（承前）
ところでBPDと医原性iatrogenicity というテーマは、文献的にはどうなっているのか？少なくとも英語の文献ではこのテーマは散見される。たとえばBPDの研究で名高いGunderson　は「最近のBPDの治療は、かつての精神分析的な治療の含む問題を回避する方向に進んでいる」としている（Gunderson, J G. Links, PS.: Borderline Personality Disorder : A Clinical Guide. 2nd ed. Amer Psychiatric Pub Inc, 2008.） 。本来精神分析とは距離を置いていたGundersonだから、このような思い切ったことを言えるのであろうが、Fonagy、Bateman 両先生といった、英国の非クライン派の精神分析を代表する（？）人々もまた同様のことを主張している。あたかも精神分析的な考えがBPDという亡霊を作り出したかのようだ。Fonagyたちあの分厚い「メンタライゼーション」のテキストにも書いてある、ということは、かなり根本的な問題が既に日本国外では提起されているということか。（メンタライゼーションと境界パーソナリティ障害―MBTが拓く精神分析的精神療法の新たな展開. 岩崎学術出版社）しかし、彼らが言っていることを確かめるために、私も少し考えを整理しておきたい。どこまで近いのだろうか？
BPDの医原性というテーマを与えられて（つまり依頼原稿、ということである。別に隠すことでもないか。）私が書けると思って引き受けたのは（っていうか、断ったことはあるのかい？）「ボーダーライン反応」、という現象ないしは概念との関連で、である。この概念は、「結局人間みな人間関係のありようによっては、ボーダーライン的になるものである」、という主張を含んでいるが、この「人間関係のありよう」には「患者治療者関係も含まれるということである。｢医師という仕事は少し経験を積むと、診察室の癖が身について、相手を少々見下す姿勢になりやすい｣と笠原嘉先生も喝破しておられる（精神科における予診・初診・初期治療　星和書店　2007、P122）が、それは患者に向かう心理士や看護等の治療者一般についても程度の差こそあれいえることである。そしてその場合は患者の側からのすこしの抵抗や挑戦も、治療者の側のプライドの傷つきの感覚や怒りの感情をさそう。そして治療者が二次的に患者の側に加える可能性のある強制や治療を撤退するという脅しは、容易に患者の側に今度は本当の怒りの感情や抵抗の姿勢を生む。それを見て治療者は患者がBPDであることを確信してしまう。このようにして生まれたBPDはまさに医原性のものと言えるだろう。
臨床場面でよく聞く言葉に、操作的 manipulative というものがある。主治医が「あの患者は精神科のナースに私の悪口を言って、私を悪者にしようとしている。操作的な態度だ。」という風に使われる。そして同じ文脈でやはりよく聞くのが、スプリッティング splitting である。同じ例で、｢患者は治療チームを自分の敵と味方にスプリットしようとしている｣という風に使う。しかしこれらの言葉ほど濫用されるものはない。私はよく学生やバイジーさんに「操作される（スプリットされる）側にも問題がある」と言う。治療者は患者さんに感情的に動かされるような気がしたときに、あの患者は操作しようとしている、だからボーダー的だ、という傾向にある。（実は私も結構言っているような気がする。このような心性は、日本の治療場面であろうとアメリカであろうと変わらない気がする。普遍的なテーマなのだ。
このような概念を多用する治療者には、操作を許しているのは、結局は治療者である自分たち自身である、という視点が欠けている。治療者のほうがどっしりしていれば、「動かされるつもりがない」のであれば、この人はボーダーだろうか、という発想もそれだけ少なくなるだろう。大体小さい子供が「これ買ってくれないと、もうパパと口なんかきかないからね。」（別にママでもいいが・・・）と言ったからといって、「この子はすでに5歳で、ボーダーラインの素質がある」などとは思わないだろう。それは親がそのような子供の操作をあまり問題にする必要がない分だけ、余裕を持って対応できるからである。
(続く)

人格障害を作るのは誰か？－BPDの医原性

ここまで珍しく一月程続いた連載であったが、実はそれなりの事情があった。すこし「自由時間」というか、余裕があったのだ。しかし私はひとつの仕事が入ってしまって、もはやこんな悠長なテーマで、いつ終わることもない議論をできなくなってしまった。そこで一月程、全然関係の無い、「BPD（境界パーソナリティ障害）の医原性について」というテーマで書いてみたい。ちなみにその仕事とは、「●●●の科学」という専門誌１０月号（予定）とは全く関係がない。この場を借りて少しずつこの、まるでどこからか降ってきたようなテーマについてまとまって考えるスペースは、この7,8名（すこし増えた）の仮想読者に向かってでしかない。まあ昨日書いた息子の半分冗談の話もコケたようではあるし。いい頃合いかもしれない。
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しかし企画者の意図はなんだろう？いや、こちらの話。どうやら境界例という伝統的な概念は、DSMにおけるBPD概念に変わった時点で、変質した（と見る）人がいるらしい。概念的なことか？難しいことはわからないや。何しろ文献も特に読んでいないし。というより自分の専門のテーマであるという自覚も特にないし。ただしひとつ言えるのは、BPDについて語っているのはもはや専門家だけではないらしいと言うこと。何しろネットを見れば、多くの「当事者」がそれを語っているとともに、それをめぐる多くの流言が飛び交っているということらしい。つまりこうだ。専門家がボーダーということを言い出す。するとその診断をうけた側、そしてそれを取り巻く健常者（いずれも非専門家）の間に様々な議論や、場合によっては中傷合戦が起きているということだろうか？
さてそこに医原性の問題が絡んでくるのは、どのような意味においてか。ここら辺は注文者の意図を汲んで語るわけには行かないが、同様の主張をしてきた覚えはないわけではない。私がBPDについて、密かにオリジナルだと思っているのは、「ボーダーライン反応」という考え方（「ボーラーダイン反応で仕事を失う」こころのりんしょうà la carte vol.25:65-70　星和書店　２００６年）であった。そこでの主張は、ボーダーラインというのは、私たちが持っている、対人関係上の一種の反応形式であり、簡単にいえば「状況次第でだれにでも起きる」ということである。今思いついたことだが、これは一種の原始反応にもなぞらえることができるかもしれない。例のF or F or F (fight or flight or freeze, 闘争-逃避-固まり反応)と同じようなものだ。しかしFFFがpredator 天敵への反応だとすると、ボーダーライン反応は対人関係における危機、例えば恥をかかされる体験、人にさられる体験、などである。
この問題に医原性がどうして絡むかといえば、この対人関係における危機は、治療者患者関係の中で簡単に再現されるからである。（続く）

我が家の「天才」息子

ということで息子の自慢話である。彼が12歳の頃、従ってもう8年も前のことだ。家族でアメリカで過ごした最後の年である。あのころ私たちは毛虫がアゲハチョウになるのを見守ることが多かった。最初は息子の学校の課題として何年前に始めたのだが、いつの間にか夏の恒例になっていた。庭に自生しているリュウという植物があり、黒いアゲハがその葉にとまったり、周囲を飛んでいるのを見かける。アゲハが去ったあとに、その葉の裏側に極小の、それこそゴミと間違えるような水滴のような卵を見つけるところからそれは始まる。そのリュウの卵のついた葉を、茎ごと虫かごに入れておく。やがてそのゴミのような水滴から、黒い小さな「キャタピー」が動き出す。（caterpillar キャタピラー　＝　毛虫の英語の愛称。毛虫、と書くとキモいが、キャタピーと呼ぶとなんとなくかわいい。）頭に赤いバンドを巻いたような模様があるのが特徴だ。
キャタピーは最初はゆっくり、そのうち加速度がついたように見る見る大きくなっていく。一匹のキャタピーを養うには十分すぎるように思われたリュウの大きな枝の葉を、10日ほどかけてモリモリ食いつくし、あわやえさ不足とかと危惧するうちに、キャタピーは「もうしっかり食べた」とでもいいたげに葉を食べることに関心を失い、安住の地を探し出す。大体は枝にぶら下がるような場所だ。そこに自分の体を巧みに口から出すネバネバの糸で巻きつけてから動かなくなる。そして大人の小指ほどの大きさに育っていたキャタピーは動かなくなり、やがて乾いて縮んでいく。そこでまるで死んだようになっているのだが、ある日目を離した隙にさなぎに変身する。プヨプヨだったさなぎはまるでロボットの鎧のような固いさなぎに姿を変えるのだ。そして何日かするとやがて蝶が生まれる。
この一連のプロセスは何度繰り返してみても結構面白く、息子もカミさんも一日何度かは虫かごを覗き込んで進行具合を確かめ、それが家族の食事時の話題の一つくらいにはなっていた。
さてキャタピーが動かなくなる前に結局どこを居場所にするかは大体予想がつくのだが、時にはそれが裏切られるのが面白かった。「どうだい、理想的だろう？」と適当な枝を用意しておいても、キャタピーはそれを無視して、離れた枝を選んだり、時々虫かごの内側のプラスチックの壁に居場所を決めたり、かと思うと虫かごの下に何枚か落ちた葉の下に隠れるようにしてさなぎになる。（思えばそれは異なった種のアゲハのキャタピーだった気がする。）
さてここで我が息子が登場する。＜大げさ。とにかくここまで書くのにつかれた。＞ある日不思議なことが起きた。息子と部屋の隅のカーペットの上に置いていた虫かごをのぞき込んでいると、一匹いたはずののキャタピーが忽然と消えているのがわかった。虫かごには隙間があるから、キャタピーは無理をすれば這い出ることもあるが、普通はありえない。しかしそれもありうると思って虫かごの周囲を見回しても見当たらない。不思議だ不思議だ、と二人で虫かごを見下ろしているうちに、息子の目が、ゆっくりと上を向いたのである。まるでコマ落としをしたシーンのように、ゆっくりとした、しかし迷いのない動き。その視線の先が目的物を見出す前に、すでにその存在をすでに知っていたかのような確信に満ちた目の動きだ。私は息子の狙いがわからないままに、誘われるようにその目の向かう先を追ってみると・・・・何とキャタピーは虫かごを這い出して、壁を伝って天井にまで上り、そこでさなぎになっていたのだ。彼は私たちの真上にいたのである。「一体なんでそんなことが分かるんだ！！」私には全く思いもつかなかった場所にいるキャタピーを見つけ出した彼に「こ、この子はすごい・・・」と感心したのだ。
それ以来私はこの日のことを何度も思い出すことになる。息子は時には「天才の真逆」ではないかと思わせることもしばしばあった。でもこのキャタピーを不思議な勧で見つけ出した時の彼を思い出して、いとも容易に「いや、あんなことができる息子は、やはり天才なのだ」と簡単に思えてしまうのである。しかし息子の方はといえば、おそらくこの時のことを忘れている。彼はこの偉業をすこしも鼻にかけることがない。（というか、そもそも無口で、このころから殆ど意味のある話を親とはしなくなった。）そこがまた天才っぽいのだ。　
親バカとは面白いものである。親が子供を見てすごいと思う素材は何でもいいのだろう。この後息子がどんなに私を失望させても、そして世間から背を向けられても、私は「でも、本当は彼はすごいんですよ。なぜなら・・・・・・」と説得しようとするかもしれない。しかしその後に父親がこの毛虫の話をしても、まったく説得力がないのだろう、というのもなんとなく分かる。だからせめてこんなところに書いている、というわけである。＜これははたして自慢話か？＞

私の息子のことを書きたくなった。私は自慢話は嫌いであるが、彼のことを「こいつは絶対すごい！自分は全く負けてる！」と思った、ある体験を書いてみたい。だが・・・・あしたにしよう。
（承前）私がベック先生の話に疑問を持つからといって、彼の人間としての成熟を疑う、という類の話ではない。私はもちろんかの高名なベック先生を個人的に知るはずもないし、彼の人間性をあれこれ論じることはできない。ただ彼が非常に成熟した人間であっても、彼が何が起きても泰然自若としているはずはないと考えるのだ。日常的な失望や苛立ち、あるいは満足や高揚感を体験するのはむしろ人間として当然であり、それはまた、その人のPESが正常に機能しているということを意味しているのだ。だからベック先生は車の渋滞のせいで予定していた講演会に穴をあけるという可能性を予測した際に、ただならない苦痛を味わったはずである。その彼を見ていて、すこしも動じていないと報告した弟子は、おそらく師匠の心の動きを読めていなかったか、あるいはベック先生が実にうまく同様を押し隠す事が出来ていたからだろう。（そしてそれはそれとしてひとつの能力として高く評価できることになるだろう。）
そもそもPESは人間の行動がより合理的に行われることを助けるためのものであり、それは最終的に実際に体験される快を最大限にし、苦痛を最小限にするためのものといえる。フロイトの言った現実原則と、この点は少しも変わらない。そしてベック先生は最終的に講演会場に時間に遅れることなく到着し、自分を、そして聴衆を満足させるべく講演を行うことを強く望んでいたはずだ。彼が飛行機の離陸時間に十分間に合うようにタクシーに乗り込んだ時は、その行動が地方での最終的な講演の成功を保証するための一つのステップとしての役目を果たすことを十分予見できたであろう。タクシーが十分な余裕を持って出発ロビーの車寄せに止まることを思い描き、そこに満足を見出していたはずだ。つまりかれのPESは刻々とステップごとにそれを疑似体験し、それを無事クリアーしたことの喜びを先取りしたはずだ。人が理性的に、計画的に、そして自分も周囲もハッピーになれるように行動する、というのはそういうことだ。そしてそれは時にはPESが計算違いを起こしたことのつけを味わい、ボヤき、恨み言をいうということも意味する。理想化していた人の日常を垣間見て、そこに全く普通の人と変わらない日常的な苦悩の存在を知って驚板というのは、よくある話である。
ただベックだったら、ということはある。彼の心の揺れ幅はおそらくあまり大きくない。もちろん講演は成功させたいだろうし、その意欲や情熱はある。でも「たかが講演」であることもわかっている。That’s not the end of the world なのである。そしてそれを私たち凡人はなかなかわからない。講演の成功を望んでいた自分が、現地にさえ時間通りにつけない。それは大きな失望をうむ。しかし時にはそんなこともあるだろうし、その場合にはジタばたしてもしょうがない。そもそも飛行機に首尾よく乗り込んだって、到着地が濃霧や積雪で引き返してこざるをえないことだってあるんだ、という開き直り、つまりはPESが個別的な疑似体験によりえられた快や苦痛をすぐに相対化するような人生観を持っていると、それが再びPESにかけられることで、「大したことじゃないよ」ということになる。そこがPESの成熟度ということなのだ。＜全くの独りよがりの話にきこえるだろう。＞

（承前）
あるいはその人の精神の安定性という問題とも関係しているといえるだろう。あなたが気分の起伏が激しくて、それを自分でもコントロールできない人なら、株価の下落を知って大騒ぎするかもしれない。散々悪態をついて、あるいは愚痴をこぼしてようやく気持ちを落ち着けることになるだろう。しかしあなたがある程度肝が据わっているならば、しっかり株価の下落の可能性を覚悟していて、それを実際に確認したからといって、やたらと失望したりはしないであろう。そしてそれは、このPESの性能、ないしは効率とも関係しているだろう。株価が落ちていることが何らかの形で想像がつくにもかかわらず、それを受け入れることができないとすれば、すなわちPESによって実際の失望を十分に先取りできていないのであれば、あなたは心の準備をすることができずに、現実に突き当たって大騒ぎをすることになるのだ。そしてこのように考えると人間的な成熟、というテーマとこのPESとの関係というテーマもうっすら見えてくるかもしれない。

PESの「性能」と人間的な成熟？さとり？

認知療法の創始者アーロンベックについての逸話を聞いたことがある。ある日地方に講演に行く際に、お弟子さんと空港までタクシーで向かっていたという。その日は道が混雑して、到底飛行機に間に合うように空港に着けないという事態になった。その時お弟子さんは、ベック先生が少しも動揺を見せず、泰然自若としていることに驚いたという。お弟子さんの方は、彼らが時間とおりにつけないことで起きるさまざまな問題を考えると、気が気ではなかったのだが、自分の師匠の肝の据わった態度を見て感銘を受け、さすが認知療法の創始者だ、と思ったというような話だ。（実はある講演のテープを聴いたときに語られたエピソード。詳細は違っているかも。）
私はこの話を聞いて、「それはおかしいな」と思ったのを記憶している。今でもそう思っている。そしてこれは、昨日書いた話、すなわち株価の下落、ないしは上昇を見たときのあなたの反応、ということと関係している。（続く）

ところでこのブログを眼にした人は、不自然な文字や絵の配置に気が付くはずである。もちろん私はこれが不満だが、直しようがないのである。グーグルのブログは、コンテンツの編集が出来るようになっているが、私がまだなれていないのか、微調整が出来ない。かと言ってHTMLをいじって調整をするだけの力はない。ということでこのままやっていくしかない。しかし編集の容易さやアップの速さは「ホームページビルダー」の比ではないので、あまり文句はない。
（続き）
ということでPESの話である。私たちがある種の行動や出来事を想像の中で先取りして味わう様々な疑似体験の、快楽原則的な力価、というべきものを示してくれる装置である。私は一人でこの問題に感動しているのであるが、その一つの根拠を示す。
例えばあなたがある会社の株を1000株持っているとする。株価は今後同推移するかを完全に占うことは出来ない。現在は一株100円でも、一年後には半値になるか、倍になるかわからない。つまり現在払い戻すとしたら10万円の株券も、一年後には5万円の価値かもしれないし、20万円かもしれない。このように将来の価値が確定していない株を所有するということはどのような体験なのだろう?　今売るとしたらちょうど10万円になるのだから、現在において査定する価値としては一万円札10枚を持っているのと似た快感に相当するであろう。しかし例えば一年後にその株を売るということを決めているのであれば、一年先のその1000株の値をどのようにPESは査定するのか?　
もちろんこの答えは正確には不明なのであろう。一年後の価値はわからないからだ。しかしあなたの心の中でのPESはある種の答えを出ているはずなのである。そしてそれはたとえば一年間株価の推移を知らずに、それを売却した際のあなたの心に生じたことから推察することが出来る。もし一年後に売却した株の値がかわらず、ちょうど100万円を手にしたとする。それがあなたに快感を与えるとしたら、あなたのPESは、その値を一株100円より低い値に査定していたことになる。逆にその100万円が苦痛や失望を与えたとしたら、あなたのPESは、それを例えば一株200円として査定していたことになる。いずれにせよ実際にてにしたお金に対するあなたの反応により、PESの査定していた価値がわかる。そしてこれは、人の幸、不幸は、このPESのあり方（性能?）に大きく依存するということになるのだ。

今日書くような内容は、読んでいて退屈かもしれないし、そう思うと論文などの活字にもできない。第一そのような論文を受け取ってくれるところはないだろう。しかし誰も読まない日記に書き綴る根気はない、ということで、このような読者が数人程度のブログに書くことになる。後から削ったり、●字にすることもできるし。ただしこう書いた上で付け加えるのだが、結局「私はいかに行動を起こすか、how we make ourselves tick 」という問題が結構重要なのだ。知的であり、学歴も高い人が身の処し方、決断の仕方でまるで子供のようなレベルの力しか発揮しないことを、私達は政治の世界で見ているではないか。
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（承前）
このように考えると、私たちがPES（快感査定システム）で査定しているのは決して近い将来の肉体的な苦痛や快感にはとどまらないことになる。腹筋を続ける際には、その際の苦痛、あるいはそれに伴うかもしれない快感（筋トレ’s　high??）、それをやめてしまうことに伴う快感、やめることによる苦痛、が関係している。一つのことを実行する前には、それを実行する際の体験を先取りすると同時に、しない場合の体験も先取りすると思うのだ。そしてそこでは精神的な快、苦痛の方がよほど大きな影響力を持っているといっていい。最後の50回目の腹筋を行うことで得られる快感は、｢やり遂げ感｣であり、これは実に大きいだろう。だから50回と決めて、途中、例えば20回くらいで苦しくなってやめる人はたくさんいるだろうが、49回まで行って、最後の一回をやらない人は、完全に疲弊しきった人でなければ、おそらくほとんどいないだろう。それは山登りに行って、頂上まであと一歩、というところで｢もう飽きたから登るのヤーメタ｣と引き返す人がほとんどいないのと同じだ。それに50回の腹筋を終えないと、その後のビールはお預けだ、と決めている人にとっては、先取りの中にはビールの味まで含まれるからややこしい。
ここでもう一つ重要な要素が加わる。それは自分が近い将来どのような行動をとるかについての結論を出すことそのものによる利得（あるいは出さないことによる苦痛）である。これは50回目の腹筋運動をするかしないか、AがいいかBがいいか、という問題ではなく、どちらか一方に決めるということに伴う快、ないしはそうしないことによる苦痛である。「Aを行うことによる快マイナス苦痛」、「Aを行わないことによる快マイナス苦痛」の両方を比較してちょうど釣り合ってしまった場合、人はより慎重になるだろうが、そのどちらかを選ばないでぐずぐずしていること自体を「決断力のない奴だ」と揶揄される場合には、ともかくも何かを決めなくてはならない。その場合は、AかBかのいずれかに決定する、ということを決めて、あとは頭の中でサイコロを振るということになる。こうなるとかなり高度な思考プロセスということになるし、実際いかに知性的で教養があってもこ子に問題を抱えている人は少なくない。タイミング良く決断を下すこと。それは何を決断するかということと同様の、ないしはそれ以上の価値を持つことは、私たちの社会では決して少なくないのだ。