WDについて 推敲の推敲 4

日本での体験

　私はこの海外での十数年間の、学生ないしはディスカッションの参加者としての体験を持った後に帰国し、自分自身が講演や授業をする立場になった。そしてディスカッションの時間になると学生や受講者の沈黙に出会うという体験を頻繁に持つことになったのだ。私の眼には、日本のディスカッションの参加者たちは、欧米よりもかなり受け身的であるように感じられた。そしてどうしたら活発な質問や討論を誘発することが出来るかについていろいろ苦労することとなった。
　その中で一つ気がついたのは次のことだ。日本のグループの場で沈黙を守る参加者たちは、実は口には出さなくてもたくさんの考えを持っているのである。たとえばある講演をした時、その質問のなさにヤキモキし、少し不躾かもしれないと思いつつ、聴衆のうちの誰かを指名して質問や感想を話すことを促すとしよう。すると意に反してかなり内容のある反応が返ってくることが多いのだ。さらに最後に講義の後にアンケートなどで感想を募ると、あれだけ沈黙をしていた受講者から実に様々な、実り多い返事が返ってくる。つまり彼らは決して何も考えていないわけではないのだ。そして私の体験では、アンケートを匿名で書いてもらえば、さらに自由な意見や感想が戻ってくるようなのだ。そしてそこには参加者たちの「本当は意見を言いたかった」という気持ちが透けて見えることもあるのだ。
　そしてこれはおそらくWDの日本でのあり方を考える場合に、かなり大きな問題を提示している気がする。この問題については後ほど述べるが、日本のグループは何かの触媒 catalyser のような装置ないしは工夫が必要なのだ。と言っても大げさなものを私が考えているわけではない。
　たとえば極端な話、グラスに一杯のワインでもいいだろう。アルコールで少しほろ酔い気分になった日本人が途端に饒舌になる様子は数多く経験しているからだ。もちろん学術講演でアルコールを振舞ったりしたら大変な問題になるだろう。それにアルコールを飲めない人たちは取り残されたと感じるかもしれない。しかしカクテルパーティと講演を合体させることが出来たらどうなるだろうか、などと夢想することもあったのだ。このようにあれこれ思案はしてきたのである。

一つだけ「断り書き」

　ここから私が現在自分が行う講演や授業で採用している私なりの工夫について書いてみたいが、その前に一つの断り書きが必要だと思った。先ほど「日本人はグループでは沈黙がちだ」などと偉そうなことを書いたが、すでに触れたように、私自身ははグループで真っ先に沈黙するタイプであることを告白しなくてはならない。だから私の講義がひと段落したところで「では質問のある方？」と呼びかけてシーンとされても、少しがっかりはするが、その気持ちはとてもよくわかるのだ。
　私がグループでの発言が苦手なのは生来の引っ込み思案が関係していると思う。思春期以降の私はかなりの恥ずかしがり屋で気弱である。パリ時代も、アメリカでレジデントをやっていた時も、とにかくグループ状況では喋れなかった。もともと日本でもそうだったのに、外国で下手なフランス語や英語で恥をさらすことなどできるわけもない。（そもそもディスカッションの理解がついていけないということもあったが。）
　しかし他方では私は毎回授業のたびに「何とか発言が出来ないものか」ともがいていたことも確かである。言いたいことを紙に書いて用意していたりもしていた。しかし手を挙げる勇気が出ず、その度に不甲斐なさを感じていた。実は授業が終わった後の帰り道に「あー、また発言できなかった！悔しい！」と空を見上げることを何度も体験していたのである。このような思いがあるからこそ、私はこのWDの議論にことさら興味を覚えるのかもしれない。
　ところでこのグループで発言できないという問題に関しては、ひとつ面白い体験があった。それは米国での留学先のメニンガー・クリニックで持った力動的なグループでの体験だった。グループ療法にも力を入れるメニンガーでは、一般市民にも開かれたさまざまなワークショップが企画され、年に何度か体験グループのセッションが持たれた。それもかなり本格的なもので、二日、ないしは三日連続で朝から力動的なグループの体験学習が何セッションも行われたりしたのである。私もおっかなびっくりでそのような体験グループに出てみたのであるが、そこでとても不思議な体験をした。20人、30人というほとんどが米国人で占められるグループに参加しても、発言することに不思議と抵抗がなかったのだ。
　今から考えると、私は体験グループの状況を、精神分析の自由連想と同じにとらえていたからではないかと思う。私は当時個人セラピーや週4回の精神分析を受けていたが、そのような状況ではただ一人の相手である治療者に対して喋れないということは特になかった。聴衆がたった一人なら緊張のしようがないではないか。私にとっての喋れない苦しさはグループ状況に限られていたのである。
　そして基本的には「何を言ってもいい」という力動的なグループ状況でも、私は分析の自由連想を行う時と同じ心持になれたようである。何か言葉に詰まったら、そのことを言えばいいのである。「ええと・・・・、思っていたことが言えなくて、単語も出てこなくて困っています・・・・」と、なんでも包み隠さず実況中継すればいいのだと思えば、発言はむしろ楽しいくらいだった。要するに体験グループは私が素（す）であることを許される場と感じられたのである。この点はWDのあり方を考える場合にも重要かもしれない。どこかで箍を外してあげることで人は見違えるほど饒舌になれる可能性があるからである。

WDについて 推敲の推敲 ３

 フランス、アメリカでの体験

　結局WDの議論の対象となるような体験は、私自身も長年持って来ており、そこで様々なことを思案してきたことになる。ただそれがWDというテーマですでに論じられていることは知らなかったわけである。そして改めてこの問題について論じる場合、私自身の異文化体験に触れないわけにはいかない。
　私は日本で医師になって間もなく、フランスのパリ大学精神科で一年間外国人研修生として、そのあと米国で4年間、精神科のレジデントとしてトレーニングを受け、さらに精神分析家になるために分析協会での8年間のトレーニングが続いた。パリでの体験は授業とその後のグループディスカッションが主たるものだったが、米国ではそこに実習にに基づくディスカッションが伴っていた。この合計十数年にわたる体験は私にとっては学びが多いとともにかなり苦痛を伴うものであった。私はもともとグループでのディスカッションは得意ではなかったが、それが慣れない外国語で行われるとなると、更に大きな負担となったのである（この私の経験については後に詳述する）。
　これらのトレーニングは通常は同学年の数人、大抵は６～10名のメンバーによる定期的な講義という形をとったが、そこでは講義や症例提示の後には、通常は十分なディスカッションの時間が与えられるのが通例であった。というよりは授業の主体はクラスメートの間でのディスカッションというニュアンスさえあったのである。
　もちろん担当する講師の授業の進め方にもよるが、通常は講師のレクチャーの後にすぐに活発なディスカッションが始まる。日本での同じ機会のように、ディスカッションの時間になってもしばらくの間、あるいは延々と沈黙が流れるということはまずない。グループ全体がそのような沈黙を一体となって埋めにかかるという感じで、必ず誰かが挙手をしたり口火を切ったりするのだ。そしてしばしばその全体の流れに一定の方向性が見いだせないままに様々な意見が出てメンバー間の応酬があり、場合によってはそれで授業が終わってしまうということもあった。
　私は最初の頃はいったいこのようなディスカッションに意味があるのかと疑問に思ったものである。皆が様々な意見や感想を持つということは分かるが、その誰が正解を握っているかということが分からずじまいになってしまうことも多かったため、これでは授業を受ける意味がないのではないか、とさえ思ったことを覚えている。
　もちろん授業がある種の知識や情報の伝達を主目的とするものであれば、ディスカッションというよりはその内容についての質疑が行われて授業が終わる。しかしそれがケース報告などの場合には、グループ内での意見の相違や対立が見られるだけで、結局何も結論らしきものが得られずに授業が終わるということは少なからずあったのだ。それに積極的な参加者が繰り返し発言の機会を得る一方で、消極的な参加者の発言はそこに反映されない傾向にあることも不満であった。
　しかしその後私が考えるようになったのは、この様なディスカッションのあり方が、参加者たちが自由な発想を表現するための訓練の場になっているであろうということである。 欧米社会では各個人がどのような独自の考えを持っているかということはことさら重視され、また期待される。あるトピックについてとりあえずは自分の見解を参加者たちの前で表明することは極めて大切なのだ。それは日本人の場合のように、自分が周囲とどの程度同調しているか、逆に言えばどの程度見当外れではないかを真っ先に考える傾向とは全く異なるのである。
　日本社会では自分が正しいか (正解ではなくても、少なくともその場でそれを言って恥ずかしくないか) が一番問題となるため、人はまず発言する前にグループを見わたし、そこでの「温度」を計ろうとする。そして誰かが口火を切るのを待つのだ。それとの対比で欧米ではまず自分が口火を切り旗幟を鮮明にするのである。
　ちなみにこれを日本の恥の文化と結びつけて考える向きもあるだろう。しかし私はそれともすこし違うような気がする。「何を恥ずかしいと感じるか」が日本と欧米で違うのだ。そして欧米社会では自発的な見解を持たないことが恥かしいのだ。
　この様な違いがこれほど明らかである以上,英国原産のWDの理論をすくなくともそのままでは用いることは出来ないであろうとさえ思えるのである。

WDについて 推敲の推敲 ２

 私にとってのワークディスカッション

　ＷＤの歴史や日本における取り組みの現状についてこれ以上述べることが本稿の目的ではない。それについてはそれにふさわしい筆者の章を参照していただきたい。ここからは私が知り得たＷＤについて現時点で思いめぐらすことについて書いてみよう。

　私はWDを体験に根差した学習のプロセスに関するものと理解している。それはいわゆる実習に関わるものだ。学習に関しては、一方には座学と呼ばれるような、主として教科書や論文を読み、講義を受けることで、どちらかと言えば受動的に学ぶ方法がある。そして実習は実際の体験を通して座学を補う学習と理解できる。

　精神医学や臨床心理学の実習はまずは見学から始まる。それは実際に行われる心理面接の陪席をしたり、スタッフによるケースカンファレンスを見学するという形を取るだろう。そしてその参加者の報告に基づく事後学習としてWDの手法が活用されるであろう。
　また臨床について少しずつ馴染み深くなった時点で事例検討やケースカンファレンスに出席することになる。具体的にはある臨床事例が、複数の受講者に報告される。その事例は過去にどこかで提示されたものであったり、受講者の一人が実際に関わった例であったりする。そしてその報告の内容に基づき様々なディスカッションが行なわれる。それをどのような形でより意味のある学びの機会にするか、ということについてもWDの議論がかかわってくるのだ。
　私は精神科医や心理士としてのトレーニングで、そして学会や勉強会におけるケース検討の場で、これまでこのようなディスカッションを数限りなく経験してきた。特に事例検討のディスカッションに関しては沢山の思い出がある。事例検討では様々なドラマが展開することがある。時には胸おどり、時には深い疑問を抱かされることもある。
　たとえば学会や勉強会の形式で大掛かりな人数で行われた場合、年若い発表者が助言者に鋭い批判を浴びせられ、参加者のみならず司会者にまで助け舟を出してもらえずに、まさに火だるまのような状態になることもある。かなり昔の話ではあるが、私自身がその「火だるま」になったこともあった。

　発表者が集中砲火を浴びた場合、聴衆の一人としての反応は複雑である。特にその発表者の主張に一理も二理もあるように感じる時はその一方的なデイズカッションの流れをあまりに不条理に感じる事もある。思わず発表者に援護射撃をしようと思っていても、その場の雰囲気に押されて何も言えず、歯がゆい思いをしたこともある。

少し極端な場合には発表者はその経験を一種のトラウマのように感じ、またその時に特に歯に衣着せぬ意見を述べられた先生に対して恨みに近い思いを抱くこともある。しかし一方では,「若手はああやって鍛えられるのだ、自分だってその道を通ってきたのだ」というベテランの先生のコメントも聞こえて来たりすると「そういうものなのか…?　でもこれって一種のハラスメントではないか!」と更に疑問を抱く体験もあった。そうして症例呈示は言わば「ハイリスクハイリターンで何が起きるかわからないもの」として自分の中ではその理想的なあり方についと考えることはペンデイングにしていた。しかしディスカッションが様々な意見を平等に反映したものであれば、このような不幸な事態も防げたはずである。そしてこの問題の検討の機会を与えてくれるのがこのWDの議論であるということが分かったのが私にとってはつい最近のことだったのである。

WDについて 推敲の推敲 １

　　　ワークディスカッションについて考える

はじめに

　この度「心理職の『心』を耕すワーク・ディスカッション ー 安心感に守られた対話で考える力をはぐくむー」という書の出版に当たり特別寄稿の機会をいただいた。大変光栄なことである。ちなみに「特別寄稿」は私の好きなジャンルである。なぜなら自由気ままに書いても、査読により不採択になるという心配はいらないからだ。
　あらためて述べるまでもなく、WDはイギリスの精神分析をルーツとし、グループの環境で学びを高めるための試みである。そしてこの動きは日本の心理臨床においてかなり前から導入され、「日本ワークディスカッション研究会」まで存在している。ただし広く一般に知られているとはいえず、まだこれからの領域という印象を受ける。かくいう私も長谷綾子先生、若狭美奈子先生、橋本貴裕先生の企画による2025年の心理診療学会の同テーマの自主シンポにコメント訳としてお招きいただき、その存在を遅ればせながら知ったということを告白しておこう。

　ワークディスカッション（work discussion、以下WD）は、英国のタビストック・クリニックにおける乳幼児観察（Infant Observation）が源流であり、主として精神分析的視点に立った対人援助職の教育訓練のために1948 年に開発されたという（橋本,2007）。この創始者は精神分析の世界ではよく知られたイギリスの分析家エスター・ビックであり、彼女はこのWDにより乳幼児観察と個人精神分析を統合したとされる。ちなみにこの乳幼児観察については英国に留学した先生方が日本に伝えておられるので分析家の間ではなじみになっている。
　WDは、観察者が自らの体験（感情、身体感覚、反応）を通して無意識的な対人関係の力動を見出すことを目的とするという。 具体的なプロセスとしては、参加者が臨床現場（保育所、病院、学校など）で観察したことを記録し、それをグループで発表し合い、そのあとにディスカッションを行うという。そしてそのディスカッションが「自由連想的」であると言われる。そしてその際指導者（facilitator）はあくまで分析的な視点での促し手であり、指導・教示は最小限に抑えられるということだ。
　WDにおけるディスカッションでは、「観察者が感じたこと」「関係性の中で何が起きているか」に焦点が置かれ、背景にに対象関係論（オグデン、ビオン、ビックなど）や投影同一視、コンテイニングなどの概念があるとされる。そして「何が起きていたか？」よりも「なぜ私はそれをそう感じたのか？」に注意が向けられる点が、教育やスーパービジョンとは一線を画す。つまりそこで起きたことを事実として検討する、という意味ではないという点が特徴なのだ。

 　このようにWDの起源は古いが、1970,1980年代に多種多様な援助職の観察力や対人スキル向上に貢献したという。そしてその可能性に気づいた臨床家によって、より幅広い援助状況に応用されていくようになって行った。特に臨床心理士養成大学院など、さまざまな領域の対人援助職に対して実践されはじめ、心理臨床の事例検討会やグループスーパービジョンにも応用されて、その汎用性が注目され日本ワークディスカッション研究会が設立されたとのことだ（「日本ワークディスカッション研究会」HPより　野村）。しかしその運営、グループのファシリテートには固有の難しさがあることが分かってきたという。

WD推敲 6

 さいごに　日本型WD（？）にむけて

色々書きたいことを書いたが、この辺でまとめに入りたい。私は多少WDについて齧っただけだが、それが臨床実習をより実り豊かなものをするためには何が必要かを考える際には、英国産のWDの意義を十分に尊重しつつ、日本の文化にあった形で活用することが求められるのではないか、と考えるのである。

　WDが実習における事後学習に相当するものをいかに意義深いものとするかについての議論であることはいいであろう。ただしその時に必須となるグループディスカッションのあり方は、欧米と日本とでかなり異なる可能性があることは、私自身が体験から学んできた。そして日本においては自由なディスカッションが一つの壁となって立ちはだかる可能性がより高いことを指摘した。WDの主たる目的である、自分の見解と他の参加者の見解の比較検討が重要なのは共通している。しかし日本人の場合は（私自身も含めて！）「皆の前で勇気をもって発言する練習」「人前で自説を披露するための訓練」が求められることになる。しかしそれらはとても重要な要素ではあっても実習の事後学習にとって本質的とは言えないであろうと思う。それはまた別の種類の学習や訓練であることは間違いがないのであるが。　そこで私が示した「輪番制フォーマット」のような工夫も意味がないわけではないと考えるのだ。
　私は海外生活が長い割に日本びいきであるし反米、反欧感情も少なからずある。否、欧米由来の思想や学説がそのまま後生大事に輸入されることに対する違和感と言った方がいいかもしれない。WDもそのまま輸入する形では使いにくいのであれば、それを日本流にアレンジすることもまた意味がある事のように思うのだ。

PDの精神療法 ２

 　まず最近盛んに論じられているCPTSDについての心理療法的アプローチについて論じる。CPTSDは独特のパーソナリティ傾向（複雑な対人関係の歪み、アイデンティティの揺らぎ、自己価値の低下、情動不安定性 ）があり、この治療も一種のパーソナリティ障害の治療というニュアンスがある。そして重要なのは、これらのDSOの項目に組み込まれるような問題は、しばしばBPDやNPDにもみられることが多いということだ。

　CPTSDに対する治療はもっぱらトラウマに焦点づけられたものが多い。そのいくつかの例を挙げよう。以下はAI情報を使ったまとめ。

トラウマ焦点型セラピー（Trauma‑focused therapy）（トラウマ焦点 CBT, EMDR, プロロングド・エクスポージャー(PE) など）過去のトラウマ記憶を処理・統合することを中心に据える。EMDR や PE など、身体的・知覚的側面を伴う場合も多い。 CPTSD の PTSD 症状および関連不適応 (過覚醒・フラッシュバックなど) に対するエビデンスあり。特にある研究では、8日間の集中的トラウマ焦点治療で、CPTSD 診断を喪失した例も報告されている。ただし、CPTSD 特有の「自己組織化の障害 (disturbances in self-organization, DSO)」 — 自己感の混乱、対人関係の困難、情動調整障害など — に対する治療は限られている、という系統的レビューもある。

統合的・エクレクティックなアプローチ (integrative / multimodal therapy)

トラウマ焦点療法、身体志向セラピー (somatic therapy)、ナラティヴ療法、スキルトレーニングなどを柔軟に組み合わせる。コンディションや患者の状態に応じて適宜構成を変える。 CPTSD のような複雑かつ多面的な心的傷害には、単一モデルでは不十分。柔軟性・適応性が高く、個別化された治療が可能。

身体志向・マインドボディ療法 / 身体感覚の再統合 / マインドフルネスなど

心理的トラウマが身体に刻まれるという観点から、身体感覚・自律神経・内受容 (interoception) に働きかける。マインドフルネス、身体ワーク、感覚統合などを含む。心と身体の分離 (心身二元論) を超えて、トラウマの「身体的記憶」を扱う点で、特にトラウマの深刻なケースや解離傾向が強いケースに有効。最近はこうしたアプローチの重要性がますます注目されている。 

全体として言えることは、多くの研究では “PTSD と CPTSD の混合サンプル” や “トラウマ全般” が対象で、「CPTSD 特有の DSO (自己組織化障害) に特化した治療効果」のデータはまだ十分とは言えない。 ということである。また、エビデンスの質、追跡期間、効果の持続性、再発防止などについてはまだ課題がある。特に解離や対人関係の根深いゆらぎ、アイデンティティの問題などに関しては、長期的な観察・検証が必要であろう。

WD推敲 5

 　さてここからは私が授業などで行っている試みについてである。私がやっているのは少し荒っぽいやり方だ。それは参加者に一人一人順番に何かを言ってもらうという構造を最初に設けてしまうのである。そのように進行することをあらかじめ伝え、ただし実際に行う際は最大限の柔軟性を発揮するの出る。それをここでは「輪番制フォーマット」となづけよう。 　例えばある課題論文や課題図書を指定して、あらかじめ参加者に目を通してもらい、気になった点、よくわかったりそれに感銘を受けたり、疑問に思ったりしたところをいくつかチェックしておいて、そこに付箋を貼っておいていただく。（このチェック項目は数個は用意しておいてもらう。） 　実際の事業では、私なりにその論文のエッセンスのようなものについて10～20分かけてレクチャーを行う。そしてその後に参加者に順番に彼らのチェックした部分を一つずつ発表してもらう。そしてそれについて小ディスカッションを皆で行い、私の方からもコメントする。これを時間の許す限り何周も行うのだ。だいたいは３～5周くらいで修了時間 (90分の授業の場合）となる。　 　私はこれを一つのフォーマットとして行うので、皆の自発的な発言を待つまでの無駄な時間（というわけでもないかもしれないが）はない。もちろん彼らに自発的に質問やディスカッションをしてもらえばいいのだが、効率としてはこちらの方がいいと思える場合が多い。また誰かの発言に関しての小ディスカッションはだれでも意見を言っていい事になっているので、いくらでも彼らは「自発的」に振舞うことが出来るのだ。 　さらにこの「輪番制フォーマット」では参加者に「パス」の権限を与える。「私が言いたかったことを今ちょうどAさんに言われてしまいました。ちょっと待ってください。」等という時は「じゃ、もう一周するまでに考えておいてください。」と柔軟さを示す。つまり参加者は発言を「強制」されているわけではないのだ。さらには参加者には「この論文のことに限らないでも、このテーマに関する事なら、どんな質問でもいいですよ。先ほどのBさんの挙げたテーマについて考えることがあれば、それでもかまいません。というよりはその方が議論が深まっていいかもしれません」と伝える。

　このフォーマットのいいところは、平等に意見を言う機会を与えることが出来ること、そして出席者は課題となった論文を隅から隅まで読まなくても参加できるということだ。あまり恥ずかしくないような質問をすることが出来る程度にその論文を読む必要はあるであろうし、何と言っても質問をすることでディスカッションに参加するモティベーションになる。さらには全く読んでこなかった人でも、前の質問者に触発されて意見や質問を述べることが出来る。
　一つの疑問としては「では多数の聴衆を対象にした講義ではどうするのですか？」が挙げられるかもしれない。実は大学の教養学部で、学生が100人を超える大講堂での授業で、ディスカッションの段になり、沈黙に晒されたことがある。そこで一計を案じて、ワイヤレスマイクを使い、一番授業に身が入りにくそうな奥の方の席に歩み寄り、マイク回しをお願いした。もちろん「パス」ありで、好きな人にマイクを渡すという方式にしたところ、結構学生たちも興味を持ち、学期末のフィードバックでは斬新な試みと高評価をくれる学生もいた。