テクニックとしての自己開示 ３

 　この原則2に付け加えるべきなのが次の点である。治療者の自己開示は、患者に対しての押し付けとなる可能性が非常に高いという事だ。例えば喫煙者の患者に対して自分が喫煙に関連した可能性のある内科的な疾患を経て禁煙に至った経緯を、治療者自身が語ったとしよう。それはそれだけでほとんど、禁煙の必要性を患者に向かって説いていることに等しい。いくら治療者が「これは私自身の体験で、あなたに当てはめようとしているわけではありませんよ。」といってもあまり効果はない。言語外のメッセージというものがある。ただし「先生の体験をぜひ教えてください」と言われて控えめに語る同様の体験は、まったく違う効果を持つことは言うまでもない。

自己開示の効用　その１

　自己開示の効用の一つは、それが説明の手段として適している場合である。人がある点を主張したい場合、自分の体験を例にとり説明することの効果は非常に大きい。それが自分自身の体験を通して語られることで、それは無機質的な「単なる理屈」以上の意味を伴って相手に伝わることがある。

これから一人で登校を始めることになる幼稚園児や小学生に「左右をよく見てから横断歩道を渡りましょう」と話してもあまり響かない可能性がある。その時左右をよく見ずに渡ったために事故に遭ったという例を出すことの効果は少なくないだろう。ところが自分がその事故に遭ったという体験を感情を交えて伝えることで、初めて聞く側は自分に関与していることとして聞く姿勢を持つだろう。目の前に、「左右をよく見て」を怠って事故に遭った人間がいて語り掛けると言う事のimpactはとても大きいし、その一部はそれを実体験をもとに語る側の熱意や真実味を伴っていることの効果である。それに私たちがある事柄について知りたい場合、まず求めるのは実体験を持った人の語りである。

テクニックとしての自己開示 ２

 原則2

　患者は基本的には治療者の情報を異物、ないしは自分にとって関係のないこととして受け取る可能性が大きいことを自覚すべきである。

　人間は、もちろん治療者も含めて自己愛的な存在である。目の前に共感を向けるべき、あるいは向けざるを得ない存在（家族など）がいない限りは、彼（女）は自分の問題に一番興味を持つ。心地よさ、不快さ、流入してくる情報等はすべて主観的な体験となり、自分が利用し、処理すべき問題であり、それが十分にできていることは社会生活を送る上での基礎といえる。この必要でかつ自然な自己への注意、いわば健康な意味での自己愛、ないしは自己関連付けの傾向は、しかし人の話を傾聴をする上での大きな障害とならざるを得ない。

　患者が自分に関わる問題で治療者を訪れる際はもちろん、自分に起きていることを（他者との関係において、という事をも含めて）最大の関心事としている。それを聞く立場にある治療者が、上記の健康な自己愛以上の自己愛を発揮して自分の主観的な体験を語ることには意味がないだけでなく、それが患者が自分のことを伝達する際の障害ないしは妨害となる可能性が大きい。（原則1との関連で。）

　この問題をさらに大きくするのが、治療者が自分の情報を問われもしないのに随時語る場合のネガティブな影響である。それは往々にして、治療者が自分の自己愛的な満足の為に患者の時間に侵入し、それを一部奪っているという印象を与えかねない（これも原則1に関係してくる）為に注意を要するのである。それは最初から準備され、インフォームドコンセントの一環として治療者が行う自己開示、ないしは患者の側が積極的にその開示を要求した場合の自己開示とは大きく異なるのである。

　その結果として言えるのは、治療者が自分のことを語るのは、これらの問題を考慮したうえでもそうすることのメリットを十分に認識したうえでの行為でなくてはならないことになる。これらが技法としての自己開示を技法として取り扱う上での注意点である。

テクニックとしての自己開示 １

　私はこれまで自己開示については、かなり論じてきたが、一つ言えることは、自己開示にはかなりテクニックとしての色彩が強いという事である。それは例えば中立性や受身性や禁欲原則の遵守等と少し性質が違うからだ。私たちは治療中に「よし、ここで中立性から少し逸脱しよう」「ここで患者の願いを聞き入れよう」等とはあまり考えないものではないかと思う。それらはいつの間にか、無意識的に、知らぬまに起きていることが多いのだ。

　自己開示の場合も同様の性質があるわけだが、時々「これに関しては私の側から～について伝えよう。上手く行けばいいのだが。」という風にかなり意図的に行なう場合がある。考えてみれば、中立性や受身性には、非言語的な要素が強い。ところが自己開示はまさにバーバルなのである。という事は、自己開示のうちバーバルな側面について、それをテクニックとして扱うことに意味があるという事であろうか。

　つまりこういうことである。治療者が「私もそう思います。」と言ったとしよう。そこにどのような抑揚や情感を込めるかはほとんどがテクニック外の、ノンバーバルな要素である。ところが「ワタシモソウオモイマス」という言語内容そのものはテクニックの範疇だと言えるのだ。そしてそれはある程度理屈で、理論でカバーできることなのである。

　原則の1

　わたしが原則としてあげたいのは、治療者が患者の話題を取り上げないという事である。クライエントさんから生の声を聴くことが多いが、多いのは、いつの間にか治療者がどんどん話してしまい、患者が「私の時間じゃないの？」と言いたくなるような状況が多いという訴えだ。これはもちろん自己開示だけに留まらない。ある客観的な事実や出来事についての解説であってもいい。私自身の例では、患者さんが学生時代にブラスバンドに入っているという話を聞いた時などだ。大抵私はどの楽器を担当していたかを尋ねてしまう。そしてその楽器を扱っていた時の苦労などについて尋ねたりし始めかねない。もちろんこれについては私自身が注意しているわけだが、つい自分の関心事であるために尋ねてしまう。あるいは患者さんの出身地が私がよく知っている場所であれば、それについても少し詳しく聞いてしまうという傾向がある。これらは自己開示ではないものの、私が持ち込んだ話題、という事になりかねない。

ある時初診の患者さんが県立千葉高等学校の出身であることを知ったが、その瞬間私の高校時代を思い浮かべ、つい言ってしまった。「毎朝坂を上って通学するのは大変だったでしょう。」（千葉高校は、小高い台地の上にある。）ちなみに結局このケースは同窓生という事でその患者さんとのラポール形成に役立った気がしている。しかし場合によっては「あなたが私と同じ高校の出身であることなどカンケーありません！」となってもおかしくなかった。

現代的な心身医学 文字起こし ５

 いわゆる転換性障害 CD

　さて次はいわゆる転換性障害についてです。これはDSM-5とICD-11　では名称変更が行われ、それぞれ DSM-5: 機能性神経学的症状症 (FND）、 ICD-11: 解離性神経学的症状症　Dissociative neurological symptom disorder　と呼ばれています。ややこしいですね。この障害の特徴は、「運動、感覚、認知機能の正常な統合が不随意的に断絶することに伴う症状により特徴づけられる。臨床所見は、既知の神経系の疾患または他の医学的状態と合致しない。」と表されます。 これは以下に分類されます。と言っても網羅的なので退屈に感じられるかもしれません。視覚症状を伴うもの、聴覚症状を伴うもの、眩暈を伴うもの、その他の特定の感覚障害を伴うもの、非癲癇性痙攣を伴うもの、発話症状を伴うもの、麻痺または筋力低下を伴うもの、歩行障害の症状を伴うもの、運動障害の症状を伴うもの、認知症状を伴うもの、その他の特異的な症状を伴うもの、特定できない症状を伴うもの、など。

　ところで診断の際、ストレス因や心理的要因、疾病利得の有無などは特に問わない、とあります。この一文は極めて重要です。なぜならばこの一項目で、いわゆる転換性障害は心因性の疾患ではないということが示されているわけです。そしてもちろん「転換性障害」でもありません。私が「いわゆる」といちいち断り書きを着けているのはその様な理由です。

ところでなぜ転換性障害 (変換症)の呼称が最近消える傾向にあるのでしょうか？それについては以下の  Stone　（2010)の論文を参考にしましょう。彼は次のようなことを言っています。

Jon Stone （2010）Issues for DSM-5:Conversion Disorder 　Am　J　Psychiatry 167:626-627.

まずフロイトの唱えた転換 Konversion（心的葛藤が身体症状に転換される）の概念は仮説の一つに過ぎません（＊）。というのもフロイトは鬱積したリビドーが身体の方に移されることで身体症状が生まれるという意味で、この転換という言葉を使ったからです。しかし実はそれ自体が証明されてるわけではなく、転換性障害に心理的な要因 psychological factors は存在しない場合もあるということです。そして2013年 DSM-5では「変換症/転換性障害（機能性神経症状症）」となったのです。そして2022年 ICD-11では「解離性神経学的症状症」となりました。さらには昨年（2022年）発売された DSM-5-TRでは「機能性神経症状症（変換症/転換性障害）」となったのです。つまり「機能性神経症状症がかっこから出て、「変換症」の方がカッコに入ったのです。つぎのDSM -６ではこれも使われなくなるのはほぼ間違いないことでしょう。　

＊　フロイトが実際に用いたのは以下の表現です。
「患者は、相容れない強力な表象を弱体化し、消し去るため、そこに「付着している（５） 興奮量全体すなわち情動をそこから奪い取る」（GW1: 63）。そしてその表象から切り離された興 奮量は別の利用へと回されるが、そこで興奮量の身体的なものへの「転換（Konversion）」が生 じると、ヒステリー症状が生まれるのである。
「ヒステリーが、和解しない表象を無害なものにすることは、興奮全量を身体的なものに置き換えた結果としてできる（防衛―神経精神病、1894）」

現代的な心身医学 文字起こし ４

 Yips （局所性ジストニア）

　さて次はイップスです。おそらくこの病名を聞いたことがないという方も中にはおられるかもしれませんね。イップスは「今まで問題なくできていた動作が突然もしくは徐々にできなくなるもの」であると定義されるものです。私はこれをMUSの例に含めるべきかかなり迷いました。というのもこのイップスも様々な分野で別々なものとして扱われるものの典型と考えることが出来るからです。

　イップスについては、ゴルフ、野球などのスポーツに関するもの（スポーツイップス）、弦楽楽器、管楽器などの演奏に関するもの（音楽イップス）が知られています。それまで半ば自動化されていた体の動きが損なわれ、本来の動作が再現出来なくなってしまう症状を呈します。熟練したプロでも発症してしまうのが特徴ですが、もちろん初心者にこの症状が起きないという保証はありません。そしてスポーツ選手にしても音楽家にしても、一旦これにかかると職業声明を失いかねないほどの重大な影響を及ぼすため、非常に関心を寄せられています。さてこのイップスは現在では様々な神経学的研究がなされ、focal dystonia として神経内科で扱われるようになってきています。
　ところでこのイップスもまた心因性のものと「誤解」されてきたという歴史があります。そしてそれが現在進行形で起きているのです。例えばこれは日本イップス協会という組織のホームページから引用したものですが、次のようにあります。

「イップス（イップス症状）は心の葛藤（意識、無意識）により、筋肉や神経細胞、脳細胞にまで影響を及ぼす心理的症状です。スポーツ（野球、ゴルフ、卓球、テニス、サッカー、ダーツ、楽器等）の集中すべき場面で、プレッシャーにより極度に緊張を生じ、無意識に筋肉の硬化を起こし、思い通りのパフォーマンスを発揮できない症状をいいます。」（日本イップス協会HPより。）

この心理的症状という表現が実は非常に誤解を呼ぶものです。ここには「無意識」などという表現も出てきて、いかにこの状態が心の病かということを強調しています。平孝臣先生はその著書（平孝臣（2021）「そのふるえ・イップス　心因性ではありません.法研　2021年」）の中で、イップスは心因性ではない、と以下のように明確に述べていらっしゃいます。
　「イップスやふるえは長年「心の問題」とされてきましたが、現在では脳内の運動機能をつかさどる神経回路の機能的異常から起きるもので、脳の手術で劇的に改善することがわかってきました。」

私はイップスの専門家（一人はイップス協会の会長、もう一人は医学者）の意見がここまで違うことに非常に興味を覚えます。そしてやはりイップスはMUSのお仲間入りにすべきだと思います。というのもその振る舞いはまさに、MS/CFSやGMと一緒なのです。

連載エッセイ9 その３

 最終共通経路とその矛盾

　最終共通経路という理解は私たちに人間に対するある種の失望を与える傾向がある。何しろすべての快感は脳の中では同じものなのだというのだ。すると快感には高尚なもの、精神的なものと卑俗的なもの、原始的なものの間に区別がないという事になる。高僧が何年も山にこもり瞑想を続け、ついに自分と宇宙が一体であることを悟り、安らかな幸福感を味わったとする。この幸福感は精神的なものであり、それは人間が苦難に耐えた末に最終的に求める満足感に近いものと言えるだろう。それに比べて賭け事をしたり薬物を用いたりして得られる快感は刹那的であり、動物的であり、価値がないものという感じをわたしたちはもたないか。

ところが最終共通経路説は、少なくとも脳で起きていることは同じであることと唱えることになる。自然な環境で得られる快感を得た状態を「ナチュラルハイ」と呼ぶが、それは健康的なものであり、薬物によるそれはまやかし、病的なものという先入観が私達にはある。しかしいずれも快感中枢が刺激された状態で脳がそう感じさせているだけなのである。しかし前者をより健全だと思うのは、後者のような快感には、本来味わってはいけない快感であるという後ろめたさが伴うからであろうか。

精神分析の祖であるシグムンドフロイトが精神分析理論を発見する前にコカインという物質に非常に興味を惹かれていたことはよく知られる。フロイトもまたコカイン吸入により得られる多幸感を精神的な満足と同じものとしてとらえたようだ。そして彼はコカインが精神的な問題を解決する万能薬であると考えたようだ。フロイトは抑鬱的な気分や不安にさいなまれることが多く、それが和らぐためにはどのような手段があるかを常に考えていた。もともと神経解剖学で大成することを目指していた彼だが、それを諦めた彼がやがて心の苦しみを救ってくれるような手段を追い求め、発見することを人生の目標にしたのは、彼自身の苦悩が関係していたと思われる。そしてその彼が、コカインが心の苦悩を消し去ってしまうものとしてその発見に有頂天になる時期があったという事は、この最終共通経路が主観的には正しいことを物語っているものと思う。

　ただしこの理論に従っても、やはりナチュラルハイとギャンブルやドラッグによる快感の「質」の違いを説明することは出来る。それは前者は大概努力の見返りとして得られ、再びその快を得るためには、同じ努力を繰り返さなくてはならない。つまり簡単には得られないからこそその快感は貴重なわけだ。考えてもみよう。オリンピックで金メダルを得て「チョー気持ちいい」という体験を持ったとしても、それを繰り返すためには苦しい4年間のトレーニングが必要であり、それでも金メダルは決して保証されるわけではないのだ。ところがコカインを吸入した時の快感は、おそらく金メダルをはるかに凌駕するものであり、しかもそれを簡単に味わうことが出来る。（ただし最初の快感は、決してもう味わえないと言われてはいるが。）そして依存症はほぼ間違いなく、その快感を短期間で繰り返し味わえるという状況で生じる。コカインなどは数日に一回の頻度で何回かそれを味わうことで依存症が出来上がってしまい、それは一生その人を苦しめることになるからだ。（フロイトがコカインにほれ込んだ時、彼はまだそのことを知らなかったのだ。）

来年の精神神経学会に向けて

 昨今の診断基準や話題について

この件に関しては、「ICD-11における解離症」として本年の総会のICD-11委員会のシンポでお話ししたことの骨子をそのまま話すことになる。以下はその抄録である。

「解離症はその診断や治療に関して、いまだに精神科医により異なる見解が示されることの多い精神障害である。1980年にDSM-Ⅲに掲載されて以来、幾つかの変遷があり、ICD-11においてそれまでの定義（2013年のDSM-5も含む）からいくつかの変更点が加えられ、より一貫性を有する臨床的に有用な診断基準に至ったと考えられる。ICD-10 からの変更点としては、以下のとおりである。①解離症の分類が大幅に改変され、それまでは「その他の解離性障害」のもとに多重パーソナリティ障害として位置づけられていた解離性同一性症が一つの独立した診断として示され、②その不全形ともいえる「部分的解離性同一性症」も加えられた。③解離性遁走が解離性健忘の下位診断として捉えなおされた。④従来の転換症が解離症の一つとして位置づけられている点はICD-10 と変わらないが、転換 conversion という表現は消えて「解離性神経学的症状症」という表現が用いられたことも目新しい点である。⑤またICD-10では解離症とは別に分類されていた離人症と現実感喪失症が,解離症に組み込まれた。解離症に分類されてはいないながらも、解離性の症状を示すいくつかの精神障害も示されている。⑥‐１　PTSDにおいては解離性フラッシュバックという表現がなされ、新たに加えられた。⑥‐２　CPTSDとともにトラウマ関連障害における解離症状の存在が明確に示された。また⑥‐３　パーソナリティ症における特性の一つであるボーダーラインパターンにも、DSM-5に準じて「一過性の解離症状または精神病様の特徴」が記載されている。この様にICD-11における解離症は心身の両面を含む包括的な視点に立ち、より臨床に即した形で提示されているといえよう。 

🔴解離症の分類が大幅に改変され、臨床的に見てより一貫性のある診断基準となった。

🔴解離性同一性障症 (←多重人格障害)の診断が明示された。

🔴転換（変換） conversion という表現が消えた。解離性神経学的症状症のもとに一群の診断名が挙げられた。（≒DSM-5）

🔴心因や疾病利得の概念への反省を伴い、ヒステリー概念からの更なる脱却を意味していた。

🔴解離性神経学的症状症が依然として解離症に分類された。（≠DSM-5）

🔴器質因の不明な身体症状と精神症状を統合する方向に向かった。」

また今週に発刊される季刊精神科 Resident Vol.4 No.4 特集　「身体症状症」に書いた論文もそれとだいたい同じ論調です。

　変換症

本症は従来は転換性障害 conversion disorder と呼ばれていたが、DSM-5の日本語版（2014）では、「転換性障害/変換症（機能性神経症状症）」という呼称を与えられている。その後に公開されたICD-11(2022)では、conversion という言葉も消え、解離性神経学的症状症 dissociative neurological symptom disorderとなった。さらに2022年のDSM‐5のテキスト改訂版（DSM-5-TR）では「機能性神経症状症（転換性障害/変換症）」に変更された。すなわち conversion という呼び名はさらに表舞台から遠ざかったことになる。この様な頻繁な名称の変更の背後には、conversion という概念ないしは表現を今後は用いないというDSMやICDの方針があるからである。ただし本稿ではDSM-5で示されている変換症という呼び方に統一して論じる。
　なお本症は、DSM-5ではあくまでも「身体症状症および関連症群」の一つとして、すなわち身体症状症、病気不安症などと並んで分類されている。他方では ICD-11では本症はあくまでも解離症群の一つとして位置づけられていることを念頭に置く必要がある。
　　変換症では身体の機能の異常、すなわち随意運動や感覚機能の異常がみられるものの、特定の神経疾患では説明が出来ないという特徴を持つ。具体的には麻痺ないしは脱力、振戦やジストニア、歩行障害、異常な皮膚感覚や視覚、聴覚の異常などが見られる。また意識の障害を伴う癲癇発作に類似する症状（心因性非癲癇性けいれん,PNES）を示すこともある。他方では内科疾患の存在を疑わせる自律神経系の異常や疼痛その他の身体症状を呈するものの内科疾患の存在が確認されない場合は、身体症状症（DSM-5）や病気苦痛症（ICD-11）等に分類される。
　DSM-5 では変換症の診断には以下の4項目が必要とされる。
A.　ひとつまたはそれ以上の随意運動、または感覚機能の変化の症状。
B.　その症状と、認められる神経疾患または医学的疾患とが適合しないことを裏づける臨床的所見がある。
C.　その症状または欠損は、他の医学的疾患や精神疾患ではうまく説明されない。
D.　その症状または欠損は、臨床的に意味のある苦痛,または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしているか、または医学的な評価を必要としている。

また本症は以下のいずれの症状を伴うかにより、それぞれの型に特定される。それらの症状とは、脱力または麻痺、異常運動、嚥下症状、発話症状、発作またはけいれん、知覚され麻痺または感覚脱失、特別な感覚症状、混合症状である。また心理的ストレスを伴うかどうかも特定する必要がある。

診断に関連する特徴

従来は疾病利得や症状への無関心さがみられることが本症の特徴とされてきたが、これらの存在は本症に特異的ではなく、これらを診断基準とすることが本症への偏見につながるとの懸念から、DSM-5やICD-11では診断基準から省かれるに至っている。発症に際しては心理的要因がみられる場合が多いが、本症の診断に必須ではない。
　　変換症の発症は二十代、三十代を中心とするあらゆる年齢層に見られる。発症が急激で持続期間が短いほど予後がいいが、再発もまた多い。
　性差は女性に二倍多いとされる。また男性の場合、職業上の何らかの事故が発症に関連していることが多いという報告もある。子どもにおける症状としては、歩行困難やけいれん発作が最もしばしばみられ、その背景にいじめや学校ないし家庭におけるストレス等がみられることが多い。

鑑別診断

上記の診断基準に見られるとおり、本症は神経疾患や内科的疾患の存在を疑わせるような様々な身体的な症状の形を取り得る可能性がある。そのために鑑別が難しく、症状が類似する身体疾患の除外も念入りに行われなくてはならない。ただし無論それらの身体疾患との併存もありうる。また解離症との合併も多く、解離性同一性症の場合はその人格の一つが示す症状ともなりうる。さらには醜形恐怖症、抑うつ障害、パニック症なども鑑別の対象となる。本症が疑われるものの、症状の偽装が明らかな場合は作為症ないしは詐病として診断されることになる。