ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑧

最後に－ローゼンフェルドをいかに捉えるか？

ということで、最後にローゼンフェルドの議論をどのように捉えるかということです。

これまでにも論じたとおり、彼の出発点はフロイトのいう自己愛の概念です。そしてその治療対象は統合失調症でした。とするとカンバーグやコフートに見られるNPDと重なり合うのか、という疑問が生じます。投影同一化の病理を扱っている点で、事実上ボーダーラインについての議論ではないか？という議論は当然起きるべくしておきます。しかしここら辺の議論はあまり臨床的ではなく、むしろ概念をどのように整理するべきかということになり、重要ではありません。そこで最後に私の感想です。やはりRはどうしようもなくクライン理論に縛られているとしか言いようがないと思います。理論の系譜がそうだからです。ヨーロッパの学問の持つ限界と言えるかもしれません。そしてRの言う自己愛が結局は羨望や破壊性ということになると、自己がこうむったトラウマとか破壊性という文脈が出てこない。自己愛の病理はその人の持つ生まれつきの羨望や氏の本能の結果生じる、ということになりそうです。

でもローゼンフェルドは、子供の全能的なファンタジーは子供が小さく何もできない無力な存在であることから生まれる全能的なファンタジーであるとも言っている事を見つけました。ですから彼も環境を無視したわけではないということはいえると思います。私はこれ以上英国学派の病理的組織の議論にはあまり深入りしないことにしますが、それはやはり自己愛は、自己愛と傷つき、自己愛トラウマ、そこから派生する怒りという文脈が一番面白く、多産的で、臨床にも応用できると思うからです。そしてそれが私がお勧めしたい文脈です。
（付録）
ローゼンフェルドの症例はかなり提携的で分かりにくい。クライン用語の羅列、という気さえする。以下はその例である。

　ピーターはかつて精神病のエピソードを体験した。それからの分析のプロセスで、彼は多くの陰性治療反応を起こした。つまり彼は治療が進展すると、何も考えられなくなってしまうのであった。徐々に明らかにされたのは、彼の人格には極めて傲慢で優れている arrogant and superior 部分があるということだった。その部分は彼自身に、精神分析の解釈が誤りであるとささやきかけた。彼の精神分析における信頼感と協力が増し、私からの助力を受け入れようとすると、彼の全能な部分が、彼が弱くて劣っていることを批判した。ピーターはあまりにひどく馬鹿にされたため、彼が次回のセッションに現れたときは、ショックを受け、打ちのめされ、ほとんど粉々にされてしまった気がした。

・・・彼は週に一人や二人、売春婦を買うという生活をしていた。彼は娼婦との間で自分の征服欲を満たし、完全にコントロールするというファンタジーを満たした。彼は自分のある部分から脅しを受けていた。それは彼がいかなる前進も放棄し、特に分析家とのよい関係を諦め、全能で自己愛的な部分が支配するようにし、無制限のマスターベーションによる快楽に浸りさえすれば、すべてがうまく行く、という脅しを受けていたのである。しかし治療が進展すると、外界の人々に対する殺人的な怒りが出現し、それにより彼は誰かを殺したのではないかという脅迫的な不安に襲われた。このような殺人的な怒りは、彼が他人と自分に比べ、優れていると感じたときに生じた。つまり殺人的な全能の羨望は、彼の自己愛的な全能のコントロールにより隠されていたのである。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑦

　ちなみにローゼンフェルドはアメリカにおける自己愛の理論についても意識していました。そしてそれなりのコメントを残しています。それによれば、

「カンバーグは攻撃性と羨望の重要性を強調しているが、私の考えはもっと徹底している。」

「コフートは自己愛憤怒について書いているが、私の主張する破壊的な自己愛とはほとんど関係がない。」

いやはや、散々ですが、この批判はある程度理解できることです。ただし私の観点からは、ローゼンフェルドとカンバーグは類似しているところがとても多いということです。なぜなら両者ともクラインの投影同一化の概念をその下敷きにしているからです。ローゼンフェルドは、「コフートはもうお話にならない」という感じで切り捨てています。深層にあるものを扱わないのは本物ではないという態度と言えるでしょう。いやはやヨーロッパ人は怖い。といってもコフートももともとはウィーン出身のオーストリア人ですが。

　さてローゼンフェルドの後のクライン派の理論の展開についても一言触れておきます。

　クライン派における陰性治療反応研究の一つの到達点といえる概念としての自己愛構造体です。羨望および死の本能への恐れから、防衛として自己愛的な対象関係を発達させた患者は、独立した機能を持つ構造体（自己愛構造体）を持つに至り、それは妄想-分裂ポジションにおける迫害不安と、抑うつポジションにおける抑うつ不安から個人を守るが、成熟した大人としてはあまりに自己愛的な対象関係を構築する、というわけです。その構造体は健康な自己を支配し、抑うつポジションへの移行を妨げるのです。

ということでこの「自己愛構造体narcissistic organization」という言葉を誰が言い出したのかと調べると、なんとフロイトが言い出しているのです。驚きですね。スタンダードエディションの索引を使ってみた結果がそうでした。対象関係に踏み出す前の状態、というような感じで、全部で３回使っているだけで、あまり深い意味は与えていませんが、とにかく索引にはこの用語が出てきます。その後Glover, Spitz, Rosenfeld, Steiner　などが使っていることになっています。ただしそれを整理して病理構造体（病理的組織化）と呼び、より広い枠組みの患者に見られる第三のポジションとして定式化したのはジョン・シュタイナー先生ということになります。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑥

さてで「自己愛的な対象関係narcissistic object relation」については何が起きているのかについて、Rはほとんど投影性同一化により説明しているわけです。そこにはいくつかの段階があります。

患者は(投影や取入れを通して)対象と同一化する。

取り入れ同一化の際は対象は自分と同一化する。

投影同一化の場合は自分の一部は過剰に対象と同一化する。

さてこれでは取り入れと投影との区別があいまいになりますが、Rはこのように言ってくれるのです。「投影同一化と取り入れ同一化は通常は同時に起こり、自他の分離を認識することに対する防衛となり、それにより攻撃性や羨望も回避される。(p20)」いかがでしょうか？　これで非常にすっきりします。

これにより何が起きるかというと、他者を自分の一部にしてしまう、それにより対象をコントロールするという機序が起き、それが自己愛の病理なのだ、と説明するわけです。ここら辺はBPDの病理と同じ説明ですね。でもRはこれを自己愛の病理として説明したわけです。

フロイトの自己愛理論の復習

さてここでフロイトの自己愛理論を少し復習しておきます。といっても最初のご発表で横井先生がお話をなさったのでだいぶ整理されています。簡単に言えば、一次ナルシシズムとは出生後、対象のない世界であり、二次ナルシシズムとは 精神病においてリビドーが再び自己に向かっている状態(自己愛神経症)であり、転移関係が持てず、したがって分析的な治療が行えないとフロイトは考えたわけです。そしてクラインやローゼンフェルドはこれに対して二次ナルシシズムにおいても対象関係が存在すると主張したのです。これはまさにフロイトの理論の突っ込みどころだったかもしれませんね。その頃はもちろん抗精神病薬もありませんし、精神病の治療はできないと言い切る根拠も十分にはないわけです。そして精神病状態にある人々とのかかわりからも、彼らはやはり私たちとの関係をその独特なあり方で持つことができると思います。ですからこのような理解にいたるのはごく当たり前だったといえるでしょう。サリバンなどの対人関係論者たちも同じように考え、精神病の患者さんたちとの治療を行ったわけです。

フロイトは精神病の研究だけでなく，男女の対象選択の問題を論じています。つまり成人が，性愛の対象を選択する場合には，異性の親の肯定的および否定的なイメージを対象に投影して選択する場合(依存型)，肯定的および否定的な自己イメージを対象に投影して選択する場合(ナルシシズム型)をあげています。これはきわめて対象関係論的な考察であり，内的対象関係の形成と自己を前提にした考察を行っているわけです。

 このようにフロイトの自己愛の理論はきわめてリビドー論的であり、自己中心、他人を利用するという、パーソナリティ障害という意味での自己愛とはずいぶん違ったわけです。そしてそれがローゼンフェルドの自己愛理論の出発点だったわけですが、それはやがてパーソナリティ障害としての自己愛の議論に近づいていったという経緯があったのです。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ⑤

ローゼンフェルトの理論をもう少し掘り下げてみましょう。彼は心の一部に破壊的な理想化された自己の部分が存在し，他の性愛的な対象を求め依存しようとする自己の部分を支配している内的対象関係について論じます。そして前者を「破壊的自己愛組織」と呼んだのです。さてここからが重要で、またRの理論で一番わかりにくいところです。彼はこの部分はしばしば理想化され、また偽装され、スプリットオフされて沈黙していると説明しています。そしてこれは、子供が小さく何もできない無力な存在であることから生まれる全能的なファンタジーであるとも言っています。そしてその場合、親の側のover-indulgence,and particularly the lack of a holding and containing environment が寄与すると書いてあります。つまり甘やかしすぎ、特に親の抱えコンテインする環境の欠如が問題となると言っています。（P71)　これを読むとエーっとなりませんか。結局ローゼンフェルドも環境因をいっていたのか、ということにもなります。クライン派なのに。

　しかしそれでもローゼンフェルドは結局はトラウマ理論にはなりません。結局子供は無意識的な罪悪感を背負った存在となる、と記していますが、これは内的欲動論のお決まりの説明です。そしてそのことの説明が、私にとってはもっとも不可解な部分なのです（P87,88)。 あえてここで書いておきましょう。Rによれば「この誇大的な構造の下に隠れているのは、原初的な超自我であり、それは患者の能力や観察や、現実の対象を受け入れるニーズについて、馬鹿にし攻撃する。最も混乱するのは、この羨望に満ちた破壊的な超自我が、善意に満ちた人物に首尾よく偽装することだ。この偽装こそが、患者に罪悪感を生み、彼が前進する際にその障害となる。そしてそれがフロイトの述べた陰性治療反応につながるのだ。」ワカラネー！

　この視点はビオンの精神病的パーソナリテイの研究とともに，イギリスにおける病理的パーソナリティの研究の基礎となり、Steiner の「病理的組織化」の研究に大きな影響を与えた。

ローゼンフェルドの自己愛理論 ④

さてローゼンフェルドは精神病の患者さんを扱ううちに、当然の事ながら、ある発見をします。それは精神病の患者さんでも転移が起きるということです。というよりはある種の心の交流を持つことが出来る。これはフロイトの言う「精神病は自己愛的だから転移を形成しない」ということに対してそれとは異なった意見を持つことを意味していました。それを彼は(精神病性転移 psychotic transference）と名づけたわけですが、それを説明する絶好の理論にも遭遇しました。それは彼の分析家であるメラニー・クラインの対象関係理論だったわけです。そしてこの精神病における転移は、クラインが明らかにした妄想分裂ポジションにおける部分対象関係の迫害不安に満ちた世界が治療者に転移されたものだと主張しました。さらに投影同一化の臨床的な特徴を明らかにし，後の正常な投影同一化の研究の端緒を開いたと言われます。当然ながらPIは私たちみなが多かれ少なかれ持つ傾向ですから、ある意味ではこれは当然のことだったわけです。PIは子供にも、BPDにも、集団にも、あるいは日常心理にもみられるわけですから、この理論を持つことで一気にその理論の及ぶ範囲が拡大することになるわけです。

Rはクライニアン、ということはつまりフロイディアンですから、欲動二元論から出発します。つまり性的本能と破壊本能の二元論です。そしてあるタイプの精神病の患者は，性愛的な対象関係と破壊的な対象関係が混同しているとし、これを困惑状態 confusional states と呼び、羨望に対する防衛であるとした。そして議論を徐々に精神病から重症の人格障害へとシフトさせていきます。そして1960年代からは彼は非精神病的な病理的パーソナリティを持つ「破壊的自己愛」の研究を行ったが、これは広義のBPDに該当し、英国における境界例研究の代表的なものであるとされるようになった。彼が挙げている症例では，衝動的パーソナリティ障害，情的不安定性パーソナリティ障害，スキゾイド・パーソナリティ障害，自己愛パーソナリティ障害に該当する重症例が多いとされます。特に治療が成功しそうになったり治療者との情緒的接触や理解された体験を持つと急に自殺企図，反社会的行為，症状の悪化，激しい攻撃性の発露などの陰性治療反応を強く呈する患者群です。結局ローゼンフェルドの議論は、精神病というよりはパーソナリティ障害の議論に移っていったのですが、ここら辺は常にあいまいな表現に終始しているという感じがします。ローゼンフェルドの論文に常に出てくる、borderline and psychotic state という表現がまた悩ましいわけです。ボーダーラインと精神病患者は、と両者を一緒くたにしているというニュアンスがあるのですが、実際には両者の実態はまったく異なるわけであり、その意味ではこの問題はうやむやにされているのではないかという印象を受けてしまうのです。ちなみにここら辺の経緯については、以下の論文が多少触れています。

Herbert Rosenfeld (1971). A Clinical Approach to the Psychoanalytic Theory of the Life and Death Instincts: An Investigation Into the Aggressive Aspects of Narcissism. International Journal of Psycho-Analysis, 52:169-178.

いかに学んだか 推敲 ④

私の脱学習のプロセス
さて私の脱学習のプロセスについても少しお話します。私はよく駆け出しの治療者がスーパービジョンやケース検討会で多くのことを学んだという話を聞くたびに、本当だろうか、と疑います。もちろん右も左もわからない段階では、スーパーバイザーに言われることはみな正しいように聞こえ、事実それにより学習することも多いでしょう。しかしそのうち必ず、バイザーの言うことに「これはおかしいのではないか？」と思うことも出てきます。そしてそれを問いただし、場合によってはそこから深刻な討論が始まることもあるでしょう。ある意味ではそこからが本当のスーパービジョンというところがあります。

　駆け出しのバイジーはまだ、様々な学習を脱学習していません。すると様々な治療者のいうこと、テキストに書かれていることの一つ一つを真に受けますから、それらの間に矛盾を感じることも少なくありません。あるいは一人のバイザーのいうことの中にも矛盾を感じてそれを問いただすこともあるでしょう。そこでバイザーが「いやAもあればBもあるんだよ」という言い方をしても「Aが正しくて、Bが間違っているんだよ」という言い方をしても、バイジーは混乱する可能性があります。バイジーはある指針を示してほしいのです。なぜならまだ「自分で判断していいのだ」「本来そうするものだ」という発想がないからです。そしてゆっくり時間をかけて「正解はないのだ」、ということを本当にバイジーが知る、あるいは脱学習するという苦しいプロセスにバイザーは付き合ってあげなくてはなりません。ひょっとしたらバイザーの仕事の最も大事な部分はそれかもしれません。

しかしそのプロセスで必然的に起きるのが、バイザーとバイジーの間の深刻な対峙です。それは本来異なる考え方をする人同士の深刻な対話のはずですが、どちらかに欺瞞や自己愛の傷つきが生じた際には感情を伴ったバトルに発展することもあるでしょう。そこでスーパーバイジーは本気でバイザーと対決するべきだと思います。よく分析では被分析者と分析家の間のケンカが生じます。これはある意味では治療関係において生じる転移、逆転移の発展として理解することが出来るでしょう。分析者の側も、非分析者の怒りを転移ととらえるだけの余裕を持つこともあるでしょう。ところがスーパービジョンは、バイザーはしばしばバイジーからの質問を挑戦と受け取り、ヒートアップしてしまうことがあります。そこにケースという第三者、最も重要な受益者の運命がかかっていることもあり、バイジーはケースを守るという使命感からよりいっそう舌鋒鋭くバイザーに迫ることもあり、まさに真剣勝負というところがあります。

この真剣勝負においては、もちろんバイザーの言うことの方が筋が通らない場合はいくらでもあります。よくスーパービジョンで問題になるのが、「何であなたはそういう時しっかり解釈しなかったのか？」というような駄目だしです。しかし治療中にはバイザーには見えないいろいろなことがおきているものです。第三者の立場と実際に治療を行っている治療者（バイジー）の立場には大きな違いがあります。そのことを考慮せずにあれこれ駄目出しされたときの治療者のふがいなさも相当なものだと思います。あるいはケースの言動に対してバイジーがその病理の深さを十分把握していないというバイザーからの指摘に対し、バイジーはあたかも患者を傷つけられた気がして、反論することもあるでしょう。こうなるとバイジーは自らの、そして患者さんのプライドをかけて、自分の立場を主張することになります。

もちろん「これからもお世話になるバイザーとケンカすることなんてありえません」というバイジーさんの立場はよくわかります。しかし通常SVにはお金が発生します。一時間8000円払って意味のないアドバイスを与えられ続けることは時間とお金の無駄です。それを自分に許す人は、健全な自己愛を持ち合わせているとは言えません。

とはいえ、現実には多くのバイジーは、合わないバイザーとは喧嘩をする代わりに静かに離れる事を選択します。時間の都合がつかなかったから、ケースが終わってしまったから、などさまざまな理由をつけるでしょう。しかし大概は自分と合わないバイザーと継続することに意味を見出せないからです。そしてその場合に「先生とは考えが違うのでもう終わりにします」と正直に言うバイジーなどほとんど聞いたことがありません。

私はこれも喧嘩とみなしていいのではないかと思います。自分と合わないバイザーとのSVはさっさと終わらせる。そのときバイザーの気分を害してまでそれを終わらせる必要はないかもしれません。大概はバイザーは一家言を持っていて自分の考え方を容易には変えません。ただある程度こちらの考えを伝えて、どこまで互いに分かり合えるかを探索する必要はあります。少しのバトルは必要で、そのプロセスでバイザーがどの程度聞く耳を持ち、柔軟な姿勢を示すかを見ます。その上で荒っぽい喧嘩をしても何も得ることがないと理解したならば、それを回避するのも大人の判断かもしれません。しかしそれでも何らかの言葉を残しておく必要はあります。それはクライエントとの関係を考えればわかります。クライエントの言葉の中を聞いて、どうしても自分が一言口を挟みたい場合、反論したい場合、それをしない治療者は自分の職務を果たしていることにはならないでしょう。その意味での対決を避ける治療者の態度は決して望ましいとは言えません。

私が脱学習の結果としていたったのは、精神分析を一つの出会いとしてみるという視点だと思います。あるいは精神療法はそれが出会いとなることで治療的なインパクトが与えられることになります。

最後に提言

　どうぞ精神分析をいったん飛び出してください。私の提言はだんだん大胆で危険になって行きますが、それは精神分析を真の意味で学ぶためには、いったんそこから出る必要があるだろうということです。ただしこれにはいくつかの問題があります。精神分析を学んだ人は、すでに時間、お金の点で投資をしてしまっています。今更どうやって分析から離れることが出来るでしょう。多くの精神分析の学徒は精神科医や心理師になったころから修業を積んでいますから、年齢が40代、50代になってから新たに認知療法だ、EMDRの講習会だ、というわけにはいかないでしょう。これを経済学では埋没費用 sunk cost と言います。投資をしたのだから元を取らなくてはならないという考え方です。その気持ちはわかるのですが、もう一つ計算に入れなくてはならないのが、「人生このままでいいのか」ファクターです。残された治療者としての人生の中で、自分の学んだ精神分析理論を自分流にアレンジし、一番クライエントの益に結びつくような形にするのです。分析的なお作法に縛られる必要はありません。あるバイジーさんが、「私はこのクライエントとのセッションに、どうしても週に一回30分の時間しか取れません。これでは精神分析的な精神療法とも言えないのではないでしょうか?」とおっしゃいました。確かに日本のスタンダードでは、週一度50分は、最低ラインと考えられています。でも特に精神科医などは、週一度30分が精いっぱいということは現実として起きています。それでもクライエントのためになるのであれば、続けるべきでしょう。このようなことに頭を悩ますべきではないのです。（おわり）

いかに学んだか 推敲 ③

特にフロイトの精神分析については学びほぐしが必要な理由

この点は特に強調したいと思います。どの理論を学ぶにしても、その理論はその論者が主張したいことが前面に立ち、同時に論者が隠したいこと、防衛したいことを反映している可能性があります。（そういう私も実はそうしているかもしれません。）フロイト自身の理論にもクラインの理論にも、コフートの理論にもカンバーグの理論にも、彼らの伝えている真実とともに、それを防衛し、正当化するためのあらゆる仕掛けが備わっています。こう考えるとメジャーな理論には必ず脱学習すべき点が隠されているといっていいでしょう。

たとえばフロイトの理論の基礎的な部分について考えてみます。フロイトは精神病理の根幹に抑圧された性愛性を考えました。それが人を衝き動かしたり、症状を形成したりしていると考えたわけです。これ自体は仮説としては十分あり得ます。当時の時代性を考えると、画期的、というよりものすごく革新的だったと言えます。でもそれと同時にフロイトがある種の真実を発見し、世界をあっと驚かせてやろうと考えた、野心的で自己愛的な部分がありました。そしてこの欲動論に合わないものはどんどん切り捨てていったというところがあります。何よりも理論の整合性を求めたわけです。ということはリビドー論に合わないようなトラウマや解離の問題はことさら軽視されたということがあるでしょう。私の理論的な立場からすればどうしてもそう見えてしまうのです。フロイト理論を本当に学習するためには、彼が軽視したり棄却したりした部分を否定していかなくてはなりません。それがフロイトの脱学習です。ですから脱学習する、とはフロイト理論からAさんの理論になる、ということです。

あるいはクライン理論。メラニー・クライン自身の中にはかなり激しい怒りがあったことがうかがえます。怒りはしばしば自分の弱さや小ささを自覚させられたり、人に指摘されたりすることで誘発されます。これはコフートの言葉では自己愛憤怒です。しかしクラインにとっては怒りをプライマリーなものにすることで、自分の恥の部分の存在を認める必要はなくなります。そこでこの激しい怒りや死の本能の部分は脱学習されることになるでしょう。ただしコフート理論を考えると、今度は自身の攻撃性や羨望を否認している可能性があり、その部分を脱学習することになるかもしれません。すると結局は脱学習した結果に残るのは、あなたの理論なのです。

脱学習した結果としてどうなるのか?

さて脱学習した先は、人それぞれですが、そこにはひとつの共通項があるようですので、それをあげておきます。それはやはり特定の理論にとらわれずに、自分流を貫くということです。このことについて、精神分析の世界で起きていることを一つお伝えします。それは従来の理論にとらわれない、ということが倫理的な指針として唱えられているということです。これは皆さんもにわかには信じがたいでしょうね。フロイトの時代には匿名性、受け身性、禁欲規則などの治療原則を守るということが正しい道だったのですが、今やさまざまな理論や様々な立場を考えに入れよ、ということが言われているようです。これはもう少しはっきり言うならば「フロイトの言ったことにこだわるな！どの程度フロイトの教えを守るかは、自らが判断せよ」ということです。この経緯については私はいろいろなところで論じているのですが、ここでももう一度紹介しましょう。
　精神分析の草創期には、これらの原則や技法が順守されることと治療者が倫理的であることに区別はなかったといえます。何しろ精神分析理論は最高のものとされていたからです。しかし米国では1960、70年代を経て、そのような価値観に変化が生まれました。精神分析の効果判定に対する失望や境界パーソナリティ障害の治療の困難さを通して、分析的な技法を厳格に遵守するという立場よりも、実際の精神分析の臨床場面でそれをどのように柔軟に運用するのかというテーマへ臨床家の関心が移行したからです。フロイト自身は実際にはそれとはかなり外れた臨床を行っていたという報告（Lynn, 1998など）もその追い風になりました。またオショロフVSチェスとナットロッジの裁判を通じて、精神分析がその方針や利点、そしてそれによる負荷 burdern を明確に示す必要が生じたのです。その結果として米国精神分析協会による倫理綱領（Dewald, Clark, 2001）は次のような項目を掲げています。

●理論や技法が時代によりどのように移り変わっているかを十分知っておかなくてはならない。

●分析家は必要に応じて他の分野の専門家、たとえば薬物療法家等のコンサルテーションを受けなくてはならない。

●患者や治療者としての専門職を守り、難しい症例についてはコンサルテーションを受けなくてはならない

ちなみにこの倫理綱領はどれも、技法の内部に踏み込んでそのあり方を具体的に規定するわけではありません。中立性や受身性を守るべきだ、というようなことは一言も書いていないわけです。そしてむしろ分析家は治療原則を柔軟に応用する必要を示しているのです。

さてここで述べていることは、比較的消極的でした。そこでここからは私自身の脱学習の積極的な成果を述べたいと思います。