家族療法 エッセイ １

2800字の依頼エッセイ　

私は家族療法の専門家ではないが、このたび家族療法に関するエッセイの依頼を受けた。私はごく若いころに米国での精神科レジデントのトレーニングでグループ療法と家族療法の系統講義を受け、家族療法を行いつつスーパービジョンを受けるという体験を持った。それがトレーニング終了の必須科目だったからだ。そして一時はこの流れに興味を持ち、サルバドール・ミニューチンのセミナーに出席するためにネブラスカ州オマハまで赴いたことがある。当時留学中の安村直己先生と同行し、ミニューチンに頼んで取ったツーショットは今でも宝物である。あいにくそれ以降は米国でも、帰国後の日本でも家族療法としてのセッションを持ったことはない。しかし実際には患者さんの家族と接することは日常茶飯事であり、その意味では常に家族療法マインドを忘れてはいないつもりである。　私が日常的に行っている精神科の面接で家族療法的なかかわりを突き詰めて言うと、「母親問題」の対処である。私の精神科の患者さんはトラウマ関連障害（解離性障害、　PTSD、身体化障害など）を持った若い方が多いが、母親との問題を抱えている方が少なくない。私はたいてい初診時は母親に同席してもらい、時間半ばで退席を促し、患者さんの表情の変化を見る。もしリラックスし、言葉数が多くなれば、患者さんがこれまでにいかに母親の強い影響下で生活し、来談することになったかが大体わかる。そして患者さんと母親との精神的な距離をいかに適切に確保することを手助けするかは、極めて大きな意味を持つ。そしてこの問題は米国での臨床ではあまり体験しなかったことである。それはなぜだろうか。米国の母親は子供が巣立つ段階で自分とパートナーとの問題に戻る。いわば母親からまた女性に戻る、というと誤解を招くかもしれないが。

トラウマと内臓 ２

 ポージスがこの腹側迷走神経を「社会神経系」と名付けたことはさらに重要な意味を持っていた。これは他者との交流は感情のやり取りであり、それは多層にわたる身体感覚や内蔵機能の働きと不可分であり、それを主として担っているのがこの神経系と考えられるからだ。つまり自己と他者が互いの気持ちを汲み、癒しを与え合い、時には怒りや憎しみをも及ぼしあう際に主として機能しているのがこの腹側迷走神経複合体というわけである。そしてこの神経複合体を、従来から知られている交感神経系や背側迷走神経系(従来考えられていた迷走神経系)との複雑な関わり合いにおいて包括的に論じるのが、このポリヴェーガル理論なのである。

このポリヴェーガル理論についてさらに解説するにあたり、近年の身体と感情についての一連の知見について概観しておく。

 

身体、感情、脳科学、トラウマ

 

　私たちが頭で理論的な思考を行うという認知的な活動は、感情や知覚及び身体感覚と分離しがたい形で関与している。臨床的な場面では、うつ病などの感情障害が様々な身体症状を引き起こし、他方では認知療法などの思考によるアプローチがうつ症状や強迫症状に様々な影響を及ぼすことが知られている。またストレスやトラウマはほぼ間違いなく様々な身体症状を生むという事実も臨床的にしばしば体験されることだ。
　いわゆる心身症や「身体表現性障害」（DSM-IVやICD-10までの表現）は内科などの身体科だけでも、また精神科だけでも十分に扱うことが出来ないという問題があり、最近ではMUS（医学的に説明できない障害 medically unexplained disorder、第●●章を参照） という呼び方で総称されるようになって来ている。心身相関の詳細な機序は現代の医学においてもほとんど解明されていないという現実があるのだ。

🔵トラウマと内臓 １

トラウマと内臓―ポリヴェーガル理論をもとに

 

本稿では「トラウマと内臓」というテーマで論じる。

最近のトラウマに関連する欧米の文献で、「ボリヴェーガル理論 Polyvagal theory」に言及しないものを見ないことはほとんどないという印象を受ける。それほどにこの理論は、トラウマ関連のみならず、解離性障害、愛着関連など、様々な分野に強い影響を及ぼしている。　Stephen　Porges という米国の生理学者が1990年代から提唱しているこの理論は、一体どのようにトラウマや感情の問題に関連しているのであろうか。それを論じることは簡単ではないが、輪郭だけでも示すことで、この理論が私たちにトラウマの理解についての新たな見地を提供してくれる可能性を示すことが出来れば幸いである。
　Porgesの業績（2003, 2007, 2011, 2017） はひとことで言えば、自律神経系に新たな「腹側迷走神経複合体」の概念の導入を行ったことである。従来は自律神経と言えば、交感神経系と副交感神経（迷走神経）系の二つが知られていた。この両者がバランスを取ることで心身の恒常性が維持されることが自律神経系のもっとも重要な機能と考えられていたのである。そこに第3の自律神経系が加わったことで、この概念やその働きの理解が大きく進められたのである。

ポージスの提示した「腹側迷走神経」が加わることで、それまで一つであった迷走神経は、腹側と背側に分かれることになった。つまり従来の迷走神経は、神経系の背中側にある迷走神経として位置づけられたのである。そして新たに提案された腹側迷走神経の方は、別名「社会神経系」としても提示された。

通常は解剖学という基礎医学の中で最も歴史のある学問で新たな発見があることは滅多にない。顕微鏡的なレベルでの新たな組織が発見されたという場合ならまだしも、全身に広がっている広大な組織である自律神経系を見出して新たに命名するというのは非常に画期的な事であろう。例えていうならば、日本のある山岳地方一体に巨大な鉱脈が眠っていることが新たになったようなものである。

連載エッセイ 11 推敲の１

 今回は第11回目である。全12回の予定のこの連載エッセイも、いよいよ終わりに近づいている。今回のテーマは「脳科学とトラウマ」だ。トラウマは現代の精神医学において非常に大きな位置を占めている。精神分析学と共にトラウマ関連疾患や解離性障害は私が臨床で最も多くかかわるテーマである。そこでこの連載を終える前に、このトラウマの問題について広く脳科学的に論じてみたい。ちなみに本稿では「トラウマ」とは身体にではなく、精神、心がこうむる外傷、という意味で用いることをお断りしておく。

　考えてみれば、私たちの生きる世界はトラウマの連続である。ロシア―ウクライナ戦争やパレスチナでの紛争を見る限り、毎日のように無辜の犠牲者が生まれている。改めて過去を振り返れば人類の歴史は戦争や殺戮、略奪、虐待の連続であった。しかしトラウマに関連する精神医学が米国を中心に注目を浴びるようになったのは1970年代ごろからである。

　今ではトラウマ関連障害としてPTSD（心的外傷後ストレス障害）や解離性障害、ないしは愛着障害が挙げられているが、それまではトラウマが脳や心に深刻な障害を引き起こすという考え自体があまり知られていなかったのである。

　前置きはこのくらいにして、「脳科学とトラウマ」というテーマについてである。まず問うてみよう。1970年代に始まるトラウマの精神医学は、最近の脳科学の進歩によりどのような影響を受けたのだろうか？　その答えは「実に大きな変化をもたらした」である。そして結果的にトラウマの犠牲者となった人々を救う手段も大きく進歩したと言っていいだろう。

  現代の精神医学では、トラウマは脳に明らかな変化を及ぼすことは常識といっていいだろう。先ほどトラウマを「心がこうむる外傷」と述べたが、トラウマの実体の在処は脳である。そしてそれが心のあり方に甚大な影響を与えるのだ。

　ところで脳の変化がトラウマを引き起こすという発想自体は、かなり以前から存在していた。ただ一般に知られていなかっただけである。トラウマによる精神障害として初めて登場するのは、第一次世界大戦におけるいわゆる「シェルショック」という概念であったというのが定説だ。戦場の前線で砲弾や爆撃を間近に体験し、いつ命を奪われるかもしれない体験をした兵士たちが、全身の震えやパニック、逃避行動や不眠、歩行障害などの様々な心身の症状を示す現象が大きく注目された。彼らの多くは頭部に直接外傷を負っていたというわけではない。しかしこれについて英国のチャールズマイヤーズという医学者がシェルショックという名前を付けた。シェル shell とは砲弾のことであるが、マイヤーズは砲弾が近くで炸裂した際に、脳に直接外傷はなくても、その時空中を伝わる衝撃波が脳にショックを与えたせいだと考えた。ただしこのシェルショックの説もやがて棄却される運命にあった。なぜなら症状を示す兵士の多くは近くでの砲弾の炸裂そのものを経験していなかいことが明らかになったからである。

　このシェルショックという概念は、原因を脳の病変に求めるという意味では、いかにも「脳科学的」と言えるだろう。しかし当時は精神の病そのものが必ず脳のどこかに病変があるという説も一般に流布していた。「精神病とは脳病である」と唱えたドイツのグリージンガーの説（1845）がその代表であった。脳科学の兆しさえない1800年代に、精神医学者たちはすでに脳に着目していたことになる。ただしその頃は脳の仕組みはほとんど明らかにされておらず、せいぜい患者の死後の剖検で肉眼的にわかるような所見を想定する程度であった。つまり現代的な脳科学的とは大きくレベルが異なっていたのだ。

　ちなみにこの脳の衝撃波説は、2015年になりその信憑性を再発見する研究がなされている。（★）このように一度葬り去られた理論が生き返るのが科学の醍醐味である。「シェルショック」はある意味では時代を先取りした仮説であったことになる。

★“Combat Veterans' Brains Reveal Hidden Damage from IED Blasts” (Johns Hopkins Medicine, January 14, 2015）

　さてこのようなペースで書いていくとあっという間に紙数が尽きてしまう。本連載はあくまでエッセイであり、学術書ではないので、もう少し私自身の体験に則して述べたい。

トラウマで脳が変わるか？

 　PTSDの登場により精神医学が活気づいている1980年代は私がアメリカで精神科医として働きだした時期であり、その当時の熱気を肌で実感することができた。米国のPTSD研究でリーダーシップを取っていたのは私が専門としていた精神分析の専門家ではなかった。臨床の現場に立ちながら、PTSDの病態を脳生理学的に説明する精神科医たちであった。それがベッセル・ヴァンデアコーク van der Kolk とその盟友であるジュディ・ハーマン Judith Herman であった。特にバンデアコークはそのオランダ語なまりの英語で精力的に米国各地講演をして回り、論文を書き、そのカリスマ性とともに大きな影響力を持っていた。

　　私が精神科のレジデントをしていたメニンガークリニックにも訪れた彼は、PTSDにおいてどの様にフラッシュバックが起きるのか、トラウマ記憶とはどのようにしてつくられるかを、脳の海馬や扁桃核といった部位を示しつつ説明したが、私は最初は大いに戸惑った。その頃の私は精神科医になって10年足らず経っていたが、脳の中の具体的な部位について考えることはほとんどなかった。このエッセイの第一回目にも書いたように、私は脳の話は敬遠気味だったのである。その私が明確に、人間の脳の内部の貴重な部位に注意を払うようになったのはこの1990年台の初めである。

連載エッセイ 11の4

   トラウマを体験した人は典型的なPTSD症状と、それと反対の反応の二つを示す、という考えは結構最近の話だ。といってもそれが診断基準にうたわれるようになったDSM-5は2013年であり、もう10年も昔のことである。それまで米国の精神医学の世界は、PTSD派と解離派に分かれていたという所があった。PTSDについての臨床研究を主として行う国際学会として、ISTSS（国際トラウマティックストレス学会）が1985年に設立された。他方は解離性障害について扱う学会ISSTD（国際トラウマと解離学会）はその前身となる組織（ISSMP＆D）が1980年代に成立した。前者とは別組織で、ちょっとずらして大会を開いたりしていたのだ。（ISSTDについては　　https://en.wikipedia.org/wiki/International_Society_for_the_Study_of_Trauma_and_Dissociation

を参照。）

　両者はいわばライバル関係にあり、どう考えてもより組織の結束が固く強気の印象を与える側のISTSSの方がPTSDの側から歩み寄る形で、「いや、実はPTSDにも解離タイプがある事が分かったんですよ」と言いだしたのだ。プライドの高い医師たちがそのような歩み寄りを見せるとはよほどのことがあったに違いない。そしてそれは事実あったのだ。

　もともとPTSDの論者たちは解離の症状はPTSDに付随する形で存在することは認めていた。極端な話感情鈍麻もフラッシュバックも一種の解離と考えられないことがないが、ここでは離人疎隔体験を主としてこの解離症状と考えたわけだ。そして最初はこの解離症状はPTSDの患者さんの一部に見られることがある、という程度に理解されていたが、やがてPTSDの中にどうやら二つの独立したグループが存在するのではないかと考えるようになった。そしてそれをPTSD-Dと表記し、それが　PTSD 全体の1３～３０％に及ぶとまで考えられるようになった。

　トラウマの生物学的な研究を行っているLaniusという有名な先生がその様な研究を従来行ってきた。それによるとPTSDの患者さんが解離症状を示す時には、フラッシュバックなどの際に典型的な形で起きている症状とは異なることが脳の中で起きているという事を主張していた。そしてそれを支持するような研究がなされるようになったのである。以下は次の論文を参考にする。

Sierk A, Manthey A, Brakemeier EL, Walter H, Daniels JK. The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder is associated with subcortical white matter network alterations. Brain Imaging Behav. 2021 Apr;15(2):643-655　という論文を参考にすると、

トラウマ刺激により典型的なPTSDの患者さんでは脈拍は上昇することが知られている。ところが解離タイプでは、脈拍数は変化がみられないか、あるいはむしろ逆に遅くなるという驚くべき結果が見いだされたのである。

🔵トラウマと感情 ２

 治療における陽性の感情への注目

フロイトが100年前に至った上述の考えは、私にはある意味では常識的なものに思える。精神療法においては患者はしばしば様々な感情的な反応を起こし、治療者もかなり巻き込まれる可能性がある。そしてそれは様々な治療上の展開を生み、思わぬ成果につながることもあれば、治療関係の決定的な破綻に至ることもある。特に恋愛性の転移は治療者は容易に巻き込まれ、治療関係そのものの破綻や性的なトラウマを生むことさえある。

そのような懸念を一つの要因として、精神分析では患者の陽性感情を引き起こすようなかかわりは一種のタブーとされて来た。フロイト自身は治療者が患者と個人的な関係を結ぶことについてはそれを戒めた。そのような戒めはいわゆる禁欲規則、すなわち患者の願望を充足することを戒めるという規則を遵守することが正統派の精神分析とされた。その結果として治療場面における陽性の転移は多くの場合抑制されることとなったのである。

ただし精神分析の歴史では、感情の持つ意味合いを高く評価して臨床に積極的に応用する立場も見られた。その代表としてフェレンチと、フランツ・アレキサンダーを挙げてみる。

フェレンチはフロイトの弟子であったが、きわめて野心的であり、師匠の提唱した分析療法をより迅速に行う方法を考案した。その中でも「リラクセーション法」は患者の願望を満たし、より退行を生むことを目的としたものであった。フェレンチはさまざまな事情から晩年はフロイトとの決別に至ったが、弟子のマイケル・バリントの「治療論からみた退行」（Balint,1968）という著書によりその業績がまとめられている。それによればフェレンチは患者の願望をとことん満たすことで患者の陽性転移を積極的に賦活したものの、その一部は悪性の退行を招き、悲惨な結果を生むこともあった。フェレンチはエリザベス・サヴァーンという患者の要望を聞き入れ、彼女との相互分析（お互いを分析し合うこと）を行った（森、2018）。しかしそれによりサヴァーンの症状をより悪化させただけでなく、フェレンチ自身の悪性貧血による衰弱を早めたとされる。

もう一つの試みはアレキサンダーによるものだった。アレキサンダーはハンス・ザックスに教育分析を受けたのちにアメリカ合衆国に移り、シカゴ大学で精神分析理論を自分流に改良した。彼も精神分析プロセスを迅速に進める上で様々な試みを行ったが、その中でも「修正感情体験」の概念がよく知られる。彼は幼少時に養育者から受けた不適切な情緒体験が治療者の間であらたに修正された体験となることで、分析治療が迅速に進むと考えた。アレキサンダーはV.ユーゴ―の小説「ああ無常」の主人公ジャン・バルジャンを例に示す。ある教会で燭台を盗んだジャン・バルジャンは、警察の調べを受けるが、その際に司祭が「それは自分が進んで彼に与えたのだ」と答えた。最初は司祭に対して厳しく懲罰的な父親イメージ（いわば転移に相当する）を持っていたであろうバルジャンは、司祭との間で幼少時とは全く異なる（修正された）感情体験を持ったことになる。これが「修正感情体験」の例であるが、アレキサンダーはまた、患者に対して叱ることのなかった親とは異なり、叱責をして治療を行ったという例も挙げている。

禁欲原則の持つ弊害とトラウマ理論

以上のフェレンチやアレキサンダーの試みにおいては、特に陽性の感情を積極的に喚起することが意図されていたが、それは明らかに従来の「伝統的」な精神分析に反したものであった。そしてフェレンチはフロイト自身に、そしてアレキサンダーも当時の米国の精神分析会から強い批判を浴びることとなった。

しかし実際の臨床現場では、陽性の感情を抑制する禁欲的な姿勢は多くの患者にとってはむしろあまり治療的とは言えない環境を提供することが少なくなかった。伝統的な分析家の治療スタイルは、自分については一切語らず、治療の多くの時間を黙って患者の話に耳を傾ける治療者に対して、患者はむしろネガティブな感情を持つことも少なくなかった。それは確かに患者の攻撃性の表現を促すことにつながった。しかしそれはまた患者が過去に受けた不十分な養育環境を再現してしまう可能性も意味していた。そしてその可能性と問題点を積極的に示してくれているのが最近のトラウマ理論であった。

現代の精神療法においては、来談者の多くにより語られる幼少時、あるいは思春期における性的、身体的、及び心理的なトラウマについてますます焦点が当たるようになって来ている。最近発表されたICD-11（2022）に組み込まれた複雑性PTSDの概念やアラン・ショア(Schore,2009)により示された「愛着トラウマ」という概念（すなわち母親との愛着が十分に形成されなかった過程を一種のトラウマとして理解する立場）が注意を喚起しているのは、多くの来談者の成育歴に愛着の欠損が見られる可能性である。その場合治療状況が再トラウマ体験となることがないような、十分な安全性やそれに基づく陽性の感情が醸し出されることの必要性が改めて強調される。この様な考えは精神分析の内部においては従来いわゆる「欠損モデル」として前出のフェレンチやバリントにより提唱されていたものの、これまで十分な注意が払われてこなかった視点である。そしてこの視点は従来の精神分析が要請していた禁欲、あるいは受け身的な治療者の態度との間に大きな開きがあるのである。フロイトの言った「治療の進展の妨げにならない陽性転移」は治療の進展を保証するのみならず、治療が成立する際の前提とさえ考えられることになるのだ。

🔵トラウマと感情 １

 はじめに

この章で取り上げたいのは、感情とトラウマというテーマである。私たちは日常的に様々な感情を体験しながら生きている。それは喜怒哀楽、すなわち喜び、怒り、悲しみ、楽しみといった感情に代表される。しかしそれ以外にも恥ずかしさ、後ろめたさ、不安、恐れなどをある時は単独で、しかし多くの場合はそれらが複雑に絡んだものを体験する。これらの感情とトラウマの関係はいかなるものなのだろうか？

もちろん感情の問題がことごとくトラウマと結びついているというわけではない。しかし精神分析の祖フロイトは比較的単刀直入にこの問題に取り組み、彼自身の回答を用意したことは注目に値する。

フロイトの人生において感情は非常に大きな位置を占めていたことは間違いない。私たちが目にするフロイトの写真はどれもしかつめらしい顔を見せ、親しげな表情はほとんど見られない。しかし彼ほどの情熱家は稀ではないかと考えられるほど、人や物事への思い入れが深かった。友人であるウィルヘルム・フリースや弟子のシャンドール・フェレンチに対しても情熱的な内容を送ったが、その分決別の仕方も激しいものだった。

フロイトが最も興味を持った感情は、性的欲望や興奮に関連するものであったことは疑いない。これほど強烈で、彼の心を惑わす感情はなかったのであろう。彼がエディプス葛藤の概念を生み出す過程で論じていた幼児期の母親への性愛性は、幼少時のフロイトが若き母親に対して身を持って体験していた可能性がある。そして彼は26歳の頃にマルタ・ベルナイに出会い一気に恋心を抱き、家庭を作るために研究者の道を捨てて臨床に転じた。彼は4年ほどの婚約期間の間は禁欲を保ったとされるが、結婚した後にもマルタに変わらぬ情熱を向け続けたという記録はない。フロイトはこの体験から「性愛的な情熱は思いを遂げるや否や消え去る」という現実的な側面を知ったのであろう。それは彼が後に精神分析的な治療論を唱える際に組み込まれて行ったが、この点については後に立ち返ろう。

臨床家フロイトの発見　除反応から転移へ

フロイトは先輩であるジョーゼフ・ブロイアー医師の導きのもとで臨床家となったが、二人は感情に関する一つの興味深い体験を持つこととなった。そしてそこにはトラウマの問題が絡んでいたのである。

彼らが体験したのは次のことだ。当時ヒステリーと呼ばれていた患者の一部は、催眠を施して過去のトラウマ体験を回想してもらった場合、嘆く、悲しむなどの激しい情動体験を持った後に、ヒステリー症状が劇的に改善したのである。いわゆる「カタルシス効果」や「除反応」と呼ばれる現象との出会いである。

フロイトはそれがすべての患者に応用できるのではないかと考えた。そしてたくさんの患者に催眠をかけて昔のトラウマ体験を話してもらおうとした。しかし彼が理解したのは、それがすべての患者に応用できるというわけではないという事だった。それどころかフロイトが催眠を試みた患者の多くは、実際には催眠にかかることもなかったのだ。

やがてそのことを悟ったフロイトは、それを催眠を用いることなく、ゆっくりと行う方法を考案した。それがいわゆる自由連想法であり、それを主たる技法として扱う精神分析療法だったのだ。

こうしてフロイトは患者が治療中に体験する怒りや悲しみなどのネガティブな感情がしばしば過去のトラウマ体験に関係していることを知ったが、ポジティブな感情、例えば性愛的な感情もトラウマに関係しているという考えを持っていた。彼にとっては患者が体験したトラウマは、幼少時や前思春期における過剰な性的な情動にも関係していると考えていたのである。

もちろんすべての感情がトラウマと関係しているわけではないが、ネガティブな感情もポジティブなそれも、それがあまりに強烈な場合に心のバリアーを破壊し、それが症状形成につながるというのがフロイトの基本的な考え方だったのだ。

このような考え方が背景にあったこともあり、フロイト自身は患者から向けられた陽性感情に大いに戸惑ったことが知られている。フロイトの有名な逸話に、ある女性患者が治療中に突然フロイトの首に手を回し、その直接的な情緒表現にフロイトは当惑したというものがある。情熱家フロイトは、女性から向けられた感情表現には大きな戸惑いを体験していたという点がとても興味深い。しかしそれは患者が過去に別の対象に向けられた感情が、「情動の移動」により治療者に方向転換しただけであるという理解にフロイトは至った。それを彼は「転移」と名づけた。こうしてフロイトにとって患者の感情は、学問的に理解して治療の有効な手段として取り扱うべきものとなった。

フロイトのこの転移の理論は、彼の最大の発見の一つとされる。フロイトは転移感情は陽性でも陰性でも、それがかなり激しい場合にはそれが過去のトラウマに関係している可能性があるとともに、そもそも治療の妨げとなるという考えを持っていた。それは抵抗としてみなされ、解釈その他により積極的に解消されるべきものだとしたのだ。もしそれらの感情が表現されたままにしておくと、それらはさらに増大してコントロール不能になってしまう傾向がある。だから分析家によってその意味に対する解釈を行い、それが本来は分析家に向けられるべきものではないことを患者自身に理解してもらう必要があるのだ。そして最終的に残る、患者の治療者への穏やかな感情こそが治療を進展させる決め手となると考えた。フロイトはそれを「治療の進展の妨げにならない陽性転移」と呼んだのである。