🔵トラウマと内臓 ２

 ポリヴェーガル理論とトラウマ

Porges の唱えたポリヴェーガル理論は、自律神経系の詳細な生理学的研究に基礎を置く極めて包括的な議論であり、上述の心身相関に関する新たな理論的基盤を提供する。自律神経は全身に分布し、血管、汗腺、唾液腺、内臓器、一部の感覚器官を支配する。通常は交感神経系と副交感（迷走）神経系との間で微妙なバランスが保たれているが、ストレスやトラウマなどでこのバランスが崩れた際に、様々な身体症状が表れると考えられる。その意味で自律神経に関する議論はその全体がトラウマ理論としてとらえることも出来よう。
　Porges の説を概観するならば、系統発達的には神経制御のシステムは三つのステージを経ているという。第一段階は無髄神経系による内臓迷走神経で、これは消化や排泄を司るとともに、危機が迫れば体の機能をシャットダウンしてしまうという役割を担う。これが背側迷走神経複合体（dorsal vagal comlex，DVC）の機能である。そして第二の段階はいわゆる闘争・逃避反応に深くかかわる交感神経系である。

 Porgesの理論の独創性は、哺乳類で発達を遂げた第三の段階の有髄迷走神経である腹側迷走神経（ventral vagal comlex，VVC）についての記述にあったことはすでに述べた。VVCは環境との関係を保ったり絶ったりする際に心臓の拍出量を迅速に統御するだけでなく、顔面の表情や発話による社会的なかかわりを司る頭蓋神経と深く結びついている。

　　私たちは通常の生活の中では、概ね平静にふるまうことが出来るが、それはストレスが許容範囲内に収まっているからだ。そしてその際はVVCを介して心を落ち着かせ和ませてくれる他者の存在などの助けにより、呼吸や心拍数が静まる。ところがそれ以上の刺激になると、上述の交感神経系を媒介とする闘争-逃避反応やDVCによる凍りつきなどが生じるのである。このように Porges の論じたVVCは、私たちがトラウマに対する反応を回避する際にも自律神経系が重要な働きを行っているという点を示したのである。

 

腹側迷走神経系が「発見」された経緯

 ところでこれほど重要な役割を果たすVVCへの注目が、なぜPorges の発見を待たなくてはならなかったのだろうか？　Porges は精神生理学的な研究を進める中で、彼の言う「迷走神経パラドックス」に早くから気づいていたという。このパラドックスとは、迷走神経の心臓に与える影響が、一方では呼吸性不整脈というそれ自身は生理的で健全な側面を、他方では危険な徐脈をもたらすという二つの矛盾した側面を持っているという事実であった。そして迷走神経の心臓への影響への研究が進む中で、彼はそれを延髄の迷走神経背側運動核に発する植物的な迷走神経（爬虫類に支配的）と、延髄の疑核に発する機敏な迷走神経（すなわちVVC、哺乳類において支配的）とに仕分けすることを提案した。これがその後のポリヴェーガル理論へと発展していったのである（津田, 2019）。
Porges はVVCを発生初期の鰓弓由来の神経発達のプロセスから掘り起こし、それが頭蓋神経の三叉神経、舌咽神経、顔面神経、迷走神経、副神経の起始核とも深く連携することを指摘した。そしてそれが横隔膜上の器官、咽頭、喉頭、食道、心臓、顔面などを支配し、これらはいずれも情動の表現に置いて極めて重要となる点を指摘したのである。このVVCはいわば高覚醒の状態をつかさどる交感神経系と、低覚醒状態に関与したDVCの間に存在し、両者の間のバランスを取る役目を持つことが見いだされた。この理論の意義をいち早く見出して臨床に応用を試みたのは、トラウマ治療の牽引者であるvan der Kolk, Pat Ogden, Peter Lavineらであったといわれる。

連載エッセイ 11 書き上げたが…・

連載エッセイの11回目を完成させたが、内容は濃いと思うのだが、読んでいてとても読者をひきつけるようには思えない。話が専門的になり過ぎるからだろうか・・・・。 

はじめに

　全12回の予定のこの連載エッセイも、いよいよ終わりに近づいている。今回のテーマは「脳科学とトラウマ」だ。トラウマをめぐる議論は現代の精神医学において非常に大きな位置を占めている。トラウマ関連疾患や解離性障害は私が臨床で非常に多くかかわるテーマである。そこでこの連載を終える前に、このトラウマの問題についても広く脳科学的に論じてみたい。ちなみに本稿では「トラウマ」とは身体にではなく、心がこうむる外傷（すなわち「心的外傷」）という意味で用いることをお断りしておく。

　私たちの生きる世界はトラウマの連続である。ロシア-ウクライナ戦争やパレスチナでの紛争を例に挙げるまでもなく、人類の歴史は戦争や殺戮、略奪、虐待、疫病などの連続であった。そして毎日のようにトラウマを負った人々が生まれていたのである。しかしトラウマに関連する精神医学が米国を中心に注目を浴びるようになったのは1970年代ごろからである。今では精神医学の診断として「トラウマ関連障害」というカテゴリーがあるが、それまではトラウマが精神や脳に深刻な障害を引き起こすという考え自体があまり知られていなかったのである。

　前置きはこのくらいにして、「脳科学とトラウマ」というテーマに入っていこう。まず問うてみよう。1970年代以降のトラウマの精神医学は、最近の脳科学の進歩によりどのような影響を受けたのだろうか？　

　その答えは「実に大きな変化をもたらした」である。そしてそれによりトラウマの犠牲者となった人々を救う手段も大きく進歩したのである。

  現代の精神医学では、トラウマは脳に明らかな変化を及ぼすことは常識といっていいだろう。先ほどトラウマを「心がこうむる外傷」と述べたが、トラウマのありかは脳なのだ。そしてそれが心のあり方に甚大な影響を与えるのである。

以下略

連載エッセイ 11 推敲 5

 　ショアが特に強調したのは、愛着関係が成立する生後の一年間は、乳児はまだ右脳しか機能を開始していないという事である。脳科学の発展とCTやMRIなどの画像機器の進歩は手を携えているが、後者は脳の機能の発達には側性 laterality、すなわち大きな左右差があるという事実を示すことになったという。

　右脳は一般的に、情緒的な反応、対人交流、共感等の機能を備えているが、その成長にとって極めて重要なのが母親との交流であり、母子が触れあい、目を見つめ合い、情緒的なやり取りを行うという機会である。それにより乳児の右脳のネットワークが正常に構築されていく。いわば乳児の右脳は、母親との右脳どうしの交流により「耕され」るのだ。右脳の機能が促進される事で乳児は母親との一体感を体験して安全で満ち足りた状態となり、それは更なる右脳の機能の成熟、そして二歳半以降の左脳の成長へとバトンタッチをするのである。

　ただし乳児の脳機能は、時々交感神経系の嵐に見舞われることになる。授乳が行われずに空腹を覚えたり、触覚的な心地よさや温かさ、柔らかさが提供されなかったり、おむつを替えてもらえずに不快を感じ続けたり、外界からの過剰な刺激や見知らぬ人物からの脅威にさらされることなど、生命体としてのあらゆる形での危機に直面するであろう。乳児は苦痛を覚え、激しく泣き、ストレスホルモンが分泌され呼吸や心拍が亢進するだろう。その時に母親が抱きかかえ、あやし、乳児の必要を満たすことで交感神経の嵐が静まり、右脳の機能が取り戻され、もとの満ち足りた状態を取り戻す。それは乳児がやがて自分の力で心の安定を取り戻せるようになるまで続けられるのである。

　　ここでもしその様な愛着関係が提供されなかった場合、右脳はいわば耕作を放棄された荒れ地として残されてしまい、乳児は他者と関係性を持ったり、自分自身の自律神経機能を安定させたりする力をそれ以上成長させることなく、知性や理屈といった左脳の機能のみに頼った人生を歩まなくてはならない。そしてこのような形での養育の欠如もまた、トラウマなのである。なぜならそれは先ほどの定義の通り、「外的な要因により傷つけられることであり、それがのちの心の成長に不可逆的な影響を与えること」だからだ。しかしこれはあくまでも乳児が記憶を成立させる前に生じる出来事であり、「トラウマ記憶なきトラウマ」という事が出来るのだ。

　　今回は脳科学とトラウマとして、現代のトラウマの捉え方が脳科学的な知見を大幅に取り入れた、より広い概念として生まれ変わろうとしているという事を示した。少し欲張りをしたせいで、字数が6000字のつもりが10000字になってしまった。三分の一ほど削る必要があるかと思うと、ため息が出る。

連載エッセイ 11 推敲 ４ 加筆部分

 　ところでこのシェルショックの概念の背景にある「衝撃波」説は、最近（2015年）になりその信憑性を再発見する研究がなされている（１）。イラクやアフガン戦争でいわゆる IED（ Improvised Explosive Device, 即席爆発装置）にさらされた兵士の脳の神経線維を調べると、微細なハチの巣状のパターンがみられ、それが彼らの神経学的な症状を引き起こしていた可能性があるという事だ。つまり彼らの脳は交通事故や薬物依存などにより直接に与えられた脳のダメージとは異なる、空中を伝わる衝撃波により、さらに微細で肉眼ではわからないような病変を呈していたわけだ。そしてそれは最新の顕微鏡によりようやく明らかになったわけである。

　このように一度葬り去られた理論が生き返るのが科学の醍醐味である。「シェルショック」は一転して時代を大きく先取りした仮説であったと言えるかもしれない。

（１）“Combat Veterans' Brains Reveal Hidden Damage from IED Blasts” (Johns Hopkins Medicine, January 14, 2015）

連載エッセイ 11 推敲 ３

 ２．愛着の障害

　私が「トラウマ記憶なきトラウマ」としてもう一つ上げたいのが、いわゆる「愛着トラウマ」である。トラウマに関する議論と愛着の問題との関連は、最近になってクローズアップされるようになってきたという経緯がある。衝撃的で苦痛や恐怖を伴ったトラウマ体験が特殊な記憶、すなわちトラウマ記憶という形で脳に刻印されることは確かである。しかし人が記憶を形成することが出来るのは、少なくとも大脳辺縁系の海馬という部分の成熟を待つ必要があり、つまり年齢で言うとだいたい最初の記憶が生まれる３～4歳以降である。しかしそれ以前に被った被害もその後の心の成長過程を大きく左右することは古くは1940年代以降のボウルビーやスピッツ等により明らかにされてきた。トラウマを先ほどのように、「外的な要因により傷つけられることであり、それがのちの心の成長に不可逆的な影響を与えることである」とするならば、それは記憶が形成される以前にも生じうる。「トラウマ関連障害とはトラウマ記憶が形成されること」はトラウマの定義を狭く取り過ぎていたことになる。　

　このような経緯で愛着障害もまたトラウマ関連障害に含まれるようになった。具体的には反応性愛着障害、脱抑制型対人交流障害の二つが、2013年に発刊されたDSM-5以降にトラウマ関連障害の中に分類されるようになったのである。

　この愛着とトラウマを脳のレベルでとらえた人物としてはアラン・ショアをあげることが出来るだろう。アランショアはUCLAの精神科で活躍する心理学博士（80歳）である。彼は精神分析、愛着理論、脳科学を統合する学術研究を発表している。特に「愛着トラウマ」の概念が知られている。欧米には関連領域について縦横無尽に研究をし、論文を発表する怪物のような人がいるが、アランショアもその様な人である。だから彼の理論を学ぶことは、精神医学、精神分析、脳科学、愛着理論のすべてを総合的に考えることが出来るという機会を与えられることになるのだ。

家族療法 エッセイ ２

 日本における同調圧力ないしは忖度の文化と家族

　私の体験はかなりが17年間過ごしたアメリカ文化やそこでの臨床と帰国後19年たつ日本の文化とそこでの臨床の二重写しになっているが、最近つくづく感じることがある。日本は相手の気持ちを慮る。それはよく言えば配慮であり、悪く言えば忖度だ。しかし両方ともおそらくつながっている同じ現象なのだ。
　私は母親との関係を切れない一つの大きな理由が、切られる母親のことを考えて憐れみを感じるからではないかと思う。切られた母親の復讐が怖い、というのも案外それと地続きの感情である。母親は自分のことに執着している。自分からの裏切りに遭うとさぞかし心が痛むであろう。アーノルド・モデルは分離罪悪感という事を言い、私も「恥と自己愛の精神分析理論」で「見捨てることへの後ろめたさ」として論じたが、自分に尽くしてくれた母親は、同時に支配的であっても見捨てるに忍びない。そしてこの愛情と支配の共存している母親が一番その関係の調整が難しいのである。そして私が家族療法という形をとらないとしてもしばしば個人の治療を通してその人の家族を扱っていると思えるのは、その患者さんの背後にある母親との関係を常に考えているからではないかと思う。それに比べて夫婦の関係においては、配偶者を見捨てるという罪悪感は、母親を見捨てる罪悪感に比べてまた対処がしやすいことが多いと感じるのだ。　

　家族療法を離れてこの忖度という事についていえば、結局は日本における他者配慮ないしは対人過敏に行き着くのではないかと思う。先日ある研究会で、日本における発達障害の特徴についての議論があったが、そこで糸井岳史先生からの「発達障害の過剰適応」の講義を拝聴した。発達障害においては他人からどう見られるかという事への過敏性が、過剰適応につながるという話だ。自分を無理やり他人に合わせるという傾向は、他者の心を敏感に察知することが得意ではないと考えられる発達障害についてもいえるという議論だ。ましてや解離性障害においては、相手と同一化する傾向はさらに高まるだろう。しかしこの他者を気にするという日本人の傾向は、外国人からは極めて特殊で、場合によっては奇異にさえ思われる可能性がある。見知らぬ客人への「おもてなし」はおそらく自分自身の利益を優先する傾向のある緒外国人にとっては極めて分かりにくい問題かもしれない。

連載エッセイ 11 推敲 ２

   この当時バンデアコークが発表した論文 ( van der Kolk, B. A., & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Review and experimental confirmation. oumal of I'raumatic Strass, 8(4)、505-525.) に掲載されている図に私は惹かれた。それは脳の幾つかの主要な部位である前頭前野、視床、海馬、扁桃核等の部位の間が矢印で結ばれ、トラウマに関する記憶が作られる様子が示されていた。様々な感覚器から入力されて視床で統合された刺激や情報が、トラウマ的な性質を持つもの、すなわち驚きを伴い、恐ろしく、強烈な不安を呼び起こすものであった場合、それらは扁桃核を強く刺激し、それが通常の記憶をつかさどる海馬に伝わってその機能を低下させる。するとその情報や刺激は海馬を介さない特殊な記憶、すなわちトラウマ記憶を形成する。するとそれは想起しようという意図に従わず、勝手に、しかも強烈な感覚の再現を伴うフラッシュバックとしてよみがえる。もちろんこれはかなり単純化したものであったかもしれないが、PTSDの際に脳で生じることのエッセンスを言い表したものとっていい。

  ちなみにヴァンデアコーク（van der Kolk, 2014) が後になって出版した脳と身体とトラウマについてわかりやすく解説した本（「身体はトラウマを記録する――脳・心・体のつながりと回復のための手法  2016　紀伊国屋書店）は出版後たちまち世界的なベストセラーとなった。この本のタイトルがいみじくも示すとおり、トラウマはまさに脳を変え、そこに刻印されるのだ。

Bessel A. van der Kolk,BA (2014) The Body Keeps the Score - Brain, Mind,and body in the healing of trauma.  Penguin Books.（ 柴田 裕之 (訳)身体はトラウマを記録する――脳・心・体のつながりと回復のための手法  2016　紀伊国屋書店.）

トラウマとは記憶の病理なのか

　トラウマと脳科学というテーマで始めたこの第11回目は、そこでカバーしておきたい内容を考えると、とても一回では語りつくせないという思いがある。この連載はその後に書籍化をしていただけるという可能性もあるという事なので続きはそちらに回すとして、分かりやすい概説的な話にとどめたい。

　トラウマ関連疾患と言われるものの中での典型例は言うまでもなくＰＴＳＤであるが、その症状の中でもっとも特徴的なのが、いわゆるフラッシュバックという現象である。フラッシュバックではトラウマが起きた時の恐怖や不安が動悸や発汗や手足の小刻みな振るえなどと一緒に蘇り、その時行なっていた動作や作業を中断してその場に頭を押さえて座り込んだりする。　トラウマ体験の際立った特徴は通常の記憶の中に意識の中に順序良く折りたたまれておさまっているのではないという事だ。それは何かのトリガーにより、あるいはなんの前触れもなく襲ってくる。こうなると日常生活を平穏に送ることが出来なくなる。今度はそれがいつ襲ってくるかが気になり、それに用心することに全エネルギーを注ぐことになる。トラウマを呼び起こすような映画を見れなくなり、人ごみにも出られなくなる。

　このようなトラウマ記憶の性質を考えた場合、私達は次のような問いを持ちたくなるだろう。

「トラウマとは要するに、記憶の病理なのだろうか？」

  事実トラウマにより引き起こされる精神的な障害としてPTSDがもっぱら想定されていたころは、トラウマとトラウマ記憶の存在はほぼ同義とされていた時期もある。おそらく1990年代までは世界の潮流はその考えに沿っていたといえるだろう。しかしそれ以降トラウマと呼べるべき状態にはそれ以外のものも含まれ、それぞれが異なる形で脳に不可逆的な変化をもたらしていることが分かってきた。こうして2000年以降、トラウマ記憶の形成以外に、新たに二つの出来事がトラウマの概念に組み込まれることになる。それが以下に述べる解離及び愛着の障害である。どちらもそれぞれ別の仕方で脳に不可逆的な影響を与えることになるのだ。