「トラウマ本」トラウマと心身相関 加筆部分 5

 本来転換性という用語はFreudの唱えたドイツ語の「転換 Konversion」（英語のconversion)に由来する。 Freudは鬱積したリビドーが身体の方に移されることで身体症状が生まれるという意味で、この転換という言葉を使った。

　ちなみにFreudが実際に用いたのは以下の表現である。「患者は、相容れない強力な表象を弱体化し、消し去るため、そこに「付着している興奮量全体すなわち情動をそこから奪い取る」（GW1: 63）。そしてその表象から切り離された興奮量は別の利用へと回されるが、そこで興奮量の身体的なものへの「転換（Konversion）」が生 じると、ヒステリー症状が生まれるのである。
　さらにFreudは言った。「ヒステリーが、和解しない表象を無害なものにすることは、興奮全量を身体的なものに置き換えた結果としてできる（防衛―神経精神病、1894）」
　しかし問題はこの転換という機序自体が証明されているわけではなく、転換性障害に心理的な要因 psychological factors は存在しない場合もあることである。心的葛藤が身体症状に転換されるというFreudの説明は仮説の一つに過ぎないのだとStone は主張する。
Jon Stone （2010）Issues for DSM-5:Conversion Disorder 　Am　J　Psychiatry 167:626-627.

　このようにFreudの転換の概念を見直すことは、心因ということを考えることについての反省をも意味する。そしてそのような理由でDSM-5においては転換性障害の診断には心因のあるなしを問うていない。これはこの障害の概念そのものの大幅な変更ということになるのだ。 　転換性障害の最新のDSMやICDに従った分類を参照すると、それがあまりに網羅的である事に驚く。つまりそれらは視覚症状を伴うもの、聴覚症状を伴うもの、眩暈を伴うもの、その他の特定の感覚障害を伴うもの、非癲癇性痙攣を伴うもの、発話症状を伴うもの、麻痺または筋力低下を伴うもの、歩行障害の症状を伴うもの、運動障害の症状を伴うもの、認知症状を伴うもの ・・・・・・ と数限りない。つまり身体機能に関するあらゆる症状がそこに含まれることになる。これが予断を多く含んだ転換性障害の概念が消えた事と引き換えに生じたことになるのだ。

「トラウマ本」トラウマと心身相関 加筆部分 4

 いわゆる転換性障害 conversion disorderないしはFND

　MUSの筆頭に挙げられるのは転換性障害である。ただし実はこの「転換性」という表現自体がもう過去のものとなりつつあるために、新たにFND（functional neurological disorder 機能性神経症状症）と呼ぶべきものである。しかしここではわかりやすく「転換性障害」という表現を維持したい。
　という点についてもここで述べなくてはならない。その意味でここでの見出しも「いわゆる転換性障害」という表現を取っているのである。そして後に述べるように、この転換性という概念と共に心因性という考えも見直されるようになったのである。
　そもそも従来から転換性障害と呼ばれていたものは随意運動、感覚、認知機能の正常な統合が不随意的に断絶することに伴う症状により特徴づけられる。ひとことで言えば、症状からは神経系の疾患を疑わせるような症状を示すものの、神経内科的な検査に裏付けられない様な病状を示す状態である。
　もともと「転換性」という概念は古くから存在していた。DSM-Ⅲ以前には「転換性ヒステリー」ないしは「ヒステリーの転換型」という用い方がなされていたのである。しかし2013年のDSM-5において、この名称の部分的な変更が行われた。すなわちDSM-5では「変換症／転換性障害（機能性神経症状症）」(原語ではconversion disorder (functional neurological symptom disorder＝FND ））となった。つまりカッコつきで「機能性神経症状症」という名前が登場したのである。
　さらに付け加えるならば、2023年に発表されたDSM-5のテキスト改訂版（DSM-５－TR）では、この病名がさらに「機能性神経症状症（変換症／転換性障害）」となった。つまり「機能性神経症状症が前面に出て「変換症／転換性障害の方が（　）内にという逆転した立場に追いやられたのである。この調子では、将来発刊されるであろう診断基準（ＤＳＭ-６？）では転換性障害の名が消えて「機能性神経症状症」だけが残されるのはほぼ間違いないであろう。
　ところで同様の動きは2022年の ICD-11の最終案でも見られた。こちらでは転換性障害という名称は完全に消えて「解離性神経学的症状症　Dissociative neurological symptom disorder」という名称が採用された。これはDSMの機能性functional のかわりに解離性dissociative という形容詞が入れ替わった形となるが、それ以外はほぼ同様の名称と言っていいだろう。
　さてこの「転換性」という表現が消えてFND「機能性神経症状症」になったことは非常に大きな意味を持っていた。まずこの名称はこれまで転換性障害として定義されたものを最も客観的に（そして味気なく）表現したものである。機能性、とは器質的な変化が伴わないものを意味し、また神経症状症とは、症状としては神経由来の（すなわち心、ないしは精神由来の、ではなく）症状をさす。つまり「神経学的な症状を示すが、そこに器質的な変化は見られない状態」を意味するのだ。
　ところでこの神経症状とは、神経症症状との区別が紛らわしいので注意を要する。後者の神経症症状とは神経症の症状という意味であり、不安神経症、強迫神経症などの神経症 neuross の症状という意味である。
　他方ここで問題にしている前者の神経症状、とは神経(内科）学的 neurological　な症状をさし、例えば手の震えや意識の混濁、健忘などをさす。簡単に言えば症状からして神経内科を受診するような症状であり、具体的には知覚、感覚、随意運動などに表われる異常であり、病名としてはパーキンソン病やアルツハイマー病、多発性硬化症などが挙げられる。
　そして転換性障害が示す症状はこれらの知覚、感覚、随意運動などに表われる異常であったから、それらは表れ方としては神経症状症と呼ぶことが出来るのだ。
　　さて問題は転換性という用語が機能性に置き換わることになった意味である。そしてそれは「転換性」という言葉そのものについて問い直すという動きが切っ掛けとなっていた。その動きについてJ.Stone の論文を参考に振り返ってみる。

「トラウマ本」男性性とトラウマ ２

 男性の性愛性と嗜癖モデル

　改めて問う。男性は不感症だろうか？　すでに述べたとおり、私はそうとまでは言えないと思う。男性にとって性的交渉は一定の快楽を与えてくれる体験であることは確かなことだ。

　しかし男性の性的な欲求は、それが楽しさや心地よさを得ることで充足されるとは必ずしも言えない。むしろそれが今この瞬間にまだ満たされていないことの苦痛が、男性を性行動に駆り立てるという性質を有する。つまり男性の性愛欲求の達成には（身も蓋もない言い方であるが）「排泄」に似た性質を有するのだ。
　このような性質をもう少し学問的に表現するならば、男性の性的満足の機序は、嗜癖モデルに似ているのだ。さらに詳しくは、いわゆる incentive sensitization model （ISM）（インセンティブ感作理論、Berridge & Robinson, 2011）に従ったものとして理解をすることが出来る。このモデルは次のように表される。

　嗜癖行動においては、人はliking (心地よく感じること）よりも wanting （渇望すること）に突き動かされる。つまりそれが満たされることで得られる心地よさは僅かでありながら、現在満たされていないことの苦痛ばかりが増す。これが渇望の正体であり、これは一種の強迫に近くなる。
　男性の性愛性もこの嗜癖に近く、ある種の性的な刺激が与えられると、性的ファンタジーが湧き、このwanting だけが過剰に増大する。しかし通常はそれを即座に満たす方便がないために、それを抑制するために過剰なエネルギーを注がなくてはならないのだ。
　　また男性が仮にその性的欲求を満たす相手に恵まれても、その相手と共に心地よさを味わうということからはどうしても逸脱するということも問題である。男性は絶頂を迎える瞬間は別の人を想像することさえする。性的な刺激を加速度的に高めるためには、目の前の相手以外の誰か、場合によってはポルノグラフィーで見た女性を空想することもありうる。こうなると相手の個別性や人間性はどうでもいいということになりかねない。これはある意味では相手（多くの場合女性）をモノ扱いすること objectification に繋がるのだ。

　ちなみにこの理論についてはさらに詳しくはリーバーマン（2020）の著書をお読みいただきたい。

本章のまとめ

　以上の本章の議論をまとめよう。男性の性愛性の加害性の一部は、それがパラフィリックな性質を本来的に有する可能性に由来する。男性が他者を害することでしか性的な満足を覚えることが出来ない場合、その男性は理不尽にも「生まれながらに断罪されるべき運命」を背負うことになる。これを私は男性性の持つ悲劇性として捉えた。

　一般的な男性の性的満足の機序は、嗜癖モデル（ISM）に従った理解をすることが出来る。すなわち性的な刺激を受けると抑えが効かないような衝動が生まれる。男性が性的満足を追求する時、目の前の対象と心地よさを追求するということからは逸脱する傾向にある。これは女性をモノ扱いすることに繋がり、男性の性愛性において部分対象関係が優勢になるということを意味する。このような男性の性愛性の性質が、それが「劣情」と呼ばれる根拠であろう。

　もちろんこのような性質について説明することは、性加害を行う男性を免責することにはならない。しかし男性の性犯罪者に対しては、それが嗜癖行動の結末という点を考慮した場合には、刑罰よりは治療に重点を移すべきであろうという議論は成り立つ。また男性による性被害を予防するために、男性の性愛性の性質についての更なる学問的な理解は今後も重要となるである。

「トラウマ本」男性性とトラウマ １

 男性の性愛性の持つ加害性について、なぜ男性が語らないのか？

　 ここで男性の「性愛性」、という言い方をするが、私は実はsexuality を「性愛性」と訳すことには少し疑問がある。むしろ性の性質ということでそこに「愛」が含まれていないのであるから、「性性」と呼びたいところだが、そのような言葉はないので男性の性愛性という表現をこれ以降も用いていく。
　そこでまずは男性の性愛性についてあまり男性が語らないのはなぜかについて、幾つかの可能性を考えたい。
　それは男性自身が持つ恥や罪悪感のせいではないかと考える。そもそも男性の性愛性は恥に満ちていると感じる。それはどういうことか。
　 男性は特に罪を犯さなくても、自らの性愛性を暴露されることで社会的信用を失うケースがきわめて多い。最近とある県の知事が女性との不倫の実態を、露骨なラインの文章と共に暴露されたという出来事があった。またある芸人は多目的トイレを用いて女性と性交渉をしたことが報じられて、芸人としての人生を中断したままになっている。これらの問題について男性が正面から扱うという事には様々な難しさが考えられる。
　彼らは違法行為を犯したというわけではないであろうし、そこで明らかな性加害を働いたというわけでもなさそうだ。しかしそれでも社会は彼らに何らかの形で制裁を加えることになるのである。
　このような問題が特に男性の性行動に関して生じやすいことについては、一つの事実が関係している。それはいわゆるパラフィリア（小児性愛、窃視症、露出症、フェティシズムなど）の罹患者が極端に男性に偏っているという事実である。
　パラフィリアはかつては昔倒錯 perversion と呼ばれていたものだが、その差別的なニュアンスの為に1980年代にパラフィリアに変更になったという経緯がある。確かに英語で「He is a pervert！」というと、「あいつはヘンタイ野郎だ！」というかなり否定的で差別的な意味合いが込められるのだ。
　パラフィリアはかつては性倒錯とも異常性欲とも呼ばれていたが、その定義はかなりあいまいである。むしろそれに属するものにより定義されるという所がある。それは盗視障害、露出障害、窃触障害、性的サディズム、性的マゾヒズム障害、フェティシズム障害、異性装障害（トランスベスティズム）、その他である。これらのリストからわかる通り、その性的満足が同意のない他者を巻き込んで達成する形を取る場合には、明らかに病的、ないし異常と言えるだろう。例えばそれは窃視症であり露出症である。相手がそれに臨んで同意している限りはそれは「覗き」とも「露出」とも呼ばれないはずだ。
　しかしこのパラフィリアは複雑な問題をはらんでいる。それは最近あれほど叫ばれている性の多様性に、このパラフィリアの話はほとんど関わっていないからである。もちろん窃視症や露出症が性的な多様性に含まれないことは理解が出来る。しかし例えばフェティシズムの中でも無生命のものに恋する人たち（いわゆる対物性愛 object sexuality, objectophilia）が差別的な扱いを受けるとしたら、それに十分な根拠はないのではないか。男性の性愛性が含み得るこれ等のパラフィア的な傾向が、それだけで病的とされるとしたら、それはそれで問題であろう。そもそも「覗き」や「露出」あるいは小児性愛をファンタジーのレベルにとどめて決して同意していない他者を巻き込まないとしたら、それも病的と言えるのであろうか？
　これらの問題に応える形で、DSM-5の診断基準には、重要な条件が掲げられている。すなわちその行為を「同意していない人に対して実行に移したことがあるか」、または「その行為が臨床的に意味のある苦痛、または社会的、職業的、またはほかの重要な領域における機能の障害を引き起こしているか」の条件を満たすことで初めて障害としてのパラフィリアが診断されるのである。
　しかしフェティシズムの様に生きている対象を含まない場合には、それを最初から精神障害のカテゴリーに入れることに正当な意味はあるのであろうか？
　いずれにせよ男性の性愛性にはそれが加害傾向を必然的に帯びてしまう種類のものが多い一つの理由として、このパラフィリアの問題を示したかったわけである。

ここまで

男性の性愛性の加害性と悲劇性

　ここで男性の性愛性が加害的であるだけでなく、悲劇的であるという私の論点を示したい。一つの悲劇は、サイコパス性や小児性愛の傾向は生得的なものと考えられることである。
　性的な衝動そのものは生理学的なもので、それに善悪の判断を下すべきものではない。というよりはそれが繁殖行動に結びついている限りは、基本的には生命体にとって肯定的なものと判断すべきだろう。
　とすればその人にとって自然な性衝動を満足させる手段が必然的に加害的とならざるを得ないという事は、その人の性愛性が本来的に負のもの、存在が望ましくないものということになり、いわば生まれた時に罪を負っているようなものだ。これは非常に悲劇的な話である。

　さらに深刻とも言えるのは、能動的、積極的な性質は男性の性的ファンタジーや性行動にとって本質の一部であるという可能性である。このテーマはとても大きな問題を示すことになり、ここではその問題の存在を示すだけに留まるが、私自身の立場は男性が性的な関係において積極的であること、ある種の男性の側の能動性と女性の側の受動性が少なくとも男性の側にとって都合がいいと感じるのは、男性の側の脆弱さ、不安、ないしはパフォーマンスフォビアが関係しているという議論を展開したことになる。

　女性の側が男性に性的な関わりを積極的に求めてきた場合を考えよう。男性はそに応じるようチャレンジを受ける立場になり、男性の側に「自分にそのような能力はあるだろうか？」という不安を起こしかねない。そしてそれは一種の去勢不安が生じてもおかしくないのである。彼はその場から逃げ去りたくなるかもしれないし、いざという時にED（勃起不全）を招く可能性もあるだろう。私は男性の性愛性についてかつて、その様な可能性も含めて論じたことがある。（岡野、1998）。
　そこで男性の性愛性を、自分からそれを積極的に相手に求めるという立場の方が、その逆よりも不安を喚起しない、という意味での能動性を有するものと考えると、それは一線を超えて侵入的、破壊的、となる可能性をより多く含むであろう。これは大変大きな問題と言える。　

　男性の性愛性の持つ加害性については、上記の問題を持ち出すまでもなく、以下のような具体的な例を考えを考えるだけでも明らかであるように思われる。ある女性の患者さんは次のように言う。

「今日ここに来るまで我慢して電車に乗ってきましたが、一人の男性が私を上から下までじろっと好奇の目で見たんです。それが実に気持ち悪くてトラウマのようになってしまいました。」

　私は同様の話を多く聞くし、その気持ちに共感する半面、その男性はどのような気持ちでその女性を見たのであろうとも考える。そしてそれは男性としての私自身が女性を見ることへのためらいの気持ちを生む。男性が自分にとって魅力を感じる女性について視線を向けることそれ自体が迷惑であり、加害的であるとしたら、これはもう男性の性愛性そのものが加害的と認めることに近くはないだろうか。

「トラウマ本」恥とトラウマ 加筆訂正部分

 地獄は他者か

恥というテーマは、私が1982年に精神科医になって最初に取り組んだ問題であるが、本書の執筆を機会にトラウマの観点から再考を加えたい。
　恥の体験もまた私たちにとって深刻なトラウマとなりうる。恥はまたトラウマを受傷したという事実そのものに対しても向けられる。特に性的なトラウマはそれが生じたこと自体を他人に相談することへの強い抑制が働く傾向があり、その一つの重要なファクターが恥の意識なのである。

まずは恥のテーマとの私の関わりについて簡単に述べる。私はいわゆる対人恐怖症への関心から出発した。つまり精神の病理一般の中でも特に、恥の持つ病理性に着目していたのである。恥は広範な感情体験を包み込むが、その中でも特に「恥辱 shame」と呼ばれる感情は、深刻な自己価値感の低下を伴い、一種のトラウマ的な体験ともなりうる。私たちの多くは、そのような体験をいかに回避し、過去のその様な体験の残滓といかに折り合いをつけるかということを重要なテーマとして人生を送るのだ。
　我が国における対人恐怖症や米国のDSMにより概念化されている「社交不安障害」は主としてこの「恥辱」の問題を扱っていることになる。その一方では「羞恥 shyness」として分類される気恥ずかしさや照れくささの体験は、恥辱のような自己価値感の深刻な低下を伴わず、さほど病理性のないものとされる傾向にある。

例えていうならば、おなじ自分の裸をさらす体験でも、自分の裸体を恥じているかによって恥辱にも羞恥にもなるのだ。しかしこの簡単な例からもわかる通り、場合によっては羞恥体験もまた深刻なトラウマ性を帯びることになる。それにもかかわらず、私はどちらかと言えばこの羞恥に関してはこれまであまり関心を寄せないできたという経緯がある。
　私がこれまでに世に出した恥に関する著述（岡野、1998、2014、2017）は以上を前提としたものであった。しかしそれらの考察が一段落した今、改めて恥について考える際に、私自身が改めて疑問に思うことがある。

 

解離・昨今の話題（学会発表用）

 6月末の日本精神神経学会の発表のスライドをまとめている。こういう機会があるたびにすごく勉強させていただいている。

• 最近欧米の神経内科の立場から機能性障害FNDを精神科に任せずに自分達も積極的に扱おうという機運が生まれた。
  神経内科の外来で一番多いのがこの機能性障害であるという事情があった。癲癇と思ったらPNESだった、という風に。

• ICD-11では初めて、FNDが精神医学と神経学neurology の両方に同時に掲載されるという画期的な出来事が起きた。

• ICD-11最終版では神経系疾患の一つとしてDNSD（解離性神経症状性障害）が掲載された。（神経内科では依然としてFNDを使用している様子である。）

• ついに「世界FND協会」まで設立された！（ただしまだ若い協会らしい。）

ただし神経内科の専門医は、「解離」という言葉を使いたがらない？　PNESの論文に「解離」という単語が出てこない。

PDの臨床教育 その３

 取りあえずはアイゼンクの3パターンで行こう。つまり

１．いつもニコニコ安定タイプ（⇔すぐ落ち込むタイプ）

２．友達付き合いのいいタイプ（⇔一人が好きなタイプ）

３．ルールを守るタイプ（⇔ルールを破るタイプ）

　まず一つ分かるのは、これらの3タイプについては、例えばスネ夫タイプ、などのように一人の人間を思い浮かべることが出来ないということだ。なぜならこれらは皆がある程度持っている性質に過ぎないからだ。例えば最初の項目（情緒安定性⇔神経症性）に関しては、「いつもニコニコAさん」タイプか、その反対の「いつも不機嫌Bさん」タイプかの二つを思い浮かべなくてはならないが、これは一つの性質の両極端を表しているので、ややっこしい。そこで「どの程度不機嫌か」という指標で表すしかない。そして、2，3についても、「どの程度孤独傾向があるか」、「どの程度ルールを守らないか」という風に言い表す必要がある。
　そして仮にそれぞれの極端な人を想定して「不機嫌Bさんタイプ」、「孤独なDさんタイプ」、「秩序を乱すFさんタイプ」、というカテゴリーを作ったとしても、すぐにそれをはみ出す人が続出する。なぜなら大抵の人間は、どれかがある程度混じっていることになるからだ。
　例えば一匹狼の印象を与える人は、孤独で秩序を乱す人もいれば、孤独でも順法精神が旺盛で、ただ群れていたくない人もいる。既にここで二手に分かれてしまう。私の思い浮かべるジャイアンなら、仲間を引き連れ、すぐに感情的になり、ルールを守らないタイプ、ということになり、「不機嫌、群れを成す（友達づきあいがいい）、ルールを破る」というディメンショナルな表し方になる。これは実際のジャイアンについてはほとんど直観に訴えない、分かりにくい表現となるが、例えばジャイアンの弟であるプチジャイアン（実際にはそんなキャラは出てこない）は、もしジャイアンに似ていても要領がよく、秩序を乱さずに常識的なら、「遵法タイプのジャイアン」などと言い表すことになり、こうなると色々条件付けされたカテゴリーを作らなくてはならなくなり、訳が分からなくなるだろう。

　以上の考察からこんな風に言えるだろう。カテゴリカルな分け方、つまり「のび太、ジャイアン、スネ夫」的な分け方はその典型例、つまり尖った人を言い表すのには最適であろうし、DSMはそれを10個用意したわけだが、大体はそれほど極端に尖ってはいず、「のび太君の亜種」、「ジャイアン＋のび太君」、などの言い方しかできなくなるのだ。

　別の言い方をするならば、たいていの人たちは実に多くの要素を含みこんだ、ひとことで言い表すことが出来ない性格を持ち、それを出来るだけ正確に言い表そうとしたら、結局ディメンショナルな表し方になるのだ。つまりディメンショナルは本当にやむをえすそうするしかない、という苦渋の選択なのである。

　そこで思い出していただきたいのは、プリンターのインクの色だ。大抵の皆さんは高いインクを購入するたびに怒りに近いものを感じているだろうから、マゼンダ（≒赤）、イエロー（黄色）、シアン（≒青）という呼び方を御存じだろう。分かりやすく赤、青、黄色とすると、それがどの程度混ざるかでもって大抵の色を表すことが出来る。そしてそれらの色として、性格に関しては先ほどの「落ち込みやすさ」「孤独傾向」「ルールを守らない」の3色が抽出される。（もう少し微妙な色を表すとしたら5色とか16色とかのアイデアも出た。）ただそれを抽象的な言葉で表すので、陰性感情とか、内向性とか、精神病性などの、聞いた限りでは何のことかわからない用語でその3色を表そうとして理解を得られないことになるのだ。

　昔大学の入試の時に「セピア色の解答用紙に書くように」という言葉が出てきて少し驚いた記憶がある。私はセピア色という言葉を聞いたことがなかったが、大学入試の解答用紙に堂々と、当たり前のように使われているのが印象的だったのだ。それから「セピア色」の感じを知ったわけだが、今ではあの質感、クオリアを知っているつもりだ。でもあればインクの3原色の微妙な調合で出来るはずである。赤みがかった茶色、という感じか。いちいちセピア色という言葉を使わないなら、「赤2＋、青1＋、黄色２＋」などと言い表すしかない。これは直観的ではないが、より正確なのだ。

ただしセピア色の鞄やスカーフが大はやりしたとしたら、「セピア色」が直感的に通じるようになり、それが通称として成立する。するとセピア色はセピア色でいいではないか、それだけ社会でインパクトが大きいからとなる。そして実際に、緑、紫、橙、などは社会や自然の中で尖っているので、カテゴリーとして成立していたわけだ。（そういえば色というのはカテゴリカルだなあ、と改めて思う。絶対に「赤３＋、青２＋、黄色１＋」などと表現されないからだ。でもコンピューターにつないだプリンターはそうやって出力しているのである。