PDの臨床教育学 １

 　本稿のテーマはあくまでも「ＰＤについての教育の仕方」である。つまりＰＤとは何か、ということではなく、ＰＤとは何かをどのように注意して若手医師に教育すればいいのか、ということである。つまりは教え方のポイントということだ。しかし書いていて紛らわしい。これは企画として成立するのだろうか？

PDのエッセンスとは何か
　まず私は人に何事かをレクチャーする時、そのテーマの本質についてなるべくわかりやすく、簡潔に伝えることを心がける。その意味でPDの議論の本質は、PDとは症状を伴う精神疾患ではなく、何らかの認知、感情、対人関係の問題あるパターンについて扱うという点である。だからそれは「困った傾向を持つ人」ということで言い表される。（こんなことを書くと、「お前さん自身が困った人ではないか。そんな偉そうに書くな！」という突込みが自分の中に入る。）
　DSMのPDでA,B,C群に分かれていたのが象徴的だ。アメリカでは、A群はmad,B群はbad,C群はsadに分かれると教わった。「PDはマッド、バッド、サッドだ」と。A群はスキゾイドPDなどに象徴される思考過程の特異性を伴ったPD、B群はBPDや反社会性などの対人関係に問題を抱えたPD,そしてC群は回避性PDなどの、感情面での問題を抱えたPDということになる。
　ＤＳＭではこれに沿って10のひな型が提示されていた。例えばボーダーライン特性を持った人（ＢＰＤ）自己愛的な人というと比較的直ぐに「あ、ああいう人か？」これをピジョンホールモデル、あるいはカテゴリーモデルという。ピジョンホールとは鳩が一羽ずつ入っている穴のことだ。これでいいのではないか、と言われるかもしれないが、実はこの問題がいろいろ指摘されている。というのもどれにも属さない、あるいはいくつかが混じっているという診断が沢山出てきてしまうからである。少なくとも個々の患者についての診断には直感的に役立つものの、PD的な問題が臭うものの診断できない、というケースも沢山出てくるのである。

以前この話について書いている時にドラえもんの話になったことを思い出す。去年5月31日に書いた内容だ。

以下の絵は、佐藤健二さんのブログより　←　素晴らしい

https://blog.goo.ne.jp/kenken1347/e/9004c75fe564a6336f667e03de29e562

　 パーソナリティ障害personality disorder （以下PD）に関する議論は大きく様変わりをしているし、またその様な運命であるという印象を受ける。DSMにおいて多軸診断が廃止されたのはその表れと言えるのではないか。PDがいかに分類されるべきかという問題とともに、そもそもPDとは何かという、いわばその脱構築が問われるような動きが起きているのではないか。

　かつて私が論じたのは、以前のような意味でのPDはその一部が次々と別のものに置き換わる可能性があるということである。そもそもPDとは思春期以前にそのような傾向が見られて、それ以降にそれが固まるというニュアンスがある。その意味でPDと呼べるものはあまり残っていないのではないかという印象を持つ。

　以下は私の印象である。もっとも筆頭にあげられるべきBPDはいったん置いておこう。従来それと同列に扱われることも多かったスキゾイドPDについては、それと発達障害との区別はますます難しくなってきた。スキゾタイパル、スキゾフレニフォルムなどはDSMでは統合失調症性のものとして改変されている。

　また自己愛性PDについては、それが置かれた社会環境により大きく変化して、あたかも二次的な障害として生まれてくる点で、従来定義されているPDとは異なるニュアンスがある。　

　更にはDSM-5やICD-11 に見られるいわゆるディメンショナルモデルへの移行がそもそもPDの脱構築に大きく貢献していると言わざるを得ない。もしこの議論に従うとしたらPDはそれぞれの人間が持っている、遺伝的な素因にかなり大きく左右されるような要素の組み合わせということになり、カテゴリカルな意味はますます薄れる。
　カテゴリカルな診断の例として、ドラえもんの登場人物を考えよう。ジャイアン，のび太、スネ夫という登場人物が出てくる。それぞれが癖のあるキャラである。そこでジャイアン型PD,のび太型PD,スネ夫型という明確なカテゴリーを思い描くことが出来るであろう。

　しかしいざ実際の人々を分類して行ったら、典型的なジャイアン型もすね夫型も意外と少ない。それでもこのモデルに従って分類しようとすると、結局はジャイアン30％、のび太30％,スネ夫30％付近の人ばかりになり、結局は「ドラえもん混合型」PDの人ばかりになってしまう。（実際には混合型PD）それならその通りそれぞれの％で記載していった方が合理的になるが、結局「ジ30の30ス30PD」というのが一応ディメンショナルモデルの原型というわけだが、さっそく問題がある。その人のプロフィールを直感的に思い描けないという問題になるのだ。トンガリとは「キテレツ大百科」という漫画に出てくるキャラらしい。

（図はのび太50％＋スネ夫50％＝トンガリという説。）https://nlab.itmedia.co.jp/nl/articles/2208/24/news143.html

ただしここでスネ夫的素質、のび太的素質というのは、人間が固有に持つ要素なのか、ということになる。

　私は個人的にはカテゴリーモデルを捨てきれないが、その候補として残るのは恐らくBPD,NPD,反社会性、回避性くらいということになり、これはまさしくDSM-5 の代替モデルで最終的に提唱されたカテゴリーに近いということになる。

ただしその中でしぶとく生き残るのがBPDなのだ。

「トラウマ本」共感とトラウマ 挿入部分

 　共感のトラウマ性

　これまで共感について、それを基本的には人間にとって必要なもの、有益なものとしてとらえて論じた。その理論に従うならば、共感を得られないことがある体験のトラウマ性を増すことになる。多くの患者にとって自分の話を信じてもらえなかった、分ってもらえなかったという体験は大きな心の痛手になる。逆に言えばトラウマとなりうる体験も、それを話し、分かってくれる相手と出会うことで、深刻なトラウマ体験となることが回避されるのである。もとアメリカ大統領のバラク・オバマは「現代の社会や世界における最大の欠陥は共感の欠如である」といったという（「反共感論」 p.28）。
　彼の言葉を代弁するならば、「独裁者が少しでもわが子を送り出す自国の兵士の親や、敵国の被災者の気持ちに共感できるのであれば、あのような無慈悲な攻撃をすることはないであろう。」

ということが出来るだろう。

　ところが共感の負の側面も論じられるようになってきた。そのことを何よりも考えさせてくれるのが、すでに紹介したPaul Bloomの「反共感論」（白揚社、2018）という著書である。

Bloomは言う。「共感とはスポットライトのごとく、今ここにいる特定の人々に焦点を絞る。他方では共感は私たちを、自己の行動の長期的な影響に無関心になるように誘導し、共感の対象にならない人々、なりえない人々の苦難に対して盲目にする。」（「反共感論」p.17）

　考えていただきたい。誰かが「〇〇教徒（☓☓人種でもいい）はけしからん、この世から追放すべし！」と叫び、それが多くの人の共感を集め、その結果として〇〇教徒や☓☓人種が差別をされたり蹂躙されたりするという事がなんと多いことか！　安易な共感はまた凶器に繋がると言ってもいい。

　ただし私は本章では共感そのものには良し悪しはない、という立場に立ちたい。それは私達が何に共感するかで異なる意味を持つであろうと考えるのである。

「トラウマ本」 トラウマと記憶 加筆修正部分 ２

 解離とトラウマ記憶の問題

 本章の最後に解離とトラウマ記憶の問題について述べたい。蘇った記憶や過誤記憶について考える際、トラウマ記憶の問題は特に重要である。私たちがトラウマ、すなわち心的な外傷となる出来事を体験した際に、その際の記憶は通常の記憶とは異なる振る舞いを見せることが知られている。それはトラウマの臨床、すなわちPTSDや解離性障害などの症状の治療に携わる者にとってはなじみ深い。ただ本章でこれまで論じてきたような一般心理学の立場からはその点が十分に把握されているとは言い難い。では一体トラウマ記憶は通常の記憶とどのように異なっているのであろうか？そしてそこに解離の機制はどのように関与するのであろうか？

　2001年にPorter & Birtは  “Is Traumatic Memory special ?”　(トラウマ記憶は特別だろうか？)　という論文で、通常の記憶とトラウマ記憶にどのような差がみられるかについて研究を行った（Porter ＆ Birt, 2001）。 　彼らは306人の被験者に対して、これまでの人生で一番トラウマ的であった経験と、一番嬉しかった経験を語ってもらったという。すると両者の体験の記憶は多くの共通点を持っていた。つまり双方について被験者は生々しく表現できたという。またよりトラウマの程度が強い出来事ほど詳細に語ることが出来た。 　それをもとに彼らはそれまで一部により唱えられていた説、すなわち「トラウマ記憶は障害されやすい」という説はこの実験からは否定される、とした。さらにトラウマ記憶についてはそれが長期間忘れられていた後に蘇ったのはわずか５％弱であり、嬉しかった記憶についても2.6％の人はそれが忘れられていた後に蘇ったという。 　この研究ではまた長期間忘れていた後に想起されたトラウマに関して聞き取りをしたところ、それらの記憶の大部分は無意識に抑圧されているわけではなかったという。それらはむしろ一生懸命意識から押しのけようという意図的な努力、すなわち抑制suppressionという機序を用いたものであったというのだ。 　この学術的な研究からは、トラウマ記憶が抑圧され、後に治療により回復される、という理論は概ね誤りであるという結論が導かれることになる。 　しかし実は一時的に失われていた記憶が治療により、あるいはそれとは無関係に蘇るという現象は、精神科の臨床では稀ならず見られる。それはトラウマを扱う多くの臨床家にとってはむしろ常識的な了解事項とさえいえる。これはいったいどういうことであろうか？

ここで一つの臨床事例を提示しよう。ある20代の男性Aさんは、仕事場での業務が量、質ともに過酷さを極めた為に、身体的な異常をきたした。そしてとうとう自宅療養を余儀なくされたのである。しかし実はその自宅療養に至る前の数か月間、彼は職場で上司から深刻なパワハラを受けていた。ただ休職に至った時点では過去数か月間の記憶もかなりあいまいになっていたのである。

　Aさんは職場からのストレスから解放されて自宅での療養生活を始めたころから、見慣れない景色や体験した覚えのないエピソードを夢に見たり、あるいは覚醒時に突然それらに襲われたりするという体験を持った。それを手繰っていくにつれて、それらが過去数か月の間に起きていたことの断片らしいことが判明した。そしてその内容は後に客観的な証拠（同僚の証言や本人が書いていた行動記録のメモなど）により実際の出来事に合致していることが分かった。つまり彼は数か月間に起きたトラウマ的な出来事を「忘れて」いたことになる。そしてこのような例は実は臨床ではかなり頻繁に出会うのだ。すなわち先ほどのPorter ＆ Birtの結論は間違っていると言わざるを得ない。えー！どうするの？

「トラウマ本」 トラウマと記憶 加筆修正部分 １

 自己欺瞞

人はかなり頻繁に、自分自身にとって都合のいい嘘をつく。そしてそれをいつの間にか真実のこととして処理してしまう傾向もある。これをここでは自己欺瞞による虚偽記憶と呼ぼう。この問題について、私は別の著書で論じたことがある（岡野,2017、p.126～7）。心理学者Ｄａｎ Arielyは、人がつく嘘や、偽りの行動に興味を持ち、様々な実験を試みつつ論じている。
　 Arielyは、従来信じられていたいわゆる「シンプルな合理的犯罪モデル」（Simple Model of Rational Crime, 以下、SMORC）を批判的に再検討する。このモデルは人が自分の置かれた状況を客観的に判断し、それをもとに犯罪を行うかを決める、というものだ。つまり露見する恐れのない犯罪なら、人はごく自然にそれを犯すのだ、という考え方である。このSMORCは人間の性悪説に基づく仮説であり、以前から存在していた。
　しかし Arielyのグループの行った様々な実験の結果は、このSMORCを肯定するものではなかったという。彼は大学生のボランティアを募集して、簡単な計算に回答してもらい、その正解数に応じた報酬を与えるという実験を行った。その際第三者により厳しく正解数をチェックした場合と、自己申告をさせた場合の差を見た。すると前者が正解数が平均して「4」であるのに対し、自己申告をさせた場合は平均して「６」と報告された。つまり自己申告では２だけ水増しされていることがわかったという。
　さらに正当数に応じた報酬を高くした場合には、それにより後ろめたさが増すせいか、虚偽申告する幅はむしろ減少したという。また道徳規範を思い起こさせるようなプロセスを組み込むと(例えば「虚偽の申告をしないように」、という注意をあらかじめ与える、等)　それによっても虚偽申告の幅は縮小した。その結果を踏まえて Arielyは言う。
　「人は、自分がそこそこ正直な人間である、という自己イメージを辛うじて保てる水準までごまかす」。

そしてこれがむしろ普通の傾向であると主張したのである。
　もう少しわかりやすい例をあげよう。あなたが釣りに行くとしよう。そして魚が実際には4尾釣れた場合、あなたはさほど良心の呵責なく、つまり「自分はおおむね正直者だ」いう自己イメージを崩すことなく、人に「自分は6尾釣った（ということは釣った２尾は逃がした、あるいは人にあげた、と説明をすることになる）」と報告するくらいのことは、ごく普通に、あるいは「平均的に」するというのだ。
　話を「盛る」という言い方を最近よく聞く。私たちは友人同士での会話で日常的な出来事を話すとき、結構「盛って」いるものだ。それはむしろ普通の行為と言っていい。「昨日の私の発表、どうだった？」と人に聞かれれば、私たちの多くは「すごく良かった」というだろう。食レポなどを聞くと、「すごくおいしい！」などと、この傾向はさらに顕著であろう。たとえ心の中では「まあまあ良かった」でもその様に言うものである。相手の心を気遣うとそうなるのがふつうであり、このような「盛り」は普通しない方が社会性がないと言われるだろう。そしてこれは日本文化に限ることではない。
　　このような、いわば社交辞令としての「盛り」以外にも、私達は日常のエピソードを話す時は、「昨日すごくびっくりしたことがあった！」などと、やや誇張して話すものである。これなどは「弱い嘘」よりさらに弱い「微かな嘘」とでも呼ぶべきであろうか。そして Arielyの「魚が6尾（本当は4尾）」はその類、あるいは延長上にあるものと考える。
　　この様な自己欺瞞による嘘は、単なる嘘とは違い、それを事実として確信することに一歩近づいていると言えるだろう。つまりその様な場合、私たちはその虚偽性をどこかで意識しつつ、同時に否認しているところがある。そしてそれが本格的な虚偽記憶に移行する素地を提供するのである。なぜなら「魚を6尾釣った」と公言することで、前述した言語化することによる記憶の歪曲はより成立しやすくなるからである。そして数週間後、あるいは数か月後は実際に魚を6尾釣ったという記憶に置き換わる可能性があるのである。

「トラウマ本」脳とトラウマ 加筆訂正部分 １

 巨視的な脳と微視的な脳

　上記の「シェルショック」は、トラウマが脳のレベルで生じるという発想がかなり以前から存在したことを示すつもりで紹介した。発案者のMyers先生に、砲弾の衝撃波が、脳のどの部分を侵襲したのかを尋ねても、その症状から想像されるいくつかの部位を挙げる以上のことは出来なかったであろう。そしてその症状自体がケースによりひどくバラバラだったことを思うと、かなり大雑把な推論にもとずく概念であったことが伺える。つまりは「シェルショック」は巨視的、マクロスコピックな発想ということになろう。

　しかし現代的な科学技術に裏付けされたトラウマ理論は、その部位をかなり詳細に特定するに至っている。現在のMRIの解像度はミリ単位であることを考えると、脳のかなり特定の部位の変化が画像上に示されることになる。これはある意味ではマイクロスコピック（微視的）な位置づけという事になる。
　そしてその意味では「シェルショック」で生じている可能性がある脳の神経線維レベルの変化もマイクロスコピックなレベルでの話ということにもなる。その意味では現代の脳科学は精神疾患における病変の部位を微視的なレベルに焦点付けるだけでなく、巨視的なレベルの視点も併せ持っていると言えるだろう。

　この文脈で私が個人的に興味深いと感じているのは、脳の巨視的なレベルでの病変を考える、いわゆる脳の炎症モデルだ。最近ではうつ病の基盤にある種の炎症反応が関与しているのではないかという説が唱えられている（O'Donovan, A., Rush, G. et al. 2013）。
　これまでうつ病は神経伝達物質（セロトニン、ノルアドレナリン、など）の異常と考えられてきた。いわゆるモノアミン仮説と言われるもので、シナプスにおいてその量を調節する目的で抗うつ剤が開発された。
　しかしそれらの投薬が有効であるとしても、それによるうつの改善は時間がかかる。そもそも深刻なうつ病には前兆があり、徐々に食欲や睡眠が損なわれていき、気持ちがふさぐ、涙もろいなどの鬱症状が生じるようになる。そしてそれがよくなっていくのにも時間がかかる。そのような進行の仕方が、炎症、例えば喉のかすかな痛みにより始まり患部の腫れや発熱に至る扁桃腺炎や関節リューマチなどと似ているのである。
　脳においても、例えばストレスにより血液中の炎症性サイトカインが上昇することが知られ、そこには中枢神経系の免疫を担当するミクログリアが関与しているのではないかと考えられるようになった。ミクログリアは神経細胞を支える神経膠細胞（グリア）の一つとして分類されているが、れっきとした免疫細胞であり、脳の細胞の10％程を占めるという。そしてうつ病の危険因子としての小児期のトラウマそのものが、炎症の惹起性に影響を与えているというのである。

　ストレスやトラウマとうつ病の関連については、私たちが昔からよく耳にした視床下部―下垂体―副腎のいわゆるHPA軸機能の障害の関与を思い出す。こちらは身体のレベルでのストレス反応を説明するが、脳のレベルでのストレス反応も生じ、それがうつ病に関与していると考えられるのである。そしてこのような視点そのものが、極めてマクロスコピックな脳の病理の捉え方ということが出来るのである。

「トラウマ本」まえがき

 いろいろ考えて、結局本のタイトルを変えてしまった。「トラウマ理論の現在」である。

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• はじめに

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• 　本書は様々なテーマに関してトラウマという視点から徹底して掘り下げて考察した論文集である。すなわち現代的なトラウマ理論というテーマでの書き下ろし、成書ではない。むしろアンソロジー（論文集）という形をとっている。
  　本書の各章は実際には私が過去3年あまりの間に発表した論文を加筆修正したものであるが、テーマはそれぞれバラバラだったはずである。しかしどれも予定調和のようにトラウマに関わり、このような題名での著書にまとめられることが運命づけられていたような内容になっている。そしてそれは現在の私が持つ臨床観が関係しているのかもしれない。

• 　最近私は臨床は患者に寄り添うものだという当たり前の考えをより重視するようになっているが、心や症状、精神疾患に関する考察も最終的に患者に還元されるべきだと考えている。そしてそれは病の現実を伝える事に尽きる。しかしそのために必要となってくるのは、現代的な脳科学とそれに依拠したトラウマ中心の考え方である。時には精神分析的な理論に遡り、時には現代的な脳科学や発達理論を援用することで、トラウマとは何か、その犠牲者を援助するとはどのような事かについてより深く迫ることが出来ると考えている。そしてそのような意味で「トラウマ理論の現在」というタイトルを選んだわけである。　
  　トラウマとは英語の trauma をそのままカタカナで表現しているが、trauma といった場合それを精神的なそれとして用いるという傾向がある。いわゆるPTSD、すなわち posttraumatic stress disorder は日本語では「心的外傷後ストレス障害」と訳される。つまり「trama ＝心的外傷」と言い表しているわけであるが、それなら日本語でも「トラウマ」を用いれば、いちいち「心的外傷」あるいは「心の外傷」と断る必要もなくなるだろう。そこで本書での「トラウマ」は、特別に断らない限り、精神的な意味での傷つき、外傷、という意味で用いることをまず最初にお断りしたい。

• 　　本書の各章は、その元の文章はそれぞれ別々の機会に別の目的で書かれたものであるが、それぞれの論文を書くごとに、私は確実に一つないしはそれ以上の気付きを得たと思う。私は論文を書くときに、それをこれまでの学問上の知見を集積したものという形を取ることはない。それぞれが気付きや面白さを発見して、それを届けたいというつもりで本書を世に送りたい。

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解離への対応に関する覚書 ２

・相談すると人に迷惑をかける、ということばかり考えている当事者さんたちへのアドバイスは？

先ず迷惑をかけるという心配をする必要がなく話せる相手を見つけることが第一歩ではないでしょうか？カウンセリングとかで、話し方の練習を始めるのが一番でしょう。ただし人に気を使う、というのは習い性ですので、それを直そうという感覚は最初は持たない方がいいかも知れません。特に遠慮を感じたり圧をかけられたりする人との関係を持たないということが一番大事かもしれません。

・周囲の人の気を付けるべきことは？

その様に心がけるだけでも随分違うでしょう。人間関係におけるベクトルを常に考えて下さい。どちらがどちらの顔色を窺っているのか。それによりベクトルが成立します。相手が自分の顔色を窺っているような関係には気を付けて下さい。自分では気がつかないものです。「あの人なら気楽に話せる」とこちらが思えている時、相手はとても気を使っている可能性があります。解離を持つ方は大抵は、周囲のすべての人の顔色を窺うことで生き抜いてきた方です。こちらがそのことを考えるだけでも当事者に対する姿勢としては大切だと思います。

・別人格に関わると却ってよくない、という意見については？

「交代人格を相手にしてはダメ」というのは都市伝説です。何らかのメッセージがあってそこにいると考え、それを聞き取ることが第一です。大抵は治療者が解離の症状について問うた場合に患者さんがそれについて話すと、治療者が引き出してしまった、という感覚を与えるという問題があります。これが医原病という考えです。これには古い歴史があり、このために解離については触れるな、という暗黙の掟、ないしは都市伝説があります。私達はそれに戦っていかなくてはならないのです。

●医療施設が数少ないという現状で、患者さんたちはどのように生き抜いて行ったらいいのでしょうか？

私は患者さんたちの間の自助グループのようなものが必要だと真剣に考えています。今や解離について一番知っているのは、実は当事者の方々であるという現状があるのです。