ある序文

ある序文を書いてみた。

我が国におけるコフート研究には30年以上の歴史があるが、現在の日本の精神分析の世界では十分にその存在を認識されていないという観がある。それだけに本書のように、他領域との比較を行いつつ自己心理学について縦横無尽に論じ、かつ自己心理学の最新の流れを扱った本格的な研究書の出版には大きな意味があるであろう。

自己心理学はご存知のとおり、ハインツ・コフート（1913~1982）が1970年代初頭に確立した精神分析の全く新しい流れである。それは従来の伝統的な精神分析に対して真っ向から異論を唱えるという意味合いを持っていた。それをコフートは、最初は精神分析の内側からその一部を補足するという形で（「自己の分析」、1971年）、やがて従来の分析理論に並立すべき本格的な理論的枠組みとして（「自己の探求、1978年」）提示した。それは慢性疾患に徐々に体を蝕まれ、死が刻々と迫る中で、コフートが渾身の力をふるって示し続けた理論であった。
　コフートの主張、すなわち共感の持つ臨床的な重要性や、人は自己対象的な存在を常に希求するという提言は、伝統的な精神分析理論に今一つ欠けていた要素として若い世代にいち早く取り入れられて行ったという歴史がある。現在米国を中心に見られる関係精神分析という新しい流れの源は、このコフートの貢献にあったという見解もある。その意味ではコフートの勇気や、因習を打破して真に患者のための理論を構築しようという情熱は、現在の米国の精神分析に脈々と受け継がれているといってよい。

精神分析とは一つの治療手段であり、また理論体系である。一方では本来あらゆる治療法がそうであるように、それは患者の利益を第一に重んじ、その要望をかなえることを最優先にすべきであろう。しかし同時に分析理論は臨床実践の仕方に大きく影響する。その両者が完全に噛み合っていればまったく問題はないのであるが、理論のほうはさまざまな学派や異なる治療理念に枝分かれし、それが分析家に異なる治療実践を要請することになるが、他方の患者といえば、分析家のよって立つ理論を理解した上で治療を受けるわけでは必ずしもない。結果として分析家の拠って立つ理論やそれに基づいた治療では掬い取られない患者の生の声や心の痛みは、治療への抵抗や病理の表れとして処理されかねない。こうして分析的治療と理論は微妙に、あるいは明らかに齟齬を来たしていく可能性がある。
　コフート理論もそのような隙間を埋める形で生まれた理論と言っていい。コフート自身が実は伝統的な精神分析の治療を受けた時に違和感を持ち、それが独自の理論を打ち立てたという経緯がある。ちなみに本書の著者もそのような体験を持ったのであろう。前書きにあるように、分析に拒絶反応を起こしたあるとはまさにそのことである。伝統的な分析理論への違和感は、著者にとってもコフートと共通したテーマであったということが出来よう。

ところで心を扱う理論には精神分析の諸理論以外にもさまざまなものがあるが、患者の側の心の痛みは、理論とは無関係に昔から普遍性を持って存在していたはずである。そして様々な理論には、ある種の共通性や普遍性が存在し、それが治療を可能にしていたと考えられる。そこに精神分析理論と従来のロジャース理論、ユング理論などとの照合に意味が生じる。従来の精神分析とはいわば水と油の関係にあったロジャースの理論とも、ユング派とも不思議な関連性を有する。その点を本書は見事に描き出していると言ってよいであろう。

最後に著者●●氏と私とのかかわりについても述べておきたい。本書は米国で当時の精神分析のメッカとも言えるメニンガ―財団に滞在した著者が、精神分析の新しい流れに実際に触れ、精神分析療法を受け、特にそこで触れることのあったコフート理論をさらに探求し転回するという道をたどった軌跡ともいえる。（中略）本書の出版を心からお祝いしたい。

精神療法 ④

ある心の動かし方とそれに内在する「治療的柔構造」

「ある心の動かし方」は感覚であり、これまでは言葉に直すことができませんでした。しかしそれは結局ある種の構造を提供しているという側面があることに気が付きました。ある心の動かし方にはある種の構造がビルトインされています。ですから時間の長さ、セッションの感覚は比較的自由に、それも患者さんの都合により変えることができます。そのニュアンスをお伝えするために一つの比喩を考えました。

いつか重構造のことをボクシングのリングのようなものだと表現しました。がっちり決まった、例えば何曜日の何時から50分、という構造を考えると、それは相撲の土俵のようなものです。そこでさまざまなことが起きても、それは土俵を割ることで勝負がつく。その俵が伸び縮みすることはありません。ところがボクシングのリングは伸び縮みをする。治療時間が終わっても30秒長く続くセッションは、それが引っ張られた状態です。そして時間が過ぎるにしたがってロープは強く反発してきて、結局セッションは終了になります。しかしリングはやはりしっかりとした構造と言えます。そしてその中で決まった3分間、15ラウンドの試合を行うというボクシングの試合は、かなり剛構造化されたものです。
　でも柔構造的な精神療法は、ボクシングの一種のスパーリングないしは「ミット受け」のようなものだと考えてください。ボクシングの選手はミットで受けてほしい、とコーチのもとにやってくる。コーチはミットを差し出してパンチを受けます。ひとしきり終わると、ではまた、と選手は帰っていきます。その選手はおそらくどのくらいの頻度でトレーナーとのスパーリングを必要としているかが異なるでしょう。一時間みっちり必要かもしれないし、5分でいつもの感覚を取り戻すかもしれない。しかしここにもだいたい構造はあるでしょう。それこそ月、水、金の5時ごろから30分ほど、とか。さもないと二人とも予定が合せられないからです。さてスパーリングが始まると、選手はコーチがいつもと同じようなミットの出し方をして、いつもと同じような強さで受けてくれることを期待する。場所はあまり定まっていないかもしれない。その時空いているリングを使うかもしれないし、ジムが混んでいるときはその片隅かも知れない。夏は室内が暑いから外の駐車場に出てひとしきりやるかもしれない。その時選手とコーチはお互いに何かを感じあっている。コーチは今選手がどんなコンディションかを、受けるパンチの一つ一つで感じ取ることができるでしょう。選手はコーチのグラブの絶妙な出し方に誘われて自在にパンチを繰り出せるようになるかもしれません。コーチはそのミット打ちの時間を全面的にコントロールする役割を負っていますが、幾分選手にもその主導権はあるでしょう。でもそこでもだいたいの構造はある。選手は、コーチ、ではいつもの感じでやってください、と暗黙のサインを送ってくるでしょう。でも選手が特に悩んでみっちりやってほしい時は、あらかじめ「明日の夕方、少し長めにお願いできますか？」と連絡をしてくるかもしれません。

ミット受けは、選手とコーチにはかなり明確な一方向性があるでしょう。コーチがいきなりグラブで選手に殴り掛かってくることはない。コーチは自分がボクシングの腕を磨くためにスパーリングを行うわけではないからです。だからいつも選手のパンチを受ける役回りです。いつも安定していて、選手の力を引き出すようなグラブの出し方をするはずです。その目的は常に、選手の力を向上させるため。あるいは試合前に緊張している選手の気持ちをほぐすため、という意味だってあるでしょう。なんだか考えれば考えるほど精神療法と似てきますね。
　そしてこのミット受けを考えると分かる通り、その構造は、コーチのグラブの出し方、選手のパンチの受け方に内在化されているのです。そこにはいつも一定のスタンスと包容力を持ったコーチの姿があるのです。

精神療法 ③

＜私はこのスペクトラムの中で、それでも構造を持ってやっている―それを柔構造と呼ぶ＞

　さて私は精神科医として、結局かなりケースバイケースで治療を行っている。これはある意味では由々しきことかもしれません。精神療法には構造が一番大事なのだ。これを私は小此木先生から口を酸っぱくして言われました。でも私はこれをいつも守っているつもりなのです。ある意味では内在化されていると言ってもいいかもしれません。ただここら辺で理論的な話ばかりするとみなさんが退屈になりますから、臨床例について話したいと思います。

症例Aさん（強度0.5）


省略

症例Bさん（強度2くらい）


省略

ただ自由に主観を提供しているという一方向性の関係からきているのだということは十分自覚しているつもりです。

精神療法 ②

＜スペクトラムという考え＞

そこでそこで私はスペクトラムの考えを提示したいと思います。要するに精神療法には、頻度も時間も様々なものが考えられ、どれか一つが正解ではないという主張です。これは週に一度、30分のセッションを持っている部分の私を救う目的がありますし、私と一緒にやはり30分セッションをしていただいている7人の心理士さんたちの為でもあります。
　このスペクトラムには、一方の極に、フロイトが行っていた｢週6回｣があり、他方の極に、おそらく私が精神療法と呼べるであろうと考える最も頻度の低いケース、つまり3ヶ月に一度15分、というのが来ます。大部分はこの両極の間のどこかに属するのです。その横軸を、仮に精神療法の「強度」とでも呼びましょう。一番左端はフロイトの週6回50分の、強度10の精神分析です。通常の週4回50分は、強度8くらいでしょうか。週一回は強度4くらいになるでしょう。左端には、私の患者Aさんの、3か月に一度15分が来るでしょう。これを強度0.5としましょう。

私が言いたいのは、強度は違っても、それぞれが精神療法だということです。その強度を決めるのは、経済的な事情であったり、治療者の時間的な余裕であったりします。患者の側のニーズもあるでしょう。一セッション3000円なら毎週可能でも、一セッション6000円のカウンセリングでは二週に一度が精いっぱいだという方は実に多いものです。あるいは仕事や学校を頻繁に休むことが出来ずに二週に一度になってしまう人もいます。その場合二週に一度になるのは、その人のせいとは言えないでしょうし、二週に一度なら意味がないから来なくていいです、というのも高飛車だと思います。

私は週4回のケースを持っていますし、それを受けたこともありますので、この場でこのスペクトラムを話す権利を得ていると言ってもいいでしょう。そうでなければ｢週4回のセッションを受けたり、行ったりしないで、お前に何が言えるのだ｣と言う事になってしまいます。

このスペクトラムの特徴を二つだけ挙げておきます。おそらくその強度に関しては、一般的な意味ではなだらかな形で弱まって行きます。ただしそれはあくまでもなだらかです。つまり、私はたとえば週に4回と3回で、あるいは週1回と二週間に一度で、あるいは週一回のセッションが45分と35分とで、それこそ越えられないような敷居があるとは思えません。私のメンタリティーに変わりないし、そこには決まった設定、治療構造のようなものが保たれていると考えています。私は精神分析は週4回以上、ないしは精神療法なら週1回以上、という敷居は多分に人工的なものだと思います。ここでスペクトラムの右側、つまり頻度も時間も少ない方向を、仮に精神療法の強度が弱まる方向、と表現するならば、強度が弱まっていく。これまである程度のペースで行っていたことの、そのペースが弱まる。物足りないという思いがする。何しろ四輪駆動が軽になるわけですから。でも繰り返しますが、軽でも行けるたびはあるわけです。

このスペクトラムのもう一つの特徴には、これには幾つかの座標があり、その意味では一次元的ではないということです。一つは頻度の問題があります。そしてもう一つは、セッション一回当たりの時間の問題です。これもはてはダブルセッションの90分から5分まで広がっています。さらには開始時間の正確さということもあります。これも驚きのことと思いますが、精神科医療には、患者さんの到着時間ファクターがあります。そして医師の診察が先か、心理面接が先かというファクターがあります。医師が心理面接の開始5分前に、例えば心理面接の始まる3時5分前に、とりあえず患者さんに会っておこう、と思い立ちます。もちろんギリギリ3時までには心理士さんに渡せるという算段です。ところがそこで薬の処方の変更に手間取り、自立支援の書類を持ち出され、あるいは自殺念慮の話になり、とても5分では終わらなくなります。心理士としては医師のせいで遅れて開始された心理療法を、定刻に終わらせるわけにはいきません。こうして起きてはならないはずの開始時間のずれが、実際には起きてしまいます。すると開始時間、終了時間という、治療構造の中では比較的安定しているはずのファクターでさえ、安定しなくなります。すると患者さんは、開始時間は不確定的、という構造を飲み込むことになります。これもまたスペクトラムの一つの軸です。さらには治療者の疲れ具合、朝のセッション化午後のセッションか、等数え上げればきりがないほどのファクターがそこに含まれます。

これを私はあえて治療的柔構造と呼びたいと思います。そう、私は大まじめでやっているのです。

精神療法 ①

報酬系どころじゃなかった。「日本の精神分析的精神療法」こういうテーマで話をまとめなくてはならなくなった。期間は10日。キツイなあ。私はブンセキカである。精神分析といえば週四セッション以上が定番である。しかし私の患者さんの中には不定期で、それも二週に一度しか通ってこない方もいる。というか精神科医ではそれ以上が出来ないという事情がある。私はそれでは精神分析が出来ないかといえばそんなことはないと思う。ただ質が変わってしまうということはある程度いえるかもしれない。そこで思いついたテーマ。

週一度、というより頻度のスペクトラム、そしてセッション時間のスペクトラム

＜初めに＞

今日はこの場にお呼びいただいて、誠にありがたいという気持ちでいっぱいです。そこでこの機会に、なかなか他の場ではいえないことをお伝えしたいと思います。
　まずはこの週に一度のセッションというテーマから始めますが、私にはどうもこのテーマについては、「週一度でごめんね、でも立派に仕事が出来ますよ｣というapologetic 謝罪的　なニュアンスを感じます。精神分析は本当は週に4度でなくてはならないが、週に一度だってそれなりに意味があるよ、でも週に一度であるという立場をわきまえていますよ、というニュアンスです。しかしそれは同時に一種の戒めでもあります。「まさか週に一度さえ守れていないことはないでしょうね。」「週に一度は最低ラインですよ、これ以下はもう精神分析的な療法とは言えませんよ」という一種の超自我的な響きがあります。さらにこれは時間についても言えます。50分、ないしは45分以上のセッションでなければお話になりませんよ。それ以下では意味がありませんよ、というメッセージがあります。
　私は性格上あらゆる決まり事、特に暗黙の裡の決まり事に対して反発をしてきました。というよりそれに暗に従ってしまいそうになる自分に対する違和感というべきでしょうか。もちろん何にでも反対するというのではなくて、現実と遊離している決まりごとに対してそうなのです。ですから「週一度、50分でなくてはならぬ」に反発いたします。もちろん週一回、50分できたらどんなにいいだろう、という気持ちもそこには含まれます。
　先ず私の立場を表明します。私の立場は精神分析家であり、そして精神科医です。精神分析家である私は、週に4回も週に一度50分も実際に行っています。しかし精神科医の私のプラクティスの中では、週一度はとても贅沢な構造です。でも8時間に40人のペースで患者さんと合うというスケジュールでは、それを維持することには大きな制約があります。そこで私が最大限贅沢に行っている精神療法は、二週に一度30分です。これはやはり少なくとも10分、15分以内に次の患者さんを呼び入れるという立場ではかなり無理をしたスケジュールです。そしてこれは実は精神科医だけではありません。私は心理士さんと組んでプラクティスを行っていますが、事実上通院精神療法の本体部分は彼女たちにお願いしているわけですが、とても50分に一人ではまわって行きません。私の患者さんの大部分は定期的な精神療法を必要としている方々です。一時間に二人はあっていただかないと無理です。私の理想とする精神科医と心理師の共同では、2週間に30分は、事実上のスタンダードです。これは私が知っているもう一つの世界、すなわちトラウマティックストレス学会で出会う精神科医の先生方も言っていることです。通精では、二週に一度30分が限界だよね、と。二週に一度30分、というスタンダードはこうして事実上あるのですが、だれもそれを精神分析的とは呼んでくれません。

でも、みなさん首をかしげるかもしれませんが、私は大まじめで分析的な精神療法をやっているつもりなのです。もちろんそれは週4回、ないし週一回50分と比べて、ややパワー不足という印象は否めません。たとえて言えば、精神分析という4輪駆動や、週一度というSUVほどには走れません。でも軽自動車くらいの走りはしていますし、精神分析的な治療という道を、それなりにトコトコと走っている気がします。私もそれならば運転できるよ、と思っているし、患者さんもそれくらいならガソリン代が払えますよ、といっている。私は軽自動車で多くの患者さんと出会って、とても満足しています。

推敲 １－③

快楽には文脈がある

現在でも購入可能なな唯一のヒースの著書がある。　（Exploring the Mind-Brain Relationship'' (Moran Printing, Baton Rouge, 1996)　この本にはもちろんバーンズの本では触れられていない興味深い記載がある。その一つは、報酬系刺激により感じる快感は、その時何を体験していたかに強く影響を受けるということであった。
　たとえば昼食の直前に報酬系の刺激をすると、昼食は明らかにおいしくなった。またある患者はエロティックなビデオを見せられても、あまり関心を示さなかったが、報酬系を刺激すると興奮して熱中してそれを見るようになったという。しかしそのようなビデオを見ていない時に報酬系を刺激しても、性的な興奮は生じなかったという。これは一部の動物の実験に見られるような、中隔野の刺激が常に性的な興奮を呼んだという実験結果とは異なることになる。報酬刺激により増幅される快感は、あくまでも文脈的、なのだ。

ただしこの「文脈性」については、嗜癖を生む薬物を使用する人にとってはある意味では体験的に常識ともいえる事柄である。たとえば食事をした後のタバコがなぜおいしいか。それは「ああおいしかった」をより高めるという意味を持つ。あるいはコカインをセックスの際に用いる時は、その時の快感を高めるからだ。さらにはマリファナやLSDなどの幻覚剤による感覚過敏もそのような意味を持つといえるかもしれない。それらを使用することにより、普段だったら何でもない色彩に思えるものを途轍もなく刺激的な色使いと感じるような現象である。
　実はこれは私の想像ではあるが、夢にもこの報酬系の刺激が関与していると思えてならない。なぜあんな内容の夢が壮大なパノラマを見ているような感動を与えていたのだろう？と思える夢はよくある。もちろん自分自身の夢について言えることである。なぜなら他人の人の夢を聞いても、ただのわけのわからぬ展開にしか思えないはずだからだ。しかし自分が見たばかりの夢は、言葉に直すときわめて陳腐な内容には違いないが、途轍もない感動を与えてくれるように感じる。

　　ということで本章の教訓。「不埒な夢」を実行した人ならば、人生の最後を音楽で締めくくりたければ、好きな曲を聴きながらスイッチを押す。美味しさに感動しながら終わりたいなら、MSG（味の素）でも口にふくんでスイッチを押す。美しさに感動しながら逝きたいなら、好きな画集でもめくりながらスイッチを押す。ただし決して報酬系ではなく、内側扁桃核に入っている電極スイッチを押してはならない。さもないととんでもない最期を迎えることになってしまう・・・・。

推敲 １－②

こんなネズミの話を聞いて、それを人に応用することを夢に見る私のような人間は不謹慎だろうか？　しかしこのラットの実験に先んじて、それを人間に行った人がいた。それがこれから紹介する、ロバート・ヒース博士であった。

米国ルイジアナ州のニューオーリンズにあるチューレーン大学。そこで1950年代に初めて精神科と神経内科を合体させたのがドクター・ヒースだった。（以下、情報源は「脳が『生きがい』を感じるとき」（グレゴリー バーンズ (著), 野中 香方子 (訳),日本放送出版協会、2006年）

彼の最初の実験は1950年ということだ。脳の深部、脳幹に隣接した中隔野という部位は、人間でもそこの刺激で快感が生まれる。そこに彼が注目して行った実験のフィルムも残っているという。ストレッチャーに横たわる若い女性の姿。その脳には電極が埋め込まれていて、そこに電気が流れるようになっている。以下はバーンズの著書からの引用である。

女性は微笑んでいた。「なぜ笑っているんですか？」とヒースが尋ねる。「わかりません」と彼女は応えた。子供のように甲高い声だった。「さっきからずっと笑いたくってしょうがないんです。」彼女はくすくすと笑い出した。「何を笑っているのですか？」女性はからかうように言った。「わかりません。先生が何かなさったんじゃないの。」「私たちが何かしていると、どうして思うんですか？・・・

こうして実験は続けられたが、ヒースと彼女の会話には明らかに性的なものが感じられたという。ヒースは他の患者にも中隔野への刺激を行い、その多くはそれを快と感じたというが、反応は人それぞれであったらしい。電極をほんの1，2ミリ動かしただけで、むしろ苦痛の反応を引き起こしたりする。中にはそれにより激しく怒りを表出した人もいて、ヒースの実験を非人道的であると非難する学者もいたという。

結局バーンズの本からわかることは、快感中枢に電極をさして最後を迎えるというアイデアはうまくいきそうにないということである。彼の記述の重要な指摘を再び引用する。

「特に人間の場合に顕著な脳深部刺激のこうした不安定さから、痛みと快感は、脳の別々の部位に存在するわけではなく、むしろ同じ回路の様々な要素を共有していることがわかる。」（139ページ）

バーンズの治療に関して極めて重要なことも書いてある。「もっとも重要なことは、この種の治療では、耐性が見られないことだ」本当だろうか?　

私が想像するのは、たとえば統合失調症の患者さんの興奮が、一定の電圧で抑えられている際、それが徐々に効かなくなり、電圧を上げていかなければならなくなった、ということがなかったという意味であろう。もっともこれなら、抗精神病薬などの効果と同じである。統合失調症の患者さんに用いるリスパダールがそのうち3ミリでは効かなくなり、10ミリ、20ミリ、どんどん増えていく、つまり耐性が出来てくる、ということは起きない。しかしもし快感をもたらす刺激にも耐性がないならどうであろう？　同じXボルトの電流で多幸感を味わい続けるとしたら？　これはちょうどモルヒネYmgがずっと効き続けるということになり、麻薬を使用する際のもっとも困った問題である、とめどもなく使用量が増えていくという問題は生じなくなる。真相はどこにも書かれていないようだが、これが本当だとすると、脳刺激は計り知れない可能性を秘めていることになる。精神科医の見た夢も、まんざら不謹慎だけともいえなくなってくるではないか。

ちなみにニューヨークタイムズには、ヒース先生がフロリダで1999年に84歳で亡くなった時の追悼文が掲載されている。そこには、彼が統合失調症に対する画期的な仕事を行った医師、として記載されているが、同時にCIAにマインドコントロールに関する研究を依頼されていた事実にも触れられている。これはおそらく脳刺激の有する様々な可能性にアメリカ政府も目をつけたということを意味するのであろう。

ここでドクター・ヒースの研究を俯瞰する上で、その研究の歴史をまとめてみよう。

以下はBruce Leonard という人の記述を参考にする。（David Bruce Leonard （2012）How to Worship the Goddess and Keep Your Balls:　A Man's Guide to Sacred Sex。 Roast Duck Productions ）。

ヒース先生は難治性の障害を抱えた患者、例えば極めて暴力的であったり抑うつ的であったり、統合失調症、治癒不可能な癲癇、震戦、深刻な疼痛を持つ人々に対して、治療を行ったという。患者の数は70名程度であったというから驚く。患者は何年にもわたって脳の特定の場所に電極を埋め込まれた。一部の患者はそれにより状態が急速に改善したという。彼は患者が快適な気分である時に、中隔野と外側扁桃核が興奮していることを見出した。ここが快感中枢、または報酬系というわけだ。また患者が強烈な怒りを体験している時は、不快中枢ともいえる領域、つまり海馬、視床、被蓋野、そして扁桃核の半分が興奮していたという。（電極にはもちろん刺激を与えるとともに、そこの電位を記録する意味もあったのである）。そして不快中枢を刺激すると、快感中枢の興奮が止まり、逆もしかりという関係を見出した。両方はシーソーの関係にあった。
　そこでヒースが考えたのは、統合失調症の患者が幻覚や妄想などの体験をするのは、それらを「中和」するような快感を十分に体験できないからではないかということである。そしてガンによる痛みを持った患者の場合は、快感中枢の刺激でそれが和らぎ、また怒り狂った患者はその気持ちが消えたというのだ。同様のことは鬱、躁、自殺傾向、他殺傾向にも言えた。彼は最終的には小脳から入って報酬系を刺激する方法に至ったという。そうすることで脳の前部のより侵襲性を伴いやすい部分を避けたのである。また電極を置いて、ペースメーカーで刺激できるようにしたという。そして幻聴が聞こえてきた場合に、電線が断線していることがわかる、などのことがあったという。
　たとえば1977年には、奥さんの首を絞めろと言う幻聴に悩まされた患者に電極を差し込み、帰宅させた。しかしまた声が再開したので調べたら、断線していたという。このようにして70名の患者の少なくとも半数はこの治療により効果があったとされる。