最終的に執行猶予付きで釈放になった。2年間の猶予期間の間はAさん特に万引きをしたいという願望に襲われることはなかった。余裕で執行猶予の期間を過ぎ、もう再発はしないであろうと考えていた。ところが2年を過ぎてしばらくたったある日突然、「何かがおかしい」、と感じたという。そして気が付くと敢えて財布を持たずにスーパーに向かっていた。そこでいくつかの商品を店員に分からないように鞄に入れて店を出ようとしたときに御用になった。そして警察に通報され、全てが振出しに戻ってしまったという。

　このケースで渇望を引き起こした重要な因子はお分かりだろう。執行猶予を過ぎたことで刑務所に直行するというリスクが去ったという事が、万引きへのハードルを下げたことが原因だったのだ。これもまだ重要なトリガーだったのである。

　Aさんがなぜその日朝からソワソワし、運命づけられたようにスーパーに向かったかは不明である。しかしこれは突然襲ってきた万引きをしたいという渇望である。それを確実に遂行するために彼は現金をあえて持たずに出かけたのである。
　渇望のメカニズムは分かっていないことが多いが、これが記憶のメカニズムに関わることが多い。そしてその意味でこの現象はトラウマのフラッシュバックと似ているところがある。フラッシュバックは過去のトラウマ体験が、ありありと、生々しく蘇り、あたかもそのトラウマの渦中に身を置いているような体験となる。そこでは自律神経系の反応も著しい。フラッシュバックはまたどのようなトリガーによりいつ生じるかが予測できない場合もある。しかしいずれにせよ脳がある刺激に感作された状態ということが出来る。感作とは、アレルギー反応のように、あるアレルゲンが突然体に激しい生理学的な反応を起こすようになった状態を言う。つまり脳がある強烈な記憶を担っていて、否応なしに反応してしまうというパターンを成立させている状態を指す。

連載エッセイ 10の推敲 ３

 報酬系が焦げるとなぜ苦しいのか

　報酬系が「焦げた」結果どうなるのだろうか？それは感情が湧かず、何事にも意欲がわかない、ちょうどうつ病の様な状態である。クラックコカインを使用しなくなっても心はもとの状態に戻れないのだ。それはなぜだろうか？

　実は私達は報酬系がある程度興奮している状態で、通常のやる気や満足感を保っていることが出来るのだ。言うならば報酬系の興奮というコップの水は、ある程度満たされていることで、適度の幸せ感を維持することが出来る。しかしこのコップの水位が下がってくると、その幸せ感が減り、私達はうつ状態のようになってしまうのだ。この幸せ感の維持もまた報酬系の重要な働きである。

　この件については、実は前回の連載に伏線を張っておいたので思い出していただこう。サルに緑信号を見せた後にシロップを与えるという事を繰り返すと、そのうち緑信号を見せた時点ですでにドーパミンが興奮するという実験について説明していた。「ところでこの実験にはもう一つ重要な見どころがあった。それは緑信号を見せた後にサルにシロップを与えなかった場合に起きたことだ。その場合サルは期待を裏切られたことになるが、その際はドーパミンの興奮がいわばマイナスになり、サルは著しい不快を体験することになる。

　「ドーパミンの興奮がマイナスになる」という言い方は、説明なしに聞いても意味不明だったはずだ。なぜならここではドーパミンの興奮が起きるか起きないか、という書き方しかしていなかったのである。だからドーパミンの興奮が「マイナス」というのは意味をなさなかっただろう。しかし実はドーパミンニューロンの興奮は日常的に、一定程度は起きていていたのである。先ほどのコップの水のたとえだ。するとドーパミンニューロンの興奮も受容体の数も低下すると、ドーパミンのコップが空っぽに近くなってしまう。そしてこれはうつ状態に似た実に苦しい体験だ。実際実験的に脳内のドーパミンを枯渇させたラットは何事にも興味を失って運動を停止してしまうことが知られている。

　もちろん焼けた報酬系にはコップの水が残っている以上は、少しは快感刺激には反応する。美味しい食事をしたり、SNSでの発言に「いいね」が付いたらそれなりに嬉しいはずだ。しかしそれ等の刺激に対する報酬系の反応はごくわずかである。そして唯一の救いはクラックコカイン、あるいは報酬系を焦がした原因の物質を使用することだ。しかしそれによる反応も鈍ってしまっているから、到底初回のような快感は得られないのである。

　さてこの焦げた報酬系はそれからどうなるのか？　実は幸いなことにそれは回復していくことが知られている。人間の火傷のように、十分な手当てでそれは修復されていく。コカイン以外には何の楽しみも得られなかった人が罪に問われて収監され、一切薬物を使用することが出来ずに時間が経つと、報酬系はゆっくり修復されていくのが普通だ。コカインを絶たれた「潰れ」の時期を経て、彼は徐々に人間らしさを取り戻していくだろう。そして差し入れてもらった本にも興味を示し、食事の時間が待ち遠しくなる。その人の報酬系は、興奮の度合いも受容体の数も回復されていく。彼の報酬系は一見普通に戻ったように見えるかもしれない。彼は久しぶりの娑婆の空気を満喫するだろう。では彼はしばらく嗜癖薬物から遠ざかることですっかり薬物から解放されたのであろうか？　否、である。例えば彼はある清涼飲料水●●コーラの宣伝を目にするかもしれない。そして自分が一度魅入られた薬物のことを思い出す。自分は再びヤクの取引人と連絡が出来る立場にある事を自覚する。その瞬間突然の苦痛に襲われるかもしれない。今目の前にクラックコカインが存在せず、すぐにでも使用できないことの苦しみに襲われるのである。それはどういうことか。

連載エッセイ 10の推敲 ２

報酬系が焦げるプロセス
　ここからは少し込み入った話になるが、報酬系におけるドーパミンニューロンの異常がどのように嗜癖を生むかを理解する上では避けて通ることが出来ない。そこでは報酬系が過剰な快感により一時的に、あるいは永続的に機能不全に陥るという事態が生じるのだ。（これを私は「報酬系が焦げる」というショッキングな表現を用いて説明するが、その意図も以下の説明で理解していただけるだろう。）
　前回の連載でお示しした報酬系の図を思い出していただきたい。ＶＴＡ（腹側被蓋野）から延びるドーパミンのニューロンが興奮すると、その興奮の強さに応じて側坐核のシナプスにドーパミンが放出され、それを受け取る側の側坐核のドーパミンの受容体がそれを受け取る。これが快感として体験されるが、その度合いは、いっぺんにどれだけ多くの受容体がドーパミンを受け取るかにかかってくる。しかしその度合いはたいていは一定範囲の中を揺れ動くのである。つまり私たちの日常にさほど強烈な快は訪れないのだ。
　ところが何らかの理由で異常なほどに強烈な快感を、それも何度か繰り返し体験すると、この報酬系の構造が異常を来たす。具体的には次のような二種類の異常が起きることが知られている。
①　同じ刺激によるVTAからのドーパミンニューロンの興奮が低下していく。
②　側坐核のドーパミンの受容体の数が減ってしまう。
なぜこのような事態が起きるのかは詳しくは知られていない。ただ私たちの体は、普通は生じないような強烈な快感に対しては、それを異常として察知し、快感の度合いを正常値に保つために報酬系にこのような変化を起こすのである。ちょうどエンジンが通常以上の回転数を続けることで焼け焦げてしまうような感じなのだ。そしていったんこれが起きると、正常に復するにはかなりの時間がかかることになる。
　そこでこの異常に強烈な快が生じる場合を考えよう。それは血液中に嗜癖物質が一気に高まり、側坐核のドーパミンの受容体をいっぺんに刺激するような事態である。普通違法薬物はどのように吸入するかにより血中の濃度の上がり方がかなり異なる。それを飲み込んだ場合には消化管から吸収されて血液中に入るので比較的ゆっくりである。それに比べて静脈注射ではかなりそのスピードが増す。そして一番早いのが肺から吸入する方法だ。例えばクラックコカインのように、煙で吸って肺胞を通じて血中濃度が一気に高まるときに、最も強烈な快感を生む。もちろんそれは一時的な快感だが、その強烈さが一気に嗜癖を生むことが知られている。（たばこの嗜癖性もまた、吸い込んで肺胞から吸収されたニコチンが一気に脳に達するからだ。）
　まだ何も変化をこうむっていない報酬系はこのクラックコカインの吸入に最大限に反応するあろう。それほど初回の使用による快楽は強烈なのだ。しかし一定の間隔を置いて何回か同じ体験をするうちに、報酬系は徐々に焦げて行き、反応が鈍くなる。最初の量のクラックコカインではもはや初回の強烈な快楽を味合わせてくれない。いわゆる「耐性」の形成である。そしてそこで生じるのは、コカインの刺激をあまり得られないという事だけではない。

連載エッセイ 10の推敲 １

前回（第9回目）は、あるものを摂取したり、ある行動を起こしたりする場合、それを希求する程度（W）と、その実際の体験に伴う心地さ（L）とは異なるという点について、ベリッジらの議論をもとにして論じた。そしてこのWを生み出しているのが報酬系のドーパミンニューロンであり、Lを生み出すのは脳内に点在する「快感ホットスポット」であるという点についても示した。そこではドーパミン以外の物質（オピオイド、エンドカンナビノイド、セロトニン、オキシトシン、その他）が働いているという現代的な理解について示した。なお以上の議論はケント・ベリッジらのインセンティブ感作理論をもとにしている。
　　私達の日常体験では、LとWは普通はバランスが取れた状態であり、そのことで心身の健康が保たれている。私達は欲しいと望んだものが適度に与えられると、それ以上は望まなくなるのが普通だ。ところがこのWとLがかけ離れていくという現象が知られている。それが嗜癖ないしは強迫という状態であり、それが今回のテーマである。
　まずはWとLが通常は釣り合うという事情については、一種のサーモスタットのような仕組みが常に働いていると考えるといいだろう。例えば私たちが脱水状態にあり、水を欲しいと感じる際は、「水を摂取せよ！」という指令が視床下部にある口渇中枢 thirst center から送られてくる。そして実際に水を摂取するとこの口渇中枢からの指令がやみ、私達は水を欲しいと感じなくなる。ちょうどエアコンなどで温度を調節する際のサーモスタットのような仕組みが働いているわけだが、より正確にはネガティブフィードバックというかなり込み入った生理的な仕組みとして一般化することも出来るだろう。
　しかし脳に何らかの異常が生じ、このサーモスタットが働くなることがある。するといくら水を飲んでも渇きを感じ、更に水を飲み続けるという事が起きてしまう。精神科領域では「水中毒」という症状があり、患者さんはウォーターサーバーに付きっきりで水を飲み続ける。そして血液が薄まってしまい低ナトリウム血症等に陥って生命に危険な状態になってしまいかねない。
　この水中毒の場合、当人もおそらく水を飲み続けながら、おそらく「おいしい」とは感じないであろう。つまりLはゼロどころかマイナスになっているのだ。しかしWだけはいくら水を飲んでも低下しない。この種のWとLの間の乖離は、実はしばしば起きることが知られている。特に依存症、嗜癖、あるいは強迫神経症などと呼ばれる状態では深刻なレベルでこれが生じている。
　更には最初から苦痛な体験が、それを続けているうちに心地よさを生むという場合も少なくない。走っているうちに、最初は少し苦しくてもあるレベルを超えると快感になり、止められなくなることがある。これがいわゆるランナーズハイという状態だ。あるいは最初は辛めのカレーを我慢して食べているうちに、段々更に辛い状態を求めるようになることもある。いわゆる「激辛マニア」と呼ばれる人たちである。
　そのような例の極めつけは「首絞めゲーム」であろう。息をしばらく止めているうちに襲ってくる苦しさほど耐え難いものはない。しかしそれが快感につながる場合があるからこそこのようなゲームが成立する。
　このような過剰な苦痛（マイナスL！）による快感を求め続ける（プラスW）という状態は、それが日常生活で時々体験されるのであればまだいいかも知れない。時々趣味の集まりに出かけて若い女性にハイヒールで顔を思いっきり踏んでもらう（しかもお金を払って）というのも、その人の自由であろう。しかし問題はWがおさまらずに病歴なレベルにまで至る場合であり、そうなると私たちの心身が著しく損われることになるのだ。