自己愛の観点から見た治療者の自己開示・推敲 (２)

本稿の一つの目的は、自己開示の是非を問うことではなく、まず自己開示を広くとらえ直してそこにどのような種類があり、どのような利点と問題があるかについての見取り図を提供することである。匿名性を守るか、自己開示をするのかは、それらを勘案したうえで、その時々に治療状況で判断されるべきものである。しかしその背景にあるのはこの私の治療者の自己愛という発想である。つまり治療者という人種は、匿名性を守るという方向にも、それを犯すという方向にも走る可能性を持っているのであり、そのことを理解したうえで、この自己開示の問題を捉えなおさなくてはならないという考えである。

以上を前置きにしてさっそく本題に入っていきたい。

治療者の自己開示をめぐる従来の論点

先ず従来の自己開示についての論点について考えたい。基本的な点として理解しなくてはならないのは、自己開示はフロイトによれば「暗示 suggestion」になってしまうということだ。ここでフロイトが解釈以外のあらゆる介入を「暗示」とみなし、それを非治療的なものとみなしたことを思い出していただきたい。彼にとっては、患者の無意識内容に言及する介入、すなわち「解釈」以外は治療的ではなかったのである。それを彼は一括して「暗示」としたのであった。
　伝統的な精神分析理論の中での「自己開示」については、それが中立性や禁欲原則に抵触するのではないか？という問題もある。もちろん中立性や禁欲原則が具体的に何を意味するかについては、論者により微妙に異なる可能性がある。しかしいずれにせよ「自己開示」はそれらの原則が示す方向性とは異なる介入であるとみなされることは確かであろう。治療者が自分の考えを伝えることで、その中立的な在り方を損なう可能性はあるであろうし、治療者のことをさらに知りたいという患者の願望を満たしてしまうという意味では禁欲原則にも反するということになる。

さらには自己開示が転移の自由な発展を抑制してしまうのではないかという懸念も唱えられてきた。精神分析では、患者は治療者のことを知らないほどさまざまな想像力を膨らませると考える。例えば治療者の出身地が分からないことで、すべての件についてそこの出身地である治療者を想像できることになる。しかしA県出身であることが分かったとしたら、それ以外の治療者は想像できないということになるわけである。
　この理屈は自己開示を戒める意図でよく聞かれるが、充分に説得力があるとは私は考えていない。たとえば次のような例と似ているのではないか。「映画やビデオや漫画などは、人の想像力を限定してしまう。ラジオや活字で聞いたり読んだりする本は、映像がない分だけ人の想像力をかきたてるのだ。だから活字の方が私たちにとって有益なのだ・・・・。」　おそらくこのロジックにも誤りはないだろう。しかしではなぜ、私たちはしばしば映画やビデオなどの映像に、より強いインパクトを感じるのだろうか。より公平性を期すならば、読書によりインパクトを受けることもあり、映画に影響を受けることもある、と言うべきだろう。要するに何が想像力を生むかはケースバイケースなのである。

転移の話に戻ると、治療者がA県出身であることが何らかの形でわかることで、急に治療者に関するイマジネーションが膨らむこともある。「北海道出身」と聞くことで、北海道に関する様々なイメージが浮かび、それと治療者を結びつけるということがあるだろう。これは何県出身かもわからない段階では生じないことだ。漠然とした情報では、私たちは想像を膨らますことが逆にできないという面もある。このように自己開示は転移を促進される場合もあるのである。

自己開示と「自分を用いる」こと

現代の精神分析においては、自己開示はタブー視されるテーマではなくなってきている。海外では自己開示についての論文は1960年代あたりから多くなってきているからだ。私自身は、自己開示の問題は、より広い文脈で、すなわち治療者が「自己を用いること use of self」(T. ジェイコブス)　という観点からとらえ直されるべきであると考える（「新しい精神分析」、岩崎学術出版社、1999年）。「自己を用いる」というジェイコブスの著作にみられるように、治療において治療者の側が自分をいかに用いて治療を行うべきかというテーマは、受け身性や匿名性という原則を考えるうえで必然的に浮かび上がるテーマといえるであろう。たとえ治療者は受け身的にではあっても、確かに自分自身の感受性と人生経験を介して患者に会い、介入を行うのである。患者の自由連想に見られる無意識内容を把握するという治療者の作業は、決して自動的、機械的ないしは技法的なものだけとは言えない。そこには治療者の人生経験や人間としての在り方が深くかかわっているのである。積極的であれ、受け身的であれ、治療が治療者自身を用いるという形で起きている以上、自己開示を治療的な介入の中で特別視する必要も無くなってくる。それに、のちに述べるように自己開示はあるものは自然に、ないし不可避的に、無意識的に治療場面で生じてしまっているものでもあるのだ。

自己愛の観点から見た治療者の自己開示・推敲 (１)

実はこのブログは、今日から新しいシリーズに入る。と言っても全く見た目は変わらないであろう。

自己愛の観点から見た治療者の自己開示　(１)

関係精神分析では、治療者の能動性や自己開示の問題は極めて重要な意味を持ち始めている。(Sherby, L.B. (2005). Self-Disclosure: Seeking Connection and Protection. Contemp. Psychoanal., 41:499-517. Gilbert Cole, G　(2002).  Infecting the Treatment: Being an HIV-Positive AnalystHillsdale, NJ: Analytic Press, 2002. 

Sugarman, A. (2012). The Reluctance to Self-Disclose: Reflexive or Reasoned?. Psychoanal Q., 81:627-655.)

　私にとって治療者の自己開示の問題は、精神分析に興味を持ち、分析的な臨床を行い、また分析関係の論文を発表し始めた最初の頃から常に重要なテーマとして頭にあった。治療者が中立性や匿名性の原則を守りつつ治療を行う際、自分に関する情報を伝えることには大きな抑制が伴うことになる。それは通常の日常会話と大きく異なるばかりか、一般的な心理療法とも異なるといっていい。分析的な臨床家はしばしば、通常の会話では起きるであろう自分自身からの応答をいかに押しとどめ、またどのようなときには匿名性の原則に例外を設けて、自己を表現をするかに常に考えをめぐらせていることだろう。

治療者が持ち続ける問題意識はそれにはとどまらないかもしれない。そもそも匿名性の原則は妥当なものなのか。それを遵守しようとしている自分は患者にとってベストな治療を施していることになるのだろうか、などの、より原則的で根本的な疑問を思い浮かべても不思議ではない。

以上のような文脈で私はこの自己開示の問題を考えてきたわけだが、最近かなり以前とは異なる発想を持つようにもなってきた。それは治療者が私の予想を超えて、自己開示を行っているらしいという現状を知ってのことであった。「治療者が匿名性の原則を守りすぎるのはいかがなものか」、という方向から考えることの多かった私が、「自分のことを話しすぎる治療者にどのようにして自制を促すことが出来るのだろうか」」という問題も重要であることに気が付いたのである。そしてそれがどうやら治療者の側の持っている自己愛や自己顕示欲の問題とかなり結びついているらしいと考えるようになった。

関係精神分析のゆくえ（8）

このシリーズを終えるに当たり、関係精神分析学の機関紙ともいうべきサイコアナリティック・ダイアローグに掲載された論文をざっと見ながらどのようなテーマが過去5年間に掲載されているかを知り、それで最近の動向をうかがい知る、ということでお茶を濁したい。（この雑誌 "Psychoanalytic Dialogues" を、PDと以下に記そう。）奇しくもPDは今年で25周年を迎える。最初に出版されたのが1991年の1月である。スティーブン・ミッチェルが創始したこのジャーナルは、最初は小さなグループによるものであったが、今は数百の著者、70人の編集協力者を数えるという。最初は年に4回だったのが、1996年にはもう年に6回も出版されている。

そこで、えーっとどうしようか。各号はパネルとして、代表的な論文とそれに対するコメントがいくつか、あとはその他の論文、ということになっている。そこでパネル論文を取り上げてみよう。

第１巻

「精神分析の理想と否認されたもの：ウィニコットと彼の患者」（Joyce Slochower）
「右脳：精神分析の中核にある黙示的な自己」（Allan N. Schore）
「融合と創生：精神分析中の間主観性についての非線形的なポートレート」（William J. Coburn）

第2巻　特集：トランスジェンダーの主体性：理論と実践

「トランスジェンダーの主体性」Goldner, Suchet, Saketopoulou, Hansbury, Salamon & Corbett, and Harris

第3巻

「ギルとブロンバークのやりとり」（Philip M. Bromberg）
「ノスタルジア」（Avishai Margalit）

「無意識に構成された仮想上の他者」　（Arnold H. Modell）
「生きることは裏切ることである」(Eyal Rozmarin)

第4巻

「カウチの上の女性：性器への刺激と精神分析の誕生」（Karen E. Starr and Lewis Aron）

「ポリリズミックな模様と文脈上の調律」（Steven H. Knoblauch）

「2.0の現実:喪失が喪失した時」（Stephen Hartman）
第5巻

「ヒステリーと辱め」（Sam Gerson）

「並行同一化：トラウマ的な嫉妬に対する防護壁　」（Stephanie Lewin）

第6巻

「分析的な影の外で：記念されるべき儀式の力動」（Joyce Slochower）

「主体を形作る：プライベートな記憶と公的なアーカイブ」　（Gillian Straker）

これで一年分だ。もちろんそれ以外にもこの特集に入ってこないような単独の論文も掲載されている。結論:ここに一つの傾向を見ることなどできない。実に多彩な内容が論じられているというしかない。もちろんタイトルだけではにわかにその内容が把握できないものもまた多い。一本一本を読む気にもさすがになれない。ということでこの計画は中止である。それにしても、えらくテキトーなシリーズだったなあ。

関係精神分析のゆくえ（７）

ロセインの「フロイトと対人関係」という論文も参照してみよう。（Lothane, Z：Freud and the Interpersonal. International Forum of Psychoanalysis, 6:175-184）だいたい内容は重複しているけれどね。もう一度繰り返す。「もともとフロイトは, Liebesobjekt（love-object）愛情対象という言葉を使ったのに、いつの間にかobject 対象に縮まってしまった。もともと「対象」に人という意味がないのにその言葉が使われたので、「対象関係」という本来ない言葉が出来てしまった。」結局これを主張し続けている人なわけだ。でもこれを書いていて嬉しい。私はやはりフロイトファンだったのか？何か師匠の小此木啓吾先生をほめられているような気がするのである。

この論旨に例の有名な論文Anonymity, neutrality, and confidentiality in the actual methods of Sigmund Freud: a review of 43 casesを重ね合わせてみよう。（ Lynn DJ1, Vaillant GE. : Anonymity, neutrality, and confidentiality in the actual methods of Sigmund Freud: a review of 43 cases, 1907-1939. Am J Psychiatry. 1998 Feb;155(2):163-71.）

この論文はフロイトがその人生の後半の1907～1939年の間に治療した43名の患者にインタビューなどをして調査したものだが、フロイトは以下の割合で自らの治療原則に反していたという。匿名性100％（43/43）、中立性　86％　　（37/43）守秘義務53％（23/43）。間違ってはいけない。フロイトは100パーセントのケースで自分のことを患者に話していたというのである。更に治療外の関係は72％（31/43）に見られた。ただしこのリンの論調はさほどフロイトに対して批判的ではない。「この32年の間、フロイトは常に、自分が発表していた精神分析技法から逸れ、むしろ表出的であり、かなり強引に指示的forcefully directive　であった。彼が推奨した技法は、実際の行動より上位にあるものと考え勝ちである。しかしそのような見方は科学的というよりも教訓的moralistic であるといえよう。フロイトの自己開示と指示的な態度は、現代の精神療法に関するリサーチが最も治療的と考えているものに極めて類似していたのである。

精神分析におけるトラウマ理論 推敲（1）

精神分析におけるトラウマの理論の発展は、ある意味では時代の必然と言える。関係精神分析におけるトラウマの議論のみならず、クライン派によるトラウマ理論も提出されている。ガーランド編　松木邦裕訳トラウマを理解する　岩崎学術出版社、2011年Caroline Garland　ed.Understanding Trauma: A Psychoanalytical Approach　Karnac Books, London, 1998)

何か聞き覚えのある本だと思ったら、何と私は書評を書いていた！！！2011年のことだ。さっそく思い出してみよう。(一回分になった！)

書評：「トラウマを理解する―対象関係論に基づく臨床アプローチ」（ガーランド・C著／松木邦裕監訳，岩崎学術出版社）
　本書を非常に興味深く読んだ。トラウマの問題については、これまでは精神分析はその扱いに一歩遅れているという観があった。現代のフロイト派やクライン派がそれを本格的な精神分析の文脈にどこまで取り入れているかについて、評者はこれまで興味を持ってきた。本書はそれに対する格好の答えを提供してくれている。　
　本書は1990年代にタビストック・クリニックに創設されたトラウマに関するユニットのメンバーのひとりであるキャロライン・ガーランドが編者となり、8人の臨床家が執筆したものである。本書の構成は、第Ⅰ部「概論」、第Ⅱ部「アセスメントとコンサルテーション」、第Ⅲ部「精神分析的心理療法による治療」からなり、全体が13の章に分かれている。そこには「なぜ精神分析なのか？」「ヒューマンエラーとは何か？」「症例への介入の実例、」「トラウマとグループ療法」などの重要なテーマが並ぶ。
　本書の特徴は一貫して英国のクライン派の立場から綴られていることである。その徹底ぶりは注目に値し、そのような路線でもトラウマの治療論が十分に成立することを教えてくれている。またそこではトラウマを治療することとは、それをトラウマとして成立させている生育歴や過去の対象関係を扱うことであり、そこから生じる転移とその解釈が主たる技法であるという主張がなされる。
　少し内容を要約してみる。トラウマとは、フロイトのいう刺激保護障壁が破られることにより生じ、クライン的にはそれにより外的な出来事が、内的な恐怖や空想の中で最悪なものを確証させることである。その最悪なものとは、保護的な良い対象群の失敗による死やその切迫による個人の壊滅ということだ。さらにビオンの視点からは、トラウマとはアルファ機能の働きが打ちのめされ、含まれている刺激の質と量をコンテインして消化することができなくなって破綻したとき生じる事態ということになる。そして実際のトラウマを受けることは、早期の対象関係上の問題を呼び起こすことになるという前提のもとに治療が行われる。
　実際の介入を知る上で、「第4章　予備的介入：4回からなる治療的コンサルテーション」は非常に参考になる。この章では症例Aに対する4回の面接の記録が提示されている。そこでは患者の中で外傷により切り離されていた自らの破壊性を「再びつなぐ」ことの重要性と、治療者がそのために保障を与えることへの戒めが強調されている。4回の面接といえども転移についての解釈が重要な位置を占めている点も興味深い。また限りあるセッションを持つことは、失ったもの、人や万能感をワークスルーするという意味をも持つという。
　以上本書の内容を簡単にまとめてみたが、精神分析の立場から真摯にトラウマについて考えるためには、本書はこの上ないリソースを提供してくれることを信じる。

自己愛の観点から見た治療者の自己開示 (４)

A1の治療的、非治療的な要素

A1の 治療的な要素としては、以下に列挙するものが考えられよう。
１．治療者もまた、自分と同じ人間であるという認識がクライエントに生まれ、過度の理想化を抑制する。

もちろん理想化が抑制されること自体は、非治療的な意味も持ちうる。そこであくまでも「過度の」理想化が抑制されるという場合をここでは論じている。人は相手の姿が見えない場合に様々な姿をその人に投影する傾向にあることは確かである。そこにはネガティブな気持ちも確かに含まれうる。しかし治療者が職業的、ないしは学問的なキャリアを積み、社会的な立場や名声を得ている場合、そして治療時間中にクライエントに敬意を払い傾聴に勤める場合、そこにクライエントの心に理想化が生じる可能性は非常に高い。その際に治療者が一人の人間であるという当たり前の事実がクライエントにより再認識されることの意味は大きい。
２．治療者が治療原則から離れて自分自身を開示したことへの感謝の念が生まれる。

クライエントはおおむね治療者が何らかの規範や原則に従った治療を行い、自分の情報をクライエントに伝えないこともそのひとつであることを感じ取っているものである。クライエントは自分には知らされていない何らかの原則が少なくとも治療者にとっては非常に重要であり、本来なら遵守すべきものであることを想像している。しかしそれでも治療者がその原則を犯してまでも自己開示を行うことは、治療者が見せてくれた特別の配慮として、あるいはある種のギフトとして理解される可能性がある。答えた内容よりはむしろ「答えてくれた」ことに感謝するのである。もちろんこれは治療者が「普段は自己を示さない」という背景があるからこそ、それだけ意味を持つことになる。また治療者の個人的な情報がギフトとしての意味を持つほどに貴重なものであるという意味ではない。あくまでもクライエントの側の感じ取り方としてこう述べているのである。
３．治療者の行動や考え方のモデリング、ないしは情報提供の意味を持つ

クライエントからの「～の場合先生ならどうしますか？」「～について先生はどのように考えますか？」等の問いに治療者が何らかの内容を伴った回答をすることで、治療者の考え方、生き方がクライエントに伝わることになる。もちろんそれがクライエントにとって見習い、あるいは模倣をする内容であるとは限らない。しかしその中にはクライエントが自らの考え方や行動に直接的な影響を与えることもあるであろう。

次にA1の非治療的な要素としては以下のものが考えられる。

１．  クライエントの要求を満たすことによる退行や過度の期待を誘発しかねない。

これに関しては敢えて説明するまでもないであろう。治療者の自己開示の非治療的な意義について、それこそ非分析的な立場の治療者や経験不足の治療者からも一様に聞かれる傾向のある問題点である。もちろんこの種の危惧が持たれるにはそれ相応の根拠がある。ただこの問題について敢えて私から「反論」するならば、質問に答えることで退行が生じる気配を感じ取れば、そこで軌道修正するチャンスは、治療者にはたくさん残されているのも確かだということである。退行を生むことを恐れていては、おそらく支持的な介入のほとんどが用いられないことになるだろう。
２．治療者のことを知りたくないというクライエントの欲求が無視される可能性がある。

質問に答えたのに、実は質問をしたクライエント自身がその回答を望んでいなかったという場合がある。しかしこれは致し方ない状況とも言える。治療者がその可能性に思い至らず、重要と思われる質問に答え、結果としてそれがクライエントの失望や幻滅を生んだとしたら、それは仕方のないこととあきらめるべきではないだろうか。
３．治療者の「自分のようにせよ」というメッセージとしてクライエントに受け取られかねない。
「先生はどのように考えますか？」に対して回答することは、クライエントにとっては強い示唆につながるという可能性についてはすでに指摘した。

関係精神分析のゆくえ（６）

フロイトの擁護という論調に移ってきているが、そこでロセインという人の論文のことが取り上げられている。彼の言い分は、フロイトもまた関係論的だった、という話である。少し読んでみよう。（Lothane, Z. (2003). What Did Freud say About Persons and Relations? Psychoanalytic Psychology, 20(4), 609-617.）

彼の主張の一つは、フロイトは実はサリバニアン、つまり対人関係の人であったという。ただ彼は対人関係という言葉を知らなかっただけだ、と言う。これも結局は「フロイトは実は偉かった、正しかった」と言う文脈での議論である。実はフロイトは理論よりも現実を重んじる人であったことに、ロセインは注意を向ける。フロイトは次のようなシャルコーの言葉が好きだった。「la théorie c'est bon, mais ça n'empêche d'exister”—theory is fine, but real things exist.理論は理論でいいのだが、それとは別に現実は存在する。」

そして実践の場では、フロイトが関係性による症状の形成という考えを持っていたことは、様々な場面からうかがえるという。著者は1933年の時点で、対人間のinterpersonal という言葉はオックスフォード辞典にはなかったという。だからフロイトは自分をそう呼べなかっただけだ、という。そしてロセインは言う。「サリバンはよかったのだ。彼は治療のメソッドを明らかにした。それは関与しながらの観察であり、患者に対して共感と直感を用いて接することを主張したのだ。」

フロイトは「ヒステリー研究」の序文で書いている。「ある患者は、彼の上司から虐待を受けたことにより倒れ、そのあと怒りの塊となったが言葉を失っていた。彼は実際の病気が始まった時のシーンを再現していた。そのシーンとは、裁判所で虐待に対する賠償が得られないときであった」。ここに見られるのは、その人の問題は精神内界の問題でもあり、同時に対人関係の問題でもある、というフロイトの理解である。

それからロセインは、フロイトのリビドー論を対人関係と全く異なるものとして考えるのは誤りであるという。そもそもフロイトにとっての対象とは、愛情対象ove-object, Liebesobjekt　だった。対象、という概念の中にすでに情緒的な関係性は含まれていたはずだ、というのである。うーん、何だかそんな気になってきた。やっぱりフロイトはすごかった！