男性性とトラウマ 文字起こし ２

 男性がなぜ男性の加害性について語らないのか？

 さてまずは男性性の問題についてあまり男性が語らないのはなぜかという問題から問いたい。それは男性自身が持つ恥や罪悪感のせいだろうか？　そうかもしれない。そもそも男性の性愛性は恥に満ちていると感じる。それは何故か。（ここで男性の持つ性愛性、という言い方をするが、本当は「男性の性性 male sexuality」とでも表現すべき問題である。しかし分かりにくくヤヤこしいので、ここではあまり呼び方にはこだわらないことにしよう。）

　ともかくも男性は特に罪を犯さなくても、自らの性愛性を暴露されることで社会的信用を失うケースがなんと多いことか？　最近とある県知事が女性との不倫の実態を、露骨なラインの文章と共に暴露された。またある芸人は多目的トイレを用いて女性と性交渉をしたことが報じられて、芸人としての人生を中断したままになっている。

　さてパラフィリア（小児性愛、窃視症、露出症、フェティシズムなど）が極端に男性に偏る事と関連しているのか？（パラフィリアのみが精神障害と結びつけられるのはなぜだろうか？）　パラフィリアは昔倒錯 perversion と言われていたものだが、その差別的なニュアンスの為にパラフィリアという表現が1980年のDSM-Ⅲから用いられている。英語で「He is a pervert！」というと、「あいつは変態（パーバート）だ！」というとかなり否定的なニュアンスの、差別的な意味合いが込められているからだ。
　そのパラフィリアの問題っていうのは深刻な問題だと私が思うのは、これは最近あれほど叫ばれている性の多様性にカウントされないということである。つまりこの種の性癖はそれを持っているっていうことが決して自慢にはならない、むしろ旨性の多様性の中に要するにの中に入ってこないなぜ入ってこない。それはそれで問題ないんじゃないかということも出来るだろう。パラフィリアには例えば露出癖がある。もちろん「露出癖を持つ人たちも差別をしないでほしい」という運動は起きないでしょう。しかし例えばフェティシズムも含まれるが、無生命のものに恋する人たちが差別的な扱いを受けることに反対することはない。

男性の性愛性は本来的に加害的であったり劣っていたりするのか？

 こうして私たちは次の言葉にごく自然に行きあたるのである。それは「劣情」である。

 男性の性愛感情は結局「劣情」なのだろうか？そもそも劣情とは　「卑しい心情。また、性的な欲望や好奇心を卑しんでいう語」（精選版　日本国語大辞典）と定義されている。

　しかし心情に貴賤はあるのだろうか。おそらくあるとしたら自分や他人に対して恩恵をもたらすものが正しい、尊い心情であり、逆に他人を害し、自分にとっても利益にならないのが劣った感情ということになるのだろう。そして男性の性愛性は、多くの場合それが野放図に発揮された場合に、女性に対して加害的であり、また自らにとっても強烈な恥の体験をもたらすものであり、その意味でまさに「劣情」と呼んでしかるべきものであろう。

　デジタル大辞泉によれば、劣情としてはっきりと性的な願望を含める。劣情とは「いやしい心情。また、性的な欲望や好奇心をいやしんでいう語。—を催す」。同辞書ではムラムラとは「

劣情などが激しく起こるさまなどを意味する表現。」とされる。

　男性が持つ加害性について、次に二つの代表的なものをあげよう。それらはサイコパス性と小児性愛である。

男性性とトラウマ 文字起こし １

 先週この発表を行ったが、色々な意見が飛び交った感じである。

男性のトラウマ性

　　本稿では男性性が持つトラウマ性について論じたい。社会において男性がいかに他者に対してトラウマを与えているかということについて、同じ男性目線から何が言えるのかについて考えてみたい。
　まず問題意識としては、過去および現在の独裁者や小児性愛者や凶悪犯罪者およびサイコパスのほとんどが男性であるのはなぜか、という疑問がある。これほど明確な性差が見られる社会現象が他にあるだろうか。そしてそれについて男性自身による釈明は十分に行われているだろうか。これは大いに疑問だろう。
　　実はこの問題について、私は特に深刻な問題を体験している。それは男性による性被害にあった女性の患者に対して、そこで何が起きていたかについて一緒に考える際、男性の性のあり方についてどのように説明したらいいかについて常に悩むのである。説明の仕方によっては患者の心の傷を深めることさえあるのではないかと考える。

　　ある大学生の女性は、属している部活の飲み会に参加し、そこで尊敬している男性部員と少し長く話す機会を持った。彼女はその先輩に対して尊敬の念を以前から抱いていたので、少し個人的なことも話し、それを聞いてもらってうれしく思ったという。そして二次会に誘われた時も喜んで参加した。ところが・・・・以下略。

現代的な心身医学 文字起こし ５

  筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群
（ME/CFS, Myalgic encephalomyelitis /chronic fatigue syndrome)　

　休息により消失しない疲労や倦怠感を主たる特徴とします。私達は少し疲れても休息すればエネルギーを回復します。ところがそれが起きないわけです。以前は心因性の疾患や詐病を疑われたのですが、1990年以降、様々な医学的所見が指摘されるようになりました。
　ちなみに筋痛性脳脊髄炎 （ME）という呼び方は欧州とカナダで、慢性疲労症候群（CFS）はアメリカとオーストラリアで用いられることが多いそうです。
　最近では生物学的なマーカーがいろいろ発表されています。PET,MRI,などの脳画像研究により、白質、灰白質の異常が見出だされ、心因では説明できない認知機能の異常が指摘されるようになったのです。またエネルギー代謝系やミトコンドリア機能の障害を示すエビデンスが見出されるようになってきています。これはちょっと何かにエネルギーを使うと疲労困憊してしまう、というこの病気の特徴をうまく説明しているでしょう。また「自律神経受容体に対する自己抗体に関連した脳内構造ネットワーク異常」（NCNP、2020年の研究）が報告されてもいます。

線維筋痛症 fibromyalgia, FM
　こちらは広範囲にわたる筋骨格系の痛みを主たる特徴とする疾患です。私の記憶では、昔は線維筋痛症はCFSと一緒に論じられていた感がありますが、現在は独立して論じられているのです。しかしFMとME/CFSとの異同があまり明確でなく、両者は結局は中枢神経系の過敏性ということで共通しているらしいという印象をどうしても受けてしまいます。
　両者は痛みや疲労以外にも光、臭い、味、触覚、音、薬物への敏感さも含み、また片頭痛、IBSなどの関連も指摘されています。
　ただしFMは、リューマチ・膠原病科により扱われるのに比べて、 ME/CFSの方は神経内科などが扱う傾向にあります。その意味でFMとME/CFSは「異なる科で別物として扱われる例」の一つと言えるのかも知れません。

心因性非癲癇性痙攣　（PNES　psychogenic non-epileptic seizure）
　PNESは神経疾患の中で長年十分注意を払われずにいましたが、その多くが真正癲癇と誤診されてきたことが最近になり改めて認識されるようになったという経緯があります。癲癇重積発作として専門家に送られてきたケースの25％は実はPNESであったというデータもあります。従来癲癇は、臨床所見だけで（脳波検査をせずに）診断が下される傾向にあったことが誤診の理由の一つであるといわれます。（EEG-Videoという機器を備えていない医療機関が圧倒的に多いという現状があります）。また脳波についての専門的な知識の少ない医師が脳波を見ると、ちょっとした異常も癲癇と診断してしまうという問題もあったようです。
　また一つ気になるのはPNESは神経内科で診断されたのちは精神科にリファーされる傾向にあることです。これは後に述べるように、やはり両方の科で見るべき疾患ではないかと思います。
　ちなみに興味深いことに、神経内科ではPNESと解離との関連はほとんど論じられない。PNESもまた、「異なる科で別物として扱われる例」と言えるでしょう。

現代的な心身医学 文字起こし ４

ソフトを使った文字起こしをした、前半部分であるが、ソフトの出来の悪さに驚いた。Vrewというソフトだが、まったく声を聞き取ってくれていない。殆ど意味のない文字が出て来るだけ。ソフトによって出来が違うのだろうか？

　今日は現代的な心身問題というテーマでお話します。私は仕事柄、トラウマを負った患者さんや解離症状を持つ方々と臨床の場で出会うことが多いのですが、彼らの非常に多くが身体の症状をお持ちで、トラウマを負った方の心身問題は特に深刻であるということを痛感しております。ですから今回いただいたテーマはまさに渡りに船だったわけです。
MUSという概念
　まず今回はMUSという概念の話から始まります。これはmedically unexplained disorder の頭文字です。こちらにいらっしゃるのは心療内科の先生ばかりだと思いますが、恐らくよくご存じでしょう。
　このMUSというのは非常に悩ましい問題です。MUSはかねてから医学における大きなテーマでした。現在でもそれらは概ね「心因性の不可解な症状」とされる傾向にあります。昔のヒステリーという風に言われた時代がこれだったという風に考えることができると思います。ではヒステリーとは何かといえば、言わば患者さんが自作自演で症状を生み出して、その症状はといえば本人の心によって作られたようなところがあって、そこには疾病利得が存在するという考え方ですよね。そしてこのヒステリーに対する偏見を持った考え方は、ちょうどMUSにも当てはまります。そうなると症状に関する患者さんの証言そのものをまともに扱ってくれないことになります。要するにその症状っていうのは気のせいであって、気を確かに持ちさえすれば、その症状は消えてなくなる という風に考えられる傾向だったんです。　

 　MUSは、人間が基本的に「心気的な存在」であるために常に存在する宿命にあるといえます。例えばあの今日お昼食べたものにばい菌が入っていて、食中毒になったかも知れない、一緒に食事をした人は何か食中毒になってるとなると、何か気持ち悪い気がして吐き気がしてくるということは普通におきます。そうするとそれを思っているうちにどんどんそういうような吐き気の症状が明らかになってくるということは多かれ少なかれ起きます。痛みもそうですね。人間はある症状が自分に起きているのではないかと思ってそれを心配するといつの間にかその症状が現実にあるかに思われて来るような存在であり、それを少し大げさに、私達は「心気的な存在」という風にここで言っています。
　さてもう一つ、MUSに属するものの一部は、「異なる科で別物として扱われる」傾向にあるということが言えます。これについてはあとで幾つかの例をお出しします。
　ともかくもMUSの概念は多分に曖昧さを含み、それをいかに整備するかは、現代的なテーマでもあるということです。

MUSの概念はどのように再構成されていくか？
　MUSに分類される疾患の一部は、その医学的な所見が新たに見いだされたことで外されていったという歴史があります。その例としてはME/CFS, FM, イップスなどが挙げられます。またそれとは逆に、それまで身体疾患と思われていたものがMUSに再分類されることもあります。その例としていわゆるPNES などが挙げられるでしょう。
　　MUSに分類される疾患は将来医学的な所見が見出される可能性もあり、身体疾患と精神疾患の両者を併せ持つものとして扱われるべきであると考えられます。すなわち精神科のみに属するものではなく、そのためには「心因性」という概念の見直しが必要であるということです。

MUSとして分類されるべきもの

• ME/CFS (筋痛性脳脊髄炎)
• FM（線維筋痛症）
• Yips または局所性ジストニア

（ちなみにこのイップスっていうのをこの図に加えることについては非常に悩みました。恐らくイップスがMUSに分類されるという先生は現在はまだほとんど一人もいないんではないかと思うんですけども私はそれは確かに可能性はあると考えています。）
PNES（心因性非癲癇性痙攣）　これは昔偽性転換などと呼ばれていたものです。
FND (機能性神経学的症状症), CD （転換性障害）

甘えと純粋な愛 1

 昔「甘えと純粋な愛」という英文を書いて、アメリカの分析学会で1997年6月（大昔！）に発表したことがある。26年も前のことだが、論文としては未発表だ。その日本語訳は星和書店から出版された「日本語臨床３－『甘え』について考える」（星和書店）で発表したが、この度元の英文を見直す必要が生じた。随分前のことだが、少しこの作業をしてみる。

今日は Abstact の部分。今から読み直しても特に主張は変わっていない。

Passivity in amae relationship and the fantasy of "genuine love"

                                                                                                                            

Abstract

Amae, a notion that Takeo Doi introduced to the psychiatric terminology almost fifty years ago, represents a relationship in which two persons relate to each other in a way characterized by overt passivity in their expression of love and dependency needs to each other. The parties in the amae relationship share assumptions and logic that create a fantasy that they have achieved "genuine love." The "genuineness" of love is (felt to be) measured by how spontaneously each one shows love to the other without the love being requested or demanded. This fantasy of genuine love has its origin in the early mother-child relationship, in which the mother gives the child unconditional love and care. The amae mentality, commonly held among the Japanese into adulthood, may impose on the individual a masochistic devotion and subjugation to others and to the society. Although the amae mentality is considered most prevalent in Japanese society, it may exist in Western cultures as well.

現代的な心身医学 文字起こし３

　さて、この様な動きは何を意味しているのでしょうか。それは医学的な所見の見いだせない症状について、心因や疾病利得の存在を疑う根拠が十分でないことが再認識されてきたということを如実に表しています。そしてこのことはMUSに対する考え方そのものを見直す必要性を意味しているのではないか？
　最後に現代における心身問題について、総括を致します。MUSをいかに扱うかは、時代を超えた問題であるという最初の私のお話がある程度伝わったでしょうか。
　まずMUSはいまだに現代社会におけるヒステリーの意味を担っているということです。そしてMUSに含まれる疾患は医学研究と共に入れ替わっていくという性質を持つという事実を示しました。
　次にDSM-5、ICD-11　において心因や転換性という概念が消えていく傾向にあり、それは「MUSイコール心因性、心の病」という誤解を解き、「脱ヒステリー化」を推進するものと思われる。
　その結果として、今後MUSを示す患者は、心の病として精神科に回されるのではなく、症状の存在を認め、それに応じた治療（対症療法）を施されるべきではないか。これは欧米の文献を見ると一目瞭然です。ＭＵＳに属するような疾患を身体の専門科と精神科とが同時に扱うべきであるという議論が非常に多く聞かれます。ただ私は我が国においてはそれ等を扱う科はすでにあると思います。いうまでもなくそれは心療内科です。更に示したのは、欧米において最近見られるのは、MUSは今後身体科と精神科が歩調を合わせて治療が行われる傾向です。（従来は身体科と精神科の「押し付け合い」が多くみられていたのですが、その様な傾向に対する反省が起きているのです。
　ところで・・・・最後に余談ですが、MUSという名称は再考されるべきであろうか？　という疑問を皆さまは御持ちではないでしょうか。すると代案としては、“Functional disorder? “ （機能性障害？機能症？）　でしょうか。しかしこれはいかにも英語でも日本語としておかしいですね。「機能症」という短い語の中に、今日お話したような複雑な事情が混められるようにはとても思えませうん。
あるいは　「身体表現性障害 somatoform disorder」というのはどうでしょうか。しかしこれはDSM-IVにおいて用いられていた言葉であり、そこに回帰することは得策でしょうか。というよりも「身体表現性」の「表現」という言葉自体が、心因性を前提としているということで、そのスティグマ性から外されたという歴史があります。
結局はICD-11に掲げられている「身体的苦痛症」「身体的体験症」くらいにおちついてしまうわけです。

現代的な心身医学 文字起こし ２

　これは先ほどの図を少し改変したものです。つまりMUSを含む円の中から出て行ったものとして、MS/CFSやFMが挙げられます。その理由はすでに述べたとおりです。にその外側から入ってきたものとしてPNESが挙げられています。なぜ外側かというと、これまではれっきとした神経内科的疾患、つまりMUSではないものとして扱われてきたものが、実は心因性ではないかと言われるようになったからです。

いわゆる転換性障害 CD
　さて次はいわゆる転換性障害についてです。これらはちなみにDSM-5とICD-11　では名称変更が行われ、それぞれ DSM-5: 機能性神経学的症状症 (FND）、 ICD-11: 解離性神経学的症状症
Dissociative neurological symptom disorder　と呼ばれています。ややこしいですね。この障害の特徴は、「運動、感覚、認知機能の正常な統合が不随意的に断絶することに伴う症状により特徴づけられる。臨床所見は、既知の神経系の疾患または他の医学的状態と合致しない。」と表されます。　
これは以下に分類されます。と言っても網羅的なので退屈に感じられるかもしれません。視覚症状を伴うもの、聴覚症状を伴うもの、眩暈を伴うもの、その他の特定の感覚障害を伴うもの、非癲癇性痙攣を伴うもの、発話症状を伴うもの、麻痺または筋力低下を伴うもの、歩行障害の症状を伴うもの、運動障害の症状を伴うもの、認知症状を伴うもの、その他の特異的な症状を伴うもの、特定できない症状を伴うもの、など。
　ところで診断の際、ストレス因や心理的要因、疾病利得の有無などは特に問わない、とあります。この一文は極めて重要です。なぜならばこの一項目で、いわゆる転換性障害は心因性の疾患ではないということが示されているわけです。そしてもちろん「転換性障害」でもありません。私が「いわゆる」といちいち断り書きを着けているのはその様な理由です。
　この発表で強調しているもう一点は、この転換性障害という概念もＤＳＭとＩＣＤから締め出されているということを示したいからです。ではなぜ転換性障害 (変換症)の呼称が消える傾向にあるのか？ Stone　（2010)の論文を参考にしましょう。彼は言います。
まずフロイトの唱えた転換 Konversion（心的葛藤が身体症状に転換される）の概念は仮説の一つに過ぎない。というのもフロイトは鬱積したリビドーが身体の方に移されることで身体症状が生まれるという意味で、この転換という言葉を使ったからです。しかし実はそれ自体が証明されてるわけではなく、転換性障害に心理的な要因 psychological factors は存在しない場合もあるということです。そして2013年 DSM-5では「変換症/転換性障害（機能性神経症状症）」となったのです。そして2022年 ICD-11では「解離性神経学的症状症」となりました。さらには昨年（2022年）発売された DSM-5-TRでは「機能性神経症状症（変換症/転換性障害）」となったのです。つまり「機能性神経症状症がかっこから出て、「変換症」の方がカッコに入ったのです。つぎのＤＳＭ-６（あるいはＤＳＭ－5－ＴＲ２とかになるのでしょうか？）ではこれも使われなくなるのはほぼ間違いないことでしょう。　
　

参考までにフロイトの実際の記述を示します。
「患者は、相容れない強力な表象を弱体化し、消し去るため、そこに「付着している（５） 興奮量全体すなわち情動をそこから奪い取る」（GW1: 63）。そしてその表象から切り離された興 奮量は別の利用へと回されるが、そこで興奮量の身体的なものへの「転換（Konversion）」が生 じると、ヒステリー症状が生まれるのである。
Jon Stone （2010）Issues for DSM-5:Conversion Disorder 　Am　J　Psychiatry 167:626-627.