現代的な心身医学 文字起こし １

7月に心身医学会で行った講演の文字起こしをしようと思ったら、何と一時間の録音のうち最初の半分しか入っていなかった・・・・ということで後半の部分をスライドを見ながら文字起こしする。どんなことを話したか忘れないようにこうするのである。録音はPNES（心因性非癲癇性痙攣）の部分で途切れている。そこで次のイップスについてから始める。スライドで言うとちょうど真ん中のあたりである。

Yips （局所性ジストニア）
　さて次はイップスですが、これは「今まで問題なくできていた動作が突然もしくは徐々にできなくなるもの」であると定義されるものです。私はこれを今日のお話に含めるべきかかなり迷いましたが、結局入れることにしました。というのもこのイップスも様々な分野で別々なものとして扱われるものの典型と考えることが出来るからです。
イップスについては、ゴルフ、野球などのスポーツに関するもの、器楽演奏などの音楽に関するものが知られています。それまで半ば自動化されていた体の動きが損なわれ、本来の動作の軌道が再現出来なくなってしまう症状を示す。熟練したプロでも発症してしまうのが特徴で、それはスポーツ選手でも器楽演奏でもいえることです。ただしもちろん初心者にこの症状が起きないという保証はありません。ただしスポーツ選手にしても音楽家にしても、一旦これにかかると職業生命を失いかねないほどの重大な影響を及ぼすため、非常に関心を寄せられています。さてこのイップスは現在では様々な神経学的研究がなされ、focal dystonia として神経内科で扱われるようになってきているのです。
　ところでこのイップスもまた心因性のものと「誤解」されてきたという歴史があります。そしてそれが現在進行形で起きているのです。 

 

　例えばこれは日本イップス協会という組織のホームページから引用したものですが、次のようにあります。
「イップス（イップス症状）は心の葛藤（意識、無意識）により、筋肉や神経細胞、脳細胞にまで影響を及ぼす心理的症状です。スポーツ（野球、ゴルフ、卓球、テニス、サッカー、ダーツ、楽器等）の集中すべき場面で、プレッシャーにより極度に緊張を生じ、無意識に筋肉の硬化を起こし、思い通りのパフォーマンスを発揮できない症状をいいます。」（日本イップス協会HPより。）
この心理的症状という表現が実は非常に誤解を呼ぶものです。ここには「無意識」などという表現も出てきて、いかにこの状態が心の病かということを強調しています。

ところが同じイップスの専門科には、それとは逆の立場を主張する先生もいらっしゃいます。

平孝臣先生はその著書で、イップスは心因性ではない、と以下のように明確に述べていらっしゃいます。

イップスやふるえは長年「心の問題」とされてきましたが、現在では脳内の運動機能をつかさどる神経回路の機能的異常から起きるもので、脳の手術で劇的に改善することがわかってきました。」平孝臣（2021）そのふるえ・イップス　心因性ではありません.法研　2021年

　私はイップスの専門家（一人はイップス協会の会長、もう一人は医学者）の意見がここまで違うことに非常に興味を覚えます。そしてやはりイップスはMUSのお仲間入りにすべきだと思います。というのもその振る舞いはまさに、MS/CFSやGMと一緒なのです。

連載エッセイ ７ 推敲 ３

　ただしそれぞれの脳半球が担当する二つの心は、かなりその能力に差異があった。私達人間の言語野はほとんどが左半球に存在するが、そのことからも予測されるとおり、右脳の心自身は言葉を発することが出来ず、絵を描いたり行動したりすることでしか意思を示すことが出来ない。他方の左脳の心は言語能力は一人前にあるが、感情の体験やその表現に乏しかった。 　このようなケースを通して理解されるようになったのは以下のことである。私たちは自然な状態では左右脳に一つずつ心を持っている可能性がある。しかしそれらは脳梁により連絡を取り合っているために、両者の間での合意や妥協形成がなされ、結果として両者が一つになっているという錯覚を抱いている可能性があるのだ。　

多重人格状態において生じているマルチコア

　さて今回のテーマは、私達の脳が、多重人格状態を説明するようなマルチコア的な性質を有するかということであった。その前提として、私達の脳はそもそも初めからデュアルコア的であることをこれまでに説明したのである。ただしこのことが、私達の脳が多重人格状態を示すことの説明になっているかと言えば、残念ながらそうではない。例えば次のような仮説でさえ設けることが難しいのである。
「いわゆる二重人格、すなわちAさんという人格とBさんという人格を持つ状態については、それをそれぞれが左右脳の何方かに宿っているものと想定することが出来る。」
　これが正しいのであれば、どんなに話は分かりやすいだろうか。私達はよく二重人格状態として「ジキルとハイド」のことを考える。（ご存じの通り、スティーブンソンの「ジキル博士とハイド氏」という小説に由来する。）ただしDIDにおいては、たとえ二人の人格を有する人についてもこのモデルは使えない。すでに述べたとおり、右脳は言葉を操ることが出来ないというハンディを負うが、DIDの人格たちは通常はどの人格も普通に言葉を話す。それどころか独特のアクセントを持っていたり、幼児語で話したり、外国語を操ったりするのだ。
　しかも大抵のDIDの方は三つ以上、しばしば二けた以上の人格を有するという事実がある。そしてそれらいくつかの「コア」は左右脳のどちらかに限局されることはなさそうなのである。むしろいくつものソフトウェアがコンピューター上で同時進行をするように、いくつものコアがかなり自由奔放に脳を使って活動をするようなのである。ではその「コア」を構成するものは何か？

連載エッセイ ７ 推敲２

脳梁の切断という大胆な手術
　左右脳のかけ橋である脳梁を切り離すという、大胆な手術が行なわれ始めたのは1940年代の事であった。最初に施術した医師はよほど勇気がいったことだろう。しかしそこには医学的な理由があったのだ。当時重症の癲癇の患者さんを扱っていた医師が、治療の最後の手段として、左右の脳を切り分けることを思いついた。その原理としては、一方の脳に発生した癲癇の波が脳梁を通して脳全体に広がることを防ぎ他方の脳に広がらないようにするためであった。そして実際にこの手術で著効を示す患者さんが沢山いたのだ。こうして結果的に左右の脳が切り離された患者さんが数多く出現することになったのだ。
　　ところがこの脳梁離断術を受けた患者さんの一部には次のような奇妙なことが起きることが知られるようになった。左の脳 (右半身の体の活動を支配する)と右の脳 (左半身の体の動きを支配する) がバラバラに機能するということが起きたのだ。あたかも二つの別々の心があるように。たとえば右手でボタンをかけようとしても、左手ではそれを外そうとするということが起きたのだ。
　　左右脳が別々の心を持ちうるという発想がなかった当時の医者たちにとってこれは驚くべき事であった。その後この脳梁離断術を行わなくても、脳梗塞や脳出血などで脳梁が破壊された人でも、やはり左右脳の情報の交換が出来なくなって離断脳の状態になることが分かった。その様な場合に患者は脳梁を切断された人と同様に、左右の脳はいわばバラバラに動き出すことが分かったのである。その場合にも一つの手が自分の意志に逆らって勝手に動き出すという症状を示し、いわゆる「他人の手症候群　alien hand syndrome」と呼ばれるようになった。
　このようなケースを通して理解されるようになったのは以下のことである。私たちは自然な状態では左右脳に一つずつ心を持っている可能性がある。しかしそれらは脳梁により連絡を取り合っているために、両者の間での合意や妥協形成がなされ、結果として両者が一つになっているという錯覚を抱いている可能性があるのだ。

自殺企図、自傷 ３

 緊急処置

自殺企図や故意の自傷行為（以下、「自傷行為」とする）は、それが発見された時点で医学的な問題がすでに伴っている場合は、止血、挿管、解毒剤の投与、緊急手術、透析等の救急医療の手にゆだねられる。服毒や過量服薬の場合には一時間内であれば胃洗浄の適応となる。またその時点で更なる自殺や自傷の意図および衝動が見られる可能性があれば、精神医学的なアセスメントおよび、必要に応じて精神科の入院治療が必要となるであろう。

【必】診断のチェックポイント

自殺企図と自傷行為は類似の機制の下に生じると考えられがちであるが、その本質は大きく異なる場合が多い。自殺企図は自らの命を終わらせたいという試みであるのに対し、自傷行為は自殺の意図はなく、むしろ否定的な気分や認知の状態を緩和し、対人関係の問題を解決し、肯定的な気分をもたらすために行わえる。ただし過量服薬のように、その両方の要素を含み得る場合もある。

定義（診断のチェックポイント下位項目）

自殺企図は、生の苦しみを強制終了するための行動を伴った試みである。それは譫妄や錯乱を伴わず、また政治的、宗教的な目的のみによるものではないとされる（DSM-5）。また自傷行為は自らの身体や精神、社会的地位などを傷つける行為であり、刃物などを用いて体表を傷つける行為などの他にも、、自らのケアを放棄するという形での受け身的なそれがある。自傷行為は、通常は安堵感をもたらし、自らの窮状の無意識の訴えであったり、種々の疾病利得が伴っている場合がある。

【必】病歴（診断のチェックポイント下位項目）

自殺企図や自傷行為は年余にわたり散発的に生じる可能性があり、その為注意深い治療歴の検討が必要になる。その背景には長期にわたる身体および精神疾患がある場合が多い。またそれらの行為を誘発するような心理社会的なトリガーが見られることがあり、対人関係上の偶発時（相手からの暴言や別れの宣言、SNS上の誹謗など）に反応して衝動的に行われる場合もある。なおこれらの行動は精神病症状や譫妄、錯乱 confusion 薬物中毒及びその離脱の際に生じたときには診断されない。

【必】身体所見（診断のチェックポイント下位項目）

自殺企図の際には首の絞扼痕や顔面の鬱血、ためらい傷、銃創などが見られることがある。また繰り返される自傷行為の際には、前腕の腹側および背側、下腿背面等に特徴ある切傷の瘢痕が複数見られることがあり、また火傷の瘢痕や青あざ、瀉血の場合の注射痕が見られる場合もあるが、衣服などによりたくみに隠されている場合がある。まだ本人の置かれた社会的な文脈に従わない過度のピアスや繰り返される整形手術などにも自傷的な意味が考えられることもある。

【必】検査（診断のチェックポイント下位項目）

自殺企図や自傷行為に際しては一般的な血液検査が必要とされる場合がある。失血が伴う場合は、貧血や低血圧やショックを伴う。また薬物や毒の服用に際しては特定の成分が高値で検出されたり、電解質異常その他の様々な異常所見が見られる場合があり、意識障害を伴う場合には脳波異常等が伴う場合がある。

【必】原因疾患と頻度

自殺企図は精神障害の多くに付随して見られることが多い。高い自殺率を伴う精神障害としては、うつ病、双極性障害、アルコール依存症、パニック障害等が知られる。また解離性障害、身体症状症、境界パーソナリティ症、虚偽性障害等でも見られる。その他退院の直後、最近の薬物の中断等、重篤な疾患の宣告を受けた後、近親者の死去、失職、離婚等の心的なストレスも挙げられる。

【必】重要疾患の鑑別のポイント

深刻な自殺企図と自傷行為は互いに鑑別の対象となる。またそれ等の行為が命令幻聴の結果である場合には、統合失調症が考えられる。さらに虚偽性障害が鑑別上問題とされることもある。

【必】どうしても診断のつかないとき試みること

問題となる行動についての背景を、家族や友人、同僚等から聴取することで把握することは重要である。周囲には容易に気が付かれない事情が本人をそれ等の行動に駆り立てている可能性がある。また同様の行為が過去に特定の文脈で見られなかったかについて聴取することも役に立つことが多い。

帰してはならない患者・帰してもよい患者

（どうしても診断のつかないとき試みること 下位項目）

切迫した自殺企図、自らの自殺の確かな意思を表明している場合、帰宅後に家族に見守られることがない、などには緊急の対応（精神科入院、ＩＣＵにおける拘束など）が必要となる。なお将来その意図を他人に話す、あるいはそれを繰り返さないという署名は再発を予防する上で信頼がおけるとは言えない。

【必】文献（5点程度）

羽藤 邦利　（2023） 自殺防止の手引き: 誰もが自殺防止の強力な命の門番になるために 金剛出版

レベンクロン著, 杵淵幸子, 森川那智子訳 （1987） 鏡の中の少女.　集英社文庫.

松本俊彦 （2014） 自傷・自殺する子どもたち.　合同出版.

連載エッセイ ７ 推敲1

 人間の脳はもともとマルチコアである

　 前回（第6回目）は、解離性障害についての脳科学的な理解について論じたが、重要な部分は今回に先送りになっていた。まず前回の内容を軽く復習しよう。

　多重人格状態（DID）という極めて不思議な状態があるが、その場合脳の中でいったい何が起きているのだろうという話だった。そこでその状態をパソコンにおいて二つのアプリが立ち上がった状態に例えたのだった。そして一つのCPUが、それらを高速で代わりばんこに処理する「タイムシェアリング」という方法は、人間の脳では不可能らしいということがわかった。そして最近は複数のCPUを積んだ（マルチコアの）コンピューターが主流だが、それがDIDで生じている事の比喩として可能かということを検証するのが、今回のテーマだ。

　　まず最初に申し上げなくてはならないのは、実は人間の脳は生まれながらにしてデュアルコアであるという事実なのである。それは脳が基本的には右脳と左脳に分かれており、それぞれがある程度独立して機能していると考えられているからである。このことは多少なりとも医学や心理学に詳しい人にとっては常識的かも知れないが、一応解説しておこう。

　　実際に脳は、左右の間に明確な切れ目があり、物理的にはっきりと分かれている。中枢神経系が一本の細長い構造だとすると上の末端部分、つまり大脳は二股に分かれているのだ。それを左右脳半球という。しかしこの左右半球は、脳梁という部分で橋渡しをされている。つまり脳梁と松果体という部分を除いては、左右一対が備わっているのだ。そして実は...... 左右の脳にはそれぞれが一つずつ心が備わっているのである。

  ただし人間が二つの心の間で混乱しないのは、この脳梁という連絡路のおかげだ。脳梁は二つの脳の間を約二億本と言われるケーブル、すなわち神経線維による連絡路である 。それにより左右の脳はものすごい速さで情報をやり取りしているので、左右の機能はバラバラになることはない のだ。
　ただしこう書いたからといって、みなさんは次のような疑問をお持ちかも知れない。
「いや、そんな話聞いたことありませんよ。どの心理学の教科書にも、人は二つずつの心を持っているなんて書いてありませんよ！」「人間の体はだいたい左右対称でしょう。でも体が二つある、とは言いませんよね。ちょっと言い過ぎではないのか？」
　これらの疑問はよく分かる。その通りである。何しろ私たちは脳が二つに分かれていると知った後も、だから心が二つあるとは思わなかった。そしてそれを教えてくれたのは、ほぼ100パーセント、原因がはっきりしている。それは1940年代にある施術、つまり「脳梁離断術」が行われ、実際に左右の脳が切り離された人々を観察するという機会が生まれたからなのである。

自殺企図、自傷 ２

昨日の続き。まだまだ下書き段階である。 

【必】検査（診断のチェックポイント下位項目）

検査ねえ …。過量服薬や異物の服用の場合は、一般的な血液検査は必須である。他はあまり思いつかない。

ここでDSM-5に「自殺行動障害」や「自傷行為」という項目を発見！　知らなかった・・・・。ただしこれは「今後研究が必要とされる障害」の中に分類されているので、正式なものではない。一応そこに掲げられた診断基準を見ると、かなりの助けになる。DSM-5から取り入れた所は青字で示そう。

失血が伴う場合は、貧血や低血圧やショックを伴う。大量服薬では、昏睡、電解質異常等の検査異常所見を伴うことがある。

【必】原因疾患と頻度

自殺企図は精神障害の多くに付随して見られることが多い。高い自殺率を伴う精神障害としては、うつ病、双極性障害、アルコール依存症、パニック障害等が知られる。また解離性障害、身体症状症、境界パーソナリティ症、虚偽性障害等でも見られる。その他退院直後、最近の薬物の中断等、重篤な疾患の宣告を受けた後、近親者の死去、失職、離婚等の心的なストレスも挙げられる。

【必】重要疾患の鑑別のポイント

深刻な自殺企図や自傷行為が命令幻聴（実際こういう訳らしい。文献にもみられる） command hallucination の結果である場合には、統合失調症が考えられる。

【必】どうしても診断のつかないとき試みること

自殺企図と自傷行為との鑑別も必要となる。特に過量服薬の場合、それが自らの命を絶つ目的を持つ場合と、自らの身体や健康を損なう行為である場合がある。

帰してはならない患者・帰してもよい患者

（どうしても診断のつかないとき試みること 下位項目）

切迫した自殺企図、自らの自殺の確かな意思を表明している場合、帰宅後に家族に見守られることがない、などには緊急の対応（精神科入院、ＩＣＵにおける拘束など）が必要となる。なお将来その意図を他人に話す、あるいはそれを繰り返さないという署名は再発を予防する上で信頼がおけるとは言えない。

【必】文献（5点程度）

羽藤 邦利　（2023） 自殺防止の手引き: 誰もが自殺防止の強力な命の門番になるために 金剛出版

レベンクロン著, 杵淵幸子, 森川那智子訳 （1987） 鏡の中の少女.　集英社文庫.

松本俊彦 （2014） 自傷・自殺する子どもたち.　合同出版.

自殺企図、自傷 １

以下の内容の執筆依頼。まずは下書き。

 自殺企図・故意の自傷行為

（欧文表記）suicide attempt, deliberate self-harm

緊急処置 

自殺企図や自傷行為はそれが発見された時点で身体的な損傷がすでに伴っている場合は、止血、挿管、解毒剤の投与、緊急手術、透析等の救急医療の手にゆだねられる。過量服薬の場合には一時間内であれば胃洗浄の適応となる。またその時点で更なる自殺や自傷の意図および衝動が見られる可能性があれば、精神医学的なアセスメントおよび、必要に応じて精神科の入院治療が必要となるであろう。

【必】診断のチェックポイント

自殺企図と自傷行為は類似の機制の下に生じると考えられがちであるが、その本質は大きく異なる場合が多い。自殺企図は自らの命を終わらせたいという試みであるのに対し、自傷行為は自らの生命を獲得し、また苦痛を軽減するためというニュアンスが強い。ただし過量服薬のように、その両方の意味を持つ場合もあれば、両者の境界が曖昧な場合がある。

定義（診断のチェックポイント下位項目）

自殺企図は、自殺を試みる行動であり、その転帰に従って既遂と未遂に分類される。また自傷行為は自らの身体や精神、社会的地位などを傷つける行為であり、それは刃物などを用いた自らを傷つける行為の他にも、自らのケアを放棄するという形での受け身的なそれがある。自傷行為は自らの窮地の無意識の表明であったり、種々の疾病利得が伴う場合がある。

【必】病歴（診断のチェックポイント下位項目）

自殺企図や自傷行為は年余にわたり散発している可能性がある。その為注意深い治療歴の検討が必要になろう。その背景には長期にわたる身体および精神疾患がある場合が多い。またそれらの行為を誘発するような心理社会的なトリガーが見られることがある。しかし対人関係上の突発時（相手からの暴言や別れの宣言、SNS上の誹謗など）に反応して衝動的に行われる場合もある。なお虚偽性障害が鑑別上問題とされることもある。