顕著なパーソナリティ特性 １

顕著なパーソナリティ特性

「顕著なパーソナリティ特性（否定的感情、離隔、非社会性、脱抑制、制縛性など」）というジミーなテーマでの依頼原稿であるが、これに応えるためには下準備が必要になる。この原稿は精神医学のテキスト叢書の中のパーソナリティ障害についてであるが、結構しっかり書かないと偉い先生方に迷惑がかかる。つまりバリバリの学問的な文章を求められている。本当は苦手だなあ。この種の文章は書いていて面白くてためにならないと、モティベーションが湧かないのだ。

パーソナリティ障害というテーマは私は好きだし、いろいろ書いてきたが、それはいわゆるカテゴリカルな議論だった。例えばボーダーラインであるとか、自己愛であるとか，スキゾイゾ、などだ。一種のラべリング的なパーソナリティ障害の概念がそれだけ面白いのだが、「顕著なパーソナリティ特性」というのは要するに、ディメンショナル(いわば多軸的)な発想だ。つまりボーダーライン的な人がいる、という議論ではなくて、「ある怒りなどの否定的な感情がかなり強く、またアクティングアウトのような、抑制のきかない(脱抑制)傾向も強く、引きこもり(非社会性、離隔)などは少ない人」がいるだけだ、という考え方。しかしこれは分かりにくく、そもそもインパクトが薄い。「あの人はボーダーさんだ」という代わりに、あの人は「4，3，1，1」のひとだ、というようなものだ。この数値はそれぞれ否定的感情、脱抑制、非社会性、離隔の程度を意味するわけだが、それってなに、と聞き返されるだけだろう。

しかし考えてみれば、人間はおそらく自分のことはディメンショナルに考えているはずだ。「僕はバリバリのボーダーさんだ」という人は先ずいない。「うーん、パーソナリティ障害とは言えないけれど、ちょっと怒りっぽくて向う見ずなところがあって・・・・。でも普通の人間だ」と言いたいだろう。そしておそらくそのほうが実情に近い。ボーダーライン的な振る舞いは時々インパクトのある形で表れても、普段は姿を見せることが少なく、結局はディメンショナルな在り方の方がより記述的になる。だからDSMで延々と用いられてきた「何とかパーソナリティ障害」という概念に批判が集まっていたと聞いても特に驚かない。しかしどうせディメンショナルモデルは採用されないと高をくくっていた。2013年にDSM‐5で土壇場でこの案が結局日の目を見なかったのも「さもありなん」というのが私の反応だった。だから今年発表されたICD-11でこのディメンショナルモデル(つまり、あなたの性格は4311です、的なシステム)が採用された時は、ほんとかよ!というのが私の正直な反応だったのだ。

難治例のアセスメント １

難治例のアセスメント

難治例のアセスメントという、無茶ブリのようなテーマでの原稿依頼があった。そこで何とかまとめるべく、知恵を絞ってみた。難治例のトラウマアセスメント、という形でまとめようか。実際精神科医として多くの方に接していると、なかなか症状が改善しない方は多い。その際のアセスメントを改めて行う必要があるが、それはそのケースのヒストリーを一から取り直すということとは違う。それはケースを多層にわたって検討するということである。

重ね着症候群としてのケースの理解

私は時々「重ね着的」という言葉を用いて、病理を表現することがるが、それはもともと重ね着症候群という概念を提唱なさった衣笠隆幸先生の概念とはずいぶん異なっている。そこで誤解を招かないためにも、重ね着症候群についてまず紹介しなくてはならない。それは以下のように定義される(衣笠、他、2007)。

１）18歳以上

2）知的障害はない。

3）種々の精神症状、行動障害を主訴に、初診時に各症例が表面に持つ臨床診断はさまざまである（統合失調症、躁うつ病、摂食障害、神経症、パーソナリティ障害・・・・）

4）しかしその背景には、高機能型広汎性発達障害が存在する。

5）高い知能のために達成能力が高く、就学時代は発達障害とはみなされていない場合が多い。

6）一部に、小児期に不登校や神経症などの症状の既往がある。しかし発達障害を疑われた例はない。

要するに重ね着症候群は「各種パーソナリティ障害の臨床像を持っている［が、］背景に発達障害を合併していて、自己理解を促すような分析的精神良能に対しては多くの患者が適応の対象にならない」（p36）とされる。衣笠が特にあげるパーソナリティ障害としては、境界性パーソナリティ障害とスキゾイドパーソナリティ障害がある。

衣笠隆幸 (2004) 境界性パーソナリティ治療と発達障害 : 「重ね着症候群」について-治療的アプローチの違い-精神科治療学 19, 693-699.

衣笠隆幸、池田正国、世木田 久美、他　(2007)　重ね着症候群とスキソイドパーソナリティ障害 : 重ね着症候群の概念と診断について　精神神經學雜誌109(1), 36-44, 2007-01-25（オリジナルあり）

これを見ると、いわゆるパーソナリティ障害の背後には発達障害あり、ということを言っていることになる。このたび「難治例」について考える機会を持ったが、実はこれについて考える際にも、この重ね着的な発想が重要になってくる。あるケースについて、それを難治と感じる際には、そこにはとりあえずつけられている、あるいはそうと確信を持ってつけられている診断とは異なる何かが背後にあり、そこに対して治療的なアプローチを行っていないという事情が存在する可能性があるのだ。
そしてトラウマのケースについてもこれが言える。トラウマ関連疾患だけでなく、それ以外の問題が「重ね着」されている可能性があるのだ。そこで私が用いる「重ね着」の用語を定義するならば、それはトラウマの有無、気分障害の有無、パーソナリティ障害の有無、知的障害の有無、そして精神病的エピソードの有無といった問題を多層的に考えることを意味する(岡野、2019)。

岡野(2019)　初回面接　（滋賀心理臨床セミナー「アセスメント・導入・初期プロセス」滋賀県草津、2019年5月12日）

脳科学と心のエッセイ ２

心と脳科学のあいだを揺らぐ必要性

さて私の立場はいわば心の問題と脳の問題を揺らぐ状態であるということだが、これにはそれなりのわけがある。それはどちらかに、より特化した人々に接した経験があり、彼らのどちらの立場も取っていたい、両方のあいだを揺らいでいたいと思ったという経験があるからだ。

私が勤務する大学の所属学部は教育学部である。そこにはたくさんの心理学者の先生方がたくさんいるが、心を扱う心理学者(臨床心理の専門家)と脳を扱う心理学者(認知心理学者、など)ではかなり毛色が違う。同じ大学の、それぞれがそれなりの学識と学問的なキャリアを積んだ方々が、どうしてこうも人の心に対して違うアプローチをするのかは非常に興味深い。
たとえば母子の関わり、という一つのテーマを取ってみよう。脳を扱う心理学者A先生は、ある実験を試みた。何人かの赤ちゃんを対象にして、ある言葉を発して、同時に皮膚に刺激を加える。他方のコントロール群には言葉だけで皮膚刺激は加えない。するとその言葉を後に聞いた時の赤ちゃんの脳波は、明らかに違いを示す。前者の赤ちゃんのほうが、より顕著な脳波の反応を示すのだ。このことは母子関係においていくつかの感覚のモードを併用した際に赤ちゃんがそれを習得するのを促進するという結果を示す。これは素晴らしい知見であると同時に、ある意味では私たちが常識的に考えていたことを証明したことになる。こちらを脳の心理学の例としよう。

他方心を扱う立場の心理学者B先生は臨床場面で一人のクライエントさんからこんなことを聞く。「お母さんは小さいころから決して私を抱っこしたり撫でてくれたりしませんでした。今でもそのことに怒りのような気分がこみ上げてきます。」B先生はそのクライエントさんがなかなか人と信頼に基づいた深い関係が築けないことに、その母子関係の持つ問題が影響していたのだと確信に近いものを得る…。こちらが心の心理学の例だ。

両者は幼少時の母子関係、という同じ問題を扱っていることは確かだ。ただ問題はA先生とB先生は同じ心理学者でも違う世界に住んでいて、お互いの世界で起きていることを知らず、そして多くは関心を持たず、場合によっては軽視しているということなのだ。それぞれが自分の研究や臨床に追われ、自分たちの所属する学会に出席し、全く異なるジャーナルに論文を発表する。そしてお互いの発表を聞く機会はおそらくきわめて少ない。そしてA先生とB先生がそれぞれの分野で業績を上げ、大学での地位を得るためには、それぞれの分野に専念する必要がある。互いの分野に注意を払っている暇はないのだ。

A先生とB先生が互いを軽視している可能性があると言ったが、それは多少極端に言えば次のようになるかもしれない。A先生「心の問題について、スペキュレーション(想像、推量)はいくらでもできるだろうが、確かな知見に基づくことにこそ意味がある。」B先生「科学的な知見には限界があるし、限局された事実を示されても臨床に役に立たない」。B先生はこうも言うかもしれない。「科学的な知見は、実は臨床的に私たちが知っていることを追認しているに過ぎない。」
これらは両先生が互いに批判を向けていることになるが、それぞれ何らかの正しさを含んでいると言えるだろう。しかしそれぞれが相手に批判的になるとしたら、そこにはある問題が潜む。それは自分がその分野に邁進していることを正当化するうえでそれ以外の立場を否定する必要が生じている可能性がある、ということだ。人は皆それぞれの立場の優位性を主張したいものだ。そしてそれは理論以上のもの、いわば自己愛に基づいた信念のようなものである。そこでそれ以外の立場を論理的に否定しようとする。レオン・フェスティンガーの「認知的不協和理論」は、このような私たちの心の動きをある程度は説明してくれるだろう。

さて私はこのどちらの立場も取っていたい。それはそれぞれを知ることが出来て応用できることはすばらしいことだからだ。私はこう考えたい。

「患者さんが母親に触れてもらえなかったことを思い出す気持ちはわかる。最近の母子関係の研究が示す通り、養育者の身体的な接触はその子の認知的、情緒的発達にきわめて大きな影響を及ぼすのは事実らしい。だからこの患者さんの幼児期の体験はその意味でも意味を持っていたのだろう。ただし彼の母親の立場からどう見ているかはまた別だろう。母親は実は小さいころは彼を結構抱っこしたり撫でたりしていたのかもしれないけれど、彼が多動で落ち着かなかったから、すぐ離れて行ってしまった、と言うかもしれない。あるいはその後に生まれた妹がたくさん愛情を注がれるのを見ていて、彼は自分にはそれが欠けていたと極端に考えるようになったのかもしれない。人の記憶はわからないものだ。それと人と親密になれない問題には、例えば父親とのトラウマ的な関係が関係していたのかもしれない。だから患者さんのこの訴えについては、それはそれで受け止めたうえで、他の色々な可能性も考えて行こう。」

私のこのような立場は中途半端だし、臨床プロパーの先生方には説得力に欠けると思われるかもしれない。「まず患者さんの話を信じることから治療者はスタートするべきだ」といわれるかもしれない。しかし現実に起きていることと心に起きていることのどちらにも重きを置くことは、いわゆる「決めつけない態度」を維持するうえで、とても大事なのだ。

揺らぎと心の臨床 4

治療者の揺らぎの姿勢としての「柔構造」

さて治療者が揺らぎの心を有しつつ患者と会う際、ひとつの心がけとして考えるべきなのが、治療者の持つ柔構造的な姿勢である。治療構造とは心理士がクライエントと会う際に備えている枠組みのことである。これは、外的、物理的なものでもありうるし、内的、心理的なものでもありうる。
たとえば患者さんが午後5時にAクリニックに訪れ、50分間のセッションを持ち、8000 円の料金を支払う、というのはいずれも外的な構造だ。そしてそこで治療者は基本的には黙ってクライエントの話に耳を傾ける態度を示す、というのは内的、心理的な構造となる。クライエントの話の邪魔をしたり、反対したりという価値判断を示したりしないということもこの内的な構造に含まれるだろう。

この種の治療構造が患者と治療者、あるいは治療関係全体を保護するという考え方は極めて重要であり、わが国でも多くの臨床家がその原則を守ってきた。それは確かにそのとおりである。精神療法が決められた枠組みで行われることは患者にも安心感を生み、より落ち着いて自分の心について考えることが出来る。また治療者の側もスケジュールに沿って患者と会うことで仕事も効果的にこなすことも出来、安定した収入を得ることが出来る。

しかしこの治療構造をいわゆる剛構造としてとらえると、融通が利かず、柔軟性や人間味を欠いた治療態度になってしまう。治療構造はあくまでも柔構造でなくてはならない。

この柔構造、剛構造という表現は、私がかつて「治療的柔構造」という題で発表した著書でも詳しく解説している。もともとは建築用語であり、柔構造は日本家屋に見られる、鉄筋やボルトなどを使わない、木材を組み合わせたしなやかで地震にも強い建築の様式である。他方の剛構造は西洋建築に見られ、古くは煉瓦を組み合わせ、近代以後は鉄筋コンクリートや鋼材を用いた、緩みのない建築を意味する。柔構造は地震や風雨によりポキンと折れることのない五重塔のような構造をイメージしていただくといい。中心にある「心柱」自身がしなやかで外力をたわみにより受け流し、それが建物の各階層の全体をつっている形なので、崩れる心配もない。しかし足を踏み入れると全体がぐらぐら揺れるようで、足元がおぼつかないかもしれない。

ちなみに私が学生時代に住んでいた建物はかなり古い学生用の住宅で、階段を上る時はそれこそ建物全体が揺れ動く体験をした。柔構造のことを思うたびにあの時の感覚が蘇る。柔構造は揺れて使いにくい、というのはそういう感覚である。

それに比べて剛構造は使い勝手がいい。安定性があり、また構造がしっかりとしていて、部屋と部屋との境界線がはっきりしている。でもなんとなく冷たい感じ、人工的な感じがする。また特別な免震構造を備えない限りは地震によりぽっきり折れてしまう恐れがある。わが国に西洋建築が導入された明治時代に起きたいわゆる「明治地震」(1894年、明治27年)では、洋風建築の煉瓦建造物の被害が多く、煙突の損壊が目立ったために、煙突地震とも呼ばれたという話だ。自然災害の多い日本には、（あの当時のレベルの）剛構造はもろくて使いにくかったというわけだ。

揺らぎと心の臨床 ３

治療者の揺らぎとしての「決めつけない態度」

揺らぎの心を持つということは、物事に対する決めつけの態度を取らないことである。なぜならすべての事柄に正解も真実もないからだ。

ここでよく私たちが良く引く一つの例を挙げよう。

コップに水が半分ほど入っている。それを見たある人は、「たった半分しか入っていない」、とがっかりし、別の人は「半分も入っている」、と喜ぶだろう。またさらに別の人は特にのどが渇いていないのでコップの水に全く何の関心も示さないかもしれない。ではこれらの反応のいずれが正解だろうか？

もちろんこのような例を示された私たちはすぐにでも答えを見出すことができるだろう。
「どれか一つが正解ということはありません。それはその人の感じ方、その人の置かれた状況に依存するでしょう。」
その通りだ。その意味で答えは文脈依存的である、ということもできるだろう。コップに半分水が入っているという事実は物理的な描写でしかなく、それに意味づけを行うのは意識を持った存在だけだろう。（もちろん人間だけではない。のどが渇いたワンちゃんなら、それを見て大喜びするだろう。）

この問題はすでに「意味の揺らぎ」として前の章で論じたことでもある。ある言葉が様々な意味を含みうることを理解する力を意味の揺らぎと表現したわけだが、それはBさんという女性の発した言葉についてであった。今ここで論じているのはある事実についてであるが、ここにも意味の揺らぎが存在する。そして治療者が決めつけない態度とは、ここで述べているような事実の持つ意味の揺らぎに相当する。治療者の決めつけない態度とは、ある事実や出来事の持ちうる様々な意味を把握し、それらにあらかじめ価値判断を加えないことなのである。

ここで一つ疑問が生じてもおかしくない。コップに半分の水を見てどのような意味を見出すかは、文脈依存的であるとした。すなわち治療者自身がどのような文脈に身を置くかで、結局は何らかの意味や価値を与えていることになるのではないか。治療者は「決めつけ」をせず、価値を一切持ちこまないということは、治療者は心を持ってはいけない、と言っているのに等しいのではないか？

　実はこの疑問は正しい。ある意味では治療者は自分の価値基準、ないしはバイアスはしっかり持っていなくてはならない。治療者はコップに半分の水を「なんだ、半分だけか」と感じる傾向にあるとしよう。彼はそのことをよく自覚しておく必要がある。するとクライエントが「なんだ、半分だけか」という反応をしたときに、「その通り、正解！」という感覚とは異なるものを持つ必要がある。それは、「半分も入っている」という体験ではなく（私のように）それとは反対の考えを持つ人なんだな。私自身の体験とすり合わせながら理解できるだろう」。そしてそこにはコップに半分の水に対する二つ（あるいはそれ以上）の意味の揺らぎを体験しつつ、それでも「コップにたったこれだけの水…」と感じる自分を客観視しているという部分があることになる。決めつけない態度は、決めつける自分を、揺らぎの視点を持って客観視している、ということなのである。

脳科学と心のエッセイ １

 未だに私たちに巣食う心身二元論

私は実はデカルトの誤りとされる「心身二元論」の意味が本当の意味でよくわかっていない。そういう時はもう表題にして書いてしまうと、じっくり考えなおすことができる。もともと求められている原稿の題は「脳科学と心について、自由なエッセイ」ということだ。そこでこのテーマで論じることにしよう。

興味深いことであるが、私はしばしば、心の問題を脳の問題と交えて話すと、相手からの当惑の視線を受ける。私としてはごく自然に、脳のことに気配りをしながら心の話しているつもりなのだ。深刻な鬱状態を体験し、希死念慮が高まっている方の話を聞いているとき、医師としては自然と、セロトニンやドーパミンといった脳内の神経伝達物質のイメージが付きまとう。私たちが個々の患者さんの話を聞き、その人の人生上に起きていることに共感しつつも、その人の処方薬を選ぶことにあまり手間取らないのは、そのような目でも見ているからだ。このことはおそらく例の心因性、内因性といった議論とも関係する。心の問題を心因性のものと考えるか、内因性のものと考えるかは、ちょうどうつや不安を訴える人について、心の側から理解すべき問題か、脳のプロセスとして理解できるのか、という二つの考え方を同時に持つことを意味する。しかし多くの人にとって、これらを同時に考えることがとても難しいようである。

ちなみにひょっとしたらこれは心の問題と脳の問題という二つの文脈の齟齬ないしは相性の悪さとは限らないかもしれない。例えば精神分析的な考察をしているときに、「この患者さんには認知のゆがみが…」とか「行動療法的なアプローチがいいかもしれません」というような話をすると、場が一瞬でシラケてしまい、サーっと皆がヒイていくということもある。つまりある文脈になじみのある用語や概念が入ることの違和感ということかもしれない。この文脈の齟齬、ということはもう少し後になってもう一度論じたい。

個人的に言えば精神分析的な考察をしている際に、私の頭にしばしば浮かぶのはトラウマだったり、報酬系だったり、脳科学だったりするのだが、これらは分析の先生方とケースを検討するときなどは、ほとんど禁句と言っていい扱いを受ける。しかしこれらのタームは、私がどきどき大学関係で出会う外国人の分析家にとっては、「あ、それね」ということで当たり前のように受け入れられるという体験がとても多い。私が過去に比較的よく話す機会があったのは英国の中間学派の先生三人、ユング派の先生二人で、いずれもかなり名の通った方だが、ことごとく脳科学やトラウマ理論に通じていた。そしてトラウマ理論に通じるということは解離の理論にも詳しいということになる。

　昨年しばしば交流する機会のあったRudi Vermote 先生は、英国の精神分析家ビヨンの研究でも有名な方だったが、彼は精神分析に関する講演の中で急に、「これはデフォルトモード・ネットワークに相当する」などとおっしゃった。Defalut mode network は脳科学の話である。人の心がいわばアイドリング状態になっているときの脳の活動パターンのことだが、それまでの精神分析の話とは全くかけ離れた話題である。(もちろん論理的には繋がっていた話だが。)それを突然持ち出すような、そんなノリである。もちろん彼らは精神分析の論文を書くときなどに、そんな話題を唐突に取り上げたりはしない。しかし口頭での発表などで、あるいは学術的な会話なので、それらの脳科学的な基礎的な概念について口にすることを彼らはいとわないし、彼らのカバーする範囲の広さをそれによって示しているという印象を受ける。精神分析の時に脳の話はご法度、というのは日本だけの現象ではないか、と私は思うのである。

揺らぎと心の臨床 ２

皆様、明けましておめでとうございます。
今年の目標。このブログの誤字や変換間違えを少しでも減らすこと。

A先生とBさんとの間で起きること

A先生（ここからはこう呼ぼう）の前に初診のクライエントとして座ったBさんは、自分が以前から持っていた悩みについて話したいという希望を持って来談した。しかしそれはかなり個人的な事情、つまり母親に対して持っている複雑な思いであり、一度には話しきれないし、それだけの考えもまとまってはいないという感覚がある。出来ればゆっくり時間をかけて話していきたいし、そのためにはまず担当する心理士との間でそのような話が出来るような雰囲気に慣れることが大事だと考えていた。Bさんにとっての母親は幼いころは絶対服従の対象であったし、その母親に対するネガティブな気持ちを話すためには、そのことについて治療者に批判されたり軽蔑されたりしないことがとても重要だったのだ。そのようなさまざまな懸念を抱き、緊張してA先生のもとを受診したBさんだったが、もちろん彼とは初対面であり、またそのクリニックを受診する際に若い男性の心理士が担当になることもわかっていなかったのだ。

A先生は「では早速今日こちらにいらした動機についてお話し下さい。何かにお悩みですか?」と、のっけからBさんを正面から見つめて単刀直入に尋ねてきた。それに対してBさんは圧倒される思いだった。Bさんはしばらく沈黙し、母親のことについてどうやって切り出していいかわからず、「実は私の家族のことで・・・・」と言ったきり、沈黙してしまった。A先生は怪訝そうな顔でこう聞いてきた。「ご家族、と言われてもどなたのことでしょうか?」

こう言われたBさんの頭には様々なことが去来していた。
「このまま母親のことを直接切り出すべきだろうか?」
「A先生は私の話をきちんと受け止めてくれるだろうか?」
「A先生は私が話しにくいことを話そうとしている気持ちをわかってくれているのだろうか?」
「今日はこのまま帰ってしまおうか?」
その間にA先生は診療記録に次のように記載した。「このクライエントの話は要領を得ず、意味不明である・・・・・・。」

治療場面で出会ったA先生とBさんとの話はここまでにするが、私が示したいのはツーパーソンということの意味である。少なくとも心理療法、カウンセリングという治療手段に関しては、医師が患者の患部を診察して診断を下す、という一方通行なワンパーソンサイコロジー的なかかわりが、二人の出会いから、あるいはそれ以前から起きていしまっているということである。Bさんは確かに母親との間での問題を抱えていて、それはBさん独自の問題だった。しかしその問題が初回でどこまで扱われるかは、Bさんの担当をしたA先生との関係に非常に大きく左右されてしまうということである。そのことはBさんがA先生とは全く違ったタイプの心理士で、Bさんの気持ちを理解するタイプの、あるいは揺らぎを重視するような心理士さんと会ったならどのように展開していったかを考えればわかるだろう。その先生（C先生、としよう）なら、Bさんとの初回面接の後、その記録には「要領を得ず、意味不明な人」とは全く別の描写が書かれる可能性があったのである。