直してもらった

エディテージ（英語ネイティブチェックサービス）で直してもらった抄録。ちょっと直されている。代金は2350円だった。


Relational stress in Japan – underside of Amaé  

The nature of interpersonal relationship in Japan has been described as shame-prone (Benedict) or amaé-based (Doi) etc. In the past, this author described it in terms of interpersonal sensitiveness and passivity among Japanese people. One issue that has not been touched on in these discussions was the negative aspect of Japanese way of communicating with each other. Japanese analyst Okonogi called that aspect “others-oriented” :an individual is very keen and sensitive to what others think, especially what others expect of him. Japanese people are using their “social skin” to perceive each other’s expectation on them (Tatara) in order to function harmoniously in the society. This might create a very stressful relationship in some cases where incessant mutual mind reading is required to maintain his or her social life. Some Japanese people have an eye-opening experience when they go abroad and are exposed to different cultures where they find that they no longer need to read what others expect of them, as others do not have that type of relational pattern at all. The author then discusses that mutual mind-reading is in fact, one of the tantamount factors, not only amaé–based relationship, but early mother-child dyad across the cultures. The notion of “passive-object love” proposed by Ferenczi and Balint clearly indicates this point. However, although mutual mind-reading could go on to exist to some extent in a healthy manner after childhood depending on relationship and social context, it can sometimes get out of control. If a mother’s amaé wish becomes too strong, as in cases of spoiling mothers, the mother-child relationship gets into a unidirectional and demanding relationship where no true amaé-based relationship is achieved. The author is especially concerned about some mother-daughter relationship in Japan, where excessive mutual mind reading would induce a type of master-slave relationship. In a worst case, the mother might end up reading what is not there in the child’s mind. The message like “I know you are anxious to be alone” might be perceived by the child like a fact, even if the child is not really anxious. Thus excessive mind-reading might end up being thought-implanting, creating a highly traumatic and “dissociogenic” (Okano) relationship.

「甘え」の英語化 3

相手の振る舞いから内側の心を察する。この理論をそのままウィニコットの偽りの自己、本当の自己の概念と組み合わせてもいいだろう。言うならば、日本人にとっては、偽りの自己に主たる重きが置かれ、本当の自己こそが形骸化していたり、空虚だったりすると言えるかも知れない。そしてその偽りの自己の機能を果たすために社会的な皮膚が重要な受容装置となっているのだ。そしてそれを通して人はお互いの心を、特に「相手が何を自分に期待しているか？」を読みあうのである。

We can approximate this theory to Winnicott’s notion of true self and false self. For Japanese, false self is actively reinforced in social interaction while true self becomes void and empty. In order for the false self to function in the society, the social skin, false self itself becomes a crucial perceptive organ, with which people read others mind as to what they are expecting each other non-verbally.

 
　ちなみにアンジューの「皮膚自我」という概念は鑪のそれとはかなり異なる。それは生物の由来として、神経と皮膚が伴に外胚様系と言う共通の起源を持ち、感覚のオリジンは皮膚感覚である、と説明し、たぶんに哲学的で観念的な概念である。他方では日本の皮膚自我は対人関係論的な文脈で論じられている点が特徴といえる。

In this sense, Anzieu’s idea of skin-ego is quite different from that of Tatara. Anzieu asserts that nervous system and skin both originate from endoderm system and the origin of sensation stems from skin sensation. His idea of skin-ego is quite philosophical and idealistic, whereas Tatara’s concept of the skin-ego is social and relational.

３．外国体験により解放される日本人たち

3. Japanese who experience a relief while staying abroad

日本人は社会においてはこの種の心の読みあいに慣れてしまっていて、さほどそれを疑問に思ってはいないらしいが、それは非常に大きなストレスの原因になっているのではないかと私は考える。それは私が診療場面で何人かの患者から聞いた話からうかがい知ることが出来た。彼らは成人してから後、比較的長期にわたって外国滞在を体験していた。彼らのうち何人かが伝えているのは、海外に出ることである種の緊張感から解放され、伸び伸びと過ごすことが出来たという体験である。彼らの中には対人恐怖傾向を持ち、引っ込み思案を苦にしていた人も含まれていた。そのような彼らでさえ、海外での日常生活はある種の開放感を与え、一種の「目から鱗eye-opening」な体験となったという。

Japanese are so used to this type of relationship based on mutual mind-reading, and they are not aware that that type of relationship is stressing out in their daily life. I was reminded of these circumstances when some of my patients told me about their experiences abroad. They are impressed by the fact that when in Western society, they are relieved of a kind of tension that they usually suffer in Japan. This applies even to those who have social anxiety symptoms. Some of them have a significant improvement in their anxiety that they experience usually when they see people in their home country. A young Japanese woman with constant hand washing has reduced his symptoms dramatically while staying in England. A middle aged Japanese woman’s wrist cutting was reduced to a half while staying in the United States.

「甘え」の英語化 ２ 愛着と精神分析 ５

私の帰国は今から十数年前であるから、この様な職場の体質はずいぶん改善されているかもしれない。しかし依然として、自分の都合より集団の利益を第一に考えないという姿勢は、必ずその集団から何らかのネガティブな評価を受けるのだ。現在でも多くの小、中学校で、親がPTA（parent-teacher association）の活動に積極的に無報酬で参加することを求められ、そこで学校への忠誠や奉仕を請われているという現実がある。

私は帰国当時は、これらの体験をどのように理解することが出来るかに頭を悩ませてきた。一つ確かなことは、日本では自らの行動について、周囲からどのように思われるか、という他者からの視点に基づくかなり強固な判断基準を持っているということである。
　I am aware that it has been long since I returned to Japan, and things changed a lot. The ambiance in the workplace in Jappanese corporates should be very different since then.　But still, their tendency of prioritizing the belonging group over the individual is still deeply ingrained in Japanese mind. In can be found in school system. In many elementary and middle schools, students’ parents are asked to participate and contribute their time to the PTA（parent-teacher association）on a volunteer basis. Many Japanese mothers feel that they do not have choice other than to say “yes” to the request of participate in PTA activities. I was very curious about this Japanese mentality which was in a stark contrast with individually-based American society that I was so much accustomed. What seemed to be certain was that Japanese have value standards based on how they are looked at by others.

かつて日本の分析家小此木啓吾（1983）は、そのような日本人の行動を｢他者志向的｣と呼び、それが人からどう思われるかに基づく、他律的な恥の感情に基づくものとした。それは自分自身の持つ価値観から自らを判断する内発的、自律的な行動（自己志向的行動、小此木）とは明らかに異なるものとして論じた。（小此木啓吾（1983）「人間の読み方つかみ方」PHP研究所）　特に日本では個人が周囲から、あるいは所属する集団全体から何を期待されているかを想像し、それに応えるような行動を要請される傾向にある。

In the past, Japanese psychoanalyst Okonogi (1983) stated that Japanese are typically “others-oriented.”　He stressed that in Japan, people strive to imagine what others expect of them.

２．相手の気持ちを読む器官としての「皮膚」

Skin as an organ to read other’s mind

日本社会には西洋にあまり存在しない表現がある。それは「空気を読む」(字義通りには、”read the air” となる)という表現である。辞書的には、　”read the situation”，”take a hint”　などと訳されることもあるが、いまひとつ語感を伝えていない。「空気を読む」とは、集団において、非言語的な想定や要求が生じていることを察知し、それに応じることである。たとえばある会議などで、席次などが定められていなくても、誰がどこに座るかについては暗黙のルールがある。いわゆる上座と下座という表現がそれを示す。それを無視して下座に座るべき人間が上座に座ると、その人はたとえおおっぴらに非難されないとしても、「空気が読めない人」という烙印を押されてしまい、その集団から疎まれる運命にある。

There is an expression in Japanese that does not have exact equivalent in western languages: “to read the air” , which figuratively means ”to perceive any unwritten messages” or ”take a hint” in a given interpersonal situation. To read the air is to detect nonverbal nuance or assumption in a group situation and respond appropriately to it. For example, in a given meeting there is usually an assumption about who get seated where. There is often an unwritten “seating rule” based on where upper seats are supposed to be, that are usually in front of Tokonoma (alcove in a traditional Japanese room where art or flowers are displayed recess). Those who are seated without taking account of the rule, that person is regarded as someone “who cannot read the air”, meaning clueless and are likely to be excluded from the group.

もちろん西欧社会でも同様の状況は生じるであろうが、日本においては非常に重要となる。食事を終えた際に誰がお金を払うか、という場合などでも的確にこれを読まないと、人の気持ちがわからないということになる。このような感覚はもちろん、相手の欲していることを読む場合の感覚と非常に近いことになる。すると、それを読むための一種の器官を想定してもいいであろう。

There could be unwritten rules of a similar type in Western society, but that is much more conspicuous in Japanese society. In still another example, after having a meal in group in a restaurant, the same dynamics can be found regarding who is supposed to make a payment for their expense. You need to be very sensitive to the air as to “who should be honored to pay”　日本の精神分析家の鑪 (タタラ)幹八郎は「皮膚自我」という概念でこれに近いことを言い表している。彼の理論に「アモルファス自我論」というものがあるが、そこにこの皮膚自我という概念が登場する。彼はこれをディディエ・アンジューのいう皮膚自我 moi-peau とは別の文脈で着想し、論文化した。要するに日本人においては、社交的な文脈での皮膚が自我の重要な役割を占めるという理論だ。｢顔色を伺う｣という表現を見れば分かるだろう。相手の表情を見ながらこちらの表情を決める。A Japanese analyst Tatara proposed the idea of “skin ego” in order to express similar circumstances. This notion is found in his theory of “amorphous Ego” and he came up with this idea independently from the concept of the same name (skin ego= moi-peau) proposed by a French analyst Didier Anziew. In Japanese community, a “social skin” has a lot of significance in human interactions. A Japanese expression “read the face” of someone has the same idea.

これまで愛着理論の発展、そのまとめ

　これを「愛着と精神療法」（デイビッド・J・ウォーリン著, 津島豊美訳　星和書店、2011年（David J. Wallin PhD (2007) Attachment in Psychotherapy The Guilford Press.）から圧縮してみる。

まず愛着理論の基礎は、なんといってもジョン・ボゥルビイとメアリー・エインズワースの二人三脚が、有名なストレンジシチュエーションの業績につながったという点や、いわゆる無秩序型愛着と虐待との関連についても重要なテーマとなりつつある。ここら辺は省略して先に進む。彼らの研究を引き継いだメアリー・メインの功績は非常に大きかった。彼女が打ち立てた｢愛着研究における第2の革命｣と呼ばれるもの、すなわち成人愛着面接（AAI）は特筆するべきだろう。これにより親は自分自身の親との関係に関する成育史を表現することになるのだ。ここできわめて注目すべきなのは、親のAAIによる分類が、子供のストレンジシチュエーション分類が安定型か不安定型かを75パーセントの確率で予見するということを実証したという点であろう。そしてそれに続くのがおなじみピーター・フォナギーである。彼の理論はボウルビィやメインとの個人的なつながりを通して形成されていった。そして当然ながらメンタライゼーション理論、間主観性理論やジェシカ・ベンジャミンの理論との関連を築いたのもフォナギーの功績と言えるであろう。
ところで最近の愛着理論のいくつかのトピックを挙げることもできるだろう。一つには愛着体験の多様性がある。すなわち愛着体験が子供の示す種々のパターンの相違によりどのように異なるかについての様々な議論があるのだ。そしてこの問題が重要なのは、一歳の時のストレンジシチュエーション分類と成人愛着面接AAIの分類に高い相関があるからなのだ。そして愛着関係がいかに自己を形作るのかというテーマがある。乳児の心理的運命は最初の愛着関係に依存するとし、メインの一次的、二次的愛着方略という概念を紹介する。後者については子どもは母親の対応によりそれを非活性化、ないし過活性化するという方略を発展させるとする。そして非活性化は回避型の乳児に、過活性化は両価型の乳児に見られるという。

非言語的体験と「未思考の知」」
　このテーマに関しては、たとえばクリストファー・ボラスの「未思考の知」という概念について、それがエナクトメントとの深い関係があるとされている。エナクトメントにおいて表現されるのは、治療者と患者の共同作業によるシナリオが体験されたものであり、それがフロイトの「患者は思い出す代わりに行動化する」という表現に結びつけられる。
　ちなみに「体験に対する自己のスタンス」　としては、三つの主要なスタンスがあり、それらは埋没、メンタライジング、マインドフルネスである。このうち埋没とはある体験に没頭した、いわゆる心的等価様式と同種のものとなる。そしてそこから解放する術としてのメンタライゼーション（反省的なスタンス）、マインドフルネス（今、ここに十分にあること）が用いられるのである。

　愛着理論から見た病態の理解
　愛着軽視型患者とは、強迫や自己愛およびスキゾイドからなる連続体の一部に位置するものについて、愛着理論から診断名を与えたものといえる。これは価値下げ型、理想化型、コントロール型に分かれ、それぞれ治療者に対する異なるかかわり方を示すという。また　「とらわれ型患者」　では、愛着軽視型患者とは対極にある患者として理解される。この「とらわれ型患者」は「感じることはできても対処ができない人々」と形容され、演技性～境界性パーソナリティ障害に対応する。そしてこのタイプの患者との治療的なかかわりについて考える際に、関係性、マインドフルネス、共感等の様々な議論が有用である。また　「未解決型患者」　で問題となる患者とは、成育史において外傷を経験し、その解決に至っていない人々である。その治療の際には患者の安全への恐れを克服し、外傷を言葉にすることを促し、マインドフルネスとメンタライジングを主要なツールとして用いると記されている。

愛着理論の臨床的応用　
　もちろん極めて重要なテーマである。端的に言えば、愛着理論に立った視点はいわゆる二者心理学や関係論的視点にきわめて近いということになる。少し極端な言い方をするならば、愛着理論は、治療者が新たな愛着対象になるということを意味するという（P286）。そして治療において安全基地が提供されることの重要性が論じられ、それは幼児期と同様、成人の精神療法においても重要であるという議論がなされている。そしてそれとの関係で参考となるのが、リヨンズ＝ルースの親子コミュニケーションに関する研究である。
　具体的な治療法として、愛着志向精神療法がある。それは以前の生育環境よりも調律されて内包的で、共同作業的な関係を生み出すことである。そしてそのために患者の明示的な言葉にではなく、エナクトされたものや非言語的コミュニケーションに現れたものを、どのように関係性の中で扱うかということに焦点が向けられる。またこれまでの精神分析を主とする治療法は、身体に十分な関心を払ってこなかった。そして愛着志向の枠組みは、それへの反省に立脚しているとされる。そして情緒は身体体験であり、そこに注意を向けるマインドフルネスの重要性が説かれる。また十分な愛着関係により、メンタライジングとマインドフルネスの力は育つが、不安定愛着や未解決の外傷により、患者は体験について考える力を失い、それに埋没する。すなわちメンタライジングとマインドフルネスは、体験からの脱没入のプロセスとして理解できるのだ。

「甘え」の英語化 １

英語はまだグダグダだが、まあ書いていく。下書きだ。

１．はじめに

日本文化や日本社会における人々の関係の仕方は、これまで様々に形容されてきた。それは恥の文化と称されたり（ベネディクト）、甘えの社会（土居）と理解されたりする。そこでは人々は一般的に自己主張を抑え、互いのことを考え、和を重んじ、争いごとを避ける傾向にある。町は静かでゴミ一つなく、人々は整然と列を作って静かにタクシーの順番を待つ。

1．Introduction

The Japanese culture and the way people interact among themselves have been described in various ways. They included “shame culture”(Benedict), Amaé-based society (Doi) etc. In their society, people tend to suppress their own feeling, show concerns and compassion for other people and avoid conflicts among themselves. Streets are tidy, and people line up in an orderly manner and wait patiently for their turn to get a taxi.

私はこのような特徴をかつて、対人間の敏感さと受け身性という観点から捉えたことがある（岡野、1994、2017）。しかし そこであまり触れられなかったのは、そのような日本社会において、人は特異なストレスにさらされ、それが様々な病理を生み出している可能性があるということである。この発表で、私はそのテーマについて、改めて、土居の「甘え」の概念との関連から論じたい。なぜなら｢甘え｣の概念は日本的なメンタリティのポジティブな面だけでなく、ネガティブな面を理解するためのヒントも与えてくれると考えられるからである。

The author once considered Japanese society from a point of view of their interpersonal sensitiveness and passivity (Okano, 1994, 2017) the issue that he has not touched on was the fact that Japanese people are experiencing a lot of stress in their relationship with others, and various types of psychopathology can be attributed to it. In this communication, I would like to discuss this topic from a stand point of the notion of amaé by Takeo Doi. Amaé-based mentalities can not only positive but also negative aspects of Japanese culture.  

土居が甘えの理論を説き起こす際にそうしたように、私もまた自身の異文化体験を紹介することから始めたい。私がアメリカ社会での経験を十分長く(17年間)持った後に帰国した際のことである。一つ驚いたのは、私が働き始めた日本の職場は、いまだに遅くまで残っていることが美徳とされる環境であった。同僚たちは終業時間を迎えても、上司やほかの同僚が残っているのに先に帰ることには後ろめたさを覚えていたようだ。わざと仕事を見つけてでも、彼らは仕事場に残る傾向にある。また彼らは自分の有給休暇がどのくらい残っているのかについてほとんど気にしていなかった。彼らには有給休暇を使い切るという発想はないようであった。そうすることは自己中心的であり、会社に対して奉仕する気持ちがないと受け取られてしまうのだ。退職時間には仕事を終えること、有給休暇を使うことは個人の権利であろうが、それを守ろうとする姿勢が自己中心的な印象を与えることに、日本の労働者は後ろめたさを感じるのである。

As Doi did in his introduction of amaé theory, I would like to discuss my transcultural experience which motivated me to write this paper. When I returned to my home country, i.e. Japan, and got a job and started to work, there was one thing which impressed me deeply. As I requested to take a quarter of my annual leave day to go to my dental appointment and made that request for the human resource clerk, she said that she never heard of that type of request. After my curious inquiry, she let me know that in fact, no one really cared how many annual leave each employee still has, as no one uses it up. I then gradually noticed that there is an unwritten rule that working selflessly for the corporate is a virtue and the later they stay in their workplace, the better they look.

愛着と精神分析 4

　なぜこの発生論で困っているかというと、天才妙木君が私に要求してきたテーマが、「愛着理論から見た発生論」で、私はこの発生論がよくわかっていないことが判明したのだ。でもこれを読んでいるうちに一つの気づきがあった。つまりこういうことか。発生論が精神分析でこれほどに重視される理由は、それが病気が生じる仕組みを伝え、治療にもつながるとフロイトが考えたからだろうか。しかし問題はそれがどうして愛着理論とこれほどまでにかけ離れているか、なのだ。ラパポートもギルも大変な才人であった。だからこの文中にあるように、一生懸命発生論を考えた。「第1に，すべての心的現象は心理的な起源と発達を持っている。第2に，すべての心的現象は心的な資質に起源を持ち，漸成説的な方向に従って成熟する。第3に早期の心的現象の原型は後期のものに覆われてはいても，なおも活動的となる可能性を持っている。第4に，心的発達過程において早期の活動可能性のある原型が後期のすべての心的現象を決定する」。でもこれはすべて仮説である。精神分析が効果的であることを説明づけるための仮説であり、それはフロイトが始めたことであり、そして実際の赤ん坊の姿とはかなり違ったものだった。実際に赤ん坊を見ていたウィニコットはそれを知っていた。ウィニコットはボウルビィに劣らず baby watcher であり、それを彼自身の精神分析理論の中で論じた。それが結局はその後に繁栄した愛着理論と結局は結びついていたというわけである。こんな風な文章になるだろうか。

「ところでいったい発生論とは何か。それはギルやラパポートが論じたように、ある起源を有し、そこから徐々に、運命づけられた方向に展開していく。いわゆる漸成説だ。もちろんそこに環境は影響するが、結局はその影響は二次的、副次的ということになる。精神分析理論とは結局はこの路線なのだ。フロイトの精神性的発達論、つまり口愛期から肛門期、スピッツ.のオーガナイザー・モデル，マーラ一の分離個体化，アンナ・フロイトの発達ライン，エリクソンの心理社会的漸成説，クラインの妄想・分裂ポジション，抑うつポジション、すべてそうだ。小此木先生はここにウィニコットの絶対的依存から相対的依存へ，未統合から統合へ，ということも挙げている。そこに段階 stage とか相 phase を含む。ところがどうだろう?　実際の人間はこれとはかなり異なる成長の仕方をする。環境に左右され、トラウマを体験し、ある程度は予測でき、しかし意外な展開を遂げる。愛着理論とは一部は重なり、一部はかなり異なる。愛着理論が示したのは、これらの理論的な図式、発生論とはかなり異なる。ある意味ではとてもシンプルだ。言葉にするならば、愛着理論は母親の愛着パターンから始まり、子供の愛着パターンにかなり反映され、それがその後の成長の行方をかなり左右する、ということか。こうやって行ってみると単純だが、分析的な発生論のように包括的に何でも説明しようというわけではない。というより人の成長はずっと予測不可能なのだ。何しろ複雑系なのだから。あー、これを言ってはおしまいか。でも誰も聞いてくれない　・・・・。

甘えの裏側の病理 ６

抄録を書いてみた。これを業者に出して、ネイティブチェックを受けるわけである。一見それっぽく書いているが、これがかなり直される。

Relational stress in Japan – underside of Amaé  

　The nature of interpersonal relationship in Japan has been described as shame-prone (Benedict) or amaé-based (Doi) etc. In the past, this author described it in terms of interpersonal sensitiveness and passivity among Japanese people. One issue that has not been touched on in these discussions was the negative aspect of Japanese way of communicating with each other. Japanese analyst Okonogi called that aspect “others-oriented” :an individual is very keen and sensitive to what others think, especially what others expect of him. Japanese people are using their “social skin” to perceive each other’s expectation on them (Tatara) in order to function harmoniously in the society. This might create a very stressful relationship in some cases where incessant mutual mind reading is required to maintain his or her social life. Some Japanese people have an eye-opening experience when they go abroad and are exposed to different cultures where they find that they no longer need to read what others expect of them, as others do not have that type of relational pattern at all. The author then discusses that mutual mind-reading is in fact, one of the tantamount factors, not only amaé–based relationship, but early mother-child dyed across the cultures. The notion of “passive-object love” proposed by Ferenczi and Balint clearly indicates this point. However, although mutual mind-reading could go on to exist to some extent in a healthy manner after childhood depending on relationship and social context, it can sometimes get out of control. If a mother’s amaé wish becomes too strong, as in cases of spoiling mothers, the mother-child relationship gets into a unidirectional and demanding relationship where no true amaé-based relationship is achieved. The author is especially concerned about some mother-daughter relationship in Japan, where excessive mutual mind reading would induce a type of master-slave relationship. In a worst case, the mother might end up reading what is not there in the child’s mind. The message like “I know you are anxious to be alone” might be perceived by the child like a fact, even if the child is not really anxious. Thus excessive mind-reading might end up being thought-implanting, creating a highly traumatic and “dissociogenic” (Okano) relationship.

甘えの裏側の病理 ５

５．甘えの精神病理

甘えの関係性の含む病理に関しては、「甘やかしamayakashi」の議論が興味深い。子供の側の「甘える」という動詞には、親の側の「甘えさせる」という動詞が対応するが、時には親の側が「甘えさせる」事を子供に一方的に押し付ける場合がある。それが「甘やかしamayakashi, spoiling」、である。長によれば、甘えとは「受動的であるとともに能動的」(岡野)な行動であるというのが特徴だが、「甘やかし」は親の都合によるものであり、そこには親からの一方的な押し付けがある。子供は「甘える」際の能動性を失い、親の暗黙の要求を受動的に受け入れることになる。｢子は自分で求めてはいなくとも、甘えを求める弱者の位置に座らされるだけで、無力なままに押しとどめられる(長)｣　甘やかす親は利己的である以上、子供が自分の好きな方法で甘えてくる場合にはそれを受け入れるが、それ以外は拒絶する。子供は母親流の甘やかしを受け入れるための仮面を形成しなくてはいけない。偽りの自己 False self の形成である。
 「甘やかす-甘やかされる」の関係が通常の｢甘える-甘えさせる｣と異なる点を強調しておきたい。前者の場合、親の側の都合で子供を甘えさせるという事が起きる。こちらは親が子供の甘えたい願望に働きかけてことさらに甘えさせる態度で、基本的にその親は本当の｢甘え｣をかつて体験したことがない場合が多いのであろう。その結果として甘やかす親からは、子供は本当の甘えを体験することが出来ず、この問題は｢世代間伝達｣されていくという。
　すでに述べたように、甘える関係の基本は「人の心を読む」であるが、「甘やかし」の場合には、そこに一種の強制力が生まれる。甘やかしの例は、たとえば子供が欲しいものをすぐに買い与え、まだ子供の自律性を阻む行動をするだろう。子供が不安を感じるような事態は、先回りをして回避させてしまう。その際に決め手となるのは、親の側が実は体験している不安なのだ。親は自分の不安を回避することを主目的として、結果的に子供が自分で不安を処理する機会を奪ってしまう。
　もちろんこのような親の、ある種自己中心的な態度に対してそれを敏感に察知してそれを｢ウザがる｣子供はある意味では健全である。この研究を進める先生方の意見に相違して、甘やかす親からは、子供は大抵は甘えさせ部分のみを吸収して、それ以外の親の態度を棄却する。ところが時々不安の強い子供が、「甘やかし｣に「甘ったれ」ることで反応する。このような子供にとっては｢甘やかす｣親は渡りに船であろうが、実は子供にないことまで甘やかし親に｢読まれ｣てしまう。「あなたは一人でお買い物に行くのが、本当は不安なんでしょう?　ままの助けが必要なんだよね。」そういわれた子供は「そうだったんだ、僕は不安で、ママの助けが必要なんだ」と「分かって」しまう。日本社会におけるマインドリーディングは、マインドインプランティング（思考の植え付け）にもなってしまうのだ。

自分の気持ちを持つことを禁止される社会

私の臨床で非常に良く出会うのが、｢怒りの感情をもてない｣、「自分は自分の感情を持っていいということの意味がわからない」という訴えである。ここにはいくつかのレベルがあるらしい。まず比較的病理性の浅い｢自分の気持ちをもてない｣においては、母親の気持ちが優先されて、娘はそれに従うことを強く強制される。ただしそれは比較的巧妙に行われ、母親自身がそれに気が付かない。母親は自らの皮膚自我を用い、娘の気持ちを読み取り、また娘にもそのようにすることを要求する。
　これを書いていて、「解離性障害」に書いた次の事項を思い出した。
「解離が生じやすいようなストレス状況としては、「投影や外在化」が抑えられるようないくつかの状況が考えられる。それらは具体的には以下のとおりである。
状況1　ネガティブな心の内容を否認したり秘密にすることを強要されること。
状況2　ネガティブな心の内容について語ることに対する恥の意識を持つ(植えつけられる)こと。
状況3　ネガティブな心の内容について責任感や罪悪感を持つ (植えつけられる) こと、である。」

要するに、ネガティブな感情を表現できないような状況が継続するということである。ただしこれは解離を引き起こさなくても、子供にきわめて強い負荷をかけることは確かであろう。その結果として人格の解離が生じ、影人格が成立することになる。しかし驚くべきことに、それは「親の側の影人格」と呼応しているという場合がある。ある若い女性は、自分の中の影の部分が、母親の中の影の部分と支配、被支配の関係になり、その人格の存続に貢献していたと語った。(以下略)

甘えの裏側の病理 ４

４．甘えと相互の心の読みあい mutual mind reading

ここで甘えの問題を少し論じることにしよう。上に示したような相互の心の読みあいは、実は甘えの根本に根差していると言えるのだ。すでによく知られているように、土居は「甘えの構造」の中で、甘えが特殊な形での依存であり、西洋の言語にはそれに相当するものがないこと、それは甘える側が受身的な姿勢を保ちながら相手をコントロールするという事実について論じた。そこで大事なのは、子供が甘えるとき、親も実は身代わり的に甘えを体験しているということである。甘えは相手からの愛を引き出すが、そこには相手の側の甘えニーズに訴えかけるからだ。土居はこれをフェレンチやバリントが述べた「受身的対象愛passive object love」に近いものとして論じたのである。この受身的対象愛と対象愛の違いを理解することは重要である。対象愛とは、積極的に対象を愛することである。しかし受身的対象愛とは、相手に愛されようとすることであり、愛されるという受身的な体験を能動的に求めるという逆説的な行動である。そしてフェレンチやバリントがこれを自らが身を置く西欧の文化における母子関係を想定しながら論じていたことからもわかるとおり、甘えに基づく関係性は、実は万国共通なものであるはずだ。そしてそれは少し考えれば当然なことである。赤ん坊は自らの欲求を伝えられない。最初はその存在すら了解していないだろう。赤ん坊が空腹で泣くとき、母親は赤ん坊がおっぱいを欲しがっているのだと想像して赤ん坊に差し出す。満腹になった赤ん坊が母親に微笑みかけるとき、母親は微笑みかけてほしい、愛されたいという子供の願望を想像する。それもまた母親の側のmind reading であるとするならば、それが存在しない母子関係はいかに寂しいものだろう。母親からのmind reading は、子供の発達の初期段階では、こうして健全な形で存在していたことになる。　
　同様の母親の機能は、ウィニコットの論じた、母親の幻想を維持する機能にも描かれている。子供は空腹なときにおっぱいを幻覚として体験する。するとそこに実際に差し出されたおっぱいは、子供にとっては自分が想像したものであるという錯覚illusion が生まれるとウィニコットは説明する。そしてその場合に不可欠なのが、母親が子供に向けるmind reading なのである。これは土居が論じた甘えの関係と考えていい。ウィニコットが土居の甘え理論を知ったなら、わが意を得たりと思ったに違いない。
　すると最大の疑問がここに生じる。日本社会に見られるような甘えを基盤にした人間関係は、なぜ西欧では社会的な関係では存在せず、日本においては存在するのだろうか?　しかし本稿ではこの問題を扱うことを目的としていない。むしろ甘えの関係が生むストレスについてさらに考えることにする。
　すでに述べたように、このような甘えを基盤とした人間関係は、時には非常に大きな対人間のストレスを生む。そもそも相手の気持ちを読みあうという行為は時には際限のない気持ちの探り合いを生むことはすでに述べた。それが特に顕著な形で生じるのが、日本における母娘関係であるという考えを私は以前から持っていた。日本の母子関係もまた敏感さと受け身性が支配しているようである。親は子供の甘えニーズを敏感に察知し、それに応えようとする。子供はそれにより甘えを体験し、より親密な母子関係を築くだろう。しかし一部の母子関係においては、知らないうちにそれが親による精神的な支配、被支配の関係に移行するかもしれない。母娘の間で最初は強い力を振るい続けた母親が、いつの間にか子供の位置に移行し、自分の気持ちを読むことを要求する。自分の気持ちを持つことを禁止された娘は、母の望んでいる像であり続け、提供し続けるのである。これが甘えの影の側面　dark side である。
　ところで同様のことは母―息子の関係に生じてもおかしくない。しかし母親が息子を取り込もうとする際、多くの場合息子はそれに捕らわれるそぶりを見せず、軽いステップで母子関係のくびきから飛び出してしまうのである。勿論ケースバイケースであるが、少なくとも母息子関係は、母娘関係ほどにはその病理性が見られない傾向にあるというのが私の印象である。

甘えの裏側の病理 ３

３．外国体験により解放される日本人たち

日本人は社会においてはこの種の心の読みあいに慣れてしまっていて、さほどそれを疑問に思ってはいないらしいが、それは非常に大きなストレスの原因になっているのではないかと私は考える。それは私が診療場面で何人かの患者から聞いた話からうかがい知ることが出来た。彼らは成人してから後、比較的長期にわたって外国滞在を体験していた。彼らのうち何人かが伝えているのは、海外に出ることである種の緊張感から解放され、伸び伸びと過ごすことが出来たという体験である。彼らの中には対人恐怖傾向を持ち、引っ込み思案を苦にしていた人も含まれていた。そのような彼らでさえ、海外での日常生活はある種の開放感を与え、一種の「目から鱗eye-opening」な体験となったという。
　彼らの滞在先は概ね英語圏であり、米国、カナダ、英国、ハワイ、オーストラリア、フィリピンと多様である。しかしいずれも対人間の煩わしさが少ないことに多少なりとも驚いたという。海外での滞在は思わぬ症状の改善をも生んだ。ある不潔恐怖を伴う強迫神経症を持つ若い男性は、語学留学をしている間の一年はその症状がほぼ半減していたと言う。リストカットの自傷行為を繰り返す20代の女性は、3か月間の米国滞在の間に一度も自傷が起きなかったという。彼らは特に英語が流暢とは言えず、日常生活におけるコミュニケーションで少なからず不自由さを体験していたはずである。
　彼らが語るのは、「外国に出ると、人がどう思っているかをいちいち考えなくてもいい。」という体験であった。そしてその理由を問うていくうちに、「彼らがそもそもこちらのことを気にしていないから、こちらが彼らのことを気にしないでも良いということがわかった」とのことである。もちろん彼らは外国では最初は異邦人として特殊な目で見られるかもしれない。しかしその際に浴びるのは、こちらに｢気を使っている｣視線ではない。｢この人は自分に何をして欲しいと望んでいるのだろうか？｣という視線でもない。もっぱら「この人は私のパーソナルスペースを侵してこないか」、という意味での注視である。そしてそうでないとわかると、彼らは注視をやめて、自らの関心事へと戻るであろう。もちろん彼らは困っている異邦人を助ける気持ちを持ち合わせてもいるかもしれない。その異邦人(すなわち私たちの同国人)に興味を持ち、積極的に助けの手を差し延べてくることもあるだろう。しかし通常は彼らはそこまで親切心が旺盛なわけではない。彼らは｢もし必要ならそういってくるだろう(自分だったらそうするだろう)｣ということを暗黙の前提としている。そこにあるのは、憶測や想像力を働かせず、またその必要もないという考えである。想像力はエネルギーを使うし、誤解も多い。特に多民族国家では相手の心を想像しにくい以上、自分が必要なものを相手に伝えるというルールなしには社会は成立しないであろう。そのために異郷で一人ぼっちでいる日本人は心細さを感じ、こちらのニーズを読んでもらえないことに憤慨するかもしれない。しかしその関係は相互のニーズを読みあう社会society of mutual mind-reading にはないある種の開放感を与えてもくれるのである。
　ここで思い出されるのは、土居健郎の甘え理論の発端となった異国体験の例である。「甘えの構造」（1971）の冒頭部分で、彼は次のようなエピソードを紹介している。彼は留学してまだ間もない頃、米国である家に招かれた際、「あなたは空腹ですか?　アイスクリームがありますが」と問われた。彼は実際は空腹だったが、遠慮して「空いていない」、と答えた。そしてもう一度勧めてもらうのを期待したのだ。しかし相手は「あ、そう」と言ったきり、「なんの愛想もなかった」という。土居はこの時、そのアメリカ人にこちらの気持ちを汲んでほしかったのだ。当然日本での人間関係ではそうするのである。しかしそのやり取りが米国では生じなかったのだ。
　この体験が土居が甘えの考察へと導いた。土居はこのくだりを描いた際に細かい分析をしていないが、私がもしするとしたら、先ほどの「海外に出ることで解放感を味わった人々」のネガの現象として理解する。相手が何を欲しているかの読みあいは、時には喜びを生み、時にはストレスを生むのである。そのストレスとなる場合の方を考えよう。
　隣人が精神的な苦痛を体験しているとしよう。米国人も日本人も、相手の痛みを感じ取るところまでは同じだ。しかしそこから違うのが、相手がそれをどうして欲しいかを読み取ろうとするかどうかである。たとえば米国ではそれを読み取り、それに応じることを特に期待されない。しかし日本社会では、それを相手から「読み」、できる限り応じることを期待される傾向にある。苦痛を体験している人もまたそれを期待するのである。

この関係はうまく働けばいいのであるが、実は人は容易に相手の気持ちを読むことはできないのも当然のことである。すると時には出口のない循環的な展開が生じてしまう可能性がある。「相手の気持ちを読もうとする」　→　「相手に気持ちを読んでもらおうとしているかを読む。」　→　「相手に気持ちを読んでもらおうとしているかを読んでもらいたいかを読む」・・・・・。このうちのどのプロセスに不都合が生じても、あるいはそもそも気持ちを読んでもらおうとしている人が存在していなくとも、お互いに相手に誤解された、理解してもらえなかったという失望や恨みの体験を生む可能性がある。しかもそれはおそらく相手に表現されないであろうため、誤解はさらに大きくなる可能性がある。人はそれを避けようとして相手の気持ちを読むことを一切控えようとするかもしれない。しかしそうすることで「あの人は空気を読もうとしない」といわれ、社会から排除されてしまう可能性があるのだ。だから同じ日本人として認め合っている以上は、その関係から逃れることはできない。それにそのような関係をわきまえないことは、礼儀を知らないということになってしまう。なぜなら同様のお互いの気遣い、私が相互の心の読みあい mutual mind-reading と呼ぶものは日本社会に儀礼として定着しているからだ。例えば贈り物文化だ。そして贈り物を渡す時に、「つまらないものですが…」という常套句。時には「もしご不要な場合にはお捨てになって結構です」とまで言うことすらある。これは何を意味するのか。「あなたは欲しいでしょう？だから持ってきました。でも捨ててもいいんですよ。どうせつまらないものですから。」　相手が贈り物を迷惑がって捨てたい場合を想像して気遣っているのだ！　しかしこれは微妙な形で相手を拘束することになる。相手にこちらの欲していることを読んでもらうのは心地よいが、同時に自分が何を欲しいかを押し付けられることでもある。「捨ててもいい」といわれてもらう贈り物を誰が実際に捨てることができるだろうか？日本流のおもてなしは侵入的ともなりうるのである。

甘えの裏側の病理 ２

２．相手の気持ちを読む器官としての「皮膚」

日本社会には西洋にあまり存在しない表現がある。それは「空気を読む」(字義通りには、”read the air” となる)という表現である。辞書的には、”read the situation”、”take a hint” などと訳されることもあるが、いまひとつ語感を伝えていない。「空気を読む」とは、集団において、非言語的な想定や要求が生じていることを察知し、それに応じることである。たとえばある会議などで、席次などが定められていなくても、誰がどこに座るかについては暗黙のルールがある。いわゆる上座と下座という表現がそれを示す。それを無視して下座に座るべき人間が上座に座ると、その人はたとえおおっぴらに非難されないとしても、「空気が読めない人」という烙印を押されてしまい、その集団から疎まれる運命にある。

  もちろん西欧社会でも同様の状況は生じるであろうが、日本においては非常に重要な意味を持つ。レストランで食事を終えた際に誰がお金を払うか、という場合などでも的確にこれを読まないと、人の気持ちを傷つけることにも繋がる。このような感覚はもちろん、相手の欲していることを読む場合の感覚と非常に近いことになる。すると、それを読むための一種の器官を想定してもいいであろう。
　日本の精神分析家の鑪 (タタラ)幹八郎先生は「皮膚自我」という概念でこれに近いことを言い表している。彼の理論に「アモルファス自我論」というものがあるが、そこにこの皮膚自我という概念が登場する。彼はこれをディディエ・アンジューのいう皮膚自我 moi-peau とは別の文脈で着想し、論文化した。要するに日本人においては、社交的な文脈での皮膚が自我の重要な役割を占めるという理論だ。｢顔色を伺う｣という表現を見れば分かるだろう。相手の表情を見ながらこちらの表情を決める。相手の振る舞いから内側の心を察する。この理論をそのままウィニコットの偽りの自己、本当の自己の概念と組み合わせてもいいだろう。言うならば、日本人にとっては、偽りの自己に主たる重きが置かれ、本当の自己こそが形骸化していたり、空虚だったりすると言えるかも知れない。そしてその偽りの自己の機能を果たすために社会的な皮膚が重要な受容装置となっているのだ。そしてそれを通して人はお互いの心を、特に「相手が何を自分に期待しているか？」を読みあうのである。
　ちなみにアンジューの「皮膚自我」という概念は鑪のそれとはかなり異なる。それは生物の由来として、神経と皮膚が伴に外胚葉系と言う共通の起源を持ち、感覚のオリジンは皮膚感覚である、と説明し、たぶんに哲学的で観念的な概念である。他方では日本の皮膚自我は対人関係論的な文脈で論じられている点が特徴といえる。

甘えの裏側の病理 １

１．はじめに

日本文化や日本社会における人々の関係の仕方は、これまで様々に形容されてきた。それは恥の文化と称されたり（ベネディクト）、甘えの社会（土居）と理解されたりする。そこでは人々は一般的に自己主張を抑え、互いのことを考え、和を重んじ、争いごとを避ける傾向にある。町は静かでゴミ一つなく、人々は整然と列を作って静かにタクシーの順番を待つ。

私はこのような特徴をかつて、対人間の敏感さと受け身性という観点から捉えたことがある（岡野、1994、2017）。しかし そこであまり触れられなかったのは、そのような日本社会において、人は特異なストレスにさらされ、それが様々な病理を生み出している可能性があるということである。この発表で、私はそのテーマについて、改めて、土居の「甘え」の概念との関連から論じたい。なぜなら｢甘え｣の概念は日本的なメンタリティのポジティブな面だけでなく、ネガティブな面を理解するためのヒントも与えてくれると考えられるからである。

土居が甘えの理論を説き起こす際にそうしたように、私もまた自身の異文化体験を紹介することから始めたい。私がアメリカ社会での経験を十分長く持った後に帰国した際のことである。一つ驚いたのは、私が働き始めた日本の職場は、いまだに遅くまで残っていることが美徳とされる環境であった。同僚たちは終業時間を迎えても、上司やほかの同僚が残っているのに先に帰ることには後ろめたさを覚えていたようだ。わざと仕事を見つけてでも、彼らは仕事場に残る傾向にある。また彼らは自分の有給休暇がどのくらい残っているのかについてほとんど気にしていなかった。彼らには有給休暇を使い切るという発想はないようであった。そうすることは自己中心的であり、会社に対して奉仕する気持ちがないと受け取られてしまうのだ。退職時間には仕事を終えること、有給休暇を使うことは個人の権利であろうが、それを守ろうとする姿勢が自己中心的な印象を与えることに、日本の労働者は後ろめたさを感じるのである。

私の帰国は今から十数年前であるから、この様な職場の体質はずいぶん改善されているかもしれない。しかし依然として、自分の都合より集団の利益を第一に考えないという姿勢は、必ずその集団から何らかのネガティブな評価を受けるのだ。現在でも多くの小、中学校で、親がPTA（parent-teacher association）の活動に積極的に無報酬で参加することを求められ、そこで学校への忠誠や奉仕を請われているという現実がある。

私は帰国当時は、これらの体験をどのように理解することが出来るかに頭を悩ませてきた。一つ確かなことは、日本では自らの行動について、周囲からどのように思われるか、という他者からの視点に基づくかなり強固な判断基準を持っているということである。
　かつて日本の分析家小此木啓吾（1983）は、そのような日本人の行動を｢他者志向的｣と呼び、それが人からどう思われるかに基づく、他律的な恥の感情に基づくものとした。それは自分自身の持つ価値観から自らを判断する内発的、自律的な行動（自己志向的行動、小此木）とは明らかに異なるものとして論じた。（小此木啓吾（1983）「人間の読み方つかみ方」PHP研究所）　特に日本では個人が周囲から、あるいは所属する集団全体から何を期待されているかを想像し、それに応えるような行動を要請される傾向にある。

愛着と精神分析 ３

ところで論文の正式なお題は、「愛着理論から見た発生論」である。でも私は発生論がよくわかっていない。ということで精神分析学事典(岩崎学術出版社)にあたってみた。以下は小此木先生の記載。PDFしたものからOCR変換したものを基にしているから、誤字を直すのが大変であった。性は「小生」になっちゃうし、肛門は「月工門」になっちゃうし。それとたいてい　」　は　ｊ　になってしまうのだ。

発生論的観点  [英] genetic point of view

すべての心的現象は，その心理的な起源と発達に関する命題を含蓄するという観点で，フロイト Freud，S.はこの観点を慨念化しなかったが，実質的にはその精神分析理論にとって最も基本的な観点であった。ラパポート Rapaport，D .とギル Gill，M.M は，この発生論的な観点について次のような命題を明らかにしている。第1に，すべての心的現象は心理的な起源と発達を持っている。第2に，すべての心的現象は心的な資質に起源を持ち，漸成説的な方向に従って成熟する。第3に早期の心的現象の原型は後期のものに覆われてはいても，なおも活動的となる可能性を持っている。第4に，心的発達過程において早期の活動可能性のある原型が後期のすべての心的現象を決定する(例えば二相説，反復強迫これらの命題は，精神性的発達論とその発達図式における固着と退行の論議の形でまずフロイトによって提起された精神分析の伝統的な発生的な観点の基本的な命題であるが，さらにハルトマンHartmann，H. は先天的に与えられた素質によってプログラムされた準備体制 readiness をつくる成熟 maturation と環境との相互作用の中で， それらの心的な機能が実現する発達 development という自我の発達図式を提起した。精神分析のそれぞれの流れは，この発生論的観点に立ったそれぞれに特有な発達図式 developmental schema を提出している。例えばフロイトの精神性的発達論(口愛期から肛門期，男根期さらに性器期へ)，スピッツ Spitz，R.のオルガナイザー organizer のモデル，あるいはマーラ一 Mahler， M の分離個体化，アンナ・フロイト Freud，A.の発達ライン，エリクソン Erikson，E. H. の心理社会的漸成説，クラインKlein，M の妄想・分裂ポジション，抑うつポジション，ウィニコットWinnicott，D. W.の絶対的依存から相対的依存へ，未統合から統合へ，メルツアー Meltzer，D の心の次元論などは，いずれもこのような発達図式論の典型で，常に段階 stage とか相 phase という概念を含み，それぞれの段階に応じて心的な機能と対象関係の水準は変遷すると考える。さらに，この観点は，エリクソンによってより包括的なライフサイクルの観点へと発展した。しかし一方では，成人の精神分析療法の中で再構成されたこれらの発達図式論やモデルを，生物学的な基礎を持ち，乳幼児の直接観察や児童分析によって観察される時間的 chronological な発達との対応関係を持つ発達過程としてとらえる考えに疑問と批判を提出する動向が見られる。例えばクラインのポジションの考え方のシュタイナー Steiner，J らによる大幅な修正に見られるように，この発達図式は生物学的・時間的発達との対応関係から自由なそれぞれの心的状態とその推移をあらわす力動的概念として用いるべきであるという主張が次第に有力なものになり始めている。この動向は，発生論的観点から生成分析論的な観点への移行を意味している。しかし，その一方で，乳幼児研究 infant research と母子相互作用の研究の知見を成人の精神療法理解と結びつける新たな動向も生まれ，このような発達観察と臨床的認識との栂互関係を理解する方法論的概念として，スターン Stern，D . N.は，被観察乳児 observed infant と臨床乳児 clinical infant の概念を提起している。(小此木啓吾)

愛着と精神分析 2

ウィニコットの貢献

精神分析プロパーの中で愛着の問題をその高みにまで持ち上げたのは英国の精神分析家ドナルド・ウィニコットである。小児科医として長年臨床に携わったウィニコットが描き出した愛着理論は、実際の赤ん坊の観察に基づき、しかもフロイトやクラインの欲動論的な理論的な影響をまったく無視した独自のものであった。ウィニコットの心の発達論は、母子の間でどのように子供の自己が生成され、それが母親の目の中に自分自身の分身 double を見出す作業を通したものであるとした（Roussillon）母親は子供の分身を宿すとともに、自分という、子供とは異なった存在であることを示す。それにより子供は自分という存在と、母親という異なる存在を同時に体験していく。その際ウィニコットは乳児の心に根本的に存在するものとして、フロイト流の攻撃性や死の本能を想定しなかった。その代わり赤ん坊が持つ motility を重んじた。すなわち動因としてはそこに外界や対象への自然な希求を重視したのである。

このような点に着目したウィニコットは愛着論者の筆頭としてすらあげられるべきであろう。｢赤ん坊というものなどいない｣というやや過激な表現で、乳児は常に養育者と存在することが自然であるという彼の発言は、同時に他者の不在や過剰なまでの侵入についてその病理性を論じた。その路線は後に述べるボウルビィの系譜に繋がる発達論者と軌を一にしていると考えていいだろう。

愛着と精神分析 １

愛着理論は精神分析の中で特殊な位置づけと共に発達してきた。それは精神分析の最早期から、ボウルビイやスピッツらによりその基礎が築かれていたものの、そしてそれはフロイト自身の著作の中にその多くのヒントが与えられていたにもかかわらず(Emde, 1988) 精神分析の歴史の中では、長い間傍流扱いされてきた。これは精神分析理論の多くが乳幼児期の心性を扱つていたことを考えるならば、実に不思議なことと言うべきであろう。20世紀後半になり、英国でボウルビーに学んだメアリー・エインスワースが緒理論における画期的な研究を行ない、メァリー・メインやエムディらによリひとつの潮流を形成するに至つて、愛着理論は精神分析の世界において確たる地位を築いたと言えるだろう。しかしなぜそれは、精神分析の本流とも言うべき緒理論からは一定の距離を保ったままであるとの観を抱かせるのであろうか?そのひとつの理由は、愛着理論がフロイトやクラインの分析的なモテルを用いることのない、独自の方針を打ち出したからと言えるだろう。ボウルビィは乳幼児を直接観察し、その実証データを集めることから出発した。それは分析理論にもとずいて乳幼児の内的世界を想定し、それを理論化したメラニー・クラインやアンナ・フロイトとは全く異なるものであった。クラインやアンナ・フロイトが、フロイトの欲動論を所与として出発したのに対し、ボウルビイは実際の乳幼児のあり様から出発したのである。

公認心理師に向けて 推敲 ④

次に「症候学」を挙げたいと思います。症候学とは、心理師はたとえば『うつ病』の診断はつけられなくても、鬱の症状を把握するだけの知識は身に着けるべきであろうということです。アメリカの心理師は、そしておそらくほとんどの先進国において、臨床心理士は症候学を学び、ついでに薬のことも非常によく知っています。アメリカのいくつかの州では、心理師が薬の処方をする権利を与えられているほどです。入院時のカルテの最後の部分には診断名があり、そこにはソーシャルワーカーも心理師もサインをする欄があります。つまり診断は各職種の合意で決められるわけです。と言ってももちろんイニシャチブを取るのは精神科医ですが。

私は将来の心理師像として次のようなイメージを持っています。それは精神疾患について勉強し、診断までは至らなくても、症候学的な知識を身に着けておくことです。抑うつ的な患者さんには、食欲や睡眠、倦怠感や不安、希死念慮の有無などを問い、把握しておくこと。もちろん臨床心理士なら診断を付けることは出来ないということになっていますが、症状の把握はできるようにしておくこと。さらには精神科の薬物についても基礎知識を持つこと。これにより医師との疎通性はずいぶんよくなるでしょう。あるいは入院患者のインテークの際に、過去の病歴や治療歴に踏み込んだ情報を聞くことが出来、医師があまり付け加えることがないほどのインテーク記録を作成することもできるでしょう。ところが現在は心理士さんは社会生活歴のみ聞いておしまい、という場合が圧倒的に多いという印象を受けます。そしてこのことは次に述べる「面接力」を高めることにもつながります。

以上医師の立場から、そして分析家の立場から、公認心理師のあるべき姿について考えをお話しいたしました。ご清聴ありがとうございました。

公認心理師に向けて 推敲 ③

「面接力」としての小精神療法（笠原）あるいは支持的療法

面接力と言ってもかなり漠然としていて、皆さんはぴんと来ないかもしれません。そこでもう少し限定していうと、公認心理師が特に身に着けていただきたいのは支持的療法です。例えば「サポーティブ・サイコセラピー入門」（ヘンリー・ピンスカー著）などのテキストを読んでいただきたいと思います。支持的な療法について語られることは本学会では非常に少ないのは残念なのですが、精神分析は転移解釈ばかりではありません。クライエントの話に共感し、その不安を軽減することも非常に重要な役目の一つです。ともすれば本学会では学問的な議論に重点が置かれ、深層の解釈に目が行きがちですが、分析的療法の両輪のうちもう一つは支持的なアプローチです。おそらく病棟で患者を扱う際も、異なる職種のスタッフとのコミュニケーションでも、分析的な深層解釈がその本領を発揮することはあまりないでしょう。相手との感情的なわだかまりを軽減し、防衛を解くために有効な面接力は支持的な療法の中に多く含まれます。

それに関して我が国では笠原嘉先生の「小精神療法」というのが提唱されました。これは忙しい精神科医でも、力動精神医学的治療を施すことを目的として、名大の笠原先生が考案したものです。これが支持療法に非常に近く、またきわめて応用可能性に富んでいます。

笠原嘉先生による小精神療法８つの定式をご紹介しましょう。

（a）病人が言語的非言語的に自分を表現できるよう配慮する。
（b) 基本的には非指示的（non-directive）な態度を持し、病人の心境や苦悩を「そのまま」

受容し了解する努力を惜しまない。
（c）病人と協力して繰り返し問題点を整理し、彼に内的世界の再構成をうながす。しかし治療

 者の人生観や価値観を押しつけない範囲で、必要に応じて日常生活上での指示、激励、医学的啓蒙を行う。

（d）治療者と病人との感情転移現象につねに留意する。

（e）深層への介入をできるだけ少なくする。

（f）症状の陽性面のうしろにかくされている陰性面（たとえば心的疲労）に留意し、その面での悪条件をできるだけ少なくする。
(g）必要とあらば神経症と思われる状態に対しても薬物の使用を躊躇しない。

(ｈ) 短期の奏功を期待せず、変化に必要な時間を十分にとる。
笠原嘉『精神科における予診・初診・初期治療』(星和書店)より

ちなみに笠原先生は、うつ病に対する小精神療法的アプローチについてもお書きになっています。これなどは、心理師としても十分に通用するのではないかと思います。

笠原の小精神療法

1)うつ病は病気であり、単に怠けではないことを認識してもらう

2)できる限り休養をとることが必要

3)抗うつ薬を十分量、十分な期間投与し、欠かさず服用するよう指導する

4)治療にはおよそ 3 ヶ月かかることを告げる

5)一進一退があることを納得してもらう

6)自殺しないように誓約してもらう

7)治療が終了するまで重大な決定は延期する

要するに基本的には受容的に話を聞くとともに、必要に応じて指示、激励、医学的啓蒙を行うということを強調しています。そして感情転移の要素に気を配るともあります。支持療法と言うと転移を扱わないのではないか、という誤解を受けることがありますが、転移感情はいかなる人間関係においてもその底流に流れています。それを直接扱うか、扱わないかは別として、それを否認したり無視したりすることが感情的なわだかまりを増すことにつながります。職場でどのようなことが問題になるかと言えば、それはスタッフ同士の反目や陰湿ないじめです。それはしばしば上司と部下の関係、あるいは医師とそれ以外の職種との関係です。そこに働く力動の多くは、比較的単純なものであり、それは私の考えでは自己愛的な問題に帰着することが多いと思います。

例えばあるベテランの看護師が、新入りの看護師が自分に十分な敬意を払っていないことにいら立ちます。それはほんの少しのちょっとした出来事で、朝職場に出たときに新入りの看護師の挨拶の声が小さく、聞こえにくかった、などのことです。新入りとしてはまだ自分に自信がなく、挨拶の声もいつも以上に小さくなってしまったことでしょう。しかし上司には挨拶は十分に伝わったつもりになっています。上司はそれを根に持ち、しかし「挨拶の声が小さい」ということを問題にすることは自分の包容力のなさ、器の小ささを示すことになるのではないかという懸念からは何も言わず、その結果として新入りの看護師は上司に悪い心証を与えたということなど全く知らなかったとします。すると上司がほんのちょっと自分にそっけない態度を取ったことの背景を読み取ることが出来ず、一方的に上司から冷たい態度をされたことに被害感を持ちます。するとベテラン看護師への不信感はすぐに相手に伝わり、感情的な隔たりや対立は増していく可能性があります。そのような様子を見てその二人の間に起きていることの手助けをするのはおそらくマネージメントの役割を担った心理師の役割というわけです。そしてそのような場合に精神分析のトレーニングはそれほど役に立たないかもしれません。ただここの心理師の話を聞く際にはやはり支持療法的な態度が基本にあるでしょう。ただし私はスプリッティングや投影などは日常的に起きているであろうとの考えを持っていますから、そこで起きていることを自分なりに理解するためには結構クライン派の概念を頭に浮かべています。

ところで実際の病棟では、おそらく心理師は対立する看護師の間に入って感情的なわだかまりを取るというところまでは到底力が及ばない可能性がありますから、二人の間の問題を解決するというよりは、両者の間のメッセンジャーとしての役割を取る形になるかもしれません。そしてその意味でスタッフミーティングでは積極的にその役割を取り、少なくとも二人のナースの間で起きている対立が病棟での機能を失うまでに発展しないように努力をするということまでしかできないでしょう。

しかしこのように考えていくと、では果たして心理師がこのように他のスタッフの間の問題の緩衝材になることが出来るのか、と言うことが実は大きな問題になってきます。なぜなら心理師も普通の人間であり、自分自身も様々な感情的な問題に巻き込まれる可能性があります。そうすると結局最終的に生きてくるのが、自分の逆転移をどうするのか、という問題です。

公認心理師に向けて 推敲 ②

私はかつてメニンガー・クリニックの病棟で精神科のチーム医療を体験しました。そこでのリーダーは精神科医とはっきり決まっていました。メニンガーからは、岩崎徹也先生や狩野力八郎先生がこのモデルを東海大の精神科に持ち帰り、九州では堀川公平先生が野添病院に持ち帰りました。このモデルでは精神科医が心理やサイコロジストやナースを統括するのです。ところがアメリカでは1990年代になり、そのようなモデルが医療経済的に立ち行かなくなりました。病棟に患者が滞在する日数が短くなると、それに必要な書類書きは倍増します。また医療関係の訴訟が増えると、カルテに記載すべき内容も計り知れなくなります。そして精神科医はケース検討の会議に出ても一ドルも生み出すことが出来ないことから、その時間を削って一人でも多くの患者を外来で診ることを求められるようになりました。そして病棟のリーダーシップは心理士やソーシャルワーカーが担うようになりました。メニンガーでは、医師は今後はケース検討会に出てはいけない、というお達しが1992年ぐらいに出され、医師の側から猛反発も出ました。また米国のVA病院などでは、1980年代から病棟に患者を入院させる権限を持っているのは、なんと心理士だったのです。おそらく将来日本でも精神科病棟では医師が様々な仕事をこなす一方では、心理士がそこでの指揮を執る可能性もあるでしょう。医師は保険点数を加算するための労働、すなわち処方をしたり書類を書いたり5分診療をしたりという以外のことがますます出来にくくなるのです。そうなると心理士がリーダーシップを期待されることが今後は日本でもあり得ると思います。

そこで私が考えるのは、心理士が求められるのは、「マネージメント力」と「面接力」「症候学的理解」の三つだと思います。

「マネージメント力」

「マネージメント力」に関しては、医師、看護、ソーシャルワーカーなどの職種をつなぐ役割というとピンときませんが、それらの職種からなるチームのリーダーとしての役割を発揮すると考えると、また心構えが違ってくるかもしれません。まさに心理士が司令塔になるのです。しかしもちろん公認心理師の学ぶ科目に「病棟で司令塔となる手順」などというものはありません。そのようなことを学校で学んだうえで公認心理師の試験を受けるということなどは出来ないのです。「マネージメント力」は現場で社会経験を積みながら、少しずつ身に着けていくものであり、公認心理師の試験に受かった心理師のうち、誰がその力を将来持つことになるかは賭けのようなものですから、準備のしようがないでしょう。ただし将来現場でそのような立場におかれる場合に備え、その時に役立つであろう基本的な知識や技能を少しでも積んでおくということが大事になってきます。そこで必要になるのが、「面接力」です。

公認心理師に向けて 推敲 ①

今日は対象関係論勉強会の午前中の講師を務めた。向学心に燃えた方々100名以上を前に、「治療同盟」についての講義を行った。時間がなくて話せなかったことは、どのような人となら私たちは共同作業が出来るかを問うことが、この問題を考える上で重要だということである。私だったら、仕事のパートナーとしては、次のような人を望む。
表裏のないこと。
嘘のないこと。
こちらに信頼を寄せてくれること。
過剰な猜疑心を持たないこと。
過剰な理想化をしないこと。
相手に対して最小限の気遣いを見せてくれること・・・・。　
　これらはことごとく作業同盟の基本部分を構成する。そして作業同盟を築く能力は、両方向性である。バイジーは、患者は、バイザーが、治療者がその能力を有するかどうかを判断する立場にある。バイザーが、治療者が、より人間的に優れているという保証がない以上、バイジー、患者の立場もまた相手の作業同盟を築く能力を査定していることになる。この両方向性を無視した作業同盟の議論は極めて不完全になってしまうのである。



●公認心理師にむけて

私のこの発表は、医師の立場からでもあり、もちろんここは分析学会ですから、分析の立場からということでもあります。

発表された公認心理師のカリキュラムでは、医療保健分野の実習が必須としていることからも、そこには精神医学の立場からも様々な思惑があることは明らかでしょう。精神科医がどのような要望を公認心理師に対して持っているかは、精神神経学会からの意見書にその立場を見ることが出来ます。2016年3月に、「公認心理師法カリキュラム作成に際しての要望書」が提出されていますが、ここに書かれている具体的な7つの項目のうち、「精神医学をしっかりトレーニングせよ」という主張は一か所しかないのです。むしろ「しっかりと実習期間を設けてほしい」という要求が繰り返し出てきます。これは見方によっては、「心理師は精神医学の基礎知識は必要だが、それにもまして現場で即戦力となる人材となってほしい」という要望のように読めます。そしてそれは現場における切実な願いなのかもしれません。

私が伝え聞いた話は、おそらく公認心理師は、最初は精神科病棟へ配置されるという形で現場に導入されていくという観測です。それはたとえば「心理師が配属された病棟での治療は、保険点数で○○点が加算される」というような具体的なインセンティブの形をとるでしょう。厚労省も文科省も、この制度を導入した以上はその成果を目に見える形にする必要が生じるでしょう。他方心理師が精神科の外来に入ることはその生産性に直接つながらない可能性があります。しかし病棟においては心理士が即戦力となり、その経済効果が期待されるということです。でもその「即戦力」とはいったいなんでしょうか?

私は病棟という現場で何が起きているかを、日本でも米国でもしっかり見て、体験してきました。病棟では様々な職種が入り混じる一方では、本来そのリーダー役として働くべき精神科医は様々な作業に忙殺されます。しかも医学部を出て勉強が出来た医師たちは、特段リーダーシップを取ったり全体をまとめる力に長けているというわけではないというのが私の印象です。彼らは病棟で処方を書き、患者の個別の面談に応じ、カルテ記載をし、病棟での会議に顔を出し、また外来に帰って行きます。医師は圧倒的にその時間的なプレゼンスが少なく、ときどきカルテにオーダーを書きに来て、患者に一言二言行って、時には現場を混乱させ、そのうちケータイで呼ばれてあたふたと病棟を出ていく、という印象を持たれます。