パニック推敲の推敲 その２

パニックや不安への力動的なアプローチ

　現代における分析的・力動的な治療者は、これまで述べた脳生理学的なメカニズムを理解し、患者の生まれ持った気質や早期の養育上の問題、パニックや不安の遠因や引き金となる様々なトラウマ記憶やストレス因について把握しておく必要があるだろう。そしてその上で当面は現実の生活において生じるパニックや不安をいかに軽減ないし回避するか、という具体的な対処を求められることになる。
　その際現在の精神医学においては薬物療法が主流と考えられることは十分理解できる。薬物療法は患者において過剰に働いているタクソンシステムに対して薬理学的に働きかけるという、直接的かつボトムアップ的なアプローチと言えるであろう。また暴露、反応予防、リラクセーショントレーニングも同様に、扁桃体の記憶システムに保存された無意識的な神経連合を弱める働きを有するものと考えられる(Cozolino p.248)。

　しかしパニックや不安を抱えた患者の力動的なアプローチには、海馬―大脳皮質系のロカールシステムに働きかけた、トップダウン式の治療の併用が必要となる。そしてそこにはCBTやストレス免疫療法を含めたあらゆる言語的な介入が含まれることになる(p.248)。

　もしパニックや不安がかつて体験したトラウマや心的ストレスに関係していることが比較的明らかな場合、その過去のトラウマ記憶をいかにあつかうかが臨床上重要な課題となろう。ただし不用意なトラウマ記憶の扱いは、深刻なフラッシュバックの再燃を招きかねない。とはいえトラウマ記憶を回避することだけが望ましいとも言えない。フロイト以来分析家が気が付いていたのは、恐怖症の患者に関しては患者は恐れている状況に直面しない限りはほとんど前進がないという問題である（2003,p835）。そこで臨床的な経験値に基づいた微妙な匙加減が必要となる。 

　幼少時の愛着の問題が疑われる場合は、力動的なアプローチはより錯綜したものとなる。そこでは愛着トラウマに関連した棄損された自己イメージや対人関係上の問題が扱われることになるが、それはいわゆる複雑性PTSD（以下、CPTSD）における「自己組織化の障害」に対するアプローチに相当すると言えよう。筆者はかつてCPTSDの精神力動的な治療として以下の幾つかの項目にまとめたが（岡野、2021）、それはパニックと不安の力動的なアプローチにも概ね当てはまると考える。

１．治療関係の安全性を確保し、それが基本的には癒しを与えるものとなるよう心がけること。

２．トラウマ体験に対する治療者側の中立性を守ること。

３．愛着トラウマの視点を常に保つこと。

４．解離の概念を重視し、それが治療場面で立ち現れる可能性を常に念頭に置くこと。

５．関係性や転移、逆転移の視点を重視すること。

これらのうち特に１と３に関しては、治療関係そのものが愛着トラウマの再現とならないような安全性が保障されたものとなる必要がある。それは現代の精神分析において提唱されている「愛着を基盤とした精神療法」（J.Holmes）の基本指針に概ね沿ったものである。その提唱者であるHolms は、治療者―患者の脳生理学的な同期 synchrony を重視し、それが治療における変容性を持つ瞬間 mutative moment に重大な影響を及ぼすと考えている。そしてそのために治療者は徹底した受容 radical acceptance を心がけ、分析的な解釈に先立つものとして患者の情動と関係性の世界の保障 validation を重視すべきであるとする。さらに同療法ではメンタライゼーションは前頭葉－扁桃核の神経連合を促進するものとしてとらえる。

力動的な治療にはまた認知レベルでのアプローチも当然含みこむ。そのうえで筆者は特に原田（2021,p118）の示した治療指針を参考にしたい。原田はCPTSDにおける幼少時の繰り返されるトラウマを「複雑性外傷記憶」と呼ぶが、これは先述のアラン・ショアの言う「愛着トラウマ」にほぼ相当するものと考えられよう。そしてそれに対する認知療法的なアプローチを提唱する。その中でも外傷記憶の活性化により「友好・安心モード」から「敵対・混乱モード」に移るという図式を示し、それを患者への心理教育も含めて治療のターゲットの一つとする。これは患者が示す問題について、その認知的、行動的なレベルでの表れにフォーカスを絞った治療方針として非常に有効と思われる。

　パニック発作が自分のどのような感情に関連しているかをより自覚する試みとしてはMilrod らの「パニックに焦点付けられた力動的精神療法」が挙げられる。Milrod と Busch は1997年に週二回、全体で24回のセッションからなる治療法のマニュアルを提唱した。この研究ではるPSRF (panic-specific reflective functioning パニックに特化した内省機能)というスケールを用いる。つまり患者がパニックに関わるその他の感情にいかに内省的かを測る指標であり、それはこの治療の前後で明らかに下がっていると報告している。このアプローチは精神分析的なオリエンテーションに基づくものではあるが、パニックや不安と他の感情との関連をより自覚化するという意味では、同様にロカールシステムのトップダウン的な働きかけに準ずると考えることが出来よう。

まとめ

  本稿では精神分析的・力動的な立場からパニック・不安の理解について示した。パニックや不安は複雑な病態であり、又それを扱う精神力動療法も極めて複合的なものであり、やや議論が錯綜した感がある。しかし現在の精神分析が脳科学や愛着理論を取り込んだグローバルな視点からパニックや不安に取り組んでいる事情はある程度示せたかもしれない。　

パニック 推敲の推敲 １

もう何週間も書いている学術論文。結構忍耐力が必要だ。なかなか完成しない細密画を書いている感じ。 やはり好きでないとできないことか。

精神分析的・力動的な立場からのパニック・不安の理解　

はじめに

　本稿は精神分析的、精神力動的な立場からパニック・恐怖と不安の理解と対応について論じる。なお本号で並行して寄稿される認知行動療法、森田療法、ポリヴェーガルの立場との違いを明らかにすることも求められている。

　まず最初にこの論考のタイトルを「精神分析的・力動的 な立場から」とした理由について述べたい。現代の精神分析はトラウマ理論、愛着理論、脳科学等の様々な分野を包摂する傾向にあり、より広く精神力動学 psychodynamics と呼ぶべき分野に匹敵している。精神力動学は「生物学的心理的社会的」という包括的な概念であり、フロイトの精神分析理論に代表される葛藤モデルには留まらず、いわゆる欠損モデルないしはトラウマモデルをも含みこむ（Gabbard p.4）。本稿のテーマであるパニックや不安はまさにそのような包括的な立場からとらえるべきなのであると考える。

フロイトの不安の概念

　（以下略）

遊びと愛着 推敲 4

　Siviy の論文を読んでいくと、色々興味深いデータがある。特に早期の母子関係が遊びに深く関係するという点について論じている。親からの LG (licking and grooming,ぺろぺろ舐められ、毛づくろいをしてもらうこと）が高値のラットは、怖れが少なく、新しい環境での探索をし、驚愕反応も弱いという。そして毎日15分ほど母親から分離されたラットは不安が少ないという。ただしラットは LG が低ければ遊びが増すという研究もあり、このLGと遊びの関係についての研究は相当ややこしい。（ちなみにラットの母親からの分離がなぜ不安を軽減するかについては、結局私自身がその意味をつかめていないが、のちの宿題として先に進む。） 　また中枢神経興奮薬（amphetamin, methylphenidate ) などは遊びを抑制するという。そしてそれは遊びの際のノルエピネフリンの量の低減が抑えられるからだという。そして一般に前頭葉におけるノルアドレナリンのα‐２拮抗薬は遊びの抑制をブロックし、ノルアドの再取り込み阻害剤は遊びを抑制する、とある。 　以上の所見はとても興味深い。遊びと緊張や興奮とは、ある意味で対置的ということかもしれない。遊びはリラックスしていることがその成立条件なのだろう。交感神経が興奮するような非常時には遊ぶどころではないというわけである。 　さらにはドーパミンやオピオイドの遊びへの関連も書かれているが、これも興味深い。特に内因性オピオイドの側坐核への放出は遊びに深く関係しているという。遊びというと心地よいもの、楽しいものと考えるのが常識だが、この報酬系との関連がそれを証明しているというわけだ。 　結論としては、じゃれ合いは前頭葉、線条体、扁桃体のそれぞれが協調して働くことで生まれるということ。そして幼少時から遊ぶことが出来るということは刻々と移り変わる社会的、情動的、認知的なランドスケープを生き抜くために重要である、とのべて Vanderschuren & Trezza 2014）の論文を参考文献として挙げている。 Vanderschuren, L. J. M. J., & Trezza, V. (2014). What the laboratory rat has taught us about social play behavior: Role in behavioral development and neural mechanisms. In S. L. Andersen & D. S. Pine (Eds.), The neurobiology of childhood (pp. 189–212). Springer-Verlag Publishing/Springer Nature. 　そこでこの論文の抄録を読むと、ラットをしばらく隔離しておくと、より多くの遊びをしたがるという研究結果が得られているという。これは治療場面で遊ぶということの意味を考えさせられる。ラットは本来一定量のじゃれ合いを生理的、心理的に欲していているが、それは安全な環境でしか発揮できない。そして治療場面がその役割を果たすという発想がありうるであろう。

週一回 その３

 この「週一回」の議論に弾みをつけたのが、2017年に発刊された「週一回精神療法序説」（北山修、高野晶編）という著書である。この本では藤山氏に加えて、北山修氏、高野晶氏、岡田暁宜氏といったこの議論を先導するベテランの論者たちの考察が提出され、それらを含めて「週一回」をめぐる議論の基盤が出来上がった印象がある。この中で高野氏、岡田氏の論文に言及しておく必要がある。

　高野氏は精神分析協会で精神分析的精神療法家の資格を有しているという独自の立場からこの「週一回」について論じている。その中で「週一回」は精神分析と似たところがある、という立場を「近似仮説」と呼ぶ（高野、2017）。そして日本の精神分析会はこの前提に立って「壮大な実験が行われた」（高野、2017,p.16）と見るべきであるというが、この仮説が支持されたという結論は出せないとする。すなわち高野自身は「近似仮説」を支持しているというわけではないことは注意すべきである。
　この2017年の高野の論述は抑制が効きかつ常識的であり、「週一回」は「プロパーな分析に近付くことを第一義とするのではなく」、患者の側のニーズなどの「現実も視野に入れつつ」「身に合うあり方についての検証」を必要としているというものである。山崎はこの「近似仮説」という概念は藤山の「平行移動仮説」に基づく理論を「もう一歩推し進めて抽出したもの」だとする。（山崎,2024）。つまり精神分析と「週一回」との違いを、平行移動できるか否か、の二者択一ではなく、「どこが似ていて、どこが似ていないか」という相対的な議論として提示したのである。

　もう一人、精神分析家の立場から岡田暁宜氏の論文（2017）についても取り上げたい。岡田は「週一回」の独自性を論じる上でフロイトの比喩を取り上げる。フロイトは精神分析を純金としてたとえ、そこに示唆 suggestion 等の余計な混ぜ物をすることを戒めたが、岡田氏はその「フロイトの比喩は純金に銅を混ぜることを示しているが、銅に純金を混ぜることを示してはいない」（p57）と言う。そして「［週一回とは］『日常生活や現実に基づく』という点にその真の価値があり」そこでは「日常生活や現実という大地の中の砂金を探すような作業」（p.58）という。こうして岡田氏は少なくとも週1回を、精神分析未満として終わらせることへの抵抗を示しているといえる。
　岡田氏はさらに2024年の論文「週一回の精神分析的精神療法における here and now の解釈について」で持論を展開する。彼は「解釈は現在でも精神分析の中心的な技法である」(p35)という立場を表明したうえで、 Merton Gill の所論について詳細に調べ、やはり「週一回」という治療設定は、「治療関係における絶対的な時間的な接触の不足」(p.41）のために転移が結実しにくいとする。そのうえで「週一回」におけるヒアアンドナウの解釈を意味あるものにするための3つの留意点について述べるが、そこには転移外の解釈、ヒアアンドナウの抵抗に対する解釈が挙げられ、概して「週一回」の難しさが強調される。このように岡田の議論は「週一回」の現実に基づいた独自性についての可能性を残しつつも、精神分析の中心的な技法である転移解釈を駆使することは設定上難しいという点を強調し、藤山説に概ね沿ったものと言うことが出来るだろう。

週一回 その２

 　2014年の会長講演の中で、藤山氏の「平行移動仮説」（藤山、2015）という用語が示された。藤山は週４回以上の精神分析の実践により意味を持つ「関係性の扱い」、すなわち変容惹起的な転移解釈（Strachey）などが、そのまま（平行移動的に）週一回の分析的治療で扱うことが出来るという考え方で、基本的には藤山説はこれを否定するという形をとっている。

　藤山氏はいう。「よく誤解されるのだが・・・・週一回の価値を軽く考えているわけではない」（2024,p.60）しかし論旨としてはやはり平行移動仮説への批判を展開することになる。その意味で「平行移動仮説」は棄却されるというのが藤山の趣旨だ。

　藤山氏の論文を読むと結局は週一回の分析的な治療はできれば避けるべきだという主張であることがわかる。それは経験を積んだ精神分析家がより注意深く扱うことによってはじめて外傷的とならずに治療的となりうるからという趣旨からであるが、藤山氏は週一回の独自性や存在意義については特に言及はない。

藤山直樹氏の主張にさらに立ち戻るならば、彼はこの「週一回」の議論に関連してこれまで2012年、2015年、2016年、2019年の4本の論考を発表している。

藤山直樹（2012）精神分析的実践における頻度一「生活療法としての精神分析」の視点．精神分析研究，56(1);15-23．
藤山直樹･妙木浩之（2012）セッションの頻度から見た日本の精神分析．精神分析研究,56(1)；7．
藤山直樹（2015）週1回の精神分析的セラピー再考．精神分析研究，59(3);261-268．
藤山直樹（2016）精神分析らしさをめぐって．精神分析研究，60(3)i301-307．

藤山直樹（2019）関係性以前の接触のインパクト：週1回セラピーにおける重要性．精神分析的心理療法フォーラム，7;4-9

これらの論文の中で一つ興味深いのは、藤山氏は「精神分析的実践における頻度」（2012）において、週２回は、週一回より週４回の精神分析に近い、と述べていることだ。「ある意味で週2回は、週一回より精神分析の方に近いように感じられる。単に量的な面で言えば、圧倒的に週一回に近いと感じられるだろうが、私の実感ではそうではない。」(p.20)。つまり初期には藤山氏は週4回 VS 週1回という対立軸よりは、週二回以上 VS 週一回という対立軸を考えていたということになる。
さて藤山氏は週4回以上の精神分析のプロセスを、患者にとってある種の特別な体験であり「人生の一時期、覚醒時と睡眠時を丸ごと巻き込む」「ある意味『生活療法』なのである」(2012, p.18)とする。そして「［分析家が］6日間の社会生活を送る患者を見る視線は、ひとりの大人を見る視線であり、それは明日会う患者を見る時の子どもを見る視線とは違う。」述べる（2012,p.20）。そして「乳児的部分が十分に抱えられている設定においては、患者の心の中の関係性と今ここでの患者と分析家の間の関係性はスムーズに交流しやすい。同じ関係性が連想内容と「今ここで」と同型の反復を持つ。それは相当に病理が重い患者でも部分的には起きる」（2024、p64）とする。

　私は基本的にこの藤山氏の記述に好印象を持つ一方では、実際に週4回でも週1回でも、それほど「供給と剥奪のリズム」を感じることがあるのかという疑問も抱く。たとえば週４回会っている精神分析の場合、「ああ、明日も明後日も、その次も４日間連続して治療者と会える。なんと満ち足りた気分だろう」とはなかなかならないかもしれないのだ。

もちろんそのように感じるということはまだ治療者と患者の間の十分な(陽性の)転移関係が成立していないから、と言えなくもないだろう。

　藤山氏の「供給と剥奪のリズム」という考え方は、乳幼児の心をモデルにしているという点であるが、乳幼児と違って私たちは相手のイメージを心に留めておける。目の前の対象が消える事は、そのまま剥奪とは感じられない。それは例えばボーダーライン心性にある人や、それこそ熱烈な恋愛関係にある人の場合に起こりうるが、ふつうは目のまえから誰かが消える事で身を引き裂かれるような思いをすることはない。内的対象に移行してくれるのだ。勿論目の前の誰かがこれから二度と会えないという状態で去っていくという場合なら別だが、ふつうは心の中の対象像にスムーズに心を移行させることが出来るのだ。

　藤山氏はさらに「精神分析らしさ」のある臨床素材を語り合う場合には、「精神分析もしくは精神分析的セラピーを中心とした訓練を十分に受けた経験のあるセラピスト」による治療であることが必要であると主張する(2016,p.29)。

　藤山氏の主張で特に注目するべきなのは、「週一回」の治療はむしろ「難しい」という一見パラドキシカルな主張である。基本的には「週一回」の場合の間の6日は「何の環境的供給もない」「分離という外傷的できごと、寄る辺なさ（helplessness)」(2024,p.65）に患者をさらすことであるという。そして精神分析的な治療の根幹となる転移の問題を扱うことが非常に難しくなるという。「転移、特に乳幼児的な水準の関係性を帯びた物語は圧倒的な分離に吹き飛ばされ、ごく離散的に体験されるにすぎなくなる。この状況の中で『転移解釈』という関係性を帯びた物語を紡ぎだしそれを語るという行為はかなり実現困難だろうし、それに治療的重要性を与えることも現実的ではないのではないだろうか。」(同p.66）とする。

　この藤山氏の議論については山崎氏の「週一回の精神分析的心理療法における転移の醸成－変容性解釈の第一段階再考」（2024）という論文でさらに考察が加えられている。山崎氏は Strackey の理論が Melzer（1967）や Caper（1995）飛谷氏（2010）などにより継承されてきた経緯について説明している。彼らの議論によれば転移の自然な集結には治療者の側が週4回という精神分析の設定を主宰することが前提となり、週一回ではその議論は成り立たないとする。たしかにMeltzerは精神分析によるコンテイニングにおける安堵と週末に生じる分離の衝撃の二つのプロセスのリズムについて論じているとされ、藤山の論述に近いことがわかる。これらの論者が週一回に特に触れていず、その場合はこのリズムが成立しないと言ってはいないが、藤山理論を支持する傍証と言えよう。 

パニック推敲 その３

  パニックや不安を抱える患者への力動的なアプローチはこのような認知的なレベルでの治療を除外するものでは決してなく、むしろそれを行う治療者との関係性を重んじ、また治療作業が安全に行われるような場を提供することを心がける。私はかつてCPTSDの精神力動的な治療として以下の幾つかの項目にまとめたが（岡野、2021）、それはパニックと不安の力動的なアプローチにも概ね当てはまると考え、以下にそれを示す。

１．治療関係の安全性を確保し、それが基本的には癒しを与えるものとなることを心がけること。

２．トラウマ体験に対する治療者側の中立性を守ること。

３．愛着トラウマの視点を常に保つこと。

４．解離の概念を重視し、それが治療場面で立ち現れる可能性を常に念頭に置くこと。

５．関係性や転移、逆転移の視点を重視すること。

　これらのうち特に１と３に関しては、治療関係そのものが愛着トラウマの再現とならないような安全性を保障するものとして考案される。そしてそれは現代の精神分析において提唱されている「愛着を基盤とした精神療法」の基本指針に概ね沿ったものである。この精神療法を提唱するJ.Holmes は、治療者―患者の脳生理学的な同期 synchrony を重視し、それが治療における「変容性を持つ瞬間 mutative moment」 に重大な影響を及ぼすとする。そしてそのために治療態度としての徹底した受容 radical acceptance を重視する。それは患者の情動的な関係性の世界のvalidation を解釈に先立つものと考えるからである。さらに同療法ではメンタライゼーションは前頭葉－扁桃核の連結を促進すると考える。治療者に必要なのは sensitivity であり、それにより愛着関係に類似の環境を形成することと言えるであろう。

　ちなみに以上の治療方針のうち5.に相当し、精神療法の中でも葛藤モデルに基づき、特に怒りやネガティブな情動との関連に積極的に光を当てる試みも見られる。最後にその様な立場からのアプローチについて紹介しよう。

Milrod らの「パニックに焦点付けられた力動的精神療法」

 　

（中略）

まとめ

  本稿では精神分析的・力動的な立場からのパニック・不安の理解について示した。パニックや不安は複雑な病態であり、またそれを扱う精神力動療法も極めて複合的なものであり、やや議論が錯綜した感がある。しかし現在の精神分析が脳科学や愛着理論を取り込んだグローバルな視点からパニックや不安に取り組んでいる事情はある程度示せたかもしれない。　

パニック推敲 その２

 パニックや不安への力動的なアプローチ

　現代における力動的なアプローチに関しては、治療者は、これまで述べた脳生理学的なメカニズムを理解し、患者の生まれ持った気質や患者の体験するパニックや不安の引き金や遠因となる様々なストレス因やトラウマ記憶について把握する必要があるだろう。その上で当面は現実の生活において生じるパニックをいかに回避するか、あるいはその症状をいかに軽減するかという具体的な対処を求められることになる。
　その際現在の精神医学においてはCBTや薬物療法が主流と考えられることは十分理解できる。薬物療法は患者において過剰に働いているタクソンシステムに対して薬理学的に働きかけるという、直接的かつボトムアップ的なアプローチと言えるであろう。また暴露、反応予防、リラクセーショントレーニングも同様に、扁桃体の記憶システムに保存された無意識的な連想 unconscious assotioation の条件付けを弱めるような働きを有するという(Cozolino p.248)。

　しかしパニックや不安を抱えた患者の力動的なアプローチには、海馬―皮質系のロカールシステムに働きかけた、トップダウン式の治療の併用が必要となる。そしてそこにはCBTやストレス免疫療法を含めたあらゆる言語的な介入が含まれることになる。

　力動的な介入には欠損モデルないしはトラウマモデルに基づく考え方が必要であることはすでに述べたが、そこにはその人の生来の気質や幼少時の愛着その他の養育上の問題、そしてその後の人生におけるストレスやトラウマの影響を考える必要がある。
　もしパニックや不安がかつて体験したトラウマや心的ストレスに関係していることが比較的明らかな場合、それらの記憶のフラッシュバックやそれが誘因となりパニック発作が生じている可能性がある。その際その過去のトラウマをいかにあつかうかが臨床上重要な治療的課題となる場合が多い。ただし治療者はひたすら患者の過去のトラウマ記憶を扱えばいいかと言えばそうではない。トラウマ記憶の不用意な扱いは再外傷体験を生み、フラッシュバックの頻発を生むかもしれない。しかしトラウマ記憶を回避することだけが望ましいかと言えばそうではない。フロイト以来分析家が気が付いていたのは、恐怖症の患者に関しては患者は恐れている状況に直面しない限りはほとんど前進がないという問題である。そしてそのためには上述のトップダウン的なアプローチもまた重要となるのである。 

　幼少時の愛着の問題が見られる患者の場合は、力動的なアプローチはより錯綜したものとなる。そこでは愛着トラウマに関連した棄損された自己イメージや対人関係上の問題が扱われることになるからだ。そしてそれはいわゆる複雑性PTSD（以下、CPTSD）における「自己組織化の障害」に対するアプローチに相当すると考えることが出来るであろう。

（以下略）