CPTSDのエッセイ 推敲 ２

 　例えば幼少時に繰り返し虐待を受けたケースを考える。そしてそのトラウマのフラッシュバックが生じるとともに、解離状態になり、普段と異なる言動を示すようになるとしよう。そしてその人がやがて成長し、多彩な解離症状を示すとした場合、それはPTSDという形を取るだろうか。おそらくDIDの人がどの程度PTSDとしての併存症を有するかを調べてみるといい。

 Şar, V. (2016):The psychiatric comorbidity of dissociative identity disorder: An integrated look. In: Shattered but Unbroken: Voices of Triumph and Testimony. Eds: A. P. van der Merwe & V. Sinason. Karnac Press, London (pp.181-210)

という論文には、DIDの人が障害のうちでPTSDの診断を有するのは46.7% ～ 79.2%であると記している。まあ6，7割としよう。すると3，4割のDIDの患者さんにはCPTSDはつかないということになる。しかしDIDの殆どの方は「私の考える」CPTSDの基準を満たしているのである。では私が考えるCPTSDとは何か。それは繰り返しトラウマを体験したという経歴とDSOである。そこに解離症状を含めないとすれば、繰り返されるトラウマの結果が解離症状とは言えないからだ。

 The prevalence of present or lifetime PTSD among patients with DID is between (Ellason, Ross, & Fuchs, 1996; Kiziltan, Şar, Kundakçi, Yargic, & Tutkun, 1998).

 では私が考えるCPTSDとはどのような病態か？　これがなかなか難しいのである。しかしDSOの部分はよくできていると思う。問題はトラウマによる直接の反応としての症状の記載だ。私としてはPTSD症状か又は深刻な解離症状又は自傷行為の項目の中からいくつか、という極めてDSM的な診断基準を考える。というのもやはりCPTSDは症候群なのだ。トラウマへの反応がフラッシュバックであったり、解離だったり、人それぞれで異なるために、そのような診断基準にせざるを得ないであろうと思う。

　もう少し自由連想を語るならば、CPTSDの概念が掲載されたのはいいが、その内容がPTSDに引っ張られすぎではないかと思うのだ。PTSDの複雑型、ということでPTSDの診断基準にプラスアルファしたものをその診断基準にしたというわけだが、それはPTSDの持つ解離にあえて触れないという特徴を踏襲してしまうことになる。せっかくいい概念なのに解離について触れないことがむしろ不自然で、それならDSM-5の「PTSDの解離タイプ」のほうがわかりやすいのではないかとも思ってしまう。ただしこちらのほうもPTSDの基準を満たすことが前提となる。やはり「PTSD派」寄りの概念ということか。

明日は治療論について一言。

CPTSDのエッセイ 推敲 １

 私はCPTSD（複雑性PTSD）という概念にはそれなりに思い入れがある。ずいぶん前から精神医学の診断の一つとして提案されてきた概念だ。それは事実上はジューディス・ハーマンにより提案された。彼女が1992年の著書 ”Trauma and Recovery” (Herman, 1992, 邦訳「トラウマと回復」この概念を打ち出したのであるが、そのころ米国にいた私は、この著書が周囲の臨床家にかなり熱狂的に迎えられたことを記憶している。

私は今回ICD-11 にこれが所収される運びになっていることをとてもうれしく思う。私はCPTSDも、そしてそれ以外のいかなる診断名についても、それがラベリングであるという事はわきまえているつもりである。そしてその上で言えば、CPTSDというラベリングはある一群の人々の持つ特徴を表す際に非常に有用である。そしてそれは私が特に解離性障害について扱うことが多いからかもしれない。それはどのような意味においてであろうか。

CPTSDは間違いなくトラウマ関連疾患であるが、従来のトラウマ関連疾患には一つの問題があった。それは一つにカテゴライズされずにバラバラに存在していたという事情である。PTSDはかつてはDSMの中では「不安障害」の一つにカテゴライズされていたものであり、それはASD(急性ストレス障害)といういわば弟分を伴っていた。そしてもう一つは解離性障害に属する一連の障害があった。そしてさらに身体症状群に属する一連の障害があった。以前は転換性障害と呼ばれていたものである。そして少なくとも米国の精神医学会では、PTSD陣営と解離陣営は何となく綱引き状態にあった。仮に「PTSD派」「解離派」と呼ぶならば、「PTSD派」の先生方は、「こちらこそがトラウマ性の精神障害の由緒正しい疾患である」という自負があっただろう。何しろPTSDの筆頭として挙げられていた戦争神経症の症状群を想定して作られたのが、PTSDの診断基準だったからである。それに対して「解離派」は、「解離」こそがトラウマに対する心的な反応のひとつのプロトタイプであり、自分たちはそれを扱っているのだ、という自負があった。もちろんPTSD派の自負もわかるが、「そもそもPTSDの症状は、フラッシュバックも、鈍麻反応も、結局はある種の解離性の反応ですよ。」と彼らは言いたかったであろう。そしてこの両者は結局は折り合いがつかない運命にあるのだろう。何しろPTSDは「トラウマが生じた後に起きている状態」という記述名であり、解離性障害は心の機能が分かれてしまっている状態、という症状名に由来する。つまり一つの状態に二つの切り口から診断を当てはめるわけであり、一人の患者が両方の基準を満たしてもいいのである。いわば同じ「トラウマ関連障害」に属するのだ。

このように考えると両陣営の「綱引き」は実に不思議な現象と言えるが、これは解離という現象に独特な事情があるのかもしれない。解離はそれを扱うことを臨床家に躊躇させるような何かがある。PTSDの治療にはプロトコールがあり、それを裏付けるような生物学的なメカニズムが明らかになりつつある。少なくともフラッシュバック、過覚醒症状などは脳生理学的な現象として検証することができる。そしてその治療手段としての暴露療法などもいわば認知行動療法の一つとしてプロトコール化することが可能であろう。そしてそれは精神科医の持つ理系心を刺激するのであろう。ところが解離現象はそれが極めて主観的な訴えであり、しかも治療の対象とすべき患者自身がそれを否認したり隠したりする可能性がある。それと関係してか、解離症状や転換症状には、それが詐病ではないかという疑いがかけられやすい。それもあってか解離に興味がある、と積極的に仰る精神科医はPTSDに比べてかなり少ないという印象を受ける。

さてありがたいことにこの両陣営には現在歩み寄りが見られている。そこにはいくつかの原因があるが、その一つはDSM-5におけるPTSDの「解離タイプ」が掲げられたことに明らかである。これはPTSD研究により、患者の示す生理学的な所見に二つの異なるタイプが提唱されたという事情があり、そこにはポージス先生の「ポリベイガル理論」が大きく一役買っている。影響している。そしてもう一つが、ICD-11の草案におけるCPTSDの掲載であった。CPTSDには幼少時からの繰り返される外傷体験が前提となる。（ICD-11による定義は必ずしもそれは明らかではないことは不思議である。長期の捕虜体験などが筆頭に上がってくるからだ。）そして幼少時のトラウマに必然的に関連してくる解離はそこに最初から組み込まれていることになるからだ。

 さて以下にCPTSDの掲載に関して、いくつかの個人的な思いを書きたい。

基本的には私はCPTSDがICDに掲載されることに賛成である。歓迎すべきことは、この概念のCPTSDの登場が大きな波紋を呼んでいるということだ。誤解を生むかもしれないが、この概念はある一つのマーケットを作った。CPTSDの特集が組まれる。それに関する論文が書かれ、リサーチがなされる。自分はCPTSDに該当するのか、という当事者の方々の関心を集めるだろう。そうして人々はこのことで議論をし、関連する問題、例えばBPDやトラウマに関する興味や関心を掻き立てたことは間違いない。そして当然ながらCPTSDの賛成派と反対派が何となく出来上がり、活発な議論を交わすことにもなろう。私はこのCPTSDが開拓したマーケットは有益なものであると考える。それが様々な問題への関心を深め、問われるべき問いを洗い出す限りにおいて意義があると思う。それらを具体的に述べて終わりにしよう。

まずは順不同に。

長期のトラウマにより引き起こされる精神の障害と言うものの存在がより明らかにされた。

ハーマンの言うCPTSDは結局BPDだ、という議論に関する是非がさらに問い直されるきっかけとなった。

私はこれから起きることは、あの人もこの人もCPTSDだ、という議論であり、いわゆるオーバーダイアグノーシス（過剰診断）である。そしてそれは揺り戻しに会い、「何もかもCPTSDというのはいかがなものか？」という議論が生まれることで、CPTSDという診断が下ることでよりよく理解され、治療を得られる機会が生まれるような一群の人々が残ればいい。

このことはちょうど「発達障害」で起きていることである。様々なケース検討の場で思うのは、かなりの頻度で「でもこの方、発達の問題もありそうだね」という意見に出会い、確かにそのことでケースの理解が一歩進む（ような気がする）という実感を体験するということである。そして発達障害について指摘する人たちの中には、「男性はある意味で程度の差こそあれ皆発達の問題がある」（私のことであった！）という人もいて、一部の人々からはひんしゅくを買い、より適切な診断が付けられるようになるだろう。

 その上で問題点を指摘したい。その診断基準についてである。すでに強調されているように、CPTSDはPTSD + DSO という形を取っている。すっきりして紛らわしさが少ないのはいい。しかし本当にこれでよいのか。

CPTSDのエッセイ ８

 CPTSDのエッセイが全くまとまらない。しかしそろそろ形にしなくてはならない。私は基本的にはこの疾患概念を歓迎する。理由の一つはCPTSDの登場が大きな波紋を呼んでいるということだ。誤解を生む言い方かもしれないが、この概念はある一つのマーケットを作った。CPTSDの特集が組まれる。それに関するさらなる論文が書かれ、リサーチがなされる。自分はCPTSDに該当するのか、という当事者の方々の関心も集めるだろう。そうして人々はこの概念に関連するとされる問題、例えばBPDやトラウマに関する興味や関心を掻き立てたことは間違いない。そして当然ながらCPTSDの賛成派と反対派が形成され、両陣営は活発な議論を交わすことにもなろう。私はこのCPTSDが開拓したマーケットは基本的には有益なものであると考える。それが様々な問題への関心を深め、問われるべき問いを洗い出す限りにおいて意義があると思う。それらを具体的に述べて終わりにしよう。

思いつくものから言えば、

l  長期のトラウマにより引き起こされる精神の障害と言うものの存在がより明らかにされた。

l  ハーマンの言うCPTSDは結局BPDだ、という議論に関する是非がさらに問い直されるきっかけとなった。

l  私はこれから起きることは、あの人もこの人もCPTSDだ、といういわゆるオーバーダイアグノーシス（過剰診断）が起きる可能性がある。

  この過剰診断に関しては、それはいずれは揺り戻しに会い、「何もかもCPTSDというのはいかがなものか？」という議論が生まれることで、CPTSDという診断が下る対象が狭まり、そうすることでこの診断を有する人がよりよく理解され、治療を得られる機会も生まれるのではないか。

このことはちょうど「発達障害」で起きていることである。様々なケース検討の場で思うのは、かなりの頻度で「でもこの方、発達の問題もありそうだね」という意見に出会い、確かにそのことでケースの理解が一歩進む（ような気がする）という実感を体験するということである。そして発達障害について指摘する人たちの中には、「男性はある意味で程度の差こそあれ皆発達の問題がある」という極端な人（私のことであった！）もいて、一部の人々からはひんしゅくを買い、より適切な診断が付けられるようになるだろう。

それにしても、である。このCPTSDの概念がでることで、一部の人が反対していることが、私にはいまいちわからない。PTSDとCPTSDは異なる疾患か？という疑問である。でも診断からしてPTSDの患者さんの一部がCPTSDの患者さんである、すなわち前者が後者を含む、ということは明らかではないか？だってPTSDの診断基準にさらにDSOも見られる、条件を加えたものがCPTSDだからだ。ただしこの疑問点を抱く人の気持ちもわからなくもない。曰く「でもPTSD症状が明らかではない慢性トラウマの患者さんもいるのではないか？」そう、特に慢性トラウマの結果として乖離が生じている場合、明らかな形でのPTSD症状が目立たない場合もあろう。だからCPTSDの診断基準としてPTSDをそっくりそのまま取り込んだのは英断ではあっても誤解を招くのではないか、と心配する。私の考えではDIDの方はきわめて多くの場合慢性トラウマに関係しているが、PTSDで目にするフラッシュバックが見られない場合も少なくないからだ。

 

CPTSDのエッセイ 7

 杉山節を読んでいく。彼はDIDの人たちには「簡易版自我状態療法」を行うというが、それは私が「心の地下室」と呼んで行っているものと近い。まずは安全な場所、例えば地下室、公園の緑の芝生などを想像してもらい、そこに小さな家をイメージしてもらう。その中には小さな部屋がいくつもあり、またそこに好きなものを持ち込んでいい。そしてそこで「みんな集まれ」と「パーツ」に集まってもらう。出てこない人がいればそれでもいい。名前を確認し、それから心理教育を行う。皆が大事であることを告げ、それぞれが辛い記憶を持って生まれたことを伝える。そしてみな平和共存することが大事であるとも伝える。そしてそれぞれに「簡易処理法」を行うが、まずは小さい子供を優先するという。そこには交互の身体部分のタッピングが主たるアプローチとなる。

杉山先生が言っているのは、「全パーツの記憶がつながれば、人格の統合は必要ない」ということだ。そして彼が言うには、これを実際にやってみると、必要なのは最初の4，5セッションであり、それからあとは皆で話し合ってね、とクライエントに任せてしまうという。杉山先生は少し極端でprovocative な言い方をなさるが、真意は「患者さんの役に立つことをすべし。害になるようなことはすべきでない」という極めてまっとうな議論である。良いものは取り入れ、よくないものはたとえどこかの学界でお墨付きが得られているものでもばっさばっさと切っていく。気持ちがいいのである。

CPTSDのエッセイ ６

 

CPTSDのエッセイ　6

この杉山先生の論文は、実はトラウマを扱う私たちの直面する問題にかなり直接的に訴えてくるテーマである。私たちは最近トラウマ性の精神障害という概念を手に入れるに至っている。しかしそれに対する治療がどの様なものになるかについては、奇妙なことに、CPTSDの様な「トラウマ関連疾患には『トラウマ治療』はしないほうがいい」という逆説がありうるという問題がある。もちろんこれは杉山先生一流のレトリックであり、事実彼自身が考案している「簡易型トラウマ処理」（TSプロトコール）と呼ばれるものである。いわばトラウマ関連疾患には、「正しいトラウマ治療」を行うべきだというロジックになる。そしてそこで肝要なのは、「フラッシュバックの蓋が開いてしまい収拾がつかなくなる」ことを避けることが必要という事だ。そのためには子供、成人を問わず、一日のスケジュール、睡眠、食事などの健康面に関するチェックを行い、その上で短時間でトラウマ処理を行う、という。ではトラウマ処理とはどういうものかと言えば、トラウマの記憶の想起をさせないで処理をするという。そのために左右交互刺激を呼吸法を行うという。その際はパルサーという身体に交互刺激を与える器具と呼吸法を用い、身体の違和感をモニターしていくという。

この後解説は多重人格状態についてのそれになるが、この杉山先生の手法はトラウマ記憶を直接は扱わないという点が特徴と言える。私は杉山先生には大いに敬意を払いつつ、「トラウマ記憶を扱う」場合についての論じる必要がある。なぜならトラウマ記憶は向こうから語られることも多いからだ。それを無視することはできないだろう。

CPTSDのエッセイ ５

 　ところでそうこうしているうちに原田誠一先生編著の「複雑性PTSDの臨床」が送られてきた。その一つの章を担当しているので献本を戴いたというわけだが、これは学術誌「精神療法」の特集の拡大版としてつくられたのである。原田誠一先生の情熱が感じられる本だ。（実は原田先生は研修医時代に一緒で、それこそお互いに20歳代半ばの頃に知り合っている。二人で碁を打っている写真もある。あの頃はお互いに若かった…。）

　これを読んで好き勝手なことを書いていったらエッセイが出来上がるだろう、と思って読んでいるのだが、興味深いのは杉山登志郎先生の文章「複雑性PTSDへの治療パッケージ」であった。先生は生半可な覚悟でトラウマを扱う事の危険について戒めていらっしゃる。トラウマを扱うこととは、ある意味ではいかに扱わないかという事でもあるという事を深く考えさせられる一文である。そして最後の「特論」と称して、下坂幸三先生、成田善弘先生、西園昌久先生の古典的ともいえる三つのトラウマ関連論文が紹介され、再考察が加えられている。

杉山先生はかなり刺激的な表現を用いている。「精神療法の基本は共感と傾聴だが、（中略）トラウマを中核に持つクライエントの場合、この原則に沿った精神療法を行うと悪化が生じる。」

これを読んで途方に暮れる人もかなりいるのではないか。それとか米国から入ってきたトラウマに焦点化された認知行動療法（いわゆるTF-CBT）や暴露療法なども、それでは「トラウマ処理が大精神療法になってしまう」という。「圧倒的な対人不振のさなかにあるCPTSDのクライエントに、二週間に一度、8回とか16回とかきちんと外来に来てもらうことがいかに困難な事か、トラウマ臨床を経験しているものであれば誰しも了解できるのではないか」。そして「簡易型のトラウマ処理」を提唱する。そして講習によるライセンス性なしで行えるべきだという。そして「なるべく短時間で、話をきちんと聞かないことが逆に治療的である」！！！ここもかなり刺激的だ。

さて杉山先生がそのあと紹介しているDIDの自我状態療法は、私自身が実行しているものに近くて少し驚いた。

儚さ 英文 10

 Discussion

Our discussions on Freud’s theories of transience and mourning and mortality along with some contexts of Japanese philosophy might have revealed some common threads between them. As there was practically no direct communication between Freud and Kyoto school, how could we explain them? Also we might ask ourselves if there is a possibility that they can inform each other for their further development ?

It is certain that Nishida, Tanabe and Nishitani, all studied abroad, especially in Germany and got direct contacts with Heidegger, Husserl and other great thinkers at the time. Then they brought back what they learned to Japan and developed further their line of thoughts. As they had their Japanese cultural background before they had contacts with European thoughts, the crossover of East and West might have occurred and developed further on in their mind early on in their career as philosophers. Nishida, for example had direct influence from Bergson and James while forming his idea of pure experience. We could think that they attained their truth on their own. However their philosophy that is called “Kyoto school” became unique with quite different flavor from Western philosophy. It is still wonder why their closeness to Freudian thinking came about.

Some would say that Freud’s field as psychiatry and Kyoto School’s field of philosophy are far apart, and the direct comparison between them is not meaningful. However, Freud’s concerns went far beyond mental illness and was interested in human science including philosophy, sociology, and religion. Both Freud and Nishida are interested in reality of the human mind, and Freud’s idea of mourning was born out of his painful experiences with his personal losses of important people. He was also devastated by the loss of culture and civilization due to the war. As we saw above, Freud’s attention shifted from abstract metapsychological matters to mourning and identification involving real human being. Nishida had a special concern about the issue of reality and stated that “reality is the activity of consciousness”. Nishida stressed the significance of real experience for the individual and asserted that not that the individual is there to have experiences, but he is there since the experience occurs. Nishida, Tanabe and Nishitani were all practitioners of Zen meditation and strived to live their philosophy through their meditative practice.

Let us turn to the second question. What can Kyoto school contribute to, or inform psychoanalytic theories of mourning and transience? As we saw, Freud’s notion of transience involved a seed for the “existential paradox”. Hoffman formulated this paradox as a dialectic between “Awareness of temporal limitation threatens to divest things of their value and lends them value at the same time”(R and S, p.49) in his theory of dialectic constructivism. This type of paradox, as a matter of fact, was used by Winnicott in his rhetoric, such as “[T]he basis of the capacity to be alone is a paradox; it is the experience of being alone while someone else is present Winnicott, 1958, P417”

Winnicott, D.W. (1958) The Capacity to be Alone. International Journal of Psycho-Analysis, 39:416-420.

I consider that this type of paradox is well formulated better described in Japanese “Philosophers of Nothingness” (Heisig,2002??) where the reality is described with the mediators of emptiness and nothingness. Take, for example the following expression.

In traditional Zen teaching, the basic philosophy was described as follows.

 “Form is emptiness, emptiness is form." （色即是空）

 It is a condensed exposé on the Buddhist Mahayana teaching of the “Two Truths doctrine”, which says that ultimately all phenomena are sunyata, empty of an unchanging essence. This emptiness is a 'characteristic' of all phenomena, and not a transcendent reality, but also "empty" of an essence of its own. Specifically, it is a response to Sarvastivada teachings that "phenomena" or its constituents are real.