心得30．治療構造は常に「柔構造」である（1）

寒い。もういや！

「治療的柔構造」は、私が2008年に著した著書の題名でもあり、元慶応大学教授の大野裕氏がその発想のもとである。柔構造とは日本の古来の建築にみられる耐震性の高い構造の特徴をさし、要するに外力を受け流すしなやかで柔軟性のある構造ということになる。（他方鉄筋コンクリートによる従来の西洋建築などはこの種の柔軟性を書いた構造、すなわち「剛構造」ということになる。この柔構造と剛構造、どちらも純日本製の概念である。）
大野先生はこれを治療の構造の在り方として導入したわけである。私はこの考えに共鳴してそれをテーマにした本を書いたわけであるが、そこでの要点は次のようなものである。我が国の精神分析界の泰斗であった故小此木教授が示した治療構造の概念は極めて基本的かつ重要なものであり、治療の構造、つまりセッションの行われる場所や回数や時間、精神分析における規則などがきちんと守られることが治療環境の安全性や継続性を保証するというわけである。この治療構造の概念は、精神分析的精神療法だけでなく、認知行動療法その他においても非常に重要なものと考えられている。
さてこの治療的柔構造の概念、少し誤解されることがある。それは治療構造は、それが必要なときには柔構造にする（すなわちそれ以外はできるだけ剛構造にする）、というものである。著者の私はそれを意図したのではない。治療構造はいつも柔構造である、ということが私の真意である。これはどういうことか？治療者は常に治療構造を柔軟なものにしなくてはならない。構造に対する外力には、柔軟さを持って対処するのが基本原則である。あとはどの程度の柔軟さを示すかが、ケースバイケースで、その時の治療者患者関係によるということである。
たとえば患者がセッションの終了時に話が終わらず、1分ほど長く治療室にとどまりたいと要望する。治療者はそれをとりあえずは容認するだろう。ところがもし次回は2分ほど延長を要求してきたとする。治療者はそれを受け付けず、とりあえず前回と同様の一分の延長にとどめるかもしれない。そのうちこれが患者のパターンだと知ると、一分の延長すらそれ以降は拒絶する療法家がいてもおかしくない。他方では同じ患者の身内に不幸があり、切羽詰まった気持ちを表現するのに時間がかかってしまったとしたら、延長時間は5分になったり、予定外のセッションを組むということにもなる。これらはセッションの終了時間を一つの目安、原則として守る時間と決めて、あとの余裕の部分を治療者と患者の関係性（といってももちろんそれを実行する主体はあくまでも療法家ということになるが）が決めるということである。それによりかなりユルユルの構造になったり、ほとんど剛構造に近い治療構造になったりもするのだ。
私はこの説明にボクシングリングを比喩として用いることがある。リングの内と外を仕切っているのは柔軟なロープである。少しの力には伸びることで外力に対応し、かつそれに当たった側の人（ボクサーやレスラー）の体を守ることになる。しかしそれは限りなく伸びては意味がなく、強い応力にはそれだけ大きな反動を示すことで、それ以上の外力の力を吸収する。これが治療構造の基本であるというわけだ。（他方では剛構造的な協会としては、例えば相撲の土俵がそうである。何しろ俵を取り組んだ力士のどちらが先に踏み越えたかどうかという一点で4人の審判が集まって協議したりするからである。
（以下略）

心得18．療法家は患者のポジティブな面の評価を忘れない(1)

精神療法やスーパービジョンを行う上で一番難しいのは、患者ないしはスーパーバイジーのポジティブな面を評価することである。実際のセッションの報告を聞いても、公開スーパービジョンなどに立ち会っても、やはり同様の印象を受ける。非常にしばしば療法家は患者の話の矛盾を突き、言い間違いを指摘してそこに見出される隠された意味を指摘することになる。公開スーパービジョンなどでは、バイジーに対して特にそのような傾向が目立つようである。

そのひとつの大きな要因は、たとえばスーパーバイザーにとっては、そのような間違いや問題点の指摘が、自分の能力を示す上で最も効果的であろうと感じるからである。そしてもちろんバイジーや聴衆も、「あの治療者（スーパーバイザー）はそんなことまで気がついているんだ。さすがだ。」という評価をしがちである。つまりは療法家やスーパーバイザーのナルシシズムの問題である。

もちろん精神療法やスーパービジョンは受ける側が安心感や自信を与えられることのみを目的としているわけではない。患者やバイジーが学ばなくてはならないこと、直面化しなくてはならないことを指摘する場所でもある。ただそのセッションを受ける側の気持ちを考えた場合に、そのたびごとに自信をなくし、自己評価を低めるような機会となるとしたら、それは問題と言わざるを得ない。再び心得１にもどるが、治療者やバイザーが自分では受けたくないような扱いを相手にしているとしたら、そこには倫理的な問題さえ起こりうる。特に先ほど述べた治療者やスーパーバイザーのナルシシズムが絡む場合は、それだけその治療やスーパーバイザーは外傷的となっている可能性があると考えざるを得ない。

ここで心得として、私は「患者やバイジーのよい点を見つけよ」、という言い方はしたくない。ただ自分は患者の長所と短所、評価すべき点と問題点の両方を見ているかについて常に考えよ、という忠告だけにとどめたいと思う。

心得28．外傷モデルを常に頭のどこかにおくべし

先日の対象関係論勉強会での症例発表を思い出す。私は人前で何かをプレゼンテーションすることを楽しいと思うことはほとんどないが、その日は楽しかったのである。いや発表自体が楽しいというわけではなかったが、司会の北山先生とのおしゃべりが面白かったのだ。北山先生の精神分析観に非常に居心地の良さを覚えたことも大きかったかもしれない。その日に生まれた表現。アツい精神分析と、生ぬるい精神分析。この温度差をめぐる議論が面白いのだ。

療法家が自分の行っている治療について考える際、しばしば頭をよぎるのが「自分はきちんと治療を行っているのだろうか？」という疑問である。精神分析的なオリエンテーションを持っている人の場合は、自分がきちんと直面化や解釈を行わずに漫然と治療を続けているのではないかという疑問を抱くことが実に多い。また実際にケースをスーパービジョンに出したり、ケース検討会で発表した際にそのようなコメントをもらうことも少なくない。

　　　　　　　（以下略）

心得23．治療者は「怒りの芽」を羅針盤に使う（一部修正後）

時々聞く言葉。「先生に怒られて目が覚めました」（ある患者さんの言葉）とか「子供を叱らないでどうして教育ができようか？」（ある親の言葉）。これらを聞くと、思わず心が動かされそうになる。怒りには人を啓発したり導いたりする独特の効用があるのではないかと考えてしまう。しかしそれでも、怒りの表現は療法家にはいらないと思う。ただ怒りの感情は治療場面で今何が起きているかを知る上での大事な指標となるのだ。
人間として生きて行く上で、怒りは不可抗力として生じる。満員電車で足を踏まれてムカっとしない人はいないだろう。最初の瞬間の怒り、私が「怒りの芽」と呼ぶ感情は、もうこれがなければ人間ではない、というくらいに自然でかつ必要なものだ。そうでないと全く無抵抗な人間になってしまい、悪意を持った人間たちから足を踏まれるがまま、小突かれるままになってしまい、痣だらけ、満身創痍になってしまうだろう。人は最低限わが身を守ることだけは必要である。だから正当な怒り、ノーマルな怒りは次のように定義出来る。「自分のパーソナルスペースが侵害された時、その侵害者に対して持つ怒り」。だから｢人の足、踏まんといて!｣(怒)はOKなのである。
この正当な怒りは獣だって魚だって皆示すものである。コブダイは自分の縄張りに侵入してきた魚をたちまちのうちに撃退する(別にコブダイでなくてもいいが、この間テレビでやっていたのだ)。その様子はいかにも「怒って」いるように見えるし、こうして彼らは自分の生命を守っているのだ。エゾシカだって自分の縄張りのメスに近づいた別の推すには歯をむき出して向かっていく。(これも・・・ついこの間テレビでやっていた。)　動物の場合はこれで雌雄の決着がつくと、敗れた側は潔く去っていく。その後の恨みつらみはなさそうだ。（「いつまでも根に持つコブダイ」なんてのもいたりして。）
ところが人間の場合はここで問題が生じる。本人からすれば正当な怒りが、周囲の目からは明らかに過剰反応だったりする。相手からすれば｢ちょっと足の先が当たったからと言って、そこまで怒ることはないでしょう?｣となるかもしれない。人間の場合、パーソナルスペースは仮想上のものをも含む。自分のプライバシー、心の中の聖域、という意味でのパーソナルスペースなら、侵入されたくない心の部分として誰もが持っているだろうが、時にはそれが本人の自己愛と結びついて肥大する可能性がある。するとちょっとしたことでプライドを傷つけられて立腹し、相手を攻撃するということが生じる。これを精神分析家ハインツ・コフートは｢自己愛憤怒｣と呼んだわけである。この自己愛憤怒は何も自己愛パーソナリティ障害の人だけが体験するわけではない。自分自身の理想像を追求する私たちは、必然的に自己愛傾向を持ち、その分だけ自己愛憤怒を体験することになる。それがあまりに自然にかつ頻繁に生じるために、私たちはその怒りを体験したり表現したりすることを正当化する傾向にある。そしてその正当化の理由は他にもたくさんある。第一に怒りの表現はそれ自身が快楽的でありうる。第二に、それにより相手に復讐を果たすことができ、これも満足体験となろう。そして第三にそうすることで自分の自己愛の傷つきに直面することを避けることができるのだ。
人がみな多かれ少なかれ自己愛的であることからくる怒り、コフートの言う自己愛憤怒をここでわかりやすく「自己愛的な怒り」と呼ぶことにしよう。つまり怒りを正当な怒りと自己愛的な怒り、と分けたことになる。わかりやすく言えば、私たちの体験する怒りとは、大概が両方が合わさったものなのだ。つまりある程度は正当、そしてその人の自己愛の問題に応じた自己愛的な怒りが付け加わる。そして後者を大概は正当化しつつ私たちは生きている。またそれで大概は問題がないわけだ。
親や教師や指導者が、子供や生徒のために何かをしてあげるとき、その「何か」が全体として相手のためのものなら、その途中で自己愛的な意味で腹が立ち、それを表現することも「コミ」というところがある。息子を剣道で鍛えようとする親は、子供の竹刀の持ち方や打ちこみの時の姿勢を怒鳴り付けて直そうとするかもしれない。それは怒っているように聞こえるだろうし、実際に怒ることもあるだろう。親は子供から侵害されているわけでない以上は、その怒りの大部分は正当でないもの、自己愛的なものとなるだろう。しかしその度に父親は「待てよ、自分は本気で起こっているのだろうか？それって正当な怒りではないのではないか？親としてのエゴや自己愛のせいではないか？」などと考えている暇などないだろう。怒りを振り返ることにはエネルギーが必要だし、そのエネルギーをむしろ子供を鍛え上げることのために使うことはおそらく正当なことなのだ。
ところが怒りには必然的に自己愛的な部分が入り込むために、それがトラウマとして働く可能性がある。そこが問題だ。それをなるべく防ぐとしたら、親や教師や指導者は怒りのうちの自己愛的な部分を削り落とす心的な作業が必要となる。いわば怒りの解毒作業である。自己愛的な怒りは常に一瞬ではあれ現れるものだから、この「怒りの芽」を摘み取る作業も、精神療法のプロセスではおそらく間断なく行われるべきものだ。
私は療法家とは、自分の怒りを解毒するだけの精神的、時間的な余裕をもった職業だと規定したい。そこにはトラウマが生じる余地は、可能な限り回避しなくてはならないのだ。親にも、先生にも、スポーツトレーナーにもその余裕はおそらくない。しかし一日のうちの限られた時間を患者のために注ぐ治療者は、みずからの怒りを十分に検討する余裕がなくてはならない。するとその怒りは解毒されて、治療者は怒りの代わりに当惑や困惑を表現することになる。こちらの方は怒りの「正当な分解産物」として表現されてしかるべきであろう。
ただしここで改めて強調しなくてはならないのは、怒りはシグナルとして、羅針盤としての意味を持つということである。患者に対して限界設定が必要な場合、それを教えてくれるシグナルは、治療者の側の「怒りの芽」である。治療者が治療構造を引き締めなくてはならない時、「怒りの芽」を感じ取ることで、治療構造の綻びを感知するというわけだ。そしてそれは治療者の危険な自己愛の存在を知らせるものでもある。

心得14．治療者は自分の「上から目線」を戒める(1) 改訂版

「上から目線」という言葉は、つい最近になって聞かれるようになった気がする。私は個人的な事情から、過去を、留学以前と以後、とに分ける習慣がある。つまり私のアメリカ留学の始まった年である1987年以前と、それ以後という風に分けるのだ。最終的に帰国したのが2004年であるが、日常的にいろいろな情報に触れる中で、「あ、これは前はなかったな。」と感じるものがある。そしてこの「何とか目線」という日本語の表現も以前にはなかった。類似する「カメラ目線」などという表現も「以後」の言葉だ。（第一「メセン」って、変じゃないか？それだったら「視線」だろう？　ということで新しいものにわけもなく反発する年寄りの一員になっている私は、「上から目線」という言葉についても最初は嫌いだった。しかし実は「上から目線」という表現は、「治療者としてあってはならない姿勢」を、わかり易い言葉で表現するのに非常に便利なのだとも思っている。
　
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心得12．「事例」

事例）
しかし以上の話は、実際の臨床家にとってはわかりづらい可能性がある。ある心理士（Cさん）は次のように言う。


「でも私の患者さんの中にはセッションを直前にキャンセルしたり、面接時間を30分も過ぎて電話があり『昨日は遅くまでお酒を飲む機会があり、二日酔いで頭が痛いのでいけません。』とおっしゃる方がいます。彼はしばしばその様にして時間に遅れたり、直前でのキャンセルをしたりして、その度に時間を開けて待っている私はがっかりしたり、イライラしたりします。私は精神科のクリニックでの患者さんと会っていて、いわゆる「通院精神療法」なので、さほど費用がかかりません。するとむしろ治療を軽視したりする傾向が生じるのでしょうか?　でも最初はそういうことはありませんでした。会い始めて一年ぐらいしてから、徐々に遅れたりキャンセルしたり、が目立ってきたんです。もちろん私は彼が来る時はいつも笑顔で迎えていますが、最近ハラが立ってきます。まさに「アマエルナ!」と言いたくなるのです。」


もちろんCさんの気持ちはわかる。しかし先ほども述べたように、甘えとは結局は「依存欲求を持つ人が、それを他人が受け入れてくれるかについて計算違いをしているという事実以上の何物も意味していない」のである。つまりはCさんがそれでも喜んで待ち続けてくれている、と思い込んでいる（思い込ませている）のが、この患者の持つ誤認なのであり、それを患者に伝えることが前提になる。セッションに遅れても定刻に終わる（それが難しいなら、次のセッションの時間にしっかり別の患者の予定とか、さもなければ仮想上の会議をを入れる）、キャンセルが多いことを根拠に、今後の面接の頻度を減らす、などの工夫が必要である。

心得12．患者は「甘えている」という考えをいったん排除する（1）

私にとってどちらかといえば緊張を強いられる「対象関係論勉強会」が昨日あった。特に自分のケースを出すということで二重に気が重かった。しかし司会の北山先生のおかげで非常に楽しく、スムーズに進行することができた。

人が困ったり病んだりしている他者を見てもっとも容易に、かつ安易に下す判断。「甘えているんじゃない？」人は自分に対してもしばしば同じことをする。「自分は甘えているのではないか？」これほど私たちの頭に浮かんできやすいからこそ、療法家としてはこの考えをいったん頭の一番後ろまで戻さなくてはならない。心得●に示すように、療法家は直観と反対をいかなくてはならない。もちろん常に頭の隅に置いておくことは忘れない。というのは「この人甘えているんじゃない？」という直観は、それはそれで重要な情報を与えているからだ。でもそれは最後の最後まで口にするべきではないのだ。
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