レジデント用のテキスト 変換症 完成原稿

 

○○○○ Vol.4 No.4 特集　「身体症状症」

　変換症　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本郷の森診療所　　岡野憲一郎

本症は従来は転換性障害 conversion disorder と呼ばれていたが、DSM-5の日本語版（2014）では、「転換性障害/変換症（機能性神経症状症）」という呼称を与えられている。その後に公開されたICD-11(2022)では、conversion という言葉も消え、解離性神経学的症状症 dissociative neurological symptom disorderとなった。さらに2022年のDSM‐5のテキスト改訂版（DSM-5-TR）では「機能性神経症状症（転換性障害/変換症）」に変更された。すなわち conversion という呼び名はさらに表舞台から遠ざかったことになる。この様な頻繁な名称の変更の背後には、conversion という概念ないしは表現を今後は用いないというDSMやICDの方針があるからである。ただし本稿ではDSM-5で示されている変換症という呼び方に統一して論じる。
　なお本症は、DSM-5ではあくまでも「身体症状症および関連症群」の一つとして、すなわち身体症状症、病気不安症などと並んで分類されている。他方では ICD-11では本症はあくまでも解離症群の一つとして位置づけられていることを念頭に置く必要がある。
　　変換症では身体の機能の異常、すなわち随意運動や感覚機能の異常がみられるものの、特定の神経疾患では説明が出来ないという特徴を持つ。具体的には麻痺ないしは脱力、振戦やジストニア、歩行障害、異常な皮膚感覚や視覚、聴覚の異常などが見られる。また意識の障害を伴う癲癇発作に類似する症状（心因性非癲癇性けいれん,PNES）を示すこともある。他方では内科疾患の存在を疑わせる自律神経系の異常や疼痛その他の身体症状を呈するものの内科疾患の存在が確認されない場合は、身体症状症（DSM-5）や病気苦痛症（ICD-11）等に分類される。
　DSM-5 では変換症の診断には以下の4項目が必要とされる。
A.　ひとつまたはそれ以上の随意運動、または感覚機能の変化の症状。
B.　その症状と、認められる神経疾患または医学的疾患とが適合しないことを裏づける臨床的所見がある。
C.　その症状または欠損は、他の医学的疾患や精神疾患ではうまく説明されない。
D.　その症状または欠損は、臨床的に意味のある苦痛,または社会的、職業的、または他の重要な領域における機能の障害を引き起こしているか、または医学的な評価を必要としている。

また本症は以下のいずれの症状を伴うかにより、それぞれの型に特定される。それらの症状とは、脱力または麻痺、異常運動、嚥下症状、発話症状、発作またはけいれん、知覚され麻痺または感覚脱失、特別な感覚症状、混合症状である。また心理的ストレスを伴うかどうかも特定する必要がある。

診断に関連する特徴

従来は疾病利得や症状への無関心さがみられることが本症の特徴とされてきたが、これらの存在は本症に特異的ではなく、これらを診断基準とすることが本症への偏見につながるとの懸念から、DSM-5やICD-11では診断基準から省かれるに至っている。発症に際しては心理的要因がみられる場合が多いが、本症の診断に必須ではない。
　　変換症の発症は二十代、三十代を中心とするあらゆる年齢層に見られる。発症が急激で持続期間が短いほど予後がいいが、再発もまた多い。
　性差は女性に二倍多いとされる。また男性の場合、職業上の何らかの事故が発症に関連していることが多いという報告もある。子どもにおける症状としては、歩行困難やけいれん発作が最もしばしばみられ、その背景にいじめや学校ないし家庭におけるストレス等がみられることが多い。

鑑別診断

上記の診断基準に見られるとおり、本症は神経疾患や内科的疾患の存在を疑わせるような様々な身体的な症状の形を取り得る可能性がある。そのために鑑別が難しく、症状が類似する身体疾患の除外も念入りに行われなくてはならない。ただし無論それらの身体疾患との併存もありうる。また解離症との合併も多く、解離性同一性症の場合はその人格の一つが示す症状ともなりうる。さらには醜形恐怖症、抑うつ障害、パニック症なども鑑別の対象となる。本症が疑われるものの、症状の偽装が明らかな場合は作為症ないしは詐病として診断されることになる。

参考文献

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Publishing. 日本精神神経学会 (監修) (2014): DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル. 医学書院.

 

トラウマとPD ４

 発達障害とPD

　発達障害についての認識が高まるにつれて、従来のPDの中でもいわゆるスキゾイドPDに少なからず影響があったのは確かである。DSMではスキゾイドPDは「社会的関係からの離脱および全般的な無関心ならびに対人関係における感情の幅の狭さの広汎なパターンを特徴とする」とされた。要するに「関係が希薄で孤立傾向のある人」は、DSMにおいてはスキゾイドPDを主とするA群PDに属するものとして理解されていた。しかし神経発達障害についての関心が高まるにつれて、これまでスキゾイドPDとして理解されてきた人の一部は実は前者に該当するのではないかと考えられるようになった。そして更にはスキゾイドPDという概念自体も問われることとなった。（織部直弥、鬼塚俊明、2014、岡野2020）

ちなみに2013年のDSM-5の作成過程でも、スキゾイドPDの処遇は問題とされたという。そしてそもそもスキゾイドPDという診断がまれであり、削除されるべきとの案もあったという。そして結局上述の「代替案」からはスキゾイドPDの姿が消えるかわりにそれが「感情制限型」と「引きこもり型」に解体され、それぞれをスキゾタイパルPDと回避性PDに合流させるアイデアが採用されたという（織部直弥、鬼塚俊明、シゾイドパーソナリティ障害/スキゾイドパーソナリティ　DSM-5を読み解く　５　神経認知障害群、パーソナリティ障害群、性別違和、パラフィリア障害群、性機能不全群　神庭重信、池田学　編　中山書店　2014　pp171-174.）。　

私がこの動きに興味を惹かれるのは、本来スキゾイドPDの定義に合致するような、人に関心もなく、こころも動かないような、いわばスタートレックに出てくるドクタースポックのような人は稀ではないか、という考えを以前から持っていたからである。。実際DSM-5のスキゾイドPDの特徴としては、「関係念慮、奇妙な/魔術的思考、錯覚、疑い深さ、親しい友人の欠如」に続いて「過剰な社交不安」（DSM-5）が挙げられている。つまりスキゾイドPDはミスター・スポックよりは、恥の感情に悩む回避型PD的な特徴を持つことになるのだ。そしてスキゾタイパルPDに関してもそこには対人過敏が特徴とされるという研究がある。

　　ともかくもこのASDに対する関心の高まりがもたらしたのは、PDの概念に神経発達障害的な要素を読み込まないという従来の方針は理屈に合わないのではないか、ということである。

連載エッセイ ６の２

 この幽体離脱の体験は不思議としか言いようがないが、「なぜそのようなことが起きるのか？」ではなく「（私達の脳や心においては）そのようなことも十分に起きうるのだ」と考えるべきなのだ。ではこの幽体離脱をもう少し深く観察すると何が分かるのかと言うと、実はこれは主体が二つに分かれる、ないしは突然二つが共存するという現象だ。ここで私が「分かれる」と思わず言いそうになったが、実際にこの現象を「意識のスプリッティング（分割）」と捉えたのが、一世紀以上前のＳ．フロイトやＰ．ジャネだったのだ。1800年代の終わりに人々がこのような不思議な現象に注目するようになった時、まず心のエキスパートたちが考えたのは、「ああ、このようにして心は、意識は二つに割れるのだ」という理解だったのだ。これはこれで悩ましい話だ。というのも古今東西人間は自分の心が一つであることにあまり疑問を抱かずに過ごしてきたからだ。誰だって「自分はもう一つの自分を持っている」というようなことは認めないであろうからだ。第一もう一つの自分がいたとしたら、この私はどうなってしまうのだろうと不安になって当然だからだ。

　上の幽体離脱の例を用いて、実際にどのようなことが起きているのかを考えよう。

最初からあった意識をAとしよう。それはある時身体から遠ざかった（離脱した）という体験を持つ。そして自分を外側から俯瞰するという、これまでに体験したことのない体験を持つことになる。さて問題は、叩かれている、すなわち体に残っている意識Bも存在するということだ。これがどの様に、どこから生まれるのかが、精神医学的にも脳科学的にも実は全くわかっていないのである。ただしそれも意識として体験され得るということだ。

　　解離に関する研究で有名な、柴山雅俊先生がいらっしゃる。彼の著書「解離性障害」（ちくま新書、2007年）という有名な本があるが、そのサブタイトルは「『後ろに誰かがいる』の精神病理」　というものである。先生は解離性障害の患者さんの多くが「誰かが後ろにいるような気がする」という体験を持つことを論じた。このことは上で論じた幽体離脱と実にうまく重なる現象だと思う。つまり後ろにいるのは「もう一人の自分」というわけだ。彼は「存在者としての私」と「まなざしとしての私」の分離という言い方もしている。（「解離の舞台　症状構造と治療　柴山雅俊、金剛出版、2017年）

　つまりこういうことだ。意識Aの体験は自分を外から見ているというものであり、意識Bの体験は、自分が誰かに見られているというものである。そしてそれは別々に体験される。決して「自分は見ていると同時に見られている」という形をとらない。（そのような体験もあり得るのかもしれないが、普通患者さんからは聞かない。）

　この意識Ｂの体験というのは、実は体験とも言えないかも知れないような、奇妙なものなのだ。それはある意味では心ここにあらずといった、あるいはボーっとした、いわば「体験未満の」体験であることが多い。過酷な体験をしている間、人は「叩かれても痛みを感じず、何か夢を見ているようだった」と表現することが多い。つまり体験としての解像度は低く、そのスペックもかなり小さいということになるだろう。白黒画面で、それも視界にボンヤリ何かが映っているような、うつろな体験。寝ぼけている時の私たち、あるいは麻酔薬が効いていて朦朧としているような状態がこれに相当するであろう。そしてこの感覚の解像度の低下はとても重要な事であり、そもそもこの種の意識Ａ，Ｂの解離は、痛みを軽減し、その為に心身を麻痺させるという目的があったからである。　

　さて以上は幽体離脱という、多くの私たちがかつて体験したり、これから体験する可能性のあるものである。そしてＡ，Ｂとの間には解像度の差があり、どちらかと言えばＡの方が主たる体験というニュアンスがある。しかしＤＩＤ（解離性同一性障害）等の場合、人格Ａと人格Ｂはかなり対等で、主格の差がないような体験となる。Ａが現実の世界である体験をしている間、Ｂはそれを傍観する。別の場面ではそれが逆転するという形をとるのだ。そして個々でも通常Ａ，Ｂが混じることは普通は起きない。あたかも二人の別々の人間が、別々の体験をしていることと同等のことが起きる。そしてまさにこの事実から解離性障害の脳科学的な理解が始まるべきなのである。ところがその糸口はない。何度か強調したことであるが、古今東西の哲学や文学や精神医学は、心は一つという前提や了解事項を抜け出していないのだ。私がこの連載でかつて5回にわたって論じた内容も、結局は心が一つという前提を抜け出していなかったのである。意識やクオリアといった、心にとってあれほど本質的な事柄について論じた前回も、心の多重化などということについては私は全く触れなかったのである。

トラウマとPD ３

 この原稿、ずいぶんペンディングになっている。まだ締切りは随分あるが。要するにパーソナリティ症（PD）をどのように考えるべきか、という本質的でかなり錯綜した議論に関わってくるからだ。はっきり言ってPDはその概念自体が持つ意味を問われ直そうとしている。トラウマや発達障害を除いたPDっていったい何だろう？　純粋なPDってあるんだろか？という話なのだ。

 パーソナリティ障害 personality disorder （以下PD）に関する議論は近年大きく様変わりをしている。DSM-5（2013）において、DSM-III以来採用されていた多軸診断が廃止されたことや、それまでの10のPDを列挙したカテゴリカルモデルに代わりディメンショナルモデルが提案されたことなどは、その顕著な表れと言えるであろう。PDがいかに分類されるべきかという問題とともに、そもそもPDとは何かを問い直すという、いわばPD概念の脱構築に向けた動きが起きていることを感じるのは私だけではないだろう。

　かつて私は、以前のカテゴリカルなPDの概念は、その一部が別のものに置き代わっていく可能性があると論じた（発達障害とパーソナリティ症の鑑別の仕方、精神医学　2023年最新号）。PDとは思春期以前にそのような傾向が見られ始め、それ以降にそれが固まると考えられている。そこには遺伝負因や環境因が大きく影響しているはずであるが、そこについては特に問われることなく、いわば人格の形成の時期に自然発生的に定まっていくものというニュアンスがあった。しかし最近広く論じられるようになった発達障害的な要素や愛着の問題や幼少時のトラウマの影響が、その人のパーソナリティに影響を与えないと考えない方が不思議であろう。

　ただしICD-11のPDには、発達的要因、社会的要因、文化的要因によるものではない、と記されている。これは字義通り読めば、発達障害やトラウマの影響を除外せよ、ということになる。そしてそのICD-11で採用される形となったディメンショナルモデルによる分類は、パーソナリティを構成する因子群（例えば5因子モデルのそれ）に基づくものであり、多分に先天的、遺伝的なニュアンスを含むことになる。

　言い換えればこういうことになる。「PDは生まれ持った性質であり、神経発達障害やトラウマの影響を受けた場合には、それとは別個に診断名を設けよ。」ただしこれは無理な話である。人が思春期までに持つに至った思考や行動パターンは言わば先天的な要素と発達障害的な要素（これも言ってみれば先天的なものといえるが）とトラウマや愛着障害のアマルガムなのである。それをPD, トラウマの影響、神経発達障害に切り分けることは極めて困難であり、あまり意味を持たないであろう。

このような議論にとって格好の材料となるのが、ICD-11に新たに加わったCPTSDである。これはPTSD症状とDSO（自我の障害）の複合体としてとらえることが出来るが、後者のDSOはそれ自身が繰り返されるトラウマの影響として備わった性格傾向ということになる。これとディメンショナルモデルによるPDとの関連は定かではないのである。

連載エッセイ ６の１

 全体で12回（一年間）という約束でお引き受けしたこの連載も、今回が6回目である。すでに曲がり角に来たわけだ。最初はどのような方向に筆が向かうかを分からずに、ただ書きたいことはいくらでもあるだろうと思い、書き始めた。その後はだいたい前回の内容に連続性を持つ形で次の回を執筆している。しかし全体的な方向性はまだ見えてこない。それもそのはずで、脳科学とは膨大な領域であり、しかもわからないことばかりだ。体系立てて論じようとしてもその手掛かりがつかめないのだ。そこで書いているうちに自然と方向が定まるだろうと思い、書いてきた。

　このようなあてどのない連載を読む方々には迷惑な話かもしれないが、実は書いている私は確実に考えが進んでいる。その結果として見えてきた部分と見えない部分が徐々に明らかになって来ていることを実感している。

　ただし心とは何か、脳とは何か、AIとどこが違うのか、というやや大づかみで漠然とした議論よりもう少し具体的な話、例えば精神医学の対象となるような病気について話題にした方が読者も興味を持つのではないかと思う。そこで今回は解離性障害について、それを脳科学との関りから論じたい。

　解離性障害、と言われてもピンと来ない方のほうが多いかも知れない。未だに精神医学の中でも市民権を得たとは言えないのがこの解離性障害という疾患である。いや、疾患と書いたが実は解離はむしろ特殊能力なのかもしれない。特に幾つかの人格が主体性を持って振舞うという様子（いわゆる多重人格障害、ないしは解離性同一性障害、以下ＤＩＤ）を目の当たりにし、しかもそのような人々も私たちと同じ人間だということを実感すると、解離とは人の脳にポテンシャルとして常に備わった能力ではないかと思うことが多い。ただそれが実際に発現するかが人によって大きく異なるのである。

　ただし解離性障害にはそれ相当のネガティブな面を伴うことも多い。いくつかの自己が複数混在したような状態では、当事者は相当の混乱をきたし、精神的な機能を一時停止せざるを得ないということが生じる。

解離性障害の基本形としての幽体離脱

　私が解離性障害について理解していることをお話しするとき、大体は体外離脱の話から始める。私は不幸にしてこれを経験したことがないが、解離性障害という診断を有しない人でも類似の体験を一度でも持った方は多い。

例えば自分がある人から殴られているとする。その瞬間、あるいは何が起きるか予測できた段階で、心がすっと体から離れて後ろや上に浮かび上がる。そしてたたかれている自分を見下ろしているのである。（続く）

社会的トラウマ 12

久しぶりにこのテーマに戻ってきた。 

男性の性愛性と嗜癖モデル（またはドーパミン問題と対象をモノ扱いする傾向）

「もっと! : 愛と創造、支配と進歩をもたらすドーパミンの最新脳科学。」（ダニエル・Z・リーバーマン, マイケル・E・ロング他. 

Lieberman, D (2020) the Molecule of More.

この本は本テーマに関するまたとない参考書である。

心理学では長い間定説となっていた前提があった。それは「すべての快楽は最終経路であるドーパミン経路を通過する。あらゆる快はドーパミンが支配する。」彼の提言は、それを覆すことになる。

私はずっとこれを信じて来たので、それにそぐわない事態をどのように説明したらいいかがわからなかった。この本に書かれていることはそれに一つの答えを出しているし、脳科学的にはそちらの方が常識になりつつあるのだ。彼の主張を一応「欲望」と「満足」と分けよう。両者は違う、ということを彼は主張している。欲望は未来において得られるものを願望することであり、満足とは現在において満たされる体験を言う。これらは脳内において別々の部位で、別々の化学物質により支配されている。前者はドーパミンであり、その舞台は側坐核や前頭前野、後者は彼が今ここでHere and Now（”H ＆ N”）の物質、すなわちセロトニン、オキシトシン、エンドルフィン、カンナビスであり、その活動部位は脳内のいくつかの場所に分散してる。

前者はもっと、もっとという追及を促すのに対して、後者は現在の体験による満足を与える。前者は「もっと、もっと」という心境、つまりもっと刺激を、もっと驚きを求めることを促す。そしてその追及の為に感情や恐れや道徳心が犠牲となる。つまり「今は持っていない」ということこそが問題となる。それは期待を意味する。他方ではH＆Nでは「今持っている」ということが問題となる。

ここまでで確かなことは、男性の性愛性においては、明らかに前者なのだ。例えばプレゼントを受け取ると、それが包み紙に覆われていることで、それを開けて見たい、という願望が生まれる。そしてそれが包み紙の中から現れた時点でピークに達した後にその喜びは失われていくという。

ここでの議論は、いわゆる　incentive sensitization model に従った議論ということになる。この理論の提唱者であるKent Berridge の論文を参考にする。

Berridge, K. C., & Robinson, T. E. (2011). Drug addiction as incentive sensitization
Addiction and responsibility, 21-54. The MIT Press.

連載エッセイ 5の7

 主観性の錯覚の兆すところ

　　前野氏の言うように、脳の活動に裏打ちされた私たちの心は、そのかなりの部分が数多くのニューラルネットワークの競合により（前野氏の言葉を借りるなら脳内の「小人たち」により）営まれていると考えられる (Edelman, 1990)。私たちの脳は、乗り物にたとえるならば自動操舵状態なのであるが、意識は自分が主体的に運転をしていると錯覚する。例えば私達が通いなれた通勤路を歩いている時は、何か考え事をしている最中にも足が勝手に動いてくれる。しかしそれでも私達は何かによって歩かされているという感じはしない。あくまでも自分が歩いているという感覚は持っているはずだ。

　ただしその日の通勤途中に何も特別なことが起きなければ、私達はその日の通勤時の記憶をそのうち忘れてしまうものだ。何か予想外のことが起きた時にだけ、それが私たち生命体にとって重要な意味を持ち、エピソード記憶となって残る傾向にある。例えばある日通勤途中で人が道端に倒れているのを見つけ、人命救助を行ったという出来事があれば、その時体験した不安や緊張感と共にその時の記憶は鮮明に残るだろう。そしてその記憶は将来同様の出来事に遭遇した際に想起され、その対処に役立てることが出来るだろう。

　　この様な意味で前野氏は、意識やクオリアや主観性という幻想は、エピソード記憶を作るという合目的的な進化の結果として生まれたとする。要するにクオリアを体験するのは、それが一つの出来事として記憶にとどめられ、将来重大な問題が生じたときに随時想起し、参照するためなのだ。そして前野氏は系統発生的に見てエピソード記憶が芽生えるのはおおむね鳥以上であるという推測をする。

　　最近話題となっているフリストン Karl Friston の「自由エネルギー原理」はそのような文脈で理解できるだろう。フリストンによれば、脳の活動は常に予測誤差の指標である「変分自由エネルギー」を最小化する方に向かう。すなわち脳は外界からの情報をもとに、そこから期待される外界の在り方を推測し、体験を通して明らかになるその誤差を最小化するように自動的に働いているということを、彼は数理モデルにより示したのだ。この理論に従えば、予測誤差が一定以上の大きさで生じた場合に、人はそれを意識化し、エピソード記憶として定着していくという仕組みを脳が持っているということになる。それが脳の自動操舵のシステムを成立させているのだ。。

Friston, K （2010）The free-energy principle: a unified brain theory？Nat. Rev.Neurosci,. Vol.11,pp.127-138.

Edelman, G. (1990) Neural Darwinism. Oxford Paperbacks. 

最後に

　今回は意識やクオリア、自由意志というテーマで書いてみた。読み返してみると、私達にとって極めて自然で当たり前の体験としてのクオリアや主体性が実は特殊な体験であり、知性としての存在は必ずしもそれを必要としないのだ、という方向で論じたことになる。これを読者の方は本末転倒と思われるかもしれない。何しろ【心】と心は対等であるかのような議論になってしまったからだ。しかしこれが私自身が至った結論なのである。