ストレスとDID 推敲 ２

 解離は脆弱性か、それとも能力か？

　生き延びるための価値を有するものとしての解離について考えると、その発症機序はトラウマ理論でしばしば用いられるストレス脆弱説ではとらえきれないことがわかる。Stress-diathesis model（ストレス―脆弱性モデル、SDモデル）は、ストレス因に当人の脆弱性が関係して発症するというモデルだ。これはその内容に多少なりとも変更は加えられているが、精神疾患の発症を説明する標準的な理論とされている。 

　ちなみに diathesis は素因という意味で、古代ギリシャ語 diáthesis（性質・配置）に由来し、18世紀以降の医学で「病気になりやすい素因」を表す用語として定着した。だからDは「脆弱性」と訳されることが多いのだ。 しかし問題は、解離を起こしやすい性質は脆弱性では片づけられないということだ。上述の「生き延びる価値」や創発性は脆弱性とは別の問題だ。

  筆者は解離の生じる過程を必ずしも脆弱性としてとらえていない。それを説明するためにいくつかの典型的な臨床上の表れについてそれを示したい。しかしその前に一般人も経験する解離の一つの典型的な表れとしてOBE（幽体離脱）を挙げたい。これはある出来事を切っ掛けとして自分の意識が肉体から抜け出し、第三者の視点で自分自身を眺めているように感じる現象とされる。一般人の10～20％の人が体験するという研究もある。このような反応が私たちの一部に備わっているとしたらこれは特筆すべきであろう。ちなみにスイス連邦工科大学のOlaf Blankeによる研究は、右脳の側頭頭頂接合部Temporal-parietal junction、TPJ）を刺激することにより、OBEと少し似ている体験を確実に誘発可能であることを発見したと「ネイチャー」で発表している。
Irwin, H J (1985). Flight of mind: Psychological study of the out-of-body experience. Metuchen, N J: Scarecrow.

Irwin, H J (1981). Some psychological dimensions of the out-of-body experience. Parapsychology Review, 12(4), 1-6

　OBEそのものは様々な状況で生じ、それ自身は病理現象とは言えないが、解離性障害を有する人々の体験の基本形として、類似の体験が聞かれる。通常はある種の危機的な状態で当人の意識は失われ、同時にもう一人の自分が立ち現れる。そのもう一人の自分は元の自分を外から俯瞰したり、もとの自分に乗り替わってその体験を持ったりする。その際はもとの自分は意識を失う。このような現象は、自らをその状況から隔離するという形で生じると考えられ、その意味で上記の生き延びる価値を有すると考えられるだろう。その反応は、痛みを回避するための意図的なものでは決してなく、自然に体の反応として生じるのである。

　なお同様の現象は明らかに進化論的にかなりプリミティブな段階で生物に備わっているものと見なすことができる。ライオンに駆られたインパラはもがき暴れることなく捕食者のなすがままに任せているように見える。
　さてこのようなOBE様の反応は、上述のストレス―脆弱性モデルに当てはまるのであろうか。必ずしもそうは言えないであろう。なぜなら解離においてはそこでしばしば現れるのは、別人格ないしは交代人格と言われるものであり、非常に多くの場合は、もう人格としてある程度完成されたものとして表れるのが通常だからである。

　それはあたかもその人の中にあらかじめその体験の受け皿となるような人格が準備されていたかのような印象を受ける。臨床上ほとんどのケースで見られるのは、本人を救う形で出現した人格に話を聞くと、かなり早くから基本人格を内側から眺め、必要に応じてそれを救出するかのような形で外に現れ、それ以降は基本人格になり替わってその人生の一部を営むという様子である。すなわちDIDにおいては、すでに人格が用意されているということが生じているようであるが、そうなると脆弱性とはとても呼べないようなある種の心の仕組みがそこに備わっていることになる。

　心にあらかじめ別のアイデンティが形成されるということなどはたして起きるのであろうか。そのヒントとなるのが、いわゆるイマジナリーコンパニオンの体験であろう。ある研究では5から12歳の一般人の二人に一人が幼少時にこのような体験を持つと報告している。

Pearson D, Rouse H, Doswell S, Ainsworth C, Dawson O, Simms K, Edwards L, Faulconbridge J. Prevalence of imaginary companions in a normal child population. Child Care Health Dev. 2001 Jan;27(1):13-22.  

ストレスとDID 推敲 １

 ストレス反応としての多重人格状態

　本特集は「〇〇 ― 基本的知識から臨床実践まで」である。本章ではいわゆる多重人格、正式には解離性同一性障害について、ストレス因との関連から論じる。

　解離性障害がDSM₋Ⅲに診断名として正式に採用されて以来、ある種のストレスが解離症状という反応を起こす、という考え方は一般的に受け入れられているとみていい。DSM-Ⅲに同時に採用されたPTSD等のトラウマに関連した障害の最大の特徴は、トラウマという環境因により発症するという因果関係が強調されたことである。そしてそれは戦争や虐待や性被害等が人間の精神にもたらす影響の重大さが再認識されるという時代の流れと軌を一にしていたのである。そこで一つの焦点となったのが、トラウマにより一方ではPTSDのような症状が生まれ、他方では解離性障害を来すという違いがどこに由来するのかという問題であった。

　ちなみに最近の流れは、PTSDと解離は表裏一体となったものであるという理解がなされている。ストレスを体験した時に、一部の人は交感神経優位の、頻脈や血圧の上昇などの典型的なPTSDの症状を示すが、他の一部はむしろ、副交感神経優位の、徐脈や血圧の低下や覚醒度の低下などの症状を示す。これらは別々の現象というよりはストレスに対する反応の二つの極端な表れとして統一して論じられるようになったのである。

　その大枠の理解の仕方はいいとしても、それは正確なのだろうか？解離は果たしてPTSDのネガなのであろうか？そもそも解離は単なる症状なのだろうか？それ以外の何かが解離には潜んでいるのではないか？　それらが本考察の主要なテーマである。

　

解離は症状か防衛機制か？

　ここで改めて問うてみる。「解離は症状か防衛機制か？」Frank Putnam のテキストには以下のようにある。「解離が survival value 生き延びるための価値を有するという考え方は、 広く受け入れられている」。Braun & Sachs, 1985, Kluft, 1984, Spiegel, 1984.という錚々たる著者も言っているというのだから、これは学界のコンセンサスと言っていい(p9)。

　解離が防衛として働くという考えはある意味では常識的なとらえ方である。最初にトラウマが生じた時に自らをその状況から隔離するという形で解離が起きたと考えられるからだ。その瞬間に主体が精神的に生き延びる際に役に立ったという意味では、それはまさに防衛機制であった。しかし問題はそれがその後の人生で、それ以外のあまり危機的ではない状況でも繰り返されるようになるということである。

　解離がその人を救う、という例については枚挙のいとまがない。少なくとも交代人格のかなり多くが、主人格を補助し、いざとなった時に救いの手を差し伸べるという例はよく聞かれる。

　　　　　　（以下略）

ストレスとDID 18

 解離の病理を説明する差異感受性モデル

　解離現象について、それを症状としてよりは能力として理解する際には、ストレス―脆弱性モデルとは異なるモデルがより当てはまるものと考えるられる。それがいとも簡単に子供の人格が現れること　これも一種のプラスティシティではないか？それがDSモデル（differential susceptibility / biological sensitivity to context） である。Belsky & Pluess らの2009年の論文によると以下のようになる。「ある人々は不利な環境により傷つきやすいだけでなく、良い環境からもより大きな恩恵を受けやすい」。 Boyceという学者 も、差異感受性は気質・生理システム・脳回路・遺伝・エピジェネティクスなど複数レベルの生物学的調整に根ざすと整理している。私が関心を寄せているA.Schore 右脳精神療法の考え方と統合するならば、以下のようになるという。「早期愛着は右脳情動調整系を形成する。しかしその形成のされ方は、子どもの遺伝的・生物学的感受性によって大きく異なる。」 　話をDIDに戻すと、DIDは単にトラウマの結果ではなく、トラウマと解離的に心を組織化する能力との相互作用の結果として理解できる。あえてキャッチフレーズ的に言えば「トラウマ決定論から差異感受性モデルへ From Trauma Determinism to Differential Trauma Susceptibility」となる。

Boyce WT.(2016) Differential Susceptibility of the Developing Brain to Contextual Adversity and Stress. Neuropsychopharmacology. 41(1):142-62. 

Belsky, J., & Pluess, M. (2009). Beyond diathesis stress: Differential susceptibility to environmental influences. Psychological Bulletin, 135(6), 885–908. 

　結局トラウマ的な刺激に対してDSはある種の感受性の高さを想定する。そしてこれが非常に高いと解離が起きる。しかしBelskyの理論のいいところは、この感受性はいい方向にも働くと言っているところだ。そしてこれが解離は能力でもある、という視点にもつながる。それはどういうことか？

解離とは環境ストレスに対する並外れた反応と考えることができる。それは心に一種の相転移のような反応を起こすということだ。 　Belsky らのDS（differential susceptibility）モデルの定義をもう一度繰り返す。「ある人々は不利な環境により傷つきやすいだけでなく、良い環境からもより大きな恩恵を受けやすい」。これに基づく理論は従来の考え方である「トラウマにより解離が生じる」である。私の28年前の「解離原性のストレス」という発想もそれに基づいたものだ。背景にあるのは、「ある種のストレスを体験すると人はみな解離する」という考えだ。つまりは環境因の種類を重視した考え方だ。 　しかし実際は「一部の生まれつき解離しやすい人たちがいて、彼らは様々なストレスに解離的な反応を起こしやすい」という方がより正しい。しかし実はこれも正確ではない。「ストレスには様々な種類があり、解離を起こしやすいものと起こしにくいものが確かにあり、また人にも解離を起こしやすい人とそうでない人がいる」の方が最も正確であろう。すると「環境×その人の感受性」の組み合わせが解離を起こすということだ。 　解離をある種の環境刺激への過剰とも言える反応として理解すると比較的すっきりと説明できる。子供の人格はこちらを愛着の対象と察知して遊びに出てくる。それは数少ないそのようなチャンスを見極めた、しかしそれ自体は意図的というより生理的な反応である。それはポージス的には腹側背側迷走神経の協働による愛着反応といえる。そしてそれは脅威を察知した時のフリージングとは対極的で、おそらくトラウマの要素を微塵も含んでいない。それもまた一種の相転移的な現象と言える。

ストレスとDID 17

 ポリヴェーガル理論から見た解離症状

　さて相転移は心だけではなく、身体の変化を伴うであろう。人格のスイッチングにより様々な生理的な変化も伴うことを私たちは知っているからだ。そしてそのような突然の変化を説明する上で最も有効なのが、スティーブン・ポージスのポリヴェーガル理論であろう。この理論の画期的な導きの書である「ポリヴェーガル理論」（津田真人）を読むと、こうある。「危機ないし脅威の環境では、皮質レヴェルは作動することなく、あるいはその前に、偏桃体（A）～中脳水道周囲灰白質 (PAG) などの防衛システムが即座に作動する」。このシステム（APAGとしよう) は、安全だとこのAPAGが側頭葉により抑制されているために、皮質と結びついた向社会的行動が生じやすいという。「ニューロセプション」が危機を察した時に発動するこのAPAGは一種のスイッチの役割を話し、それが相転移（人格のスイッチング）にも関与しているのではないか。ただしここで不思議なことは、子供人格の出現は、APAGの発動とは程遠い状況で起きるということだ。これはポージスの考えを借りるならば、向社会的な反応の結果と見なせるのであろうか？

（中略）

　この問題がどうこれまでの議論と接続するかというと、解離はトラウマに対する反応という以上の何かであることを表している可能性があるからである。そう、これは解離能の議論につながる可能性があるのだ。

ストレスとDID 16

 解離現象と相転移との類似

　ここに表れる解離の性質は、それが心に不連続性を生み、それ以前とは全く異なる状態が出現するという点である。それはある組織が一つの状態からもう一つの状態にジャンプするとでも表現できるであろう。それは一つの心に起きた変化、というよりはもう一つの心が出現する現象と言えるかもしれない。つまり一つの心の中を探っていても不十分なわけである。先ほどの体外離脱がまさにそれを表している。

　しかし心が実際に二つに分かれるという現象を想像できにくいとすれば、それに近い現象がいわゆる相転移である。私は解離性障害における人格のスイッチングを即相転移として位置づけるつもりはない。ただ現象としては類似しているということを主張したいわけである。もし一つの心が脳に宿り、そこにもう一つの脳を想定できない以上、同じネットワークを作っている要素のまったく異なる結合の仕方（相転移における水分子がそうであるように）である。

　ここで相転移の定義としては以下のようにあらわせるだろう。

「相転移とは、温度や圧力などの外部環境の変化により、物質が固体・液体・気体といった「相（状態）」を不連続に変化させる物理現象である。氷が水に溶ける、水が蒸発する、磁石の磁性が消えるなどが代表例であり、アボガドロ数程度の多数の原子が絡み合うことで生じるマクロな変化である。」（AIの回答より。）

　相転移というと常にこのような物理現象が引き合いに出されるが、それに限らず、組織の構造の在り方が全面的に、かつ不連続的に生じることだ。 氷と水の間に生じるのは相転移の典型であるが、例えば私がDIDの病理として想定した複数のダイナミックコアのかかわりもそれに相当するのではないか。そこでは同一の神経細胞が異なるネットワークを形成しなおす、という状態を想定したからである。

ストレスとDID 15

 脆弱性とは異なる「解離能」

　以上のように考えると、実は解離性障害の発症機序はストレス脆弱説ではとらえきれない問題があることがわかる。Stress-diathesis model（ストレス―脆弱性モデル、SDモデル）は、ストレス因に当人の脆弱性が関係して発症するというモデルだ。ちなみに diathesis は素因という意味で、古代ギリシャ語 diáthesis（性質・配置）に由来し、18世紀以降の医学で「病気になりやすい素因」を表す用語として定着した。だから diathesis は「脆弱性」と訳されることが多いのだ。 しかし問題は、解離を起こしやすい性質は脆弱性では片づけられないということだ。上述の「生き延びる価値」や創発性は脆弱性とは別の問題なのである。

　解離反応の一つの典型例として、私はいつもOBE（幽体離脱）を挙げる。これは一般人にも体験されることが多く例としてそれだけわかり易いからだ。、10～20％の人が体験するという研究もある。
Irwin, H J (1985). Flight of mind: Psychological study of the out-of-body experience. Metuchen, N J: Scarecrow.

Irwin, H J (1981). Some psychological dimensions of the out-of-body experience. Parapsychology Review, 12(4), 1-6.

自分が襲われそうになった時に、ふと意識がその体を離れ、それを見下ろしている自分が出現する。それはまったく意図したものではなく、自然に体の反応として生じるのである。そしてそれは明らかに進化論的にかなりプリミティブな段階で生物に備わっているものと見なすことができる。ライオンに駆られたインパラはもがき暴れることなく捕食者のなすがままに任せているように見える。
　同様の反応は様々にみられる。動物の子供は首を掴むことでいきなり力が抜け弛緩した状態になる。動物の子供が首（後頭部から肩の皮膚）をくわえられると、急に動かなくなり弛緩する現象は、科学的に「輸送反応（Transport Response）」と呼ばれているという。親が敵から逃げる時や巣を移動する際、子供が暴れると移動の邪魔になったり、敵に見つかりやすくなったりする。そのため、首をくわえられたら動かずにいることで、親は子供をスムーズかつ安全に運ぶことができるという。
　そしてこの反応は、心拍数を低下させ、泣き声を止め、体を丸めて運ばれやすい姿勢にする効果があるという。このように考えると、ライオンが捕食の際に首に噛みつくのは、そこに頸動脈があるからだけでなく、この輸送反応により獲物を大人しくさせるという目的があるのかもしれない。
　ここであるケースが語っていたことを思い出す。「外に出ている人格に引っ込んでもらう時、私は奥の手を使います。その人格の首のあたりを掴むんです。するとその人格はおとなしくなり、私が取って代わります。」

さらに端的なのはいわゆるイマジナリーコンパニオンの体験であろう。ある研究では5から12歳の一般人の二人に一人が幼少時にこのような体験を持つと報告している。

Pearson D, Rouse H, Doswell S, Ainsworth C, Dawson O, Simms K, Edwards L, Faulconbridge J. Prevalence of imaginary companions in a normal child population. Child Care Health Dev. 2001 Jan;27(1):13-22.  

ストレスとDID 14

 解離は「ストレス―脆弱性モデル」で捉えるべきなのか？

　解離性障害は、深刻なストレスや危機的状況で生じるというのが現在の精神医学ではコンセンサスとなっているが、では具体的にどのようなストレスが解離に関与しているのであろうか。臨床家達がこの問題に関心を持った時期に米国にいた私は、Dissociogenic stress （解離を引き起こすようなストレス）というテーマの論文を書いた（Okano, 1997,1998）。

　

Okano, K (1997) A notion of "dissociogenic stress" Dissociation. Volume 10, No. 2, p. 130-134.

Okano, K (1998)  Dissociogenic stress: A transcultural concept. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 52:576-581.

　そこでの要旨は、人は怒りや恐怖などのネガティブな心的内容を他者に投影したり外在化したりすることが抑制されることによるストレスが解離を生みやすいであろう、ということであった。解離の患者の多くが怒りの感情を表出することが少なく、ストレスに対して受け身的でじっとそれをやり過ごそうとするという印象を持つ。
　その頃よく言われていたのは、ボーダーラインパーソナリティはストレスを外在化し、対象をスプリットしてしまう一方では、解離では自分の方をスプリット（解離）してしまうという両極端の臨床的な表れを示すということである。
　このネガティブな心的内容の外在化の抑制は、例えば虐待者からその事実に関する秘密を強要されるという形だけではなく、被害者が抱く恥や罪の意識にも由来すると考えらえた。それは数多くの解離を有する患者が、家庭外での被害を両親に決してわかってもらえなかったという背景を持っているだけではなく、その事実を親に決して語ろうとしなかったからだ。否、そればかりでもないだろう。彼らにとってはトラウマの記憶は少なくとも主人格には記憶として残らない場合もあるからだ。

　このように考えるとネガティブな気持ちを表出できないのは、解離の結果であるとも考えられる。野生動物でも捕食者に襲われると、生体がそれと戦うという反応ではなく、解離を選ぶ。その結果として敵意や攻撃性などは表現される場を失われるのである。

　私がこの頃の臨床経験で印象深かったのは、患者はしばしば母親の前で「母親仕様の」顔を保つということである。母親が自分にこうあって欲しいというイメージを的確に読み取り、それに合わせるという能力を彼らは持っているようであったが、それは決して彼らが意図的に「演技」をしているわけではなく、それはもっと自然で、あえて言えば身体的な反応なのである。しかしそれは確実に、母親に対するネガティブな感情が除外されたものである。母親からすれば、子供は本当に自分のことをわかってくれていて、価値観も趣味も自分と一致していると感じるであろう。そのような時の母親は優しいであろうし、子供は愛情をかけられていると感じられるであろう。だからその時の顔は、より正確には「優しい母親仕様の」と呼ぶべきかもしれない。

　このような状況では恐らく母親に対するネガティブな感情はそもそも発想として浮かばない可能性がある。もちろん心のどこかで母親を怖ろしく感じたり、憎しみを覚えたりするという体験も当然ながら存在する。しかしそれはこの「優しい母親仕様の」顔には組み込まれない。おそらくそちらは「怖い母親仕様」の顔に自動的に仕分けられるからだ。そしてそこで単にフリーズした、ちょうど擬死反射を起こした状態になるだけではなく、それが人格を形成してしまう。そのことが最も驚くべきことなのだ。

このように考えると「解離能」に含まれるべきなのは、survival value 生き延びるための価値に留まらないことがわかるであろう。それはある意味での創発であり、創造のプロセスなのである。