WDについて 推敲の推敲 １

　　　ワークディスカッションについて考える

はじめに

　この度「心理職の『心』を耕すワーク・ディスカッション ー 安心感に守られた対話で考える力をはぐくむー」という書の出版に当たり特別寄稿の機会をいただいた。大変光栄なことである。ちなみに「特別寄稿」は私の好きなジャンルである。なぜなら自由気ままに書いても、査読により不採択になるという心配はいらないからだ。
　あらためて述べるまでもなく、WDはイギリスの精神分析をルーツとし、グループの環境で学びを高めるための試みである。そしてこの動きは日本の心理臨床においてかなり前から導入され、「日本ワークディスカッション研究会」まで存在している。ただし広く一般に知られているとはいえず、まだこれからの領域という印象を受ける。かくいう私も長谷綾子先生、若狭美奈子先生、橋本貴裕先生の企画による2025年の心理診療学会の同テーマの自主シンポにコメント訳としてお招きいただき、その存在を遅ればせながら知ったということを告白しておこう。

　ワークディスカッション（work discussion、以下WD）は、英国のタビストック・クリニックにおける乳幼児観察（Infant Observation）が源流であり、主として精神分析的視点に立った対人援助職の教育訓練のために1948 年に開発されたという（橋本,2007）。この創始者は精神分析の世界ではよく知られたイギリスの分析家エスター・ビックであり、彼女はこのWDにより乳幼児観察と個人精神分析を統合したとされる。ちなみにこの乳幼児観察については英国に留学した先生方が日本に伝えておられるので分析家の間ではなじみになっている。
　WDは、観察者が自らの体験（感情、身体感覚、反応）を通して無意識的な対人関係の力動を見出すことを目的とするという。 具体的なプロセスとしては、参加者が臨床現場（保育所、病院、学校など）で観察したことを記録し、それをグループで発表し合い、そのあとにディスカッションを行うという。そしてそのディスカッションが「自由連想的」であると言われる。そしてその際指導者（facilitator）はあくまで分析的な視点での促し手であり、指導・教示は最小限に抑えられるということだ。
　WDにおけるディスカッションでは、「観察者が感じたこと」「関係性の中で何が起きているか」に焦点が置かれ、背景にに対象関係論（オグデン、ビオン、ビックなど）や投影同一視、コンテイニングなどの概念があるとされる。そして「何が起きていたか？」よりも「なぜ私はそれをそう感じたのか？」に注意が向けられる点が、教育やスーパービジョンとは一線を画す。つまりそこで起きたことを事実として検討する、という意味ではないという点が特徴なのだ。

 　このようにWDの起源は古いが、1970,1980年代に多種多様な援助職の観察力や対人スキル向上に貢献したという。そしてその可能性に気づいた臨床家によって、より幅広い援助状況に応用されていくようになって行った。特に臨床心理士養成大学院など、さまざまな領域の対人援助職に対して実践されはじめ、心理臨床の事例検討会やグループスーパービジョンにも応用されて、その汎用性が注目され日本ワークディスカッション研究会が設立されたとのことだ（「日本ワークディスカッション研究会」HPより　野村）。しかしその運営、グループのファシリテートには固有の難しさがあることが分かってきたという。

WD推敲 6

 さいごに　日本型WD（？）にむけて

色々書きたいことを書いたが、この辺でまとめに入りたい。私は多少WDについて齧っただけだが、それが臨床実習をより実り豊かなものをするためには何が必要かを考える際には、英国産のWDの意義を十分に尊重しつつ、日本の文化にあった形で活用することが求められるのではないか、と考えるのである。

　WDが実習における事後学習に相当するものをいかに意義深いものとするかについての議論であることはいいであろう。ただしその時に必須となるグループディスカッションのあり方は、欧米と日本とでかなり異なる可能性があることは、私自身が体験から学んできた。そして日本においては自由なディスカッションが一つの壁となって立ちはだかる可能性がより高いことを指摘した。WDの主たる目的である、自分の見解と他の参加者の見解の比較検討が重要なのは共通している。しかし日本人の場合は（私自身も含めて！）「皆の前で勇気をもって発言する練習」「人前で自説を披露するための訓練」が求められることになる。しかしそれらはとても重要な要素ではあっても実習の事後学習にとって本質的とは言えないであろうと思う。それはまた別の種類の学習や訓練であることは間違いがないのであるが。　そこで私が示した「輪番制フォーマット」のような工夫も意味がないわけではないと考えるのだ。
　私は海外生活が長い割に日本びいきであるし反米、反欧感情も少なからずある。否、欧米由来の思想や学説がそのまま後生大事に輸入されることに対する違和感と言った方がいいかもしれない。WDもそのまま輸入する形では使いにくいのであれば、それを日本流にアレンジすることもまた意味がある事のように思うのだ。

PDの精神療法 ２

 　まず最近盛んに論じられているCPTSDについての心理療法的アプローチについて論じる。CPTSDは独特のパーソナリティ傾向（複雑な対人関係の歪み、アイデンティティの揺らぎ、自己価値の低下、情動不安定性 ）があり、この治療も一種のパーソナリティ障害の治療というニュアンスがある。そして重要なのは、これらのDSOの項目に組み込まれるような問題は、しばしばBPDやNPDにもみられることが多いということだ。

　CPTSDに対する治療はもっぱらトラウマに焦点づけられたものが多い。そのいくつかの例を挙げよう。以下はAI情報を使ったまとめ。

トラウマ焦点型セラピー（Trauma‑focused therapy）（トラウマ焦点 CBT, EMDR, プロロングド・エクスポージャー(PE) など）過去のトラウマ記憶を処理・統合することを中心に据える。EMDR や PE など、身体的・知覚的側面を伴う場合も多い。 CPTSD の PTSD 症状および関連不適応 (過覚醒・フラッシュバックなど) に対するエビデンスあり。特にある研究では、8日間の集中的トラウマ焦点治療で、CPTSD 診断を喪失した例も報告されている。ただし、CPTSD 特有の「自己組織化の障害 (disturbances in self-organization, DSO)」 — 自己感の混乱、対人関係の困難、情動調整障害など — に対する治療は限られている、という系統的レビューもある。

統合的・エクレクティックなアプローチ (integrative / multimodal therapy)

トラウマ焦点療法、身体志向セラピー (somatic therapy)、ナラティヴ療法、スキルトレーニングなどを柔軟に組み合わせる。コンディションや患者の状態に応じて適宜構成を変える。 CPTSD のような複雑かつ多面的な心的傷害には、単一モデルでは不十分。柔軟性・適応性が高く、個別化された治療が可能。

身体志向・マインドボディ療法 / 身体感覚の再統合 / マインドフルネスなど

心理的トラウマが身体に刻まれるという観点から、身体感覚・自律神経・内受容 (interoception) に働きかける。マインドフルネス、身体ワーク、感覚統合などを含む。心と身体の分離 (心身二元論) を超えて、トラウマの「身体的記憶」を扱う点で、特にトラウマの深刻なケースや解離傾向が強いケースに有効。最近はこうしたアプローチの重要性がますます注目されている。 

全体として言えることは、多くの研究では “PTSD と CPTSD の混合サンプル” や “トラウマ全般” が対象で、「CPTSD 特有の DSO (自己組織化障害) に特化した治療効果」のデータはまだ十分とは言えない。 ということである。また、エビデンスの質、追跡期間、効果の持続性、再発防止などについてはまだ課題がある。特に解離や対人関係の根深いゆらぎ、アイデンティティの問題などに関しては、長期的な観察・検証が必要であろう。

WD推敲 5

 　さてここからは私が授業などで行っている試みについてである。私がやっているのは少し荒っぽいやり方だ。それは参加者に一人一人順番に何かを言ってもらうという構造を最初に設けてしまうのである。そのように進行することをあらかじめ伝え、ただし実際に行う際は最大限の柔軟性を発揮するの出る。それをここでは「輪番制フォーマット」となづけよう。 　例えばある課題論文や課題図書を指定して、あらかじめ参加者に目を通してもらい、気になった点、よくわかったりそれに感銘を受けたり、疑問に思ったりしたところをいくつかチェックしておいて、そこに付箋を貼っておいていただく。（このチェック項目は数個は用意しておいてもらう。） 　実際の事業では、私なりにその論文のエッセンスのようなものについて10～20分かけてレクチャーを行う。そしてその後に参加者に順番に彼らのチェックした部分を一つずつ発表してもらう。そしてそれについて小ディスカッションを皆で行い、私の方からもコメントする。これを時間の許す限り何周も行うのだ。だいたいは３～5周くらいで修了時間 (90分の授業の場合）となる。　 　私はこれを一つのフォーマットとして行うので、皆の自発的な発言を待つまでの無駄な時間（というわけでもないかもしれないが）はない。もちろん彼らに自発的に質問やディスカッションをしてもらえばいいのだが、効率としてはこちらの方がいいと思える場合が多い。また誰かの発言に関しての小ディスカッションはだれでも意見を言っていい事になっているので、いくらでも彼らは「自発的」に振舞うことが出来るのだ。 　さらにこの「輪番制フォーマット」では参加者に「パス」の権限を与える。「私が言いたかったことを今ちょうどAさんに言われてしまいました。ちょっと待ってください。」等という時は「じゃ、もう一周するまでに考えておいてください。」と柔軟さを示す。つまり参加者は発言を「強制」されているわけではないのだ。さらには参加者には「この論文のことに限らないでも、このテーマに関する事なら、どんな質問でもいいですよ。先ほどのBさんの挙げたテーマについて考えることがあれば、それでもかまいません。というよりはその方が議論が深まっていいかもしれません」と伝える。

　このフォーマットのいいところは、平等に意見を言う機会を与えることが出来ること、そして出席者は課題となった論文を隅から隅まで読まなくても参加できるということだ。あまり恥ずかしくないような質問をすることが出来る程度にその論文を読む必要はあるであろうし、何と言っても質問をすることでディスカッションに参加するモティベーションになる。さらには全く読んでこなかった人でも、前の質問者に触発されて意見や質問を述べることが出来る。
　一つの疑問としては「では多数の聴衆を対象にした講義ではどうするのですか？」が挙げられるかもしれない。実は大学の教養学部で、学生が100人を超える大講堂での授業で、ディスカッションの段になり、沈黙に晒されたことがある。そこで一計を案じて、ワイヤレスマイクを使い、一番授業に身が入りにくそうな奥の方の席に歩み寄り、マイク回しをお願いした。もちろん「パス」ありで、好きな人にマイクを渡すという方式にしたところ、結構学生たちも興味を持ち、学期末のフィードバックでは斬新な試みと高評価をくれる学生もいた。

WD推敲 ４

 一つだけ「断り書き」

　ここから、私が授業で採用している私なりのWDの変法について書いてみたいが、その前に一つの disclaimer (断り書き）が必要だと思った。というのも先ほど「日本人はグループでは沈黙がちだ」などと偉そうなことを書いているが、私自身ははグループで真っ先に沈黙するタイプであることを告白しなくてはならない。だから私の講義がひと段落したところで「では質問のある方？」と呼びかけて、シーンとされても、少しがっかりはするが、その気持ちはとてもよくわかるのだ。
　私がグループでの発言が苦手なのは生来の引っ込み思案が関係していると思う。思春期以降の私はかなりの恥ずかしがり屋で気弱である。パリ時代も、アメリカでレジデントをやっていた時も、とにかくグループ状況では喋れなかった。もともと日本でもそうだったのに、外国で下手なフランス語や英語で恥をさらすことなどできるわけもない。（そもそもディスカッションの理解がついていけないということもあったが。）
　しかし他方では私は毎回授業のたびに「何とか発言が出来ないものか」ともがいていたことも確かである。言いたいことを紙に書いて用意していたりもしていた。しかし手を挙げる勇気がない事に常に不甲斐なさを感じていた。実はクラスからの帰りに「あー、また発言できなかった！悔しい！」と空を見上げることを何度も体験していたのである。このような思いがあるからこそ、私はこのWDの議論にことさら興味を覚えるのかもしれない。
　ところでこのグループでしゃべれない、という問題に関しては、ひとつ面白い体験があった。それは留学先のメニンガー・クリニックでもったグループでの体験だった。グループ療法にも力を入れるメニンガーでは、一般市民にも開かれたさまざまなワークショップが企画され、年に何度か体験グループのセッションが持たれた。それもかなり本格的なもので、二日、ないしは三日連続で朝から力動的なグループの体験学習が何セッションも行われたりしたのである。私もおっかなびっくりでそのような体験グループに出てみたのであるが、そこでとても不思議な体験をした。20人、30人というそれこそほとんどが米国人で占められるグループに参加しても、発言することに不思議と抵抗がなかったのだ。
　今から考えると、私は体験グループの状況を、精神分析の自由連想と同じにとらえていたからではないかと思う。私は当時個人セラピーや週4回の精神分析を受けていたが、そのような状況ではただ一人の相手に対して喋れないということはほとんどなかった。聴衆がたった一人なら緊張のしようがないではないか。私にとっての喋れない苦しさはグループ状況に限られていたのである。
ところが基本的には「何を言ってもいい」という力動的なグループ状況でも、私は分析の自由連想を行う時と同じ心持になったのである。何か言葉に詰まったら、そのことを言えばいいのである。「ええと、思っていたことが言えなくて、単語も出てこなくて困った！」ということも含めてすべてを実況中継すればいい、と思えば、発言はむしろ楽しいくらいだった。要するに体験グループは私が素（す）であることを許される場と感じられたのである。このことはWDを考える場合にも重要かもしれない。どこかで箍を外してあげることで人は見違えるほど饒舌になれる可能性があるのかもしれない。

男性の性加害性 6

 3．インセンティブ感作理論

　男性性のもう一つの問題は、その性的な欲求は、それが楽しさや心地よさを得ることで充足されるとは必ずしも言えないということである。むしろそれが今この瞬間にまだ満たされていないことの苦痛（すなわち一種の飢餓感）が、男性を性行動に駆り立てるという性質を有する。そこに相手に対する配慮や、その行為を一緒に楽しむという余裕などが失われてしまう。身も蓋もない言い方であるが、男性の性愛欲求の達成は「排泄」に似た性質を有するのだ。これも実に不幸な話だ。そのような行動に付き合わされるパートナーにとってはえらい迷惑な話である。
　このような男性の性愛性の不幸な性質を説明するのが、いわゆるインセンティブ感作理論 incentive sensitization model （ISM）,　Berridge & Robinson, 2011）であるが、それを少し学問的に表現するならば、男性の性的満足の機序は、CBDSのような頻回の行動には結びつかないとしても、嗜癖のような性質を有するということになる。なぜならそれはある種の刺激 cueにより突然その行動を起こしたいという極めて強い衝動が起きるからである。普段は普通の理性的な行動が出来ていても、その刺激に出会うと豹変してしまうという問題の原因はここにある可能性がある。

　このISMは次のように言い表される。

　嗜癖行動においては、人は liking (心地よく感じること）よりも wanting （渇望すること）に突き動かされる。つまりそれが満たされることで得られる心地よさは僅かでありながら、現在満たされていないことの苦痛ばかりが増す。これが渇望の正体であり、これは一種の強迫に近くなる。
　男性の性愛性もこの嗜癖に近く、ある種の性的な刺激が与えられると、性的ファンタジーが湧き、このwanting だけが過剰に増大する。しかし通常はそれを即座に満たす手段がないために、それを抑制するための甚大なエネルギーを注がなくてはならないのだ。

さて慧眼な読者だったらこう考えるのではないか。「これってむしろ強迫神経症に近くはないか？だってそれ自体は楽しくなくても、それをしないことが苦痛なんでしょう？」　これはある意味でその通りなのだ。そこで嗜癖と強迫との違いを考えよう。スロットが楽しい人は、週末に2，3時間パチンコ屋に行き、2000～3000円ほどのお小遣いを費やして「楽しむ」。パチンコは賭博ではないと言い張る政府は、これを遊戯と言い張る。パチンコやスロットを管轄しているのは「全日本遊戯事業協同組合連合会」というのだ。そしてこれが楽しいうちは確かに「遊戯」だろう。しかしギャンブル依存になると、手にキャッシュを持つと、楽しくもないスロットをしパチンコ屋に向かうのだ。やっていても楽しくないが、やらないと苦しい。

だから私はこのISMモデルは強迫のことを言っているのではないかというのはもっともな考えであり、事実ISMモデルは強迫をも説明するものとして進化しているという。

さいごに　―　男のどうしようもなさとハニトラ問題

　以上男性のどうしようもなさ、すなわち「普通の男性の性加害性」について出来るだけ脳科学的に論じてみた。もちろんこれは性加害性をはらむ男性たちを「免責」することが目的ではない。むしろこの種の余り男性の側が論じてこなかった問題を明らかにすることで、女性がその犠牲になることや、男性が実際の加害行為に及ぶことを少しでも抑止できることを願っている。
　そしてその上で最後に付け加えたいのは、このような男性のどうしようもなさは、政治の世界では十分熟知され、利用されているという事実である。こうなると犠牲者は女性だけにとどまらない。国家そのものが多大な損失を負うことになる。ここまで述べれば想像がつくであろうが、いわゆるハニートラップの問題である。
「ハニートラップ」に関する歴史的背景を調べるとかなり歴史は古い。何しろ古代インドの国家戦略書にも出てくるという。そして冷戦期以降の諜報活動で本格化していることは、具体的な国名を挙げるまでもなく明らかである。そして国家戦略としてこれが本格的に用いられているということは、逆に言えばその罠にかかってしまう、社会的には信頼を集めているはずの政治家や政府高官がいかにこの問題に関して脆弱かを物語っているのである。
　男性の有する性加害性の記述の最後にこのハニトラの問題に触れることで、その深刻さを強調する形でいったん筆をおきたい。

日本理論心理学会のワークショップに参加して

11月30日（日）に筑波大学で「日本理論心理学会」の甘え再考に関するシンポジウムに参加した。京大のもと同僚の楠見孝先生がオーガナイズされ、私以外には山口勧先生（東京大学名誉教授）遠藤利彦先生（東京大学教授）と楠見教授がシンポジスト、そして北山修先生が討論者であった。甘えに関する各方面からの有意義なご発表を聞くことが出来た。北山先生は相変わらずキレキレで、まったくお年を感じさせなかった。筑波大学キャンパスを訪れるのは初めてであったが、まるで米国の大学のような、広大な敷地に建物が点在する自然豊かな環境を味わうことが出来た。