解離－それを誤解されることのトラウマ ６

昨日の夕方に入って来た大谷君の「4号ソロ」のニュース。先日の藤井君の逆転劇と言い、本当に彼らに感謝している。エネルギーを注ぎ込んでもらっているからだ。（実に身勝手な「ファン」であるという自覚はある。） 

（承前）ここで私がむしろ論じたいのは、社会認知モデルを信奉するような、ある意味では筋金入りのDID否定論者とは別の意味で、むしろ目立たない形で、ないしは受動的に解離の否認を行なっている場合である。社会認知モデルの存在さえ知らない臨床家は圧倒的に多いであろうし、その場合に生じる否認の方が頻度としてもより多いと考えられるからである。そこで関係してくるのが無知に絡むある種の認知バイアスである。

　「無知によるバイアス」とは、ある事柄について無知であると、その存在自体を軽視、ないし否認する。いわば無知であることを否認するのである。経済学者ダニエル・カーネマン Daniel Kahnemanはその著書「ファスト＆スロー」で、「自分に見えているものだけがすべてだ（WYSIATI）」という認知バイアスについて語っている。WYSIATI とは What you see is all there is であり、要するに私たちにとっての世界は、私たちが知っていることでのみ構成されているということだ。そして目の前で生じていることについて、自分が知らないことにより説明しようとはしない（あるいは実質上できないと感じる）。比喩的に言えば、目の前で起きていることについて説明を試みる際に、自分のよく知らないピースを組み合わせてパズルを解くことはしないしまた出来ない。カーネマンはまた「私たちは自分たちの無知に関して無知でいられる無限の能力を有している」とまで言う。
　私が第一段階の誤解や否認について述べるとき、これは解離についての（少なくとも認知レベルでの）知識を有していない、という事ではない。それは知識としてはあっても、具体的な臨床体験に基づくものではないため、「ピース」としては有効ではなく、臨床像を描くために使うことが出来ないという事である。
　例えばある患者が医師に対していつもと違った声の調子や雰囲気で語りかけてくるとしよう。そしてその患者は前回の診察の時に語ったことを覚えていないという。その医師はその患者の様子に戸惑い、不思議に思う。その医師は解離性障害について知識としてはわかっているが、実際に臨床上で遭遇したことはないため、その患者の様子を説明するための情報を持ち合わせてはいない。つまりその状況を解離症状としてよりよく説明する様なパズルのピースを持ち合わせていないのだ。
　するとその医師はいつもと違った気分なだけであろう、前回の面接の内容を覚えていないというのも正常範囲での健忘であろうと考え、それ以上の説明をしようとしないのである。

解離－それを誤解されることのトラウマ 5

 解離をめぐる誤解と否認の三段階

　解離をめぐる誤解と否認に関しては様々なレベルがありうるが、以下の三段階に分けて論じることが可能であると考える。一段階目は解離性障害が臨床家により認識されない、否認されるという傾向に関するものである。二段階目は、解離性障害の存在を認知したうえで、それでも交代人格と出会うことを回避することに見られる誤解である。そして三段階目は、交代人格と実際に関わる際にも存在する誤解である。

第一段階　解離性障害は存在しない
　解離性障害に関する誤解や否認の第一段階は、そのような疾患ないしは状態は存在しないというものである。ただしこれは精神科医や心理士の間では表立っては聞かれないであろうと考えるのが自然かもしれない。通常の専門知識を有した精神医療関係者であれば、「解離性障害（特に解離性同一性障害）」が一つの精神障害として米国のDSMやWHOのICDなどの診断基準に揚げられていることを認識しているはずである。ただしこの医療関係者の間でさえも、この「解離性障害は存在しない」は存在し得る。さらに「本当の意味では」ないしは「現実の障害としては」というただし書きがつくならば、この種の誤解を有する人の数はさらに増える可能性がある。それは解離性障害を医原性のものと主張する学説が存在するからである。つまりこれは単なる認識不足として片づけられない問題をはらむのだ。参考文献:Meganck,R. (2017) Beyond the Impasse – Reflections on Dissociative Identity Disorder from a Freudian–Lacanian Perspective. Frontiers in Psychology. Vol 8, SN 1664-1078）

少しだけ歴史を振り返ろう。解離性障害が正式にDSM-Ⅲに登場したのは１９８０年である。しかし1990年代になっても、そしてある意味では現在でも解離性障害をめぐる二つの立場の対立が見られるとされる。それらはPTM（トラウマ後モデル）とSCM（社会認知モデル）の対立である。このうちPTM（以下、トラウマモデル）は一般に解離の治療者に馴染のあるモデルであり、解離は早期のトラウマ体験に由来するものと理解する。ただしそのトラウマとして考えられたのは最初は性的虐待や悪魔崇拝儀礼虐待 Satanic ritual abuse などが考えられていたが、最近では愛着障害が中心テーマとなりつつあるという歴史的な変遷がある。
　このトラウマモデルによれば、治療の焦点はトラウマ及び交代人格ということになる。
　他方の社会認知モデルは、DIDは医原性のものだと主張する。この説によれば、DIDはトラウマに起因するのではなく、文化的な役割のエナクトメント cultural role enactment 又は社会的な構成概念の産物 social constructions となる。そこでは治療者の示唆、メディアの影響、社会からの期待などが中心的な原因と考えられるのである。たとえばその代表的な論客である Spanos の主張によれば、「過去20年の間に、北米では多重人格は極めて知られた話になり、自らの欲求不満を表現する正当な手段、及び他者を操作して注目を浴びるための方便となっている。」（Spanos, 1994）となる。

Spanos NP (1994) Multiple identity enactments and multiple personality disorder: a sociocognitive perspective. Psychol.Bull.116,143－165．

同様の主張は臨床家を対象として書かれている著書などにも見られる。エモリー大学准教授のスコット・リリエンフェルドScott Lillienfeld （２００７）は社会認知説を擁護する記述で一貫してその主張を展開しているのだ。

リリエンフェルド,SO.，リンSJ., ローJM. 編　（2007）巌島行雄、横田正夫、齋藤雅英訳　臨床心理学における科学と疑似科学　北大路書房.

　そこでの主張を読むと、治療者は「交代人格が現れるように促し、あたかも個々の交代人格にアイデンティティがあるかのように扱っている」とする。（p.100）という記述に尽きる。しかし実際には、すでに表れて問題が発生している場合に、交代人格の存在が「見つかる」という順番が通常なのである。

実は私は解離性障害についての様々な議論について、出来るだけ平等な立場から論じるつもりでいた。しかし社会認知説の誤謬性は私の想像をはるかに超えたものであった。それに対する反論は一言に尽きる。社会認知説は治療者が交代人格を生み出しているという主張である。しかし現実には患者自身が知らないところで別人格が出現し、それを周囲から指摘されるという構造である。そして多くは異なる人格の存在を隠そうとする。彼らはおかしな人と思われたくないからだ。そしてそのことは個々のケースに虚心坦懐に触れればわかることである。SCMの主張の内容は、そのまま論者がケースに触れていないで論じているということを表しているに過ぎない。

ちなみにこの社会認知説に対する臨床家からの反論については、例えば以下のものが信頼がおける。

Gleaves DH.（1006） The sociocognitive model of dissociative identity disorder: a reexamination of the evidence. Psychol Bull. 1996 Jul;120(1):42-59.

Lynn, S. J., Maxwell, R., Merckelbach, H., Lilienfeld, S. O., van Heugten-van der Kloet, D., & Miskovic, V. (2019). Dissociation and its disorders: Competing models, future directions, and a way forward. Clinical Psychology Review, 73, Article 101755. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2019.101755

ただしそれでも驚くべきことは、現在においてもこの二つのモデルが対立しているとされているということだ。このことは真剣に受け止めなくてはならない。ほかの精神科疾患について同様の傾向が見られないのである。（たとえば「統合失調症や双極性障害は医原性である」という説が現在においても存在し得るかということを考えればわかるであろう。）

脳科学と臨床心理学 第1章 加筆訂正部分

 フロイトにとっての脳というハードウェア

ちなみに100年以上前に精神分析を考案したフロイトの出発点は、ハードウェアとしての脳への関心であったことは興味深い。神経系が微細な神経細胞とそれを結ぶ神経線維により構成されていることが分かったのは1800年代の終わりであったが、フロイトはそれを初めて顕微鏡下に見出した一人であった。現実の脳の構造の一端を見出したフロイトは、この時おそらく大興奮しただろう。

フロイトはそれ以前から精神の働きにある種の量的な性質がある事を見出していた。そこには彼の師である19世紀のドイツの大生理学者ヘルマン・ヘルムホルツの自由エネルギーに関する理論が背景にあった。それによると生体はその精神的なエネルギーを最小限にすることを常に目指すことになるが、それはフロイトのリビドー論の発想の原点ともいえる考え方であった。
　脳の構造の一端としての神経細胞を見出したフロイトは、ある大胆な仮説を設け、そこから心の理論を導き出そうとした。その仮説の一つが透過性のニューロン（φ）と非透過性で抵抗を持つニューロン（ψ）との区別である。彼は神経細胞間を何かのエネルギーが伝達されると考え、そのエネルギーを通過させるだけの神経細胞と、そこでそれを溜めたり通過を阻止したりする神経細胞に違いがあると考えた。そうすることでエネルギーの量に細胞間での差が生まれ、満足体験や不快体験、ないしは記憶などの精神現象が起きると考えたのだ。

フロイトはこれらの仮説をもとに熱に浮かされたように短期間で原稿を書き上げ、フリースに送ったが、それが後に「科学的心理学草稿」（1895）と呼ばれるものであった。しかし結局フロイトはそこから心の理論を構築することを諦めざるを得なかった。それはハードウェアとしての脳の在り方として得られる情報があまりに限られていたからである。そしてその後フロイトは脳の研究を離れて大胆な心の理論、すなわち精神分析理論を構築したのである。

このフロイトの転身について、ノルトフという学者は次のように述べる。「フロイトの時代の神経科学では、脳を外側から外部からしか脳を記述できなかったためであり、彼はその代わりに精神を内部から解剖することを試みたのだ」（Holmes,p.114）

ただしフロイトが「科学心理学草稿」で試みようとして十分追求しきれなかったモデルは、実は現代において引き継がれている。それがイギリスの研究者カール・フリストンにより提唱された「自由エネルギー原理」である。そしてその意味ではフロイトが「科学的心理学草稿」で唱えた理論は極めて先駆的であったと言えるのだ（Holmes, 2020)。このように科学の歴史では一度は廃れたように思える理論が後になって息を吹き返すという現象がしばしばみられるのである。 

Holms の本 序文（書き直し）

  「心理療法は脳にどう作用するのか — 精神分析と自由エネルギー原理の共鳴 — 」は画期的な書であることは間違いない。本書はサイズとしても決して大きなものではなく、英語の原書はよみやすい大きな文字で組まれ、索引を入れても200頁である。しかしこの小さな書には著者ジェレミー・ホームズの主張のエッセンスが詰め込まれている。日本語版序文の執筆を仰せつかった私は、この筒井亮太氏による翻訳が出来上がるまでの間、時々原書を紐解いていたが、難解であろうという予想に反して、その内容はかなり平易に感じられた。そしてこうして訳文を手にしてさらにその内容を身近に感じている。

　本書の原題は”The Brain has a mind of its own”(脳は独自の心を持つ)という少し不思議なものである。そして副題は”Attachment, Neurobiology, and the New Science of Psychotherapy”（愛着、神経生物学、そして精神療法の新しい科学）となっており、要するに愛着や神経科学の立場から新たな科学としての精神療法を提唱するというという壮大なスケールの企画のもとに書かれていることがわかる。その意味で「脳は独自の心を持つ」というタイトルは、脳科学時代に生きる私たちが私達自身の脳の自律性や独自性に敬意を払うべきであるという示唆を含んでいるようである。脳に素直に学べ、ということだろうか。心を扱う私たちが、答えを心そのものに求めるという時代は終わっているという主張の様にも読める。

　本書はある一つの原理に従って心を読み解いている。そのシンプルさが本書を読みやすくしているのだろう。その原理とは「自由エネルギー原理」と呼ばれるもので、以下の様に言い表されるものである。「生命体は無秩序に抗い、感覚状態のエントロピーを最小化しなくてはならない」というものだ。人の心がエネルギーを最小化する方向に導かれている」（本書の原書”Glossary” より）。すなわち感覚入力の予測しにくさを最小化するように行動を最適化する」ということだ。
　この原理の歴史は古く、フロイト時代が師と仰いだフォン・ヘルムホルツ、そしてフロイト自身、ベイズ説等の理論の系譜を有する。それを脳科学的な裏付けを伴った現代的な理論に仕立てたのがカール・フリストンの「自由エネルギーの原理」であり、著者ホームズはその理論に全面的に立脚したうえで、精神分析や精神療法の立場からより包括的な治療論を唱えたものである。

　この「自由エネルギー原理」が本書のいわば「心柱」として貫かれていることで、読者はそして少しわかりにくい部分もこの原理に立ち戻るという術が与えられているのだ。ただしこの原理自身の信憑性を疑い出したら、話は別であろう。実際このヘルムホルツに端を発する「自由エネルギー原理」に関して、それがどの程度妥当性があるかは、おそらく証明のしようがないであろう。ホームズ自らが認めるように、「この原理は（中略）少数の先駆者を除けば、心理療法の世界にはほとんど影響を与えて」いないのである。
　一般にある理論のよって立つ基本原則は、それが包括的でシンプルであるほど、実証性に乏しくなる。例えば「生命体の最終目的は子孫を残すことである」という命題は、進化論における「原理」としてはきわめて信憑性を感じさせるものの、証明のしようがないのだ。
　ただしこれに関してはフリストンが周到に論証しているように、生命体の神経系統がこの原則に従って配線されていることが伺われる。また話をＡＩに及ぼすならば、ニューラルネットワークの働きそのものが、入力と出力の誤差を最小限にするように設計されることで驚くべき「知性」を発揮するようになっている。言語的なコミュニケーションもこれに従っている（いわゆる「関連性理論」）。そしてホームズがまさにそうしているように、この原理を出発点とした治療論はおそらく精神分析と脳科学の最新の流れとも言える対人関係神経生物学 interpersonal neurobiology　とまさに同期しているかのようなのだ。

　ちなみに私自身はこれまでフロイト流のエネルギー逓減の法則については若干懐疑的であった。「フロイトのリビドー論は時代遅れだ」という見方は、精神分析の世界でも多くの論者が共通して持っている認識である。そして現代的な精神分析は、フロイトの一者心理学的なエネルギー経済論を離れ、治療者との関係性を重視する立場に向かっている。そこでは愛着理論に導かれた治療者と患者の二者関係が重視されようになってきている。ところがその最先端に位置する「愛着を基本とした精神療法」を提唱しているのがほかならぬ著者ジェレミー・ホームズなのだ。そしてその彼がフロイトのエネルギー経済論に立ち戻ることを提唱しているのだ！
　私はここに何か精神分析理論の持つ円環性のようなものを感じる。フロイトの中では既にすべてが繋がっていたのではないか、という空恐ろしさをも感じさせるのが本書なのだ。　

　　私は訳者筒井亮太氏に心から感謝している。それは本書に序文を書くという役割を与えてくれたことで、私をホームズのこの理論に引き合わせてくれたからである。愛着、脳科学、精神分析、トラウマ。私の頭の中を常に巡っているこれらのテーマをこれほどまでに見事に結びつけたホームズの理論は、まさに私が読んで勉強すべき書であるにもかかわらず、基本的に勉強嫌いの私はこのような機会がなければこの先何年かまで本書に気がつかなかった可能性がある。その意味で良質の知を嗅ぎ取り導入する筒井亮太氏の能力には常々敬服せざるを得ない。

解離ーそれを誤解されることのトラウマ ４

 　Meganckの論文の結論部分は注意深く読んでみよう。彼は言う。PTMもSCMもともに重要なことを言っている。それはDIDを理解する上で、トラウマも、底流にある主観的な構造underlying subjective structure も、どちらも大事だということだ。分析的に言えば、主観的な形成 subjective formation の二つの側面、すなわちトラウマと構造を表しているのだが、この両者のギャップをどうして埋めることが出来るかについて議論していない。SCMの主張の一部は当たっていて、それはDIDについて巷で言われることがDIDの症状や交代人格の増産 proriferating of alters に貢献しているのは確かだということである。何しろ Kluft のケースの一人は4000名の交代人格を有したりするのだから。

　しかしPTMが主張するような構造的なトラウマ structural trauma が生じていることは確かであり、症状は心の機能の構造的な分離 structural division を表しているのである。異なる同一化の層 identificatory layer はしばしば葛藤を起こし、それは容易に抑圧の対象となる。そしてトラウマの体験により生じる、他者の願望を満たすための努力がDIDの形成に繋がるのだ。この異なるいくつかの願望による分断を扱うことがなければ、この問題は永遠に消えることはない。

そして以下がとても大事なところなので直訳を試みる。「交代人格たちが自己の非現実的なパーツであり、より good で現実的なパーツに取って代わらなくてはならない、と考えるべきではないのだ。交代人格はその主体に属した異なる無意識的な願望を表しているものだと考えることがとても重要である。It is crucial for the therapist to understand these so-called alters as reflective of different unconscious desires and thus as belonging to the subject, rather than considering them to be unreal parts of the self that must be overcome in lieu of the good  and more real parts.」　DIDの症状にのみ焦点を当て、パーツのマッピングを行なうなどのテクニックに走ると、主体の願望 subject’s desire を犠牲にして症状を形成することになってしまう。私達はラカンの一見単純な提言に従うべきだ。「精神分析はただ一つの媒介物 medium を持つ。それは患者の言葉 speech である。」

どうだろうか。この論文の意味は通じるだろうか。

Holms の本 序文 ２

 　ただしこれに関してはフリストンが周到に論証しているように、生命体の神経系統がほぼこれに従って配線されていることが知られている。また話をＡＩに及ぼすならば、ニューラルネットワークの働きそのものが、入力と出力の誤差を最小限にするように設計されている。言語的なコミュニケーションもこれに従っている。そしてホームズがまさにそうしているように、この原理を出発点とした治療論はおそらく精神分析と脳科学の最新の流れとも言える対人関係神経生物学 interpersonal neurobiology　とまさに同期しているのである。

　私自身はこれまでフロイト流のエネルギー逓減の法則については若干懐疑的であった。フロイトのリビドー論は時代遅れという見方は精神分析の世界でも多くの論者が共通して持っている認識である。他方では精神分析はフロイトの一者心理学的なエネルギー経済論を離れ、治療者との関係性を重視する立場に向かっている。そこでは愛着理論に導かれた治療者と患者の二者関係が重視される。ところがその最先端に位置する「愛着を基本とした精神療法」を提唱しているのがほかならぬジェレミーホームズなのだ。そしてその彼がこのエネルギー論に立ち戻ることを提唱しているのだ。私はここに何か精神分析理論の持つ円環性のようなものを感じる。フロイトの中では既にすべてが繋がっていたのではないか、という空恐ろしさをも感じさせるのが本書なのだ。

解離ーそれを誤解されることのトラウマ ３

 　ここら辺がラカン派の理論で重要となると思うのだが、人間は象徴界に入ることで、その存在の中核部分において「構造的」な分離division を起こしており、それは治癒することがない。そしてその分離を起こすトラウマがより深刻である場合にDIDになるという理屈である。そして、ここもラカン派らしいのだが、すべての心の病はそこから発するというのだ。だから多くの論者が「人間は基本的に解離的だ」と主張する。そして以上の様に捉えると、ラカン派は解離に関しても（広義の）トラウマに関しても理解を示している（と言うか、説明可能としている）。そしてこれが「フロイト的—ラカン的視座 Freudian Lacanian perspective」と呼ばれるものだ。そしてこの見方は上述のような極端なSCM論者に対してもう少しそれを緩和するようなモデルを提供できると論じているのだ。

これを母子関係に焦点付けてみよう。親は他者の代表として、子供が象徴界に入るために臨む。子供はそれを自分のものとしなくてはならない。（the primary caretaker’s desire becomes the source of our own desire.） そして言う。主体は周囲の重要な人たちの願望に分断され divided、自分自身の意識的、無意識的願望によっても分断されている。このことをラカンはヒステリー性の言説 hysterical discourse と呼んだという。やはりね。この見方はかなり徹底した見方と言える。そして理屈にかなってもいるのだ。どうやってこれらに反駁できるだろうか？臨床的な観察を提示すること以外に。