解離の治療論 （57）

安克昌先生のことを思い出していた。私は合計2日しか声を交わしていない。でも神戸の震災があった翌年に、神戸の研究会に呼んでいただいたのだ。私は遠くから見ていてかなり精力的な論文を書く人だな、タイプAという感じかな、と思っていたが、直接会ってみると全然違ったのを覚えている。あの中井久夫先生も認める臨床感覚を持ち、文章力も並はずれていた。中山書店の精神医学体系を見ながら、そんな彼の思い出しばし浸った。 

ショアを離れた。いろいろ文献を読んでみる。

我が国であらわされた解離性障害の治療論としては、安克昌のそれが特筆するべきものであろう。VI.解離性（転換性）障害　B診断と治療　臨床精神医学講座5　神経症性障害・ストレス関連障害　中山書店　pp.443－470　今となっては歴史的な意味合いの大きいリチャードクラフトの治療論を基盤とし、きめ細かな配慮を見せつつ治療論を展開する。彼は治療段階を9段階に分けている。これは実はクラフトの9段階に分けた治療論を展開していて、安先生は見出しも同じにして解説している。）第1段階。精神療法の基礎を築く。

第2段階　予備的介入　第3段階　病歴収集とマッピング　第4段階　心的外傷の消化　第5段階　統合－解消への動き　第6段階統　合－解消　第7段階　新しい対処技術の学習　第8段階　獲得したものの定着化とワークスルー　第9段階　フォローアップ　となっている。

私はクラフトの理論を歴史的、と言ったが、「精神分析的」と言い換えてもいいようなところがある。たとえば第4段階の心的外傷の消化、とは要するに患者にかつて生じた外傷体験を一つ一つ徐反応 abreact  していく、とある。それにより記憶の空白が埋まっていき、それにより次の段階の統合－解消resolution へと向かう。それは理屈ではそうである。しかしあまりにも理想的すぎるというのが私の偽らざる印象である。解離性障害の治療経験が重なるにつれて尊重されなくてはならないのは、たくさんのあたかも「自然消滅」していくかのような交代人格の存在なのである。彼女たちの多くにとっては、異なる人格が存在しなくなるわけではないが、それらは日常生活にあまり姿を現さなくなるのだ。そしてそれらの人々がことごとく過去の外傷体験についての徐反応を起こしているとは思えない。このように考えるとやはり安氏が今ご存命なら、私の意見に少しは同調していただき、9段階説を若干書き直していただけるのではないかと思うのである。

解離の治療論 （56）

　ショア先生の論文は終わりに近づいているが、ここで先生が強調するのが自己 self の概念である。脳の発達とは自己の発達であり、それはもうひとつの自己（典型的な場合は母親のそれ）との交流により成立する、というわけである。
さてそこで本題に近づくのであるが、ショア先生は、自己の表象は、左脳と右脳の両方に別々に存在するという。前者には言語的な自己表象が、後者には情緒的な自己表象が関係しているというわけだ。この右脳の自己表象とは、フロイトの無意識や、非明示的な情報処理とも関係しているということだ。さてこのままだと右脳の自己というのはなにやら抽象的でつかみどころのないものなのだが、一説によると右脳の非言語的な自己を支えているのが、情緒的に際立った体験と記憶であるという（D book 127）。つまり具体的な体験や記憶がその右脳の自己のネットワークを紡いでいるということだ。自己、といってもその具体的な内容は、神経ネットワークであり、それは記憶により成立しているものだ。そしてそれを妨害し、そのネットワークの成立を根底から揺るがすのがトラウマ体験であるという。

　右脳に関する記述は続く。ショア先生、それにしてもどうしてここまで右脳にこだわるのだろう？　離人体験は右脳の統合機能の低下であるという（Spitzer, 2004）。また昨日から何度も出ていた恐怖徐脈にしても、心機能をつかさどっているのは右側の自律神経叢であるという。また右側の島皮質も恐怖に対する知覚的な予期などとともに、例の恐怖徐脈にも関係していると書かれている。

　やれやれ、なんか大変な論文だったな。

解離の治療論 （55）

　ショア先生の論文を読むと、解離と右脳との関係（というよりは幼少時のトラウマと右脳の機能不全）については相当いろいろなエビデンスが出されているようだ（D book 　P.22）。

霊長類のフリージング状態では、右前頭葉の過活動（直観的には活動低下と思うのだが）とコルチゾールベレルの低下がみられるという。ラットでも右頭頂葉の病変により、条件下でのフリージング現象が起きなくなるという研究もある。とにかく霊長類とか幼児に見られるフリージングとは背側迷走神経の興奮と除脈とが関係し、それはショア先生によれば深刻な病的解離であるという。そしてその理論の支えになっているのが、ポージスPorges 先生の理論、つまり迷走神経は、より新しい腹側と、より古い背側に分かれ、ストレス時には「背に腹を変えられなくなる」という理論なのだ。ここまで生理学的なエビデンスが出ているとは改めて驚く。そうか、解離の理論は脳生理学、発達理論、愛着理論などともすべて繋がっているということだ。知らなかったなあ。

解離において起きていることを明らかにするということは、これまでの恐怖の際のキャノンの理論、つまり「fight-flight  response闘争－逃避反応」だけでは物足りないという。私もこのことについてはいろいろ書いてある。実は3つのFだと。つまり固まり反応freeze response もあるよ。と。ところがそこにもう一つ加わり、それが麻痺反応paralysis　であるという。そしてこうなる。危機の際の反応は、

積極的なもの・・・・闘争、逃避

消極的なもの・・・・固まり、麻痺

というわけだ。そして後者の消極的なものは解離に関係づけられるというわけである。このうち固まり反射と麻痺との違いは、前者はまだ意識があるが、後者は意識がない状態ということだが、これは背側迷走神経核の興奮の度合いにより異なるらしい。ショックの際に徐脈になる反応というのが知られているが（fear bradycardia 恐怖徐脈）それがさらに深刻になると失神に至るということだ。

解離の治療論 （54）

いきなりこんな重要なことが書いてある。右脳は、左脳にも増して、大脳辺縁系やそのほかの皮質下の「闘争逃避」反応を生むような領域との連携を持つ。これはそうでなくてはならないだろう。何しろ生後はまずは右脳が働き始めるというのだから。つまり右脳の皮質と皮質下は縦に連携をしていて、この連携が外れてしまうのが解離だ、という理解がある。皮質というのは知覚などの外的な情報のインプットが起きるところだ。それに比べて皮質下の辺縁系や自律神経は体や心の内側からのインプットが生じる場所。そして皮質はその内側からのインプットを基本的には抑制する働きがある。そのことは、この抑制が外れるとき、例えばお酒を飲んだ時にどうなるかを考えれば理解できるのだ。

CANという概念

この右脳の機能をわかりやすく表す言葉として、CANという概念が提出される。これはCNS-ANS limbic circuits の省略形で、中枢神経－自律神経－辺縁系を結ぶサーキットのことだ。上に述べた皮質と皮質下の連携のことである。

このCANは内的、外的な刺激を統合し、目的に沿った行動に貢献するものである。その中では情報が両方向に行き来し、交換、副交感神経のアウトプットを生じさせる。このCANにはさまざまな情報が入るが、それはたとえば母親の一方での興奮と、他方での解離という形で、両方向に引っ張られる。それが極端であると、CANの中の連携がちぐはぐになり、解離を起こすという。そう、解離とはこのCAN内の齟齬、不調和という形をとるのである。

ここでその不調和は、たとえば副交感神経のうちより洗練された腹部の機能から背部の機能に移ってしまうという形をとる。（私はこれを「背に腹は変えられない状態」として覚えることにしている。）

解離の治療論 （53）

今日は、日本精神分析協会の年次大会、長い一日だった。

ショア先生はトラウマや解離反応における右脳の機能不全を強調するが、それなりに根拠がある。というのも人間の発達段階において、特に最初の一年でまず機能を発揮し始めるのは右脳だからだ。左脳はまだ成熟を始めていない。また左右の海馬の機能などが備わり、時系列的な記憶が備わり始めるのは、４，５歳になってからだが、だからといってそれ以前に生じたトラウマは意味を持たない、という考え方はまったく間違えであるという。赤ん坊は何も記憶ができない状態でも、すでに生理学的には赤ん坊は生存を始め、さまざまなストレスに対する対応のパターンを形成していく。そしてそれが主として右脳を首座とて生じる。そこで誤ったパターンが備わった場合は、その後の人生でその影響をこうむることになる。

　では右脳の機能がきちんと備わったことを示すのは何か。それが愛着なのである。愛着がきちんと成立することは、右脳が正常な機能を獲得したということを意味する。

　（これ以降は、心理、精神科の関係者以外には意味不明であろう。）さて解離の右脳でおきていることを知るためには、PTSDの右脳でおきていることを知る必要がある。両者ではおおむね逆のことがおきているというのが定番だからだ。PTSDのフラッシュバック時などでは、心臓の脈拍の亢進とともに、右後帯状回、右尾状核、右後頭葉、右頭頂葉が興奮するという（Lanius et al, 2004) ただしPTSDの患者が解離状態にあると考えられる（つまりトラウマ状況を描いた文章を聞くことで逆に脈拍数が下がる）場合には、右の上、中側頭回の興奮のパターンが見られたり、もっと最近では右の島および前頭葉の興奮が見られるという（Lanius, 2005)。つまり幼少のトラウマは右脳の独特の興奮のパターンを作り出し、それがフラッシュバックのような過剰興奮の状態と解離のようなむしろ低下した興奮状態の際には異なる、ということだ。そして解離は右脳の情緒的な情報の統合の低下を意味しているとし、たとえば右の前帯状回こそが解離の病理の座であるという説もある。まあ右脳のどこの部分が解離の問題を引き起こしているかという犯人探しには時間がかかるとしても、（MRIを使ったりすると、いろんなところが光っちゃって、分からなくなっちゃうものなのだ。研究は難しいものだ。）とにかく右脳、愛着、トラウマ、生理的、心理的な失調というあたりはキーワードを形成しそうだ。

ということで、ショア論文、まだまだ続くぞ。

解離の治療論 （52）

　解離性障害を、「幼児期の（性的）トラウマ」によるものとしてみるのではなく、愛着の障害としてみることのメリットは大きい。そして特定の愛着パターンが解離性障害と関係するという所見は、時には理論や予想が先行しやすい解離の議論にかなり確固とした実証的な素地を与える。

タイプDの愛着とは、メアリー・エインスヲースの愛着の研究のあとを継いだもう一人のメアリー（メイン）の業績だ。ここら辺いいかな。他人が侵入するといういわゆるストレンジシチュエーションで、ストレスにさらされた子供が示す反応についての分類だが、タイプDのこともは親にしがみついたり、親に怒ったりというわかりやすいパターンを示さず、混乱してしまうのだ。ショアによれば、タイプDの特徴である混乱disorganization と失見当は、解離と同義だという。これは虐待を受けた子供の80パーセントにみられるパターンであるという。
わかりやすく言えば、このパターンを示す子供の親は虐待的であり、子供にとっては恐ろしい存在なため、子供は親に素直によっていけない。だから親に向かって後ずさったり（親に向かっていくのではなく）、親とも他人とも距離を置いて壁に向かっていったり、ということが起きるという。

この後ショア先生が書いているのは少しわかりにくいが、こんなことだ。タイプDにおいてしばしば特徴的なのは、母親の側の解離であるという。母親はまさに子供の顔を見て驚愕して解離を起こす。（こんなことあるのだろうか？）子供はそれをいわばコピーして、解離状態を作り上げる、というのだ。にわかには信じがたいが、親と子供の観察をしているとこんなことも分かるらしい。

その次に述べられていることがわかりやすい。「愛着トラウマは母子のミスアチューンメント（調律不全）により生じる。それが生じると子供は愛着ニードを表現することを注視してしまう。これがジャネが言うところの心的エネルギーの低下に相当するという。」（Allan Schore: Attachment trauma and the developing right brain: origins of pathological dissociation In D book, 107~140）このことは愛着対象や治療者を前にしても常に生じる可能性があることを意味する。解離を引き起こす要因は、自分にとってトラウマになる可能性のある存在であると同時に、自分の依存欲求を満たしてくれるという期待を抱かせる存在でもある。しかし解離の治療がこのチャンネルを介してしか進行しないということを考えると、安定した治療者患者関係は他の何にもまして解離の治療において重要視されるべきである。

解離の治療論 （51）

「自己愛」と「トラウマ」という、どちらもきわめて広く用いられている概念をつなげた「自己愛トラウマ」が、キーワードとして（私の著書のタイトルを別として）全く検索されないのは興味深い。


私の一番の悪癖は、読書嫌いということだ。しかもそれが私の悪癖だということで開き直って、ますます本を読まない。と言っても一般的な読書は好きなほうで、いつも手元から好きな本は離さない。問題は専門書である。精神科関係、解離関係の本を読まない。仕事だと思うと途端に興味を失ってしまう。しかし多少無理をしてでも読まないと「専門家」としての資格を全く果たせなくなってしまう。そこでこのブログの力を借りたりする。
　解離の治療論は、脳科学的な情報を持つことでどのように変わるのであろうか？ということでAllan Schoreを読む。前もこのブログで読んだことがあるが、大変な碩学である。彼は脳と臨床を結び付けて論じるという活動をたいへん精力的に行っている。彼は右脳の発達と解離の問題について非常に啓蒙的な著作を表している。

Allan Schore: Attachment trauma and the developing right brain: origins of pathological dissociation In D book, 107~140 を読む。
　ショア先生は次のように説明する。幼少時には右脳を中心とした発達がみられるが、そこで決定的な役割を果たすのが愛着である、と。脱線だが、最近アヴェロンの野生児についての記述を読んだが、幼少時に人間とのコンタクトを持てないと、本当に野生の動物のようになってしまう。あたかも深刻なトラウマを負った、手負いの犬のような振る舞いになってしまうのだ。だからショアさんのいう、関係性のトラウマが解離に関係するという理屈はわかる。ただし解離は、ある意味で二次的な反応というのだ。母親による情緒的な調節を行えないと交感神経が興奮した状態が引き押される。すると心臓の鼓動や血圧が更新し、発汗が起き、一種の興奮状態が訪れる。しかしそれに対する二次的な反応として、今度は副交感神経の興奮が起きる。するとむしろ鼓動は低下し、活動は低下し、ちょうど擬死のような状態になる。この時とくに興奮しているのが背側迷走神経のほうだ。（迷走神経を腹側、背側に分けて考えるのは最近の理論である。）解離はこの状態として、生理学的には理解できるというわけだ。

そしてショア先生はこの状態と、いわゆるタイプDの愛着との関連に転じる。

ここでこれまで書いた治療論に引用を追加するならば、次のような点か。「解離性障害の治療を考える際、それが基本的には愛着トラウマ（Allan Schore: Attachment trauma and the developing right brain: origins of pathological dissociation In D book, 107~140）による障害として理解されることを常に念頭に置くべきである。治療の葛藤モデルに従うか、欠損モデルかといった疑問に対するヒントとなるだろう。」←　これでは全然ヒントになっていないかもしれないが。